引用本文： 趙謙, 黃競敏, 胡文晉, 吳疆, 陳嘯, 任富繼, 鄭慧鋒, 駱巍. 膝關節KD-ⅢM型脫位的診療經驗. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(1): 33-40. doi: 10.7507/1002-1892.202105117 復制
膝關節脫位（knee dislocation，KD）臨床較常見，多為高能量損傷，KD的分型和治療是目前研究熱點。常用的KD分型包括Kennedy分型[1]、Schenck KD改良分型[2]以及華西分型[3]，其中 Schenck KD改良分型應用最廣泛。該改良分型中的KD-ⅢM型是指前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）、后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）同時斷裂合并后內側角（posterior medial corner，PMC）斷裂[2]；嚴重者股骨內髁穿過破裂的后內側組織并形成紐扣卡鎖，卡鎖的組織包括PMC ［后內側關節囊、后斜韌帶（posterior oblique ligament，POL）、內側副韌帶］、內側支持帶、股內側肌肉、皮下脂肪等，典型表現是膝關節前內側的“酒窩征”[4-8]。國外文獻中將KD-ⅢM型脫位伴卡鎖稱為“不可復位性后外側旋轉脫位”[5-6，9-11]，國內在華西分型中其被劃分為膝關節內側旋轉紐扣卡鎖式脫位[3]。該型脫位比較罕見，約占膝關節脫位的4%[7]，可導致膝關節多向不穩及活動受限。其損傷機制尚不明確[3，5-6，9]，可能為膝關節受到屈膝、外翻及外旋暴力，導致ACL/PCL/PMC斷裂，引發膝關節后向、外翻、前向及旋轉不穩定，繼而發生脛骨平臺后外側相對股骨外髁向后外側旋轉脫位[2-3]，因此在Kennedy分型中被劃分為膝關節后外側旋轉脫位[4]。目前研究對膝關節KD-ⅢM型脫位導致膝關節后外側脫位的原因尚無準確描述，我們假設其原因是KD-ⅢM型脫位導致后內側+前向不穩定（類似PCL+后外側復合體損傷導致后外側不穩定，PCL+PMC損傷導致后內側不穩定，其中后內側不穩定包括后向、外翻、旋轉不穩定）。
目前關于膝關節KD-ⅢM型脫位的研究較少，以臨床病例報道居多，治療方式尚存爭議，需綜合考慮有無血管神經損傷、是否伴紐扣卡鎖以及治療時機等因素決定[3，5-6，9，12-13]。我們對KD-ⅢM型脫位急性期（傷后3周內）患者行ACL/PCL重建+PMC修復，陳舊性患者一期重建ACL/PCL/PMC，膝關節后內側及前向穩定性均改善。現回顧分析2016年1月—2019年7月采用該方法治療的膝關節KD-ⅢM型脫位患者臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：膝關節KD-ⅢM型脫位，MRI表現與臨床查體相符合。膝關節不穩判斷標準：① 后向不穩：后抽屜試驗至少（++），彈性終末點；② 外翻不穩：0°、30° 應力試驗均陽性；③ 旋轉不穩：90° 脛骨內旋、30° 脛骨外旋角度較對側增大；④ 前向不穩：前抽屜試驗陽性，彈性終末點。
排除標準：① 既往有膝關節手術史；② 膝關節脫位合并下肢力線異常需首先行截骨矯形患者；③ 合并嚴重骨關節炎患者；④ 炎性關節病患者；⑤ 軟組織條件不佳患者；⑥ 關節活動受限或僵硬患者。
