引用本文： 韓國一, 祝愷, 張福恒, 徐青鐳. 脛骨高位截骨術治療陳舊性膝關節多發韌帶損傷合并下肢力線不良. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(1): 18-24. doi: 10.7507/1002-1892.202106025 復制
對于高能量創傷導致的膝關節脫位，50%～80%患者在一過性脫位后可獲得自發性復位，因此近年來國內外傾向于以膝關節多發韌帶損傷（multi-ligament knee injury，MLKI）描述此類損傷，但是對于MLKI與膝關節脫位的內涵與外延缺乏精確闡述[1-2]。李箭等[3]將MLKI定義為膝關節4組韌帶中有2組及以上損傷，提出了華西分型標準，并闡明了MLKI和膝關節脫位的3種關系，即一過性脫位后自發性復位、可閉合復位以及無法閉合復位。
MLKI常合并膝關節周圍骨折、血管神經損傷、嚴重軟組織損傷，甚至全身多臟器損傷。多數患者經早期合理評估、高級創傷生命支持和傷后3周內韌帶修補、加強和重建治療后，膝關節功能恢復良好[4]。如患者因合并全身多發傷或者局部血管神經損傷、骨筋膜室綜合征等錯過早期治療窗口期，則可能發生伴下肢力線不良的陳舊性MLKI [1, 5]。導致下肢力線不良的原因有兩方面：第一，合并的脛骨平臺骨折未能解剖復位，進而造成膝關節冠狀面畸形和/或脛骨平臺后傾角異常減小或增大；第二，有既往重建韌帶手術史者，如重建韌帶時忽略了自身存在的骨性內翻，發生MLKI后可形成骨性內翻加冠狀面外側韌帶結構損傷的雙重內翻，甚至加上水平面內、外旋異常增加的三重內翻[6-7]。對于合并下肢力線不良的陳舊性MLKI，如僅行韌帶重建手術，往往會因下肢力線不良導致韌帶重建失敗。鑒于此，我們采用脛骨高位截骨術（high tibial osteotomy，HTO）恢復此類患者下肢力線至正常范圍，同時恢復關節面完整和匹配度。現回顧2016年1月—2020年9月收治的合并下肢力線不良的陳舊性 MLKI患者臨床資料，隨訪觀察膝關節功能恢復情況，評估HTO治療此類患者的可行性和有效性。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 陳舊性MLKI，受傷至手術時間>3周；② Schenck分型KD-Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型；③ 患者主訴膝關節疼痛、不穩感，查體見膝關節過伸和/或內翻畸形，導致行走步態異常；④ 于術前雙下肢全長X線片測量髖-膝-踝角（hip-knee-ankle angle，HKA）>175°；⑤ 采用雙平面HTO治療；⑥ 隨訪時間≥12個月。
排除標準：① 合并Schatzker Ⅱ～Ⅵ型脛骨平臺骨折；② 膝關節伸直受限>10°；③ 合并膝關節炎性病變或膝關節周圍活動性感染病灶。
2016年1月—2020年9月，解放軍海軍第971醫院、青島市中心醫院和青島市第八人民醫院共收治92例MLKI患者，其中15例陳舊性MLKI 合并下肢力線不良者接受HTO治療，最終14例（14膝）符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男10例，女4例；年齡22～48歲，平均30.5歲。致傷原因：交通事故傷8例，重物壓傷3例，高處墜落傷2例，扭傷1例。傷后6例因合并腘動脈損傷行血管修補手術、6例因全身多發傷早期手術治療多臟器損傷、2例因合并小腿骨筋膜室綜合征行切開減壓二期植皮，均錯過早期韌帶手術窗口期轉為陳舊性MLKI。本組10例曾接受1～3次韌帶修復手術，平均1.3次；包括前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）/后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）修補加肌腱或者高強縫線加強、LARS人工韌帶后外側復合體（posterolateral complex，PLC）重建、外側副韌帶修補、內側副韌帶修補。受傷至本次手術時間3～15個月，平均8.6個月。
本組Schenck分型：KD-Ⅰ型4例，其中2例ACL合并PLC損傷，同時合并前內側脛骨平臺邊緣壓陷骨折1例；2例PCL合并PLC損傷，同時合并前內側脛骨平臺邊緣壓陷骨折1例。KD-Ⅲ型7例，均為ACL、PCL、PLC損傷；其中4例合并腘動脈和腓總神經損傷、1例合并腓總神經損傷，4例合并前內側脛骨平臺邊緣壓陷或撕脫骨折并導致膝關節過伸畸形。KD-Ⅳ型3例，其中2例合并腘動脈和腓總神經損傷，1例合并前內側脛骨平臺邊緣壓陷骨折。
術前雙下肢全長X線片示患者膝關節均有不同程度內翻畸形，HKA為（167.1±4.7）°、脛骨平臺后傾角（posterior tibial slope angle，PTSA）為（16.3±2.7）°。患者均存在膝關節嚴重不穩定致不能正常站立、行走，其中5例內側間室軟骨嚴重磨損導致疼痛，Kellgren-Lawrence分級為Ⅱ級3例、Ⅲ級2例。術前膝關節疼痛視覺模擬評分（VAS）、Lysholm評分、國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分以及Tegner評分見表1。術前Lachman 試驗陰性2例、Ⅰ度陽性8 例、Ⅱ度陽性4例；后抽屜試驗陰性6 例、Ⅰ度陽性5 例、Ⅱ度陽性3例；0/30° 內翻應力試驗Ⅰ度陽性10 例、 Ⅱ度陽性4例；0/30° 外翻應力試驗陰性13 例、Ⅰ度陽性1 例。
表1
患者手術前后膝關節疼痛及功能評分比較（n=14，
）
Table1.
