引用本文： 張輝, 洪雷, 王雪松, 宋關陽, 李岳, 張志軍. 同種異體跟腱Y形解剖重建膝關節后外側復合體治療重度膝關節后外不穩定. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(1): 25-32. doi: 10.7507/1002-1892.202106034 復制
膝關節后外側復合體（posterolateral complex，PLC）損傷常合并多發韌帶損傷，文獻報道有43%～80%的多發韌帶損傷患者同時合并PLC損傷[1]。PLC對于限制膝關節過度內翻、外旋和脛骨后移起到重要作用，主要包括3個重要結構，分別是外側副韌帶（lateral collateral ligament，LCL）、腘腓韌帶（popliteofibular ligament，PFL）和腘肌腱[2-5]。急性PLC損傷可以通過修復全部損傷結構[6]、韌帶止點修復[7]、股二頭肌腱固定[8]等技術進行修復；但對于陳舊性PLC損傷多需要進行重建手術。重度PLC損傷會同時累及LCL、腘肌腱和PFL損傷，表現為膝關節內翻、外旋不穩定，文獻報道解剖重建PLC的全部結構是保證手術成功的重要因素之一[9-10]。2005年，Sekiya等[11]首先介紹了將單一同種異體跟腱移植物劈為2束重建PLC 3個重要結構的手術技術，具有節省移植物、直接解剖重建LCL和PFL，模擬腘肌腱解剖形態的優點。本研究使用同種異體跟腱，采用劈裂跟腱技術制作Y形移植物，前束重建腘肌腱、后束重建LCL和PFL，以恢復膝關節外旋和內翻穩定性。現回顧分析采用該方法治療的重度膝關節后外不穩定患者臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 陳舊性PLC損傷，受傷至手術時間≥3個月；② Fanelli C型PLC損傷[12]，同時存在脛骨外旋不穩定和內翻不穩定；③ 屈膝25° 內翻應力位X線片示雙膝外側間隙張開距離差值≥3 mm[13]，屈膝30° 脛骨外旋試驗顯示雙膝脛骨外旋角度差值≥10°；④ 合并后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）和/或前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷；⑤ 隨訪時間≥2年。排除標準：① 膝關節固定性脫位，單純重建韌帶無法達到復位者；② 下肢力線異常，需要先進行截骨矯正者；③ 關節感染或皮膚條件不良，無法進行手術者。2013年6月—2017年8月，共12例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男9例，女3例；年齡18～57歲，中位年齡34.5歲。均為陳舊性PLC損傷，受傷至手術時間3～24個月，平均10.5個月。均為多發韌帶損傷，其中合并PCL損傷8例（66.7%），ACL及PCL損傷3例（25.0%），ACL、PCL及內側副韌帶（medial collateral ligament，MCL）損傷1例（8.3%）。患者詳細資料見表1。
表1
患者臨床資料
Table1.
The clinical data of patients
1.3 手術方法
患者于椎管內麻醉（11例）或全麻（1例）后取平臥位，患側大腿上止血帶。首先行關節鏡檢查，明確關節內韌帶、半月板、關節軟骨等損傷程度。使用自體或同種異體移植物重建損傷的ACL、PCL。屈膝90° 位，于膝關節外側作弧形切口，從股骨外上髁近端5 cm向遠端延伸至腓骨頭與Gerdy結節之間，分離皮下組織并適度游離皮瓣，顯露髂脛束和股二頭肌腱。沿股二頭肌內緣尋找腓總神經并向遠端適當游離，使用橡皮片進行標記保護。
1.3.1 移植物準備
取同種異體跟腱（中國人民解放軍骨科研究所組織庫）作為解剖重建PLC的移植物。將跟骨結節骨塊修整成直徑10 mm、長25 mm，中心打孔并穿過5#Ethibond縫線作牽引。跟腱的肌腱部分沿纖維走行方向縱形劈開成為前、后2束，形態為Y形。前束直徑為7 mm，用于重建腘肌腱；后束直徑為6 mm，用于重建PFL和LCL。前、后束的2個游離端使用2#Ethibond縫線編織縫合并拉緊，分別能夠順滑地通過7 mm和6 mm的測量套管。見圖1a～c。
圖1
PLC重建過程示意圖
a. 皮膚切口；b. 顯露并標記保護腓總神經；c. 解剖重建PLC的移植物修整示意圖；d. 術中用于顯露的3個筋膜切口；e. 重建后的腘肌腱和PFL；f. 重建后的LCL和PFL；g. 使用劈裂跟腱解剖重建PLC后示意圖
Figure1. Schematic diagram of PLC reconstructiona. Skin incision; b. Common peroneal nerve exposure and protection; c. Achilles allograft preparation for anatomic PLC reconstruction; d. Three fascial incisions for exploring; e. Reconstructed popliteal tendon graft and PFL graft; f. Reconstructed LCL graft and PFL graft; g. Schematic diagram of anatomical reconstructing PLC using split Achilles tendon