2016年1月—2019年7月共15例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男9例，女6例；年齡22～61歲，平均40.3歲。致傷原因：均為屈膝、外翻、外旋暴力致傷；其中交通事故傷10例，砸傷3例，絞傷1例，爆炸傷1例。主要癥狀為膝關節腫痛伴不穩定及活動受限。查體：術前均存在明顯外翻、后向、旋轉及前向不穩定。術前行MRI檢查明確PMC、PCL、ACL斷裂程度，其中PMC+PCL+ACL斷裂合并內側半月板損傷5例，外側半月板損傷9例，PMC股骨止點斷裂12例、股骨止點斷裂伴體部部分損傷1例、脛骨端斷裂2例。不可復位性膝關節脫位伴“酒窩征”3例，MRI檢查示髁間窩可見異常軟組織填充；可復位性脫位12例。受傷至手術時間為3 d～6個月，平均18.5 d；其中脫位急性期患者10例，陳舊性患者5例。
1.3 手術方法
1.3.1 手術順序
所有患者均先行關節鏡探查，對于3例不可復位性膝關節脫位伴“酒窩征”患者，先行關節鏡下松解股骨內髁周圍卡頓的內側結構，復位股骨內髁，暴露股骨內髁及髁間窩；其中2例關節鏡下復位失敗，則切開復位膝關節。12例可復位性脫位患者中，8例脫位后自行復位，4例閉合復位成功。膝關節復位成功后先行關節鏡下ACL/PCL重建手術，再切開修復或重建PMC。術中關節鏡探查合并半月板損傷者，關節鏡下一期處理，其中行半月板部分切除術8例、修復6例。
1.3.2 PCL/ACL重建
關節鏡下行PCL/ACL單束重建，行股骨及脛骨骨道定位、擴孔并引入PCL/ACL移植物，先固定移植物股骨端，最后固定脛骨端。PCL移植物選用LARS人工韌帶，ACL移植物選用LARS人工韌帶（6例）或對側股薄肌、半腱肌肌腱（9例）。
1.3.3 PMC 修復或重建
PMC修復：對于10例急性期患者，膝關節復位后確定PMC損傷部位，用雙排錨釘法修復。其中不可復位性脫位3例，可復性位脫位7例；股骨止點修復8例，脛骨止點修復2例。
PMC重建：對于5例陳舊性脫位患者，PMC損傷處血腫機化瘢痕形成，難以辨別并修復，若殘留外翻不穩，需行PMC重建手術。選擇同側股薄肌、半腱肌肌腱，保留其脛骨止點，“人”字形轉位重建PMC，其中前束相當于內側副韌帶淺層，后束相當于POL。見圖1。具體方法：① 脛骨結節內側作一斜形切口，顯露并取出股薄肌、半腱肌肌腱，保留其脛骨止點，2股對折后修剪成直徑7～8 mm，長度約20 cm，游離端用2#韌帶線編織備用。② 股骨骨道的準備及固定：自股骨內上髁向遠端作一直形切口，長約4 cm，逐層切開并暴露股骨內上髁，自股骨內上髁近端3.2 mm、后內4.8 mm斜向外上打入導針，測試等長性良好后用與移植物直徑相同的鉆擴孔，深約2.5 cm，將移植物穿過兩切口間瘢痕化的內側結構下方，于股骨骨道處對折并引入隧道后，使用比移植物直徑大1號的可吸收擠壓釘固定股骨端。③ POL脛骨骨道的準備及固定：以POL的中間支脛骨止點處為中心（脛骨后內側、半膜肌直頭前緣）作一2 cm小切口，逐層切開至骨皮質，打入定位導針，用直徑5 mm鉆擴孔（深度約2.5 cm），引入移植物后用6 mm擠壓釘固定。若POL移植物長度不支持骨道法固定，可在其脛骨止點處新鮮化處理后，膝關節0° 位拉緊移植物末端，用直徑4.5 mm帶線錨釘貫穿縫合移植物并打結固定。
圖1
肌腱轉位重建PMC示意圖
Figure1.