Comparison of knee pain and function scores between pre- and post-operation (n=14, 
)
1.3 手術方法
本組1例KD-Ⅰ型ACL合并PLC損傷既往行ACL重建術后失效者，行一期HTO、ACL重建；1例KD-Ⅰ型ACL合并PLC損傷、前內側脛骨平臺邊緣壓陷骨折者，行一期HTO、ACL+PLC重建；1例KD-Ⅲ型患者一期HTO術后 2 年骨愈合內固定物取出時，行二期PCL重建術；1例KD-Ⅳ型患者一期HTO術后6周，二期行PCL重建術。其余10例僅接受一期HTO，術后恢復正常行走步態且滿足日常生活和工作需求，未行二期韌帶重建。
1.3.1 HTO
① 術前設計：于術前雙下肢全長正側位X線片測量HKA、股骨遠端外側角（lateral distal femur angle，LDFA）、脛骨近端內側角（medial proximal tibia angle，MPTA）、PTSA。采用Miniaci法確定冠狀面矯正角度，根據關節軟骨磨損程度設計截骨后下肢負重力線通過脛骨平臺寬度50.0%～62.5%處，換算為內側楔形撐開寬度[8]。矢狀面矯正角度以健側PTSA為標準進行調整[6]。
② 手術操作：患者取仰臥位，椎管內麻醉。作脛骨近端前內側切口，長6～8 cm，逐層切開顯露髕腱內側緣、脛骨結節髕腱止點以及鵝足肌腱，以關節面下4～5 cm、鵝足肌腱上緣作為水平截骨線，打入2枚直徑2.0 mm克氏針，瞄向外側脛骨平臺關節面下20 mm、腓骨小頭近側，經術中透視確認；冠狀面截骨線起于脛骨結節髕腱止點后緣，與水平截骨線成110° 夾角。用薄鋸片依次作水平和冠狀面截骨，冠狀面截骨雙皮質徹底鋸開，水平面截骨需完整保留外側皮質骨合頁。用專用撐開器逐漸撐開至術前設計撐開寬度；合并PCL損傷時，為避免PTSA減小，前、后撐開間隙比例設定為1∶1；合并ACL損傷時，為避免PTSA增大，前、后撐開間隙比例設定為1∶2。安放Tomofix鋼板（DePuy Synthes公司，美國），依次打入螺釘，透視確認螺釘位置滿意，其中2例撐開寬度>15 mm者同時行截骨撐開間隙自體髂骨植骨。最后，放置引流并逐層關閉切口[6, 8]。
對于合并前內側脛骨平臺邊緣壓陷骨折者，切口顯露后先根據缺損區域前后邊界作垂直于關節面的縱形截骨，再于關節面下1.5～2.0 cm平行關節面作水平截骨，抬高復位關節面至正常水平；下方缺損處取帶三面皮質骨的自體髂骨行結構性植骨，克氏針臨時固定。一期或者二期按照前述步驟實施HTO并安放Tomofix鋼板固定，然后將臨時固定的克氏針更換為2.0 mm克氏針（1例）或3.5 mm長鎖定螺釘（1例）維持塌陷關節面的復位[9]。撕脫骨折行切開復位后，以4.0 mm空心螺釘固定。
1.3.2 韌帶重建術
① ACL重建：采用關節鏡下自體腘繩肌腱單束重建術。脛骨截骨前，先切取腘繩肌腱并編織成直徑8 mm以上肌腱束備用，截骨并安放Tomofix鋼板后，在關節鏡下重建ACL。股骨隧道選擇IDEAL點定位，脛骨隧道定位于ACL脛骨解剖止點稍偏內、平外側半月板前角游離緣延長線。移植肌腱股骨側選擇Endobutton懸吊鈦板（Smith&Nephew公司，美國）、脛骨側選擇Intrafix釘鞘系統（DePuy Mitek公司，美國）固定。
② PLC重建：外側副韌帶重建取自體股二頭肌長頭肌腱、保留腓骨小頭止點，近端游離10 cm、直徑 8 mm。于外側副韌帶股骨解剖止點作深 30 mm、直徑 8 mm 骨隧道，用直徑 8 mm可吸收界面螺釘于屈膝30° 外翻位收緊固定。腘肌腱重建選擇雙股自體股薄肌腱，于腘肌腱股骨止點作深30 mm、直徑 7 mm 骨隧道，脛骨側于Gerdy結節區域由前向后作直徑7 mm骨隧道，后方出口位于脛骨平臺關節面下2 cm靠近腘肌腱與腘腓韌帶匯合處，雙股股薄肌腱先用7 mm可吸收材料界面螺釘固定于股骨側，然后移植肌腱經外側副韌帶深層拉向脛骨隧道后方出口，再由后向前經由脛骨隧道前方出口拉出，屈膝30° 旋轉中立位由前向后植入直徑8 mm可吸收材料擠壓螺釘固定脛骨端。
③ PCL重建：采用關節鏡下自體股四頭肌腱雙束重建術。脛骨截骨前先用微動力矢狀擺鋸切取帶髕骨上極骨塊（長20 mm、寬10 mm、厚8 mm）的股四頭肌腱（總長度約10 cm），骨塊用1.5 mm克氏針打孔后穿入2根2號Orthocord高強縫線（DePuy Mitek公司，美國）以備牽引用，肌腱端分為雙束后分別用2號Orthocord高強縫線編織縫合備用。關節鏡下股骨隧道選擇“Outside-in”技術，在髁間窩內側壁PCL解剖止點作前外側束（直徑7～8 mm）隧道和后內側束（直徑6～7 mm）隧道。脛骨隧道定位可借助膝關節鏡后內側入路，經髁間窩將PCL脛骨瞄準器放置于PCL脛骨止點略偏遠側。既往有腘動脈修補、橋接手術史者需常規作后內側輔助切口，沿脛骨后方骨膜下剝離達PCL脛骨止點區域，安放PCL脛骨瞄準器。為了避免Tomofix鋼板螺釘干擾，PCL脛骨瞄準器的瞄準套筒需放置在脛骨結節外側的脛骨近端皮質骨表面，打入導針并制備直徑10 mm脛骨隧道；帶骨塊的肌腱移植物導入需先經關節鏡前外側入路，將肌腱側分別引入PCL股骨側的前外側束和后內側束隧道，然后用導線將肌腱移植物帶骨塊一側經由關節鏡前外側入路由近及遠引入脛骨隧道。先用8 mm可吸收界面螺釘固定脛骨側，隧道外口用螺釘拴樁加強固定；然后于屈膝60° 前抽屜位收緊股骨側移植肌腱，由外向內打入與骨隧道同直徑的可吸收界面螺釘固定，編織的高強縫線尾端于隧道外兩兩打結加強固定。
1.4 術后處理及隨訪
術后48 h內拔除引流管。術后即可開始股四頭肌等長收縮和踝關節主動活動鍛煉，術后第2天開始直腿抬高和膝關節活動度鍛煉，允許患者扶雙拐下地部分負重行走，4～6周復查X線片，根據截骨愈合情況逐漸增加負重直至完全負重棄拐行走。其中，截骨同期重建ACL者，術后加強膝關節伸直位鍛煉以免屈曲攣縮，8周內屈膝不超過90°，6周后開始練習完全負重和下蹲；二期重建PCL者，術后6周內支具制動于伸直0° 位并禁忌負重，6～12周開始部分負重，6周后開始關節屈伸練習，自60° 開始每周增加10°，12周后開始練習深蹲。