1.3.2 股骨、脛骨及腓骨隧道的準備
重建PLC需要顯露LCL和PFL的腓骨止點、腘肌腱在脛骨后方的腱腹交界處以及股骨側的腘肌腱止點和LCL止點。術中采用以下3個筋膜切口進行顯露（圖1d）。
① 腓骨頭筋膜切口：沿腓骨頭前方和后方縱形切開筋膜，拉開并顯露股二頭肌腱的腓骨止點，此處可見一滑囊，滑囊深面即LCL的腓骨頭止點。向腓骨頭近端的莖突分離，在腓骨莖突后面距離尖端2～3 mm即PFL的腓骨止點。腓骨頭隧道方向由LCL腓骨止點指向PFL腓骨止點，即從前-外-下指向后-內-上，首先使用2 mm克氏針進行定位，然后使用6 mm空心鉆頭制作骨隧道。由于腓骨頭空間較小，而且移植物需要使用擠壓螺釘固定，操作中需注意保護腓骨皮質，避免隧道破裂。
② 股二頭肌腱筋膜切口：屈膝70°～90°，鈍性分離股二頭肌腱和髂脛束之間的間隙，然后向深部分離，在腓腸肌外側頭的深面能夠觸及腘肌和后關節囊。將腓腸肌外側頭向后牽拉，顯露腘肌腱的腱腹交界處，位于上脛腓關節的后面，作為重建腘肌腱的脛骨隧道入口。使用前交叉脛骨導向器，由脛骨前外Gerdy結節下方向此處打入2 mm導針，確認位置無誤后，使用7 mm空心鉆頭制作重建腘肌腱的脛骨隧道。
③ 股骨側筋膜切口：在股骨外上髁上方劈開髂脛束，切口向遠端延伸顯露腘肌腱溝的腘肌腱止點。同時顯露LCL的股骨止點，位于股骨外上髁，其前下方約18.5 mm位置就是位于腘肌腱溝的腘肌腱止點，沿腘肌腱溝向前確認腘肌腱止點位置，分別使用電刀標記這兩點。然后，在這兩點分別打入2 mm導針，方向指向股骨內髁并略偏向股骨近端，在腘肌腱止點使用10 mm空心鉆頭制作骨隧道，用于固定移植物的骨塊；在LCL止點制作6 mm骨隧道，用于固定移植物后束。
1.3.3 移植物固定
首先將骨塊植入股骨外髁的腘肌腱止點骨隧道，骨塊的松質骨面朝向近端，末端與隧道口齊平，使用擠壓螺釘固定。隨后將肌腱的2個游離端穿過髂脛束和股二頭肌腱的深面，7 mm前束由后向前穿過脛骨隧道，重建腘肌腱；6 mm后束由后向前穿過腓骨頭骨隧道，然后經股二頭肌腱深面返回至股骨外上髁的LCL股骨隧道。這樣，6 mm移植物穿過腓骨隧道之前的部分就構成了重建的PFL，而且前部穿過腓骨頭隧道后重建了LCL（圖1e～g）。
拉緊移植物并全范圍屈伸活動膝關節，檢查移植物張力是否正常。然后，在屈膝30° 位拉緊移植物前束，同時維持脛骨中立位，將其末端使用門型釘直接固定在脛骨隧道口附近；拉緊移植物后束，使用可吸收擠壓螺釘固定腓骨頭隧道，完成PFL重建；最后，在膝關節外翻位拉緊移植物后束，使用可吸收擠壓螺釘固定于LCL股骨隧道。松止血帶后充分止血，放置引流管，逐層縫合，關閉切口。
1.4 術后處理
術后使用支具將膝關節固定于伸膝位，小腿后方使用襯墊托起，防止出現脛骨后沉。術后即刻開始進行股四頭肌等長收縮、直腿抬高和髕骨活動鍛煉，強調伸膝功能鍛煉。術后3～4周開始進行被動屈膝鍛煉，可使用CPM輔助膝關節活動，要求患者術后8周屈膝角度達90°，12周達120°。在屈膝鍛煉過程中，避免腘繩肌的主動收縮及膝關節外旋。術后3個月內患肢免負重，3～4個月開始部分負重，4個月后完全負重。術后6～9個月如果股四頭肌力量和膝關節活動度恢復，可以開始逐步恢復體育活動和重體力勞動。
1.5 療效評價指標
采用屈膝25° 內翻應力位X線片測量雙膝外側間隙張開距離，計算患側與健側的差值，以評估LCL的穩定性；采用屈膝90° 后向應力位X線片，測量雙膝脛骨相對于股骨后移距離，計算患側與健側的差值，以評估膝關節后向穩定性；采用屈膝30° 脛骨外旋試驗，計算患側與健側脛骨外旋角度的差值，以評估膝關節外旋穩定性，負值表示患側脛骨外旋程度小于健側。
采用國際膝關節文獻委員會（IKDC）2000主觀評分和客觀評分[14]，評價患者膝關節功能。客觀評分標準包括：① 脛骨外旋：A級（正常），患側脛骨外旋角度較健側增加<5° 或未增加或小于健側；B級（基本正常），增加6°～10°；C級（不正常，重建失效），增加11°～19°；D級（嚴重異常），增加≥20°。② 膝關節內翻：A級（正常），患側外側間隙張開距離超過健側0～2 mm；B級（基本正常），患側超過健側3～5 mm；C級（不正常），患側超過健側6～10 mm；D級（嚴重異常），患側超過健側>10 mm。
1.6 統計學方法
采用SPSS20.0統計軟件進行分析。計量資料均符合正態分布，以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；等級資料手術前后比較采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組12例患者手術均順利完成，術中無血管及神經損傷發生。手術時間2.5～3.5 h，平均2.7 h；術中出血量20～100 mL，平均55 mL。術后患者均獲隨訪，隨訪時間13～41個月，平均28.1個月。末次隨訪時，患者雙膝脛骨外旋角度差值、外側間隙張開距離差值、脛骨后移距離差值以及IKDC2000主觀評分、脛骨外旋和膝關節內翻客觀評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2、3。1例行ACL+PCL+PLC重建患者術后15個月復查發現膝關節僵直，膝關節活動范圍為10°～80°，經關節鏡下松解后膝關節活動范圍達5°～120°，重建韌帶穩定。其余患者中，2例屈膝角度正常；9例存在屈膝受限5°～10°，平均6.4°，未進一步處理；均無伸膝受限。見表1、圖2。
表2
手術前后患者各臨床指標雙膝差值比較（n=12，
）
Table2.