Schematic diagram of PMC reconstruction by tendon transfering
1.3.4 移植物固定順序
先屈膝70° 位拉緊PCL移植物恢復脛骨臺階，金屬擠壓釘固定PCL脛骨端；再屈膝70° 中立位拉緊固定ACL；屈膝30° 內翻位、脛骨中立位拉緊移植物，固定內側副韌帶淺層股骨端，再屈膝0° 位固定POL脛骨端。
1.4 術后處理
術后膝關節支具伸直位固定2周，脛骨近端墊高；行股四頭肌等長收縮及踝泵練習，術后4周被動屈膝達90°，6周達120°，然后開始部分負重，術后8周內被動屈膝達130°。術后3個月主被動屈膝完全正常，可完全負重，開始慢走、步態及平衡練習；術后6個月開始慢跑，避免膝關節內、外旋轉運動及負重深蹲。
1.5 療效評價指標
1.5.1 主觀評估
術前及末次隨訪時采用膝關節Lysholm評分和國際膝關節文獻委員會（IKDC）2000評分評估膝關節功能。
1.5.2 客觀評估
① 外翻穩定性：手術前后于屈膝30° 攝膝關節外翻應力位X線片，測量患膝和健膝的內側關節間隙寬度，計算雙側差值。根據IKDC2000外翻穩定性分級標準分為：A級（正常），內側關節間隙寬度差值0～2 mm；B級（接近正常），差值3～5 mm；C級（異常），差值6～10 mm；D級（嚴重異常），差值>10 mm。② 前向穩定性：手術前后使用KT-3000關節測量儀測量雙膝脛骨前移距離，計算雙側差值，同時行前抽屜試驗、軸移試驗進行評估。③ 后向穩定性：手術前后于屈膝 90° 后抽屜位攝膝關節后向應力X線片，測量雙膝脛骨后移距離，并計算雙側差值，同時行后抽屜試驗進行評估。④ 內、外旋穩定性：采用屈膝30° 脛骨外旋試驗，記錄雙膝脛骨外旋角度差值，以評估膝關節外旋穩定性；采用屈膝90° 脛骨內旋試驗，記錄雙膝脛骨內旋角度差值，以評估膝關節內旋穩定性。
1.6 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。計量資料均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；等級資料手術前后比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者手術時間為120～240 min，平均186.5 min。術后患者均獲隨訪，隨訪時間24～48個月，平均27.4個月。未發生切口感染、深靜脈血栓形成、血管神經損傷、異位骨化等并發癥。末次隨訪時，患者Lysholm評分和IKDC2000評分以及雙膝內側關節間隙寬度差值、脛骨前移距離差值、脛骨后移距離差值、脛骨內旋角度差值及脛骨外旋角度差值均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。根據IKDC2000外翻穩定性分級標準，術前C級3例、D級12例，末次隨訪時為A級10例、B級5例，較術前顯著改善，差異有統計學意義（Z=?4.930，P=0.000）。末次隨訪時15例患者軸移試驗均（?）；10例患者前、后抽屜試驗（?），5例患者存在輕度前后向不穩，前、后抽屜試驗均為（+）。
表1
手術前后患者各臨床指標比較（n=15，
）
Table1.
Comparison of clinical indexes of the patients between pre- and post-operation (n=15, 
)
3 典型病例
患者 男，61歲。因“交通事故傷致左膝關節腫痛、畸形、不穩8 d”入院。查體：左膝屈曲外翻+脛骨后墜畸形，膝關節內側“酒窩征”，股骨內髁向前突起。前抽屜試驗（++），軸移試驗（++），后抽屜試驗（+++）；外翻應力試驗：0°（+++），30°（+++）；脛骨內、外旋較對側增大。X線片檢查可見內側關節間隙明顯增寬，脛骨相對股骨向外、向后旋轉移位；MRI檢查示PMC股骨端完全斷裂并嵌入關節腔，PCL/ACL完全斷裂，脛骨后移；CT三維重建示脛骨內旋增大并后移，股骨內髁相對脛骨平臺向前外旋轉脫位。術前屈膝30° 膝關節外翻應力位X線片及屈膝90° 后抽屜位后向應力X線片示，左膝較右膝后移明顯增大（雙膝脛骨后移距離差值為13.3 mm），左膝內側間隙開口明顯增大（雙膝內側關節間隙寬度差值為15.0 mm）；脛骨內、外旋試驗顯示，雙膝脛骨內旋角度差值為21.5°，脛骨外旋角度差值為14.3°。