術后6周及3、6、12個月定期復查，攝膝關節正側位 X 線片觀察截骨愈合情況。術后12個月復查雙下肢全長X線片，測量HKA和PTSA評估下肢力線變化；采用VAS評分評估膝關節疼痛程度，Lysholm評分、IKDC評分和Tegner評分評價膝關節功能。
1.5 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料符合正態分布，以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者術后均獲隨訪，隨訪時間12～50個月，平均30個月。術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。 術后12個月，膝關節活動度為伸直–5°～0°，平均–1.2°；屈曲110°～140°，平均125.5°。Lachman試驗陰性11例，Ⅰ度陽性3例；后抽屜試驗陰性9例，Ⅰ度陽性3例、Ⅱ度陽性2例；0/30°內翻應力試驗陰性10例，Ⅰ度陽性4例；0/30°外翻應力試驗陰性13例，Ⅰ度陽性1例。術后12個月膝關節疼痛VAS評分較術前降低，膝關節功能IKDC評分、Lysholm評分及Tegner評均較術前提高，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。術后12個月，X線片復查示HKA為（178.2±3.8）°、PTSA為（8.6±2.4）°，與術前比較差異均有統計學意義（t=–24.241，P=0.000；t=19.889，P=0.000）。14例截骨均達骨性愈合，愈合時間3～11個月，平均6.8個月。
3 典型病例
患者 男，47歲。2016年因高處墜落傷致左膝關節后脫位（KD-Ⅳ型）、脛骨平臺骨折、腘動脈損傷、腓總神經損傷、小腿骨筋膜室綜合征，以及右膝關節ACL及內側副韌帶損傷（KD-Ⅰ型）。因右膝未作HTO，未納入本研究。傷后給予高級創傷生命支持糾正休克后，急診行第1次手術，包括左腘動脈修補、大隱靜脈移植，左腓總神經探查修補，左膝關節脫位切開復位外固定架固定，左小腿骨筋膜室切開減壓；術后待生命體征穩定后，行第2、3次手術，包括左小腿骨筋膜室減壓、創面清創+植皮修復。第3次手術后6周創面愈合良好，行第4、5次手術，包括左膝LARS人工韌帶重建ACL，縫線錨釘修補內、外側副韌帶；右膝自體腘繩肌腱重建ACL、縫線錨釘修補內側副韌帶。第5次手術后2年患者仍需扶雙拐行走，左踝關節背伸肌力0級；左膝關節內翻畸形，0/30° 內翻應力試驗Ⅲ度陽性、0/30° 外翻應力試驗陰性、后抽屜試驗Ⅲ度陽性、Lachman試驗Ⅰ度陽性，左膝關節過伸10°、屈曲90°。X線片示左膝關節內翻畸形、LARS人工韌帶重建術后改變，左脛骨平臺向后半脫位，HKA 159°，PTSA 23°（前傾）；CT示左膝前內側脛骨平臺壓陷骨折伴向后半脫位。Lysholm評分38分，VAS評分6分。
入院后第1次手術按照創傷后脛骨平臺陳舊性骨折骨缺損處理原則，行前內側脛骨平臺關節內截骨復位、自體髂骨結構性植骨、Tomofix鋼板固定；術后2個月復查內翻畸形部分糾正、脛骨平臺向后半脫位改善；術后18個月截骨愈合，但因未行PCL/PLC重建，仍殘余內翻畸形。然后行第2次手術內側開放楔形雙平面HTO，因內側關節軟骨磨損嚴重，設計下肢負重力線位于外側脛骨平臺62.5%區域。第2次手術后6周行第3次手術，取自體股四頭肌腱重建PCL。HTO截骨術后14個月（PCL重建術后12個月），雙下肢全長X線片復查示截骨平面愈合，患側下肢力線恢復正常，HKA 180°、PTSA 3°。患側膝關節0/30° 內翻應力試驗陰性、0/30° 外翻應力試驗陰性、后抽屜試驗Ⅰ度陽性、Lachman試驗Ⅰ度陽性。Lysholm評分81分，VAS評分1分。見圖1。
圖1
典型病例
a. 傷后左膝關節正側位X線片示膝關節內翻畸形、脛骨平臺向后半脫位；b. 入院后第1次手術前雙下肢全長正位X線片；c. 入院后第1次手術前CT檢查示膝關節脛骨平臺前內側塌陷（紅色圈）以及既往內側副韌帶修補手術痕跡（黃色圈）； d. 第1次手術后2個月正側位X線片示內翻畸形糾正、PTSA恢復、脛骨平臺向后半脫位改善；e. 第1次手術后18個月正側位以及雙下肢全長X線片示截骨愈合、脛骨平臺前內側骨缺損修復，膝關節殘余內翻畸形；f. 第2次手術后6周側位X線片；g. 第2次手術后14個月雙下肢全長X線片示內翻畸形糾正
Figure1. A typical casea. Anteropoetrior and lateral X-ray films of the left knee joint after injury showed the varus deformity and posterior subluxation of the tibial plateau; b. Full-length X-ray film of lower limbs before the first operation after admission; c. CT before the first operation after admission showed the anteromedial tibial plateau bone defect (red circle), as well as previous medial collateral ligament repair signs (yellow circle); d. Anteroposterior and lateral X-ray films showed correction of varus deformity, recovery of PTSA, and improvement of posterior subluxation of tibial plateau at 2 months after the first