Comparison of the difference of the clinical data between the knees of the patients before and after operation (n=12, 
)
表3
患者手術前后IKDC2000主、客觀評分比較（%）
Table3.
Comparison of IKDC2000 subjective and objective scores between pre- and post-operation (%)
圖2
病例4，男，23歲，左膝陳舊性Fanelli C型PLC損傷合并PCL損傷
a. 術前屈膝25° 內翻應力位X線片示雙膝外側間隙張開距離差值為7.2 mm；b. 術前屈膝30° 脛骨外旋試驗示雙膝脛骨外旋角度差值為27.5°；c. 術前屈膝90° 后向應力位X線片示雙膝脛骨后移距離差值為20.4 mm；d. 術后2年屈膝25° 內翻應力位X線片示雙膝外側間隙張開距離差值為0.6 mm；e. 術后2年屈膝30° 脛骨外旋試驗示雙膝脛骨外旋角度差值為–9.2°；f. 術后2年屈膝90° 后向應力位X線片示雙膝脛骨后移距離差值為1.7 mm
Figure2. Case 4, a 23-year-old male patient with chronic PLC injury (Fanelli type C) combined with PCL injurya. Preoperative knee flexion 25° varus stress X-ray films showed that the difference of lateral joint opening of both knees was 7.2 mm; b. Preoperative knee flexion 30° tibial external rotation test showed that the difference of tibial external rotation angle of both knees was 27.5°; c. Preoperative knee flexion 90° posterior stress X-ray films showed that the difference of posterior displacement of tibia of both knees was 20.4 mm; d. The knee flexion 25° varus stress X-ray films at 2 years after operation showed that the difference of lateral joint opening of both knees was 0.6 mm; e. The knee flexion 30° tibial external rotation test at 2 years after operation showed that the difference of tibial external rotation angle of both knees was –9.2°; f. The knee flexion 90° posterior stress X-ray films at 2 years after operation showed that the difference of posterior displacement of tibia of both knees was 1.7 mm
3 討論
臨床研究發現，50%～90%的PCL損傷合并有膝關節其他韌帶結構損傷[15-19]，其中以PLC損傷最多見，約占膝關節PCL損傷的60%[17]。如果PLC損傷未得到正確處理，殘留的膝關節不穩定會造成PCL移植物應力過大，最終導致移植物失效[5，20]。Apsingi等[21]通過生物力學研究證實，對于膝關節PCL合并PLC損傷，PCL聯合PLC重建才能恢復膝關節后向、外旋和內翻穩定性。
3.1 膝關節PLC解剖重建的意義
對于新鮮的膝關節PLC損傷，可以嘗試對PLC結構進行修復[22]。而陳舊性PLC損傷，重建PLC損傷結構是首選治療方案。重建PLC的手術方法很多，包括非解剖重建技術（例如股骨止點提升[20]、股二頭肌腱固定[23]、Larson懸吊技術等）以及解剖重建技術（例如腘肌腱重建技術[18]、聯合重建腘肌腱和PFL的技術[19，24]以及重建LCL和/或腘肌腱、PFL的技術[25]）。
不同學者報道了使用不同方法重建PLC的結果。Fanelli等[26]的一項41例PCL+PLC損傷患者2～10年隨訪研究，使用同種異體跟腱重建PCL，同時使用股二頭肌腱固定的方法重建PLC，結果發現，僅有11例（27%）后外穩定性恢復正常，29例（71%）由于非解剖重建的PLC過度緊張而出現外旋受限。Noyes等[27]回顧分析了57例PLC重建失效患者的失效原因，得出最重要原因是PCL非解剖重建。Freeman等[28]的一項17例PCL+PLC損傷患者的回顧性研究顯示，經過平均35個月隨訪，PCL+PLC解剖重建手術效果優于單純PCL重建效果，作者建議對PCL和PLC均應進行解剖重建。LaPrade等[29]使用10個膝關節標本切斷LCL、腘肌腱和PFL模擬重度PLC損傷，將同種異體跟腱劈為2束，1束解剖重建LCL和PFL，另1束重建腘肌腱，結果顯示能夠有效控制膝關節外旋和內翻不穩定。Yoon等[30]的一項回顧性研究比較21例使用同種異體跟腱解剖重建PLC和25例采用懸吊技術重建PLC的患者臨床資料，結果顯示，脛骨外旋松弛（較健側增大>5°）發生率解剖重建組為5%，懸吊重建組為12%（P<0.05）；內翻松馳（>5 mm）發生率解剖重建組為14%，而懸吊重建組為28%（P<0.05）；說明解剖重建PLC對于控制膝關節外旋和內翻不穩定效果明顯優于懸吊技術。因此，對于重度膝關節PLC損傷，解剖重建PLC的3個結構能更好地恢復膝關節外旋和內翻穩定性。本研究采用單一同種異體跟腱劈裂為前、后2束，Y形解剖重建PLC的3個關鍵結構，結果也提示解剖重建PLC能夠有效治療重度膝關節后外不穩定。