診斷：膝關節不可復位性KD-ⅢM型脫位。術中于關節鏡下清理復位膝關節，顯露股骨內髁及髁間窩，可見內側關節間隙明顯增寬；用LARS人工韌帶行ACL/PCL單束重建，切開顯露PMC，股骨端用雙排錨釘修復。術后內側間隙恢復正常，術后1周CT三維重建示脛骨與股骨解剖對位恢復，旋轉移位消失，ACL、PCL骨道及內固定物位置良好。術后3年隨訪時，屈膝30° 膝關節外翻應力位X線片及屈膝90° 后抽屜位后向應力X線片示，左膝后向不穩及外翻不穩均明顯改善（雙膝脛骨后移距離差值為2.4 mm、內側關節間隙寬度差值為1.2 mm）；脛骨內、外旋試驗顯示脛骨內旋及外旋增大，較術前改善。見圖2。
圖2
典型病例
a. 術前外觀（箭頭示“酒窩征”）；b. 術前正側位X線片；c. 術前MRI；d. 術前CT三維重建；e. 術前雙膝屈膝30° 外翻應力位X線片；f. 術前雙膝屈膝 90° 后抽屜位后向應力X線片；g. 術前雙膝屈膝30° 脛骨外旋試驗；h. 術前雙膝屈膝90° 脛骨內旋試驗；i、j. 術中關節鏡下清理復位膝關節，顯露股骨內髁及髁間窩；k～n. 關節鏡下行ACL/PCL單束重建及PMC修復；o. 術后1周CT三維重建；p. 術后3年雙膝屈膝30° 外翻應力位X線片；q. 術后3年雙膝屈膝 90° 后抽屜位后向應力X線片；r. 術后3年雙膝屈膝30° 脛骨外旋試驗；s. 術3年雙膝屈膝90° 脛骨內旋試驗
Figure2. A typical casea. Preoperative appearance (arrow indicated “dimple sign”); b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c. Preoperative MRI; d. Preoperative CT three-dimensional reconstruction; e. Preoperative X-ray films of knee flexion 30° valgus stress position of both knees; f. Preoperative X-ray films of backward stress in knee flexion 90° posterior drawer position of both knees; g. Preoperative knee flexion 30° tibial external rotation test; h. Preoperative knee flexion 90° tibial internal rotation test; i, j. Intraoperative arthroscopic debridement and reduction of the knee joint, exposing the femoral medial condyle and intercondylar; k-n. Arthroscopic ACL/PCL single-bundle reconstruction and PMC repair; o. CT three-dimensional reconstruction at 1 week after operation; p. X-ray films of knee flexion 30° valgus stress position of both knees at 3 years after operation; q. X-ray films of backward stress in knee flexion 90° posterior drawer position of both knees at 3 years after operation; r. Knee flexion 30° tibial external rotation test at 3 years after operation; s. Knee flexion 90° tibial internal rotation test at 3 years after operation