operation; e. Anteropoetrior and lateral X-ray films and the full-length X-ray film of lower limbs showed the healing of the osteotomy, repair of the bone defect of the anteromedial tibial plateau, and residual varus deformity of the knee joint at 18 months after the first operation; f. Lateral X-ray film at 6 weeks after the second operation; g. Full-length X-ray film of lower limbs showed the correction of the varus deformity at 14 months after the second operation
4 討論
4.1 MKLI 合并下肢力線不良原因分析
基于德國、奧地利和瑞士的創傷注冊系統TR-DGU數據分析顯示，139 462例嚴重創傷患者中有1 153例（0.8%）MLKI，主要為交通事故致傷，6.9%合并腘動脈損傷、6.7%合并腓總神經損傷[10]。在高速交通事故傷所致MLKI患者中，約1/3合并危及生命的顱腦損傷、胸腹臟器傷[5]。這部分患者常因早期需處理嚴重合并傷而錯過了傷后3周內的韌帶修復重建最佳時機，導致MLKI 轉為陳舊性損傷[6]。由于約60% MLKI合并膝關節周圍骨折，轉為陳舊性損傷后骨折造成的骨缺損必然導致下肢力線異常，治療時如忽略下肢力線異常僅重建韌帶，往往導致移植物應力過高而失效。這時采用膝關節周圍截骨先調整下肢力線至正常范圍，然后再考慮一期或者二期重建韌帶具有重要意義。本組患者大多為交通事故致傷，因處理合并的全身多發骨折或者血管神經損傷，使MLKI 轉為陳舊性損傷，從一方面也提示MLKI的早期評估與多學科協同治療、合理選擇手術時機，對預后至關重要[11-12]。相關臨床研究結果也驗證了以上結論。 Ishibashi等[12]報道對于合并血管神經損傷的MLKI患者，首先探查修補腘動脈、腓總神經，然后用錨釘修補合并的后關節囊、PLC、后內側韌帶結構損傷，如存在撕脫骨折則用螺釘對骨折進行復位固定。術后Lysholm評分、Tegner評分以及膝關節損傷和骨關節炎結果評分（KOOS）顯示膝關節功能恢復良好，部分患者甚至無需二期重建交叉韌帶。毛云鶴等[13]報道MLKI患者早期采用特殊的穿骨道技術修復交叉韌帶，也可獲得滿意的臨床效果。
多數陳舊性MLKI患者可以通過二期韌帶重建恢復膝關節功能[3]，但來自美國梅奧醫學中心關于MLKI翻修手術的研究發現，初次MLKI韌帶重建術失敗的原因包括早期評估中合并損傷（如脛骨平臺邊緣壓陷骨折等）的漏診、下肢力線不良、重建韌帶技術錯誤以及患者康復依從性不佳等，因此在其翻修手術工作流程中非常強調下肢力線和骨缺損評估的重要性，并認為冠狀面內翻畸形>5° 時應優先采用截骨手術糾正力線，在再次重建韌帶前必須首先解決骨缺損問題[14]。本組2例KD-Ⅰ型患者，因術前存在先天性骨性畸形導致膝內翻，韌帶損傷后轉變為骨性內翻畸形合并多韌帶損傷，傷后初次手術因忽略了下肢力線評估而導致重建韌帶失效，翻修時選擇HTO糾正下肢力線后，1例一期重建ACL，另1例截骨術后功能恢復良好，未行二期韌帶重建。這也提示在陳舊性MLKI患者術前規劃中評估韌帶功能時，必須重視下肢力線的評估[15-16]。
造成PCL、PLC損傷合并下肢力線不良患者單純韌帶重建失敗率較高的另一個因素是脛骨平臺骨缺損[14, 17]。Li等[18]回顧分析了273例PCL、PLC損傷患者臨床資料，發現26例（其中20例為陳舊性損傷）存在前內側脛骨平臺邊緣壓陷骨折，將其命名為“對角線損傷”，占PCL 、PLC損傷患者的9.5%。這種對角線損傷的治療必須同時兼顧骨折復位和韌帶重建，如果僅復位固定前內側脛骨平臺邊緣壓陷骨折，忽略了PCL、PLC損傷的評估和處理，可能因韌帶殘余松弛導致骨折內固定失敗；而如果單純重建PCL、PLC，而忽略了骨折復位固定，同樣可能因缺少前內側脛骨平臺邊緣骨性支撐而導致重建韌帶失效。本組1例KD-Ⅳ型患者傷后因忽略了前內側脛骨平臺邊緣壓陷骨折僅行韌帶重建手術，即使采用LARS人工韌帶也無法恢復膝關節穩定性。
4.2 MLKI 合并下肢力線不良治療方法的選擇
對于MLKI 合并下肢力線不良，首先應選擇膝關節周圍截骨術，將患側下肢異常力線糾正至正常范圍。關于膝關節周圍截骨方式的選擇，一般認為糾正下肢力線外翻畸形應行內側閉合或者外側開放股骨遠端截骨，而糾正下肢力線內翻畸形則在脛骨側選擇HTO[6]。目前多數學者采用內側撐開HTO，其優點在于一方面可方便、精準地控制撐開距離和下肢力線在關節軟骨面上的位置；另一方面還可雙平面截骨，通過調控前、后撐開距離實現對PTSA的調控，在PCL損傷時可以通過加大PTSA減小PCL的應力，而在ACL損傷時則可以選擇減小PTSA實現ACL應力減小[6, 19]。但是對于嚴重內翻畸形仍建議選擇外側閉合HTO，該術式缺點為需要附加腓骨截骨而存在腓總神經損傷風險、減小PTSA不適合合并PCL損傷的MLKI等。
結合本組臨床觀察，我們認為陳舊性MLKI選擇HTO的適應證包括：① MLKI損傷時間超過3周，且下肢冠狀面內翻畸形>5°；② 累及PCL和PLC損傷，合并脛骨平臺前內側骨缺損并且未能獲得解剖復位的“對角線損傷”；③ 累及ACL和PLC損傷，查體存在行走外甩步態，或者存在雙重甚至三重內翻畸形，X線片顯示內側間室輕中度骨關節炎（Kellgren-Lawrence Ⅱ、Ⅲ級）改變；④ 膝關節伸直受限<10°，排除類風濕性關節炎等炎性疾病。對于PCL完整而ACL損傷為主的MLKI患者，其中年輕、運動要求高、局部骨質良好且前后向不穩癥狀明顯者，選擇內側開放HTO時應適當減小PTSA，可同期行ACL重建；以PCL失穩為主的MLKI者，內側開放HTO術中應適度調大PTSA以降低PCL 應力，一般不同期重建PCL；術后截骨愈合、骨質條件改善后，通過后抽屜試驗觀察后向穩定性的變化，Ⅰ～Ⅱ度松弛可以不重建PCL，超過Ⅲ度松弛者需行二期PCL 重建提高膝關節穩定性。本研究例數較少且為回顧性研究，證據等級偏低。 因此，HTO治療陳舊性MLKI合并下肢力線不良的可行性和有效性，有待多中心研究進一步評估。