3.2 膝關節PLC解剖重建的手術適應證
由于PLC損傷Fanelli分型具有較強的臨床指導意義，本研究亦將Fanelli分型用于PLC損傷臨床手術適應證的選擇。對于Fanelli A型損傷，膝關節后外不穩定表現為單純外旋增加，而無內翻不穩定，建議選擇單純PFL解剖重建進行治療，具有手術創傷小、節省移植物的優點，既往研究證明能夠取得很好的臨床療效。本研究團隊既往對19例Fanelli A型損傷患者進行PFL解剖重建，術后脛骨外旋均恢復至正常或小于正常的程度[31]。Fanelli B型表現為外旋不穩定為主，合并輕微內翻不穩定，意味著LCL拉傷但是整體連續，可以使用Larson懸吊技術進行手術治療。Fanelli C型PLC損傷表現為既有外旋不穩定，又有內翻不穩定，需要同時解剖重建腘肌腱、PFL和LCL，可以選擇本文手術技術，使用同種異體跟腱劈裂為前、后2束，前束解剖重建腘肌腱，后束解剖重建LCL和PFL。
3.3 膝關節PLC解剖重建的關鍵技術
膝關節PLC的3個主要結構PFL、腘肌腱和LCL起止點分別位于股骨外上髁和腓骨近端及附近，韌帶重建手術成敗的關鍵在于隧道位置的選擇，即解剖止點的準確定位。
腓骨止點：① PFL起自腘肌腱的腱腹交界處，由前、后2個方向的纖維支組成。前支位于腓骨頭前內的下坡面，在腓骨頭尖端以遠2.8 mm，止點大小約2.6 mm；后支位于腓骨頭的尖端和后內面，止點距離腓骨頭尖端1.6 mm，大小約5.8 mm[32]。因此，根據PFL止點面積很小的解剖特點，可以使用單點固定方法進行重建。術中可以尋找PFL的殘端，如果無法找到殘端，可以選擇腓骨頭莖突后內的下坡面，距離腓骨頭尖端2～3 mm位置作為PFL止點的中心。重建PFL的2個腓骨隧道可選擇同一個出口，作為PFL的腓骨止點。② LCL的腓骨止點位于腓骨頭莖突下方的外側面，位置表淺，根據殘端比較容易定位。Sidles等[33]的研究顯示，重建的LCL移植物等長性較好，腓骨側選擇其解剖止點或附近，股骨側選擇股骨外上髁，重建后全范圍屈伸膝關節均表現出較好的等長性。
股骨止點：膝關節PLC在股骨側有2個重要標記點，即腘肌腱止點和LCL止點。LCL止點可以根據觸摸股骨外上髁的凸起位置進行定位，或者根據LCL殘端進行定位。腘肌腱止點位于股骨腘肌腱溝的起點，距股骨外上髁LCL止點前下方18.5 mm的位置，也可根據腘肌腱殘端確認腘肌腱的止點。
3.4 移植物固定角度和順序
由于大多數PLC損傷都合并PCL和/或ACL損傷，手術中需要首先固定PCL，再固定ACL，最后再固定重建的PLC移植物。術中將移植物的2個尾端引入隧道后，在屈膝30° 位維持脛骨中立位，拉緊移植物兩端后，使用可吸收擠壓螺釘固定移植物。
本組早期病例中，固定腘肌腱和PFL移植物時，采取脛骨內旋位拉緊移植物固定，造成部分患者（例1、2、3、4、7）術后出現外旋受限（雙膝脛骨外旋角度差值平均–13.1°）。后期病例（例5、6、8、9、10、11、12）改為在脛骨中立位拉緊移植物固定，可避免出現矯枉過正（雙膝脛骨外旋角度差值平均為2.8°）。
3.5 膝關節PLC解剖重建的優缺點
優點：① 解剖重建：術中準確定位PFL、腘肌腱和LCL的股骨、脛骨、腓骨附麗點，進行解剖重建，完全模擬正常膝關節PLC的解剖結構。在屈伸膝過程中，移植物的等長性較好。② 可以與膝關節其他韌帶損傷，如交叉韌帶、MCL損傷等聯合手術。雖然手術時間有所延長，但對于多發韌帶損傷，交叉韌帶重建與PLC重建的總體手術時間可以在1次止血帶時間內完成，減少患者失血和手術并發癥。
缺點：① PLC結構復雜，其3個關鍵結構腘肌腱、PFL和LCL的解剖止點涵蓋了股骨外髁、脛骨近端和腓骨頭，因此解剖重建這3個結構需要充分顯露膝關節的外側結構，平均切口長度約15 cm。同時術中必須顯露腓總神經并進行標記保護，防止誤損傷。在顯露腘肌腱的脛骨止點時，需要作股二頭肌腱的筋膜切口，在腓腸肌外側頭深層顯露腘肌腱的腱腹交界處，作為重建腘肌腱的脛骨隧道定位點。腘肌腱的腱腹交界處距離腘血管和脛神經的平均距離僅有1.5 cm，因此術中進行分離操作時必須保護血管神經，防止損傷。② 劈裂跟腱解剖重建PLC需要的移植物和內固定材料較多，手術成本高。因此需要嚴格選擇手術適應證，對于Fanelli C型PLC損傷伴重度膝關節后外不穩定才使用該方法進行重建。
綜上述，本研究結果顯示，采用同種異體跟腱Y形解剖重建膝關節PLC能夠有效治療Fanelli C型PLC損傷伴重度膝關節后外不穩定，顯著改善膝關節穩定性。
作者貢獻：張輝直接參與手術并負責文章撰寫；洪雷、王雪松直接參與手術；宋關陽、李岳、張志軍負責數據收集整理。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