4 討論
4.1 KD-ⅢM型脫位與后外側旋轉脫位及后內側不穩定的關系
目前膝關節KD-ⅢM型脫位是導致后外側旋轉脫位還是內側旋轉脫位尚未達成共識，尚無KD-ⅢM型脫位伴PMC+PCL+ACL損傷導致后外側旋轉脫位的解釋。本研究以KD-ⅢM型脫位伴卡鎖時向內側突出的股骨內側髁為線索[5，14]，并參照脛骨相對股骨的位移關系[15]分析如下：① 股骨內側髁向內突出，即脛骨相對股骨向外側脫位；② PCL為限制脛骨后移的主要結構[16]，PCL斷裂同時合并ACL斷裂時脛骨后墜多見，兩者共同作用導致脛骨平臺相對股骨向外、后脫位；③ PMC是限制外翻和內旋的主要結構[16]，屈膝外翻外旋暴力導致PMC損傷，脛骨內旋增大甚至脫位。因此，如果把脛骨平臺視為一個可旋轉的圓圈，與前內側脛骨平臺對立的后外側脛骨平臺相對于股骨外髁旋轉，則為向后外旋轉脫位。
類似于PCL合并膝關節后外側復合體損傷導致膝關節后外側不穩定（后向、內翻、外旋不穩定）[17-18]，KD-ⅢM型脫位中PMC和PCL同時損傷，脛骨內旋增大、脛骨后墜畸形，導致后內側不穩定（后向、外翻、旋轉不穩定），使得前內側脛骨平臺相對于股骨內髁向內、后旋轉，則股骨內髁相對脛骨平臺內側平臺向前、外旋轉。脛骨平臺后墜、股骨內髁前外突出、伸膝位關節間隙對卡鎖的內側結構形成牽拉和擠壓，造成內側結構斷裂以及與正常結構交界處被向后牽拉，膝關節前內側皮膚形成凹陷，即為“酒窩征”。
本研究結果發現，KD-ⅢM型脫位導致膝關節內旋及外旋不穩，內旋增大（11.5±4.4）°，外旋增大（8.9±1.6）°，與Haimes等[19]報道一致。其尸體標本研究顯示，單獨切斷MCL及POL時膝關節內旋無明顯增大，當合并PMC+MCL+ACL損傷時，內旋增大平均12°，但外旋增大平均<10°。本研究PMC修復或重建術后膝關節旋轉不穩定較術前明顯改善（P<0.05）。膝關節旋轉穩定性是通過內側和外側韌帶相互約束實現的，PMC是限制膝關節內旋的主要結構[16]，也有輔助限制外旋的作用，后外旋轉脫位時PMC完全斷裂損傷主要導致內旋增大，同時膝關節外旋也會增大，但由于后外側復合體是限制外旋的主要結構[16-18]，所以外旋增大<10°。后外旋轉脫位時后外側復合體基本完整的原因可能為：膝關節內側間隙開口，股骨外髁高度下降，后外側復合體相對松弛；若合并“酒窩征”，股骨內髁陷入紐扣形成卡鎖，會對外旋暴力形成遲滯。綜上，本研究認為KD-ⅢM型脫位時膝關節內旋及外旋不穩同時存在，但內旋不穩更明顯。
4.2 KD-ⅢM型脫位的治療
關于膝關節KD-ⅢM型脫位的治療目前尚存爭議[3，5-6，20-26]。近年研究表明，接受保守治療的患者預后較差且殘留不穩定[20-21]，而手術治療優于保守治療[22-26]。手術治療需綜合考慮復位方法、手術時機、手術方式等方面，以下將對這幾方面進行闡述。
4.2.1 復位方法
KD-ⅢM型脫位的復位方法包括閉合復位和手術復位兩種。對于急性閉合性脫位，不伴血管神經損傷、紐扣卡鎖等，可在鎮靜下平緩用力，結合牽引-反牽引法進行閉合復位[27]。但對于脫位合并“酒窩征”者，反復閉合復位可能造成內側皮膚壞死，應進行手術復位[28]。手術復位分為關節鏡下復位和切開復位。由于內后側結構嵌頓髁間窩，解剖結構辨認不清，關節鏡下清理復位難度較大 [5]；關節鏡下復位失敗時可采用膝正中入路或內側入路切開復位，復位時注意保護嵌頓和需要修復的內側結構。本組患者中8例脫位后自行復位，4例閉合復位成功；3例紐扣卡鎖不可復位性脫位均試行關節鏡下復位，其中復位成功1例，2例復位失敗轉切開復位。關節鏡下復位要點：尋找內側結構及關節囊破裂口位置及邊界，首先清理暴露髁間窩處組織，盡量保留內側結構，借助鈍性剝離器邊清理邊剝離，直至顯露股骨內髁及髁間窩，膝關節復位[13]。
4.2.2 手術時機