作者貢獻：韓國一負責文章撰寫與統計分析；張福恒、祝愷負責實驗設計及實施、數據收集整理；徐青鐳負責病歷資料收集、技術路線設計以及臨床意義總結。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經青島第八人民醫院醫學倫理委員會批準［2021年審（01）號］。
對于高能量創傷導致的膝關節脫位，50%～80%患者在一過性脫位后可獲得自發性復位，因此近年來國內外傾向于以膝關節多發韌帶損傷（multi-ligament knee injury，MLKI）描述此類損傷，但是對于MLKI與膝關節脫位的內涵與外延缺乏精確闡述[1-2]。李箭等[3]將MLKI定義為膝關節4組韌帶中有2組及以上損傷，提出了華西分型標準，并闡明了MLKI和膝關節脫位的3種關系，即一過性脫位后自發性復位、可閉合復位以及無法閉合復位。
MLKI常合并膝關節周圍骨折、血管神經損傷、嚴重軟組織損傷，甚至全身多臟器損傷。多數患者經早期合理評估、高級創傷生命支持和傷后3周內韌帶修補、加強和重建治療后，膝關節功能恢復良好[4]。如患者因合并全身多發傷或者局部血管神經損傷、骨筋膜室綜合征等錯過早期治療窗口期，則可能發生伴下肢力線不良的陳舊性MLKI [1, 5]。導致下肢力線不良的原因有兩方面：第一，合并的脛骨平臺骨折未能解剖復位，進而造成膝關節冠狀面畸形和/或脛骨平臺后傾角異常減小或增大；第二，有既往重建韌帶手術史者，如重建韌帶時忽略了自身存在的骨性內翻，發生MLKI后可形成骨性內翻加冠狀面外側韌帶結構損傷的雙重內翻，甚至加上水平面內、外旋異常增加的三重內翻[6-7]。對于合并下肢力線不良的陳舊性MLKI，如僅行韌帶重建手術，往往會因下肢力線不良導致韌帶重建失敗。鑒于此，我們采用脛骨高位截骨術（high tibial osteotomy，HTO）恢復此類患者下肢力線至正常范圍，同時恢復關節面完整和匹配度。現回顧2016年1月—2020年9月收治的合并下肢力線不良的陳舊性 MLKI患者臨床資料，隨訪觀察膝關節功能恢復情況，評估HTO治療此類患者的可行性和有效性。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 陳舊性MLKI，受傷至手術時間>3周；② Schenck分型KD-Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型；③ 患者主訴膝關節疼痛、不穩感，查體見膝關節過伸和/或內翻畸形，導致行走步態異常；④ 于術前雙下肢全長X線片測量髖-膝-踝角（hip-knee-ankle angle，HKA）>175°；⑤ 采用雙平面HTO治療；⑥ 隨訪時間≥12個月。
排除標準：① 合并Schatzker Ⅱ～Ⅵ型脛骨平臺骨折；② 膝關節伸直受限>10°；③ 合并膝關節炎性病變或膝關節周圍活動性感染病灶。
2016年1月—2020年9月，解放軍海軍第971醫院、青島市中心醫院和青島市第八人民醫院共收治92例MLKI患者，其中15例陳舊性MLKI 合并下肢力線不良者接受HTO治療，最終14例（14膝）符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男10例，女4例；年齡22～48歲，平均30.5歲。致傷原因：交通事故傷8例，重物壓傷3例，高處墜落傷2例，扭傷1例。傷后6例因合并腘動脈損傷行血管修補手術、6例因全身多發傷早期手術治療多臟器損傷、2例因合并小腿骨筋膜室綜合征行切開減壓二期植皮，均錯過早期韌帶手術窗口期轉為陳舊性MLKI。本組10例曾接受1～3次韌帶修復手術，平均1.3次；包括前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）/后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）修補加肌腱或者高強縫線加強、LARS人工韌帶后外側復合體（posterolateral complex，PLC）重建、外側副韌帶修補、內側副韌帶修補。受傷至本次手術時間3～15個月，平均8.6個月。
本組Schenck分型：KD-Ⅰ型4例，其中2例ACL合并PLC損傷，同時合并前內側脛骨平臺邊緣壓陷骨折1例；2例PCL合并PLC損傷，同時合并前內側脛骨平臺邊緣壓陷骨折1例。KD-Ⅲ型7例，均為ACL、PCL、PLC損傷；其中4例合并腘動脈和腓總神經損傷、1例合并腓總神經損傷，4例合并前內側脛骨平臺邊緣壓陷或撕脫骨折并導致膝關節過伸畸形。KD-Ⅳ型3例，其中2例合并腘動脈和腓總神經損傷，1例合并前內側脛骨平臺邊緣壓陷骨折。
術前雙下肢全長X線片示患者膝關節均有不同程度內翻畸形，HKA為（167.1±4.7）°、脛骨平臺后傾角（posterior tibial slope angle，PTSA）為（16.3±2.7）°。患者均存在膝關節嚴重不穩定致不能正常站立、行走，其中5例內側間室軟骨嚴重磨損導致疼痛，Kellgren-Lawrence分級為Ⅱ級3例、Ⅲ級2例。術前膝關節疼痛視覺模擬評分（VAS）、Lysholm評分、國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分以及Tegner評分見表1。術前Lachman 試驗陰性2例、Ⅰ度陽性8 例、Ⅱ度陽性4例；后抽屜試驗陰性6 例、Ⅰ度陽性5 例、Ⅱ度陽性3例；0/30° 內翻應力試驗Ⅰ度陽性10 例、 Ⅱ度陽性4例；0/30° 外翻應力試驗陰性13 例、Ⅰ度陽性1 例。
表1
患者手術前后膝關節疼痛及功能評分比較（n=14，）
Table1.