利益沖突：研究方案經北京積水潭醫院醫學倫理委員會批準（積倫科審字第201906-07號）。
膝關節后外側復合體（posterolateral complex，PLC）損傷常合并多發韌帶損傷，文獻報道有43%～80%的多發韌帶損傷患者同時合并PLC損傷[1]。PLC對于限制膝關節過度內翻、外旋和脛骨后移起到重要作用，主要包括3個重要結構，分別是外側副韌帶（lateral collateral ligament，LCL）、腘腓韌帶（popliteofibular ligament，PFL）和腘肌腱[2-5]。急性PLC損傷可以通過修復全部損傷結構[6]、韌帶止點修復[7]、股二頭肌腱固定[8]等技術進行修復；但對于陳舊性PLC損傷多需要進行重建手術。重度PLC損傷會同時累及LCL、腘肌腱和PFL損傷，表現為膝關節內翻、外旋不穩定，文獻報道解剖重建PLC的全部結構是保證手術成功的重要因素之一[9-10]。2005年，Sekiya等[11]首先介紹了將單一同種異體跟腱移植物劈為2束重建PLC 3個重要結構的手術技術，具有節省移植物、直接解剖重建LCL和PFL，模擬腘肌腱解剖形態的優點。本研究使用同種異體跟腱，采用劈裂跟腱技術制作Y形移植物，前束重建腘肌腱、后束重建LCL和PFL，以恢復膝關節外旋和內翻穩定性。現回顧分析采用該方法治療的重度膝關節后外不穩定患者臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 陳舊性PLC損傷，受傷至手術時間≥3個月；② Fanelli C型PLC損傷[12]，同時存在脛骨外旋不穩定和內翻不穩定；③ 屈膝25° 內翻應力位X線片示雙膝外側間隙張開距離差值≥3 mm[13]，屈膝30° 脛骨外旋試驗顯示雙膝脛骨外旋角度差值≥10°；④ 合并后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）和/或前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷；⑤ 隨訪時間≥2年。排除標準：① 膝關節固定性脫位，單純重建韌帶無法達到復位者；② 下肢力線異常，需要先進行截骨矯正者；③ 關節感染或皮膚條件不良，無法進行手術者。2013年6月—2017年8月，共12例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男9例，女3例；年齡18～57歲，中位年齡34.5歲。均為陳舊性PLC損傷，受傷至手術時間3～24個月，平均10.5個月。均為多發韌帶損傷，其中合并PCL損傷8例（66.7%），ACL及PCL損傷3例（25.0%），ACL、PCL及內側副韌帶（medial collateral ligament，MCL）損傷1例（8.3%）。患者詳細資料見表1。
表1
患者臨床資料
Table1.
The clinical data of patients
1.3 手術方法
患者于椎管內麻醉（11例）或全麻（1例）后取平臥位，患側大腿上止血帶。首先行關節鏡檢查，明確關節內韌帶、半月板、關節軟骨等損傷程度。使用自體或同種異體移植物重建損傷的ACL、PCL。屈膝90° 位，于膝關節外側作弧形切口，從股骨外上髁近端5 cm向遠端延伸至腓骨頭與Gerdy結節之間，分離皮下組織并適度游離皮瓣，顯露髂脛束和股二頭肌腱。沿股二頭肌內緣尋找腓總神經并向遠端適當游離，使用橡皮片進行標記保護。
1.3.1 移植物準備
取同種異體跟腱（中國人民解放軍骨科研究所組織庫）作為解剖重建PLC的移植物。將跟骨結節骨塊修整成直徑10 mm、長25 mm，中心打孔并穿過5#Ethibond縫線作牽引。跟腱的肌腱部分沿纖維走行方向縱形劈開成為前、后2束，形態為Y形。前束直徑為7 mm，用于重建腘肌腱；后束直徑為6 mm，用于重建PFL和LCL。前、后束的2個游離端使用2#Ethibond縫線編織縫合并拉緊，分別能夠順滑地通過7 mm和6 mm的測量套管。見圖1a～c。
圖1
PLC重建過程示意圖
a. 皮膚切口；b. 顯露并標記保護腓總神經；c. 解剖重建PLC的移植物修整示意圖；d. 術中用于顯露的3個筋膜切口；e. 重建后的腘肌腱和PFL；f. 重建后的LCL和PFL；g. 使用劈裂跟腱解剖重建PLC后示意圖
Figure1. Schematic diagram of PLC reconstructiona. Skin incision; b. Common peroneal nerve exposure and protection; c. Achilles allograft preparation for anatomic PLC reconstruction; d. Three fascial incisions for exploring; e. Reconstructed popliteal tendon graft and PFL graft; f. Reconstructed LCL graft and PFL graft; g. Schematic diagram of anatomical reconstructing PLC using split Achilles tendon
1.3.2 股骨、脛骨及腓骨隧道的準備