KD-ⅢM型脫位的手術時機尚存爭議，可分為急性期手術（脫位<3周）和延期手術（脫位>3周），各有利弊，需結合有無開放傷口、血管神經損傷及不可復位性脫位等決定[29-31]。本研究中 3例不可復位性脫位患者傷后未及時復位，分別于傷后3、4、7 d行手術復位。12例自行復位及閉合復位患者中，7例于傷后平均17 d接受手術治療，5例因表皮破損及保守治療失敗，仍存在外翻不穩，于傷后平均11.2周接受手術治療。急性期手術患者中有1例發生關節粘連，術后6周屈膝僅90°，給予手法松解輔助，術后3個月完全恢復正常。我們總結選擇手術時機的原則：① 無合并開放傷口及血管神經損傷者需急診手術，對合并不可復位性脫位者于急性期手術復位膝關節，修復PMC同時重建PCL+ACL；② KD-ⅢM型脫位>3周且后內側不穩，PMC損傷處難以辨別并修復者，延期行PMC+PCL+ACL重建手術。
4.2.3 手術方式
關于KD-ⅢM型脫位合并多發韌帶損傷的治療方式也存在爭議[32-36]，爭議點主要有兩方面：交叉韌帶治療方式選擇及PMC直接修復還是重建。
交叉韌帶治療策略：多發韌帶損傷時，處理ACL和PCL斷裂的首選策略是單束重建[32-33]，減少手術時間和費用；有學者主張雙束重建ACL/PCL，但研究表明與單束重建效果類似[34-36]。本研究對15例KD-ⅢM型脫位患者均行ACL/PCL單束重建，PCL移植物均采用LARS人工韌帶，ACL移植物選用對側股薄肌、半腱肌肌腱移植物9例、LARS人工韌帶6例，末次隨訪時所有患者軸移試驗均為（?），前、后向不穩均明顯改善（P<0.05）。5例患者殘留Ⅰ度前向松弛，其中3例小腿三頭肌明顯萎縮，2例合并多關節松弛癥；5例患者后抽屜試驗（+），5例殘留Ⅰ度后向松弛，其中3例股四頭肌明顯萎縮，2例合并多關節松弛癥。
修復還是重建PMC：主要取決于手術時機和損傷程度兩方面。① 手術時機：膝關節內外側韌帶只有在急性期手術才能修復，如果手術在3周后進行，由于軟組織缺乏完整性和難以辨別解剖結構，同時存在慢性外翻不穩，應首選PMC重建[37]。② 損傷程度：2020年關于PMC診斷及治療的國際共識指出，單純PMC完全斷裂需要急性期修復的指征是脛骨和股骨側撕脫骨折、關節內卡壓和MCL“Stener病變”[32，38]；PMC合并交叉韌帶損傷，若PMC損傷為Ⅰ級或Ⅱ級，由于PMC具有內在愈合能力，可以待PMC自行愈合后行交叉韌帶重建，若PMC損傷為Ⅲ級（完全斷裂伴0° 外翻不穩），則急性期修復或重建損傷韌帶[37-40]。既往文獻報道PMC修復與重建臨床結果無明顯差異[41-43]。本研究中15例KD-ⅢM型脫位合并PMC損傷均為Ⅲ級，其中股骨側斷裂12例、股骨止點斷裂伴體部部分損傷1例、脛骨側止點斷裂2例，未見單純體部斷裂及股骨止點撕脫骨折。10例患者行急性期PMC修復手術，其中3例不可復位性脫位、7例可復性位脫位。修復手術者均采用錨釘雙排固定，尤其是脫位合并“酒窩征”者，PMC股骨止點斷裂嚴重且與關節腔相通，采用該方法可將PMC呈平面狀壓配于股骨內上髁，減少了關節液滲入MCL與股骨內髁之間影響PMC愈合。5例行PMC延期重建手術均選同側股薄肌、半腱肌肌腱，“人”字形轉位重建PMC。末次隨訪時，15例膝關節外翻穩定性較術前明顯改善。與解剖重建PMC需要2根肌腱4個骨道相比[40]，“人”字形轉位重建因保留股薄肌、半腱肌肌腱脛骨止點，僅需1～2個骨道，可減少PCL股骨骨道的干擾，且操作方便，縮短手術時間及花費。
綜上述，膝關節KD-ⅢM型脫位多為屈膝外翻外旋暴力導致膝關節后向、外翻、旋轉及前向不穩。脫位若合并紐扣卡鎖及酒窩征，為不可復位性脫位，需盡早手術復位膝關節，一期手術修復PMC并重建PCL+ACL，避免誤診和漏診導致內側皮膚壞死等不良后果。KD-ⅢM型脫位時間超過3周時PMC修復困難，建議一期手術重建PMC+PCL+ACL，可以明顯改善膝關節后內側及前向穩定性，近中期臨床隨訪結果滿意。
作者貢獻：趙謙負責研究實施、數據收集整理及統計分析、文章撰寫；黃競敏、趙謙負責科研設計及手術實施；吳疆、陳嘯、任富繼、鄭慧鋒、駱巍負責資料收集；胡文晉負責數據收集整理及統計分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經天津醫院臨床試驗倫理委員會批準（2021醫倫審119）。