Comparison of knee pain and function scores between pre- and post-operation (n=14, )
1.3 手術方法
本組1例KD-Ⅰ型ACL合并PLC損傷既往行ACL重建術后失效者，行一期HTO、ACL重建；1例KD-Ⅰ型ACL合并PLC損傷、前內側脛骨平臺邊緣壓陷骨折者，行一期HTO、ACL+PLC重建；1例KD-Ⅲ型患者一期HTO術后 2 年骨愈合內固定物取出時，行二期PCL重建術；1例KD-Ⅳ型患者一期HTO術后6周，二期行PCL重建術。其余10例僅接受一期HTO，術后恢復正常行走步態且滿足日常生活和工作需求，未行二期韌帶重建。
1.3.1 HTO
① 術前設計：于術前雙下肢全長正側位X線片測量HKA、股骨遠端外側角（lateral distal femur angle，LDFA）、脛骨近端內側角（medial proximal tibia angle，MPTA）、PTSA。采用Miniaci法確定冠狀面矯正角度，根據關節軟骨磨損程度設計截骨后下肢負重力線通過脛骨平臺寬度50.0%～62.5%處，換算為內側楔形撐開寬度[8]。矢狀面矯正角度以健側PTSA為標準進行調整[6]。
② 手術操作：患者取仰臥位，椎管內麻醉。作脛骨近端前內側切口，長6～8 cm，逐層切開顯露髕腱內側緣、脛骨結節髕腱止點以及鵝足肌腱，以關節面下4～5 cm、鵝足肌腱上緣作為水平截骨線，打入2枚直徑2.0 mm克氏針，瞄向外側脛骨平臺關節面下20 mm、腓骨小頭近側，經術中透視確認；冠狀面截骨線起于脛骨結節髕腱止點后緣，與水平截骨線成110° 夾角。用薄鋸片依次作水平和冠狀面截骨，冠狀面截骨雙皮質徹底鋸開，水平面截骨需完整保留外側皮質骨合頁。用專用撐開器逐漸撐開至術前設計撐開寬度；合并PCL損傷時，為避免PTSA減小，前、后撐開間隙比例設定為1∶1；合并ACL損傷時，為避免PTSA增大，前、后撐開間隙比例設定為1∶2。安放Tomofix鋼板（DePuy Synthes公司，美國），依次打入螺釘，透視確認螺釘位置滿意，其中2例撐開寬度>15 mm者同時行截骨撐開間隙自體髂骨植骨。最后，放置引流并逐層關閉切口[6, 8]。
對于合并前內側脛骨平臺邊緣壓陷骨折者，切口顯露后先根據缺損區域前后邊界作垂直于關節面的縱形截骨，再于關節面下1.5～2.0 cm平行關節面作水平截骨，抬高復位關節面至正常水平；下方缺損處取帶三面皮質骨的自體髂骨行結構性植骨，克氏針臨時固定。一期或者二期按照前述步驟實施HTO并安放Tomofix鋼板固定，然后將臨時固定的克氏針更換為2.0 mm克氏針（1例）或3.5 mm長鎖定螺釘（1例）維持塌陷關節面的復位[9]。撕脫骨折行切開復位后，以4.0 mm空心螺釘固定。
1.3.2 韌帶重建術
① ACL重建：采用關節鏡下自體腘繩肌腱單束重建術。脛骨截骨前，先切取腘繩肌腱并編織成直徑8 mm以上肌腱束備用，截骨并安放Tomofix鋼板后，在關節鏡下重建ACL。股骨隧道選擇IDEAL點定位，脛骨隧道定位于ACL脛骨解剖止點稍偏內、平外側半月板前角游離緣延長線。移植肌腱股骨側選擇Endobutton懸吊鈦板（Smith&Nephew公司，美國）、脛骨側選擇Intrafix釘鞘系統（DePuy Mitek公司，美國）固定。
② PLC重建：外側副韌帶重建取自體股二頭肌長頭肌腱、保留腓骨小頭止點，近端游離10 cm、直徑 8 mm。于外側副韌帶股骨解剖止點作深 30 mm、直徑 8 mm 骨隧道，用直徑 8 mm可吸收界面螺釘于屈膝30° 外翻位收緊固定。腘肌腱重建選擇雙股自體股薄肌腱，于腘肌腱股骨止點作深30 mm、直徑 7 mm 骨隧道，脛骨側于Gerdy結節區域由前向后作直徑7 mm骨隧道，后方出口位于脛骨平臺關節面下2 cm靠近腘肌腱與腘腓韌帶匯合處，雙股股薄肌腱先用7 mm可吸收材料界面螺釘固定于股骨側，然后移植肌腱經外側副韌帶深層拉向脛骨隧道后方出口，再由后向前經由脛骨隧道前方出口拉出，屈膝30° 旋轉中立位由前向后植入直徑8 mm可吸收材料擠壓螺釘固定脛骨端。
③ PCL重建：采用關節鏡下自體股四頭肌腱雙束重建術。脛骨截骨前先用微動力矢狀擺鋸切取帶髕骨上極骨塊（長20 mm、寬10 mm、厚8 mm）的股四頭肌腱（總長度約10 cm），骨塊用1.5 mm克氏針打孔后穿入2根2號Orthocord高強縫線（DePuy Mitek公司，美國）以備牽引用，肌腱端分為雙束后分別用2號Orthocord高強縫線編織縫合備用。關節鏡下股骨隧道選擇“Outside-in”技術，在髁間窩內側壁PCL解剖止點作前外側束（直徑7～8 mm）隧道和后內側束（直徑6～7 mm）隧道。脛骨隧道定位可借助膝關節鏡后內側入路，經髁間窩將PCL脛骨瞄準器放置于PCL脛骨止點略偏遠側。既往有腘動脈修補、橋接手術史者需常規作后內側輔助切口，沿脛骨后方骨膜下剝離達PCL脛骨止點區域，安放PCL脛骨瞄準器。為了避免Tomofix鋼板螺釘干擾，PCL脛骨瞄準器的瞄準套筒需放置在脛骨結節外側的脛骨近端皮質骨表面，打入導針并制備直徑10 mm脛骨隧道；帶骨塊的肌腱移植物導入需先經關節鏡前外側入路，將肌腱側分別引入PCL股骨側的前外側束和后內側束隧道，然后用導線將肌腱移植物帶骨塊一側經由關節鏡前外側入路由近及遠引入脛骨隧道。先用8 mm可吸收界面螺釘固定脛骨側，隧道外口用螺釘拴樁加強固定；然后于屈膝60° 前抽屜位收緊股骨側移植肌腱，由外向內打入與骨隧道同直徑的可吸收界面螺釘固定，編織的高強縫線尾端于隧道外兩兩打結加強固定。
1.4 術后處理及隨訪
術后48 h內拔除引流管。術后即可開始股四頭肌等長收縮和踝關節主動活動鍛煉，術后第2天開始直腿抬高和膝關節活動度鍛煉，允許患者扶雙拐下地部分負重行走，4～6周復查X線片，根據截骨愈合情況逐漸增加負重直至完全負重棄拐行走。其中，截骨同期重建ACL者，術后加強膝關節伸直位鍛煉以免屈曲攣縮，8周內屈膝不超過90°，6周后開始練習完全負重和下蹲；二期重建PCL者，術后6周內支具制動于伸直0° 位并禁忌負重，6～12周開始部分負重，6周后開始關節屈伸練習，自60° 開始每周增加10°，12周后開始練習深蹲。
術后6周及3、6、12個月定期復查，攝膝關節正側位 X 線片觀察截骨愈合情況。術后12個月復查雙下肢全長X線片，測量HKA和PTSA評估下肢力線變化；采用VAS評分評估膝關節疼痛程度，Lysholm評分、IKDC評分和Tegner評分評價膝關節功能。