重建PLC需要顯露LCL和PFL的腓骨止點、腘肌腱在脛骨后方的腱腹交界處以及股骨側的腘肌腱止點和LCL止點。術中采用以下3個筋膜切口進行顯露（圖1d）。
① 腓骨頭筋膜切口：沿腓骨頭前方和后方縱形切開筋膜，拉開并顯露股二頭肌腱的腓骨止點，此處可見一滑囊，滑囊深面即LCL的腓骨頭止點。向腓骨頭近端的莖突分離，在腓骨莖突后面距離尖端2～3 mm即PFL的腓骨止點。腓骨頭隧道方向由LCL腓骨止點指向PFL腓骨止點，即從前-外-下指向后-內-上，首先使用2 mm克氏針進行定位，然后使用6 mm空心鉆頭制作骨隧道。由于腓骨頭空間較小，而且移植物需要使用擠壓螺釘固定，操作中需注意保護腓骨皮質，避免隧道破裂。
② 股二頭肌腱筋膜切口：屈膝70°～90°，鈍性分離股二頭肌腱和髂脛束之間的間隙，然后向深部分離，在腓腸肌外側頭的深面能夠觸及腘肌和后關節囊。將腓腸肌外側頭向后牽拉，顯露腘肌腱的腱腹交界處，位于上脛腓關節的后面，作為重建腘肌腱的脛骨隧道入口。使用前交叉脛骨導向器，由脛骨前外Gerdy結節下方向此處打入2 mm導針，確認位置無誤后，使用7 mm空心鉆頭制作重建腘肌腱的脛骨隧道。
③ 股骨側筋膜切口：在股骨外上髁上方劈開髂脛束，切口向遠端延伸顯露腘肌腱溝的腘肌腱止點。同時顯露LCL的股骨止點，位于股骨外上髁，其前下方約18.5 mm位置就是位于腘肌腱溝的腘肌腱止點，沿腘肌腱溝向前確認腘肌腱止點位置，分別使用電刀標記這兩點。然后，在這兩點分別打入2 mm導針，方向指向股骨內髁并略偏向股骨近端，在腘肌腱止點使用10 mm空心鉆頭制作骨隧道，用于固定移植物的骨塊；在LCL止點制作6 mm骨隧道，用于固定移植物后束。
1.3.3 移植物固定
首先將骨塊植入股骨外髁的腘肌腱止點骨隧道，骨塊的松質骨面朝向近端，末端與隧道口齊平，使用擠壓螺釘固定。隨后將肌腱的2個游離端穿過髂脛束和股二頭肌腱的深面，7 mm前束由后向前穿過脛骨隧道，重建腘肌腱；6 mm后束由后向前穿過腓骨頭骨隧道，然后經股二頭肌腱深面返回至股骨外上髁的LCL股骨隧道。這樣，6 mm移植物穿過腓骨隧道之前的部分就構成了重建的PFL，而且前部穿過腓骨頭隧道后重建了LCL（圖1e～g）。
拉緊移植物并全范圍屈伸活動膝關節，檢查移植物張力是否正常。然后，在屈膝30° 位拉緊移植物前束，同時維持脛骨中立位，將其末端使用門型釘直接固定在脛骨隧道口附近；拉緊移植物后束，使用可吸收擠壓螺釘固定腓骨頭隧道，完成PFL重建；最后，在膝關節外翻位拉緊移植物后束，使用可吸收擠壓螺釘固定于LCL股骨隧道。松止血帶后充分止血，放置引流管，逐層縫合，關閉切口。
1.4 術后處理
術后使用支具將膝關節固定于伸膝位，小腿后方使用襯墊托起，防止出現脛骨后沉。術后即刻開始進行股四頭肌等長收縮、直腿抬高和髕骨活動鍛煉，強調伸膝功能鍛煉。術后3～4周開始進行被動屈膝鍛煉，可使用CPM輔助膝關節活動，要求患者術后8周屈膝角度達90°，12周達120°。在屈膝鍛煉過程中，避免腘繩肌的主動收縮及膝關節外旋。術后3個月內患肢免負重，3～4個月開始部分負重，4個月后完全負重。術后6～9個月如果股四頭肌力量和膝關節活動度恢復，可以開始逐步恢復體育活動和重體力勞動。
1.5 療效評價指標
采用屈膝25° 內翻應力位X線片測量雙膝外側間隙張開距離，計算患側與健側的差值，以評估LCL的穩定性；采用屈膝90° 后向應力位X線片，測量雙膝脛骨相對于股骨后移距離，計算患側與健側的差值，以評估膝關節后向穩定性；采用屈膝30° 脛骨外旋試驗，計算患側與健側脛骨外旋角度的差值，以評估膝關節外旋穩定性，負值表示患側脛骨外旋程度小于健側。
采用國際膝關節文獻委員會（IKDC）2000主觀評分和客觀評分[14]，評價患者膝關節功能。客觀評分標準包括：① 脛骨外旋：A級（正常），患側脛骨外旋角度較健側增加<5° 或未增加或小于健側；B級（基本正常），增加6°～10°；C級（不正常，重建失效），增加11°～19°；D級（嚴重異常），增加≥20°。② 膝關節內翻：A級（正常），患側外側間隙張開距離超過健側0～2 mm；B級（基本正常），患側超過健側3～5 mm；C級（不正常），患側超過健側6～10 mm；D級（嚴重異常），患側超過健側>10 mm。
1.6 統計學方法
采用SPSS20.0統計軟件進行分析。計量資料均符合正態分布，以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；等級資料手術前后比較采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組12例患者手術均順利完成，術中無血管及神經損傷發生。手術時間2.5～3.5 h，平均2.7 h；術中出血量20～100 mL，平均55 mL。術后患者均獲隨訪，隨訪時間13～41個月，平均28.1個月。末次隨訪時，患者雙膝脛骨外旋角度差值、外側間隙張開距離差值、脛骨后移距離差值以及IKDC2000主觀評分、脛骨外旋和膝關節內翻客觀評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2、3。1例行ACL+PCL+PLC重建患者術后15個月復查發現膝關節僵直，膝關節活動范圍為10°～80°，經關節鏡下松解后膝關節活動范圍達5°～120°，重建韌帶穩定。其余患者中，2例屈膝角度正常；9例存在屈膝受限5°～10°，平均6.4°，未進一步處理；均無伸膝受限。見表1、圖2。
表2
手術前后患者各臨床指標雙膝差值比較（n=12，）
Table2.
Comparison of the difference of the clinical data between the knees of the patients before and after operation (n=12, )
表3
患者手術前后IKDC2000主、客觀評分比較（%）
Table3.
Comparison of IKDC2000 subjective and objective scores between pre- and post-operation (%)
圖2
病例4，男，23歲，左膝陳舊性Fanelli C型PLC損傷合并PCL損傷
a. 術前屈膝25° 內翻應力位X線片示雙膝外側間隙張開距離差值為7.2 mm；b. 術前屈膝30° 脛骨外旋試驗示雙膝脛骨外旋角度差值為27.5°；c. 術前屈膝90° 后向應力位X線片示雙膝脛骨后移距離差值為20.4 mm；d. 術后2年屈膝25° 內翻應力位X線片示雙膝外側間隙張開距離差值為0.6 mm；e. 術后2年屈膝30° 脛骨外旋試驗示雙膝脛骨外旋角度差值為–9.2°；f. 術后2年屈膝90° 后向應力位X線片示雙膝脛骨后移距離差值為1.7 mm
Figure2. Case 4, a 23-year-old male patient with chronic PLC injury (Fanelli type C) combined with PCL injurya. Preoperative knee flexion 25° varus stress X-ray films showed that the difference of lateral joint opening of both knees was 7.2 mm; b. Preoperative knee flexion 30° tibial external rotation test showed that the difference of tibial external rotation angle of both knees was 27.5°; c. Preoperative knee flexion 90° posterior stress X-ray films showed that the difference of posterior displacement of tibia of both knees was 20.4 mm; d. The knee flexion 25° varus stress X-ray films at 2 years after operation showed that the difference of lateral joint opening of both knees was 0.6 mm; e. The knee flexion 30° tibial external rotation test at 2 years after operation showed that the difference of tibial external rotation angle of both knees was –9.2°; f. The knee flexion 90° posterior stress X-ray films at 2 years after operation showed that the difference of posterior displacement of tibia of both knees was 1.7 mm
3 討論
臨床研究發現，50%～90%的PCL損傷合并有膝關節其他韌帶結構損傷[15-19]，其中以PLC損傷最多見，約占膝關節PCL損傷的60%[17]。如果PLC損傷未得到正確處理，殘留的膝關節不穩定會造成PCL移植物應力過大，最終導致移植物失效[5，20]。Apsingi等[21]通過生物力學研究證實，對于膝關節PCL合并PLC損傷，PCL聯合PLC重建才能恢復膝關節后向、外旋和內翻穩定性。
3.1 膝關節PLC解剖重建的意義
對于新鮮的膝關節PLC損傷，可以嘗試對PLC結構進行修復[22]。而陳舊性PLC損傷，重建PLC損傷結構是首選治療方案。重建PLC的手術方法很多，包括非解剖重建技術（例如股骨止點提升[20]、股二頭肌腱固定[23]、Larson懸吊技術等）以及解剖重建技術（例如腘肌腱重建技術[18]、聯合重建腘肌腱和PFL的技術[19，24]以及重建LCL和/或腘肌腱、PFL的技術[25]）。
不同學者報道了使用不同方法重建PLC的結果。Fanelli等[26]的一項41例PCL+PLC損傷患者2～10年隨訪研究，使用同種異體跟腱重建PCL，同時使用股二頭肌腱固定的方法重建PLC，結果發現，僅有11例（27%）后外穩定性恢復正常，29例（71%）由于非解剖重建的PLC過度緊張而出現外旋受限。Noyes等[27]回顧分析了57例PLC重建失效患者的失效原因，得出最重要原因是PCL非解剖重建。Freeman等[28]的一項17例PCL+PLC損傷患者的回顧性研究顯示，經過平均35個月隨訪，PCL+PLC解剖重建手術效果優于單純PCL重建效果，作者建議對PCL和PLC均應進行解剖重建。LaPrade等[29]使用10個膝關節標本切斷LCL、腘肌腱和PFL模擬重度PLC損傷，將同種異體跟腱劈為2束，1束解剖重建LCL和PFL，另1束重建腘肌腱，結果顯示能夠有效控制膝關節外旋和內翻不穩定。Yoon等[30]的一項回顧性研究比較21例使用同種異體跟腱解剖重建PLC和25例采用懸吊技術重建PLC的患者臨床資料，結果顯示，脛骨外旋松弛（較健側增大>5°）發生率解剖重建組為5%，懸吊重建組為12%（P<0.05）；內翻松馳（>5 mm）發生率解剖重建組為14%，而懸吊重建組為28%（P<0.05）；說明解剖重建PLC對于控制膝關節外旋和內翻不穩定效果明顯優于懸吊技術。因此，對于重度膝關節PLC損傷，解剖重建PLC的3個結構能更好地恢復膝關節外旋和內翻穩定性。本研究采用單一同種異體跟腱劈裂為前、后2束，Y形解剖重建PLC的3個關鍵結構，結果也提示解剖重建PLC能夠有效治療重度膝關節后外不穩定。