1.5 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料符合正態分布，以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者術后均獲隨訪，隨訪時間12～50個月，平均30個月。術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。 術后12個月，膝關節活動度為伸直–5°～0°，平均–1.2°；屈曲110°～140°，平均125.5°。Lachman試驗陰性11例，Ⅰ度陽性3例；后抽屜試驗陰性9例，Ⅰ度陽性3例、Ⅱ度陽性2例；0/30°內翻應力試驗陰性10例，Ⅰ度陽性4例；0/30°外翻應力試驗陰性13例，Ⅰ度陽性1例。術后12個月膝關節疼痛VAS評分較術前降低，膝關節功能IKDC評分、Lysholm評分及Tegner評均較術前提高，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。術后12個月，X線片復查示HKA為（178.2±3.8）°、PTSA為（8.6±2.4）°，與術前比較差異均有統計學意義（t=–24.241，P=0.000；t=19.889，P=0.000）。14例截骨均達骨性愈合，愈合時間3～11個月，平均6.8個月。
3 典型病例
患者 男，47歲。2016年因高處墜落傷致左膝關節后脫位（KD-Ⅳ型）、脛骨平臺骨折、腘動脈損傷、腓總神經損傷、小腿骨筋膜室綜合征，以及右膝關節ACL及內側副韌帶損傷（KD-Ⅰ型）。因右膝未作HTO，未納入本研究。傷后給予高級創傷生命支持糾正休克后，急診行第1次手術，包括左腘動脈修補、大隱靜脈移植，左腓總神經探查修補，左膝關節脫位切開復位外固定架固定，左小腿骨筋膜室切開減壓；術后待生命體征穩定后，行第2、3次手術，包括左小腿骨筋膜室減壓、創面清創+植皮修復。第3次手術后6周創面愈合良好，行第4、5次手術，包括左膝LARS人工韌帶重建ACL，縫線錨釘修補內、外側副韌帶；右膝自體腘繩肌腱重建ACL、縫線錨釘修補內側副韌帶。第5次手術后2年患者仍需扶雙拐行走，左踝關節背伸肌力0級；左膝關節內翻畸形，0/30° 內翻應力試驗Ⅲ度陽性、0/30° 外翻應力試驗陰性、后抽屜試驗Ⅲ度陽性、Lachman試驗Ⅰ度陽性，左膝關節過伸10°、屈曲90°。X線片示左膝關節內翻畸形、LARS人工韌帶重建術后改變，左脛骨平臺向后半脫位，HKA 159°，PTSA 23°（前傾）；CT示左膝前內側脛骨平臺壓陷骨折伴向后半脫位。Lysholm評分38分，VAS評分6分。
入院后第1次手術按照創傷后脛骨平臺陳舊性骨折骨缺損處理原則，行前內側脛骨平臺關節內截骨復位、自體髂骨結構性植骨、Tomofix鋼板固定；術后2個月復查內翻畸形部分糾正、脛骨平臺向后半脫位改善；術后18個月截骨愈合，但因未行PCL/PLC重建，仍殘余內翻畸形。然后行第2次手術內側開放楔形雙平面HTO，因內側關節軟骨磨損嚴重，設計下肢負重力線位于外側脛骨平臺62.5%區域。第2次手術后6周行第3次手術，取自體股四頭肌腱重建PCL。HTO截骨術后14個月（PCL重建術后12個月），雙下肢全長X線片復查示截骨平面愈合，患側下肢力線恢復正常，HKA 180°、PTSA 3°。患側膝關節0/30° 內翻應力試驗陰性、0/30° 外翻應力試驗陰性、后抽屜試驗Ⅰ度陽性、Lachman試驗Ⅰ度陽性。Lysholm評分81分，VAS評分1分。見圖1。
圖1
典型病例
a. 傷后左膝關節正側位X線片示膝關節內翻畸形、脛骨平臺向后半脫位；b. 入院后第1次手術前雙下肢全長正位X線片；c. 入院后第1次手術前CT檢查示膝關節脛骨平臺前內側塌陷（紅色圈）以及既往內側副韌帶修補手術痕跡（黃色圈）； d. 第1次手術后2個月正側位X線片示內翻畸形糾正、PTSA恢復、脛骨平臺向后半脫位改善；e. 第1次手術后18個月正側位以及雙下肢全長X線片示截骨愈合、脛骨平臺前內側骨缺損修復，膝關節殘余內翻畸形；f. 第2次手術后6周側位X線片；g. 第2次手術后14個月雙下肢全長X線片示內翻畸形糾正
Figure1. A typical casea. Anteropoetrior and lateral X-ray films of the left knee joint after injury showed the varus deformity and posterior subluxation of the tibial plateau; b. Full-length X-ray film of lower limbs before the first operation after admission; c. CT before the first operation after admission showed the anteromedial tibial plateau bone defect (red circle), as well as previous medial collateral ligament repair signs (yellow circle); d. Anteroposterior and lateral X-ray films showed correction of varus deformity, recovery of PTSA, and improvement of posterior subluxation of tibial plateau at 2 months after the first operation; e. Anteropoetrior and lateral X-ray films and the full-length X-ray film of lower limbs showed the healing of the osteotomy, repair of the bone defect of the anteromedial tibial plateau, and residual varus deformity of the knee joint at 18 months after the first operation; f. Lateral X-ray film at 6 weeks after the second operation; g. Full-length X-ray film of lower limbs showed the correction of the varus deformity at 14 months after the second operation