3.2 膝關節PLC解剖重建的手術適應證
由于PLC損傷Fanelli分型具有較強的臨床指導意義，本研究亦將Fanelli分型用于PLC損傷臨床手術適應證的選擇。對于Fanelli A型損傷，膝關節后外不穩定表現為單純外旋增加，而無內翻不穩定，建議選擇單純PFL解剖重建進行治療，具有手術創傷小、節省移植物的優點，既往研究證明能夠取得很好的臨床療效。本研究團隊既往對19例Fanelli A型損傷患者進行PFL解剖重建，術后脛骨外旋均恢復至正常或小于正常的程度[31]。Fanelli B型表現為外旋不穩定為主，合并輕微內翻不穩定，意味著LCL拉傷但是整體連續，可以使用Larson懸吊技術進行手術治療。Fanelli C型PLC損傷表現為既有外旋不穩定，又有內翻不穩定，需要同時解剖重建腘肌腱、PFL和LCL，可以選擇本文手術技術，使用同種異體跟腱劈裂為前、后2束，前束解剖重建腘肌腱，后束解剖重建LCL和PFL。
3.3 膝關節PLC解剖重建的關鍵技術
膝關節PLC的3個主要結構PFL、腘肌腱和LCL起止點分別位于股骨外上髁和腓骨近端及附近，韌帶重建手術成敗的關鍵在于隧道位置的選擇，即解剖止點的準確定位。
腓骨止點：① PFL起自腘肌腱的腱腹交界處，由前、后2個方向的纖維支組成。前支位于腓骨頭前內的下坡面，在腓骨頭尖端以遠2.8 mm，止點大小約2.6 mm；后支位于腓骨頭的尖端和后內面，止點距離腓骨頭尖端1.6 mm，大小約5.8 mm[32]。因此，根據PFL止點面積很小的解剖特點，可以使用單點固定方法進行重建。術中可以尋找PFL的殘端，如果無法找到殘端，可以選擇腓骨頭莖突后內的下坡面，距離腓骨頭尖端2～3 mm位置作為PFL止點的中心。重建PFL的2個腓骨隧道可選擇同一個出口，作為PFL的腓骨止點。② LCL的腓骨止點位于腓骨頭莖突下方的外側面，位置表淺，根據殘端比較容易定位。Sidles等[33]的研究顯示，重建的LCL移植物等長性較好，腓骨側選擇其解剖止點或附近，股骨側選擇股骨外上髁，重建后全范圍屈伸膝關節均表現出較好的等長性。
股骨止點：膝關節PLC在股骨側有2個重要標記點，即腘肌腱止點和LCL止點。LCL止點可以根據觸摸股骨外上髁的凸起位置進行定位，或者根據LCL殘端進行定位。腘肌腱止點位于股骨腘肌腱溝的起點，距股骨外上髁LCL止點前下方18.5 mm的位置，也可根據腘肌腱殘端確認腘肌腱的止點。
3.4 移植物固定角度和順序
由于大多數PLC損傷都合并PCL和/或ACL損傷，手術中需要首先固定PCL，再固定ACL，最后再固定重建的PLC移植物。術中將移植物的2個尾端引入隧道后，在屈膝30° 位維持脛骨中立位，拉緊移植物兩端后，使用可吸收擠壓螺釘固定移植物。
本組早期病例中，固定腘肌腱和PFL移植物時，采取脛骨內旋位拉緊移植物固定，造成部分患者（例1、2、3、4、7）術后出現外旋受限（雙膝脛骨外旋角度差值平均–13.1°）。后期病例（例5、6、8、9、10、11、12）改為在脛骨中立位拉緊移植物固定，可避免出現矯枉過正（雙膝脛骨外旋角度差值平均為2.8°）。
3.5 膝關節PLC解剖重建的優缺點
優點：① 解剖重建：術中準確定位PFL、腘肌腱和LCL的股骨、脛骨、腓骨附麗點，進行解剖重建，完全模擬正常膝關節PLC的解剖結構。在屈伸膝過程中，移植物的等長性較好。② 可以與膝關節其他韌帶損傷，如交叉韌帶、MCL損傷等聯合手術。雖然手術時間有所延長，但對于多發韌帶損傷，交叉韌帶重建與PLC重建的總體手術時間可以在1次止血帶時間內完成，減少患者失血和手術并發癥。
缺點：① PLC結構復雜，其3個關鍵結構腘肌腱、PFL和LCL的解剖止點涵蓋了股骨外髁、脛骨近端和腓骨頭，因此解剖重建這3個結構需要充分顯露膝關節的外側結構，平均切口長度約15 cm。同時術中必須顯露腓總神經并進行標記保護，防止誤損傷。在顯露腘肌腱的脛骨止點時，需要作股二頭肌腱的筋膜切口，在腓腸肌外側頭深層顯露腘肌腱的腱腹交界處，作為重建腘肌腱的脛骨隧道定位點。腘肌腱的腱腹交界處距離腘血管和脛神經的平均距離僅有1.5 cm，因此術中進行分離操作時必須保護血管神經，防止損傷。② 劈裂跟腱解剖重建PLC需要的移植物和內固定材料較多，手術成本高。因此需要嚴格選擇手術適應證，對于Fanelli C型PLC損傷伴重度膝關節后外不穩定才使用該方法進行重建。
綜上述，本研究結果顯示，采用同種異體跟腱Y形解剖重建膝關節PLC能夠有效治療Fanelli C型PLC損傷伴重度膝關節后外不穩定，顯著改善膝關節穩定性。
作者貢獻：張輝直接參與手術并負責文章撰寫；洪雷、王雪松直接參與手術；宋關陽、李岳、張志軍負責數據收集整理。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
利益沖突：研究方案經北京積水潭醫院醫學倫理委員會批準（積倫科審字第201906-07號）。