4 討論
4.1 MKLI 合并下肢力線不良原因分析
基于德國、奧地利和瑞士的創傷注冊系統TR-DGU數據分析顯示，139 462例嚴重創傷患者中有1 153例（0.8%）MLKI，主要為交通事故致傷，6.9%合并腘動脈損傷、6.7%合并腓總神經損傷[10]。在高速交通事故傷所致MLKI患者中，約1/3合并危及生命的顱腦損傷、胸腹臟器傷[5]。這部分患者常因早期需處理嚴重合并傷而錯過了傷后3周內的韌帶修復重建最佳時機，導致MLKI 轉為陳舊性損傷[6]。由于約60% MLKI合并膝關節周圍骨折，轉為陳舊性損傷后骨折造成的骨缺損必然導致下肢力線異常，治療時如忽略下肢力線異常僅重建韌帶，往往導致移植物應力過高而失效。這時采用膝關節周圍截骨先調整下肢力線至正常范圍，然后再考慮一期或者二期重建韌帶具有重要意義。本組患者大多為交通事故致傷，因處理合并的全身多發骨折或者血管神經損傷，使MLKI 轉為陳舊性損傷，從一方面也提示MLKI的早期評估與多學科協同治療、合理選擇手術時機，對預后至關重要[11-12]。相關臨床研究結果也驗證了以上結論。 Ishibashi等[12]報道對于合并血管神經損傷的MLKI患者，首先探查修補腘動脈、腓總神經，然后用錨釘修補合并的后關節囊、PLC、后內側韌帶結構損傷，如存在撕脫骨折則用螺釘對骨折進行復位固定。術后Lysholm評分、Tegner評分以及膝關節損傷和骨關節炎結果評分（KOOS）顯示膝關節功能恢復良好，部分患者甚至無需二期重建交叉韌帶。毛云鶴等[13]報道MLKI患者早期采用特殊的穿骨道技術修復交叉韌帶，也可獲得滿意的臨床效果。
多數陳舊性MLKI患者可以通過二期韌帶重建恢復膝關節功能[3]，但來自美國梅奧醫學中心關于MLKI翻修手術的研究發現，初次MLKI韌帶重建術失敗的原因包括早期評估中合并損傷（如脛骨平臺邊緣壓陷骨折等）的漏診、下肢力線不良、重建韌帶技術錯誤以及患者康復依從性不佳等，因此在其翻修手術工作流程中非常強調下肢力線和骨缺損評估的重要性，并認為冠狀面內翻畸形>5° 時應優先采用截骨手術糾正力線，在再次重建韌帶前必須首先解決骨缺損問題[14]。本組2例KD-Ⅰ型患者，因術前存在先天性骨性畸形導致膝內翻，韌帶損傷后轉變為骨性內翻畸形合并多韌帶損傷，傷后初次手術因忽略了下肢力線評估而導致重建韌帶失效，翻修時選擇HTO糾正下肢力線后，1例一期重建ACL，另1例截骨術后功能恢復良好，未行二期韌帶重建。這也提示在陳舊性MLKI患者術前規劃中評估韌帶功能時，必須重視下肢力線的評估[15-16]。
造成PCL、PLC損傷合并下肢力線不良患者單純韌帶重建失敗率較高的另一個因素是脛骨平臺骨缺損[14, 17]。Li等[18]回顧分析了273例PCL、PLC損傷患者臨床資料，發現26例（其中20例為陳舊性損傷）存在前內側脛骨平臺邊緣壓陷骨折，將其命名為“對角線損傷”，占PCL 、PLC損傷患者的9.5%。這種對角線損傷的治療必須同時兼顧骨折復位和韌帶重建，如果僅復位固定前內側脛骨平臺邊緣壓陷骨折，忽略了PCL、PLC損傷的評估和處理，可能因韌帶殘余松弛導致骨折內固定失敗；而如果單純重建PCL、PLC，而忽略了骨折復位固定，同樣可能因缺少前內側脛骨平臺邊緣骨性支撐而導致重建韌帶失效。本組1例KD-Ⅳ型患者傷后因忽略了前內側脛骨平臺邊緣壓陷骨折僅行韌帶重建手術，即使采用LARS人工韌帶也無法恢復膝關節穩定性。
4.2 MLKI 合并下肢力線不良治療方法的選擇
對于MLKI 合并下肢力線不良，首先應選擇膝關節周圍截骨術，將患側下肢異常力線糾正至正常范圍。關于膝關節周圍截骨方式的選擇，一般認為糾正下肢力線外翻畸形應行內側閉合或者外側開放股骨遠端截骨，而糾正下肢力線內翻畸形則在脛骨側選擇HTO[6]。目前多數學者采用內側撐開HTO，其優點在于一方面可方便、精準地控制撐開距離和下肢力線在關節軟骨面上的位置；另一方面還可雙平面截骨，通過調控前、后撐開距離實現對PTSA的調控，在PCL損傷時可以通過加大PTSA減小PCL的應力，而在ACL損傷時則可以選擇減小PTSA實現ACL應力減小[6, 19]。但是對于嚴重內翻畸形仍建議選擇外側閉合HTO，該術式缺點為需要附加腓骨截骨而存在腓總神經損傷風險、減小PTSA不適合合并PCL損傷的MLKI等。
結合本組臨床觀察，我們認為陳舊性MLKI選擇HTO的適應證包括：① MLKI損傷時間超過3周，且下肢冠狀面內翻畸形>5°；② 累及PCL和PLC損傷，合并脛骨平臺前內側骨缺損并且未能獲得解剖復位的“對角線損傷”；③ 累及ACL和PLC損傷，查體存在行走外甩步態，或者存在雙重甚至三重內翻畸形，X線片顯示內側間室輕中度骨關節炎（Kellgren-Lawrence Ⅱ、Ⅲ級）改變；④ 膝關節伸直受限<10°，排除類風濕性關節炎等炎性疾病。對于PCL完整而ACL損傷為主的MLKI患者，其中年輕、運動要求高、局部骨質良好且前后向不穩癥狀明顯者，選擇內側開放HTO時應適當減小PTSA，可同期行ACL重建；以PCL失穩為主的MLKI者，內側開放HTO術中應適度調大PTSA以降低PCL 應力，一般不同期重建PCL；術后截骨愈合、骨質條件改善后，通過后抽屜試驗觀察后向穩定性的變化，Ⅰ～Ⅱ度松弛可以不重建PCL，超過Ⅲ度松弛者需行二期PCL 重建提高膝關節穩定性。本研究例數較少且為回顧性研究，證據等級偏低。 因此，HTO治療陳舊性MLKI合并下肢力線不良的可行性和有效性，有待多中心研究進一步評估。
作者貢獻：韓國一負責文章撰寫與統計分析；張福恒、祝愷負責實驗設計及實施、數據收集整理；徐青鐳負責病歷資料收集、技術路線設計以及臨床意義總結。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經青島第八人民醫院醫學倫理委員會批準［2021年審（01）號］。