膝關節脫位（knee dislocation，KD）臨床較常見，多為高能量損傷，KD的分型和治療是目前研究熱點。常用的KD分型包括Kennedy分型[1]、Schenck KD改良分型[2]以及華西分型[3]，其中 Schenck KD改良分型應用最廣泛。該改良分型中的KD-ⅢM型是指前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）、后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）同時斷裂合并后內側角（posterior medial corner，PMC）斷裂[2]；嚴重者股骨內髁穿過破裂的后內側組織并形成紐扣卡鎖，卡鎖的組織包括PMC ［后內側關節囊、后斜韌帶（posterior oblique ligament，POL）、內側副韌帶］、內側支持帶、股內側肌肉、皮下脂肪等，典型表現是膝關節前內側的“酒窩征”[4-8]。國外文獻中將KD-ⅢM型脫位伴卡鎖稱為“不可復位性后外側旋轉脫位”[5-6，9-11]，國內在華西分型中其被劃分為膝關節內側旋轉紐扣卡鎖式脫位[3]。該型脫位比較罕見，約占膝關節脫位的4%[7]，可導致膝關節多向不穩及活動受限。其損傷機制尚不明確[3，5-6，9]，可能為膝關節受到屈膝、外翻及外旋暴力，導致ACL/PCL/PMC斷裂，引發膝關節后向、外翻、前向及旋轉不穩定，繼而發生脛骨平臺后外側相對股骨外髁向后外側旋轉脫位[2-3]，因此在Kennedy分型中被劃分為膝關節后外側旋轉脫位[4]。目前研究對膝關節KD-ⅢM型脫位導致膝關節后外側脫位的原因尚無準確描述，我們假設其原因是KD-ⅢM型脫位導致后內側+前向不穩定（類似PCL+后外側復合體損傷導致后外側不穩定，PCL+PMC損傷導致后內側不穩定，其中后內側不穩定包括后向、外翻、旋轉不穩定）。
目前關于膝關節KD-ⅢM型脫位的研究較少，以臨床病例報道居多，治療方式尚存爭議，需綜合考慮有無血管神經損傷、是否伴紐扣卡鎖以及治療時機等因素決定[3，5-6，9，12-13]。我們對KD-ⅢM型脫位急性期（傷后3周內）患者行ACL/PCL重建+PMC修復，陳舊性患者一期重建ACL/PCL/PMC，膝關節后內側及前向穩定性均改善。現回顧分析2016年1月—2019年7月采用該方法治療的膝關節KD-ⅢM型脫位患者臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：膝關節KD-ⅢM型脫位，MRI表現與臨床查體相符合。膝關節不穩判斷標準：① 后向不穩：后抽屜試驗至少（++），彈性終末點；② 外翻不穩：0°、30° 應力試驗均陽性；③ 旋轉不穩：90° 脛骨內旋、30° 脛骨外旋角度較對側增大；④ 前向不穩：前抽屜試驗陽性，彈性終末點。
排除標準：① 既往有膝關節手術史；② 膝關節脫位合并下肢力線異常需首先行截骨矯形患者；③ 合并嚴重骨關節炎患者；④ 炎性關節病患者；⑤ 軟組織條件不佳患者；⑥ 關節活動受限或僵硬患者。
2016年1月—2019年7月共15例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男9例，女6例；年齡22～61歲，平均40.3歲。致傷原因：均為屈膝、外翻、外旋暴力致傷；其中交通事故傷10例，砸傷3例，絞傷1例，爆炸傷1例。主要癥狀為膝關節腫痛伴不穩定及活動受限。查體：術前均存在明顯外翻、后向、旋轉及前向不穩定。術前行MRI檢查明確PMC、PCL、ACL斷裂程度，其中PMC+PCL+ACL斷裂合并內側半月板損傷5例，外側半月板損傷9例，PMC股骨止點斷裂12例、股骨止點斷裂伴體部部分損傷1例、脛骨端斷裂2例。不可復位性膝關節脫位伴“酒窩征”3例，MRI檢查示髁間窩可見異常軟組織填充；可復位性脫位12例。受傷至手術時間為3 d～6個月，平均18.5 d；其中脫位急性期患者10例，陳舊性患者5例。
1.3 手術方法
1.3.1 手術順序
所有患者均先行關節鏡探查，對于3例不可復位性膝關節脫位伴“酒窩征”患者，先行關節鏡下松解股骨內髁周圍卡頓的內側結構，復位股骨內髁，暴露股骨內髁及髁間窩；其中2例關節鏡下復位失敗，則切開復位膝關節。12例可復位性脫位患者中，8例脫位后自行復位，4例閉合復位成功。膝關節復位成功后先行關節鏡下ACL/PCL重建手術，再切開修復或重建PMC。術中關節鏡探查合并半月板損傷者，關節鏡下一期處理，其中行半月板部分切除術8例、修復6例。
1.3.2 PCL/ACL重建
關節鏡下行PCL/ACL單束重建，行股骨及脛骨骨道定位、擴孔并引入PCL/ACL移植物，先固定移植物股骨端，最后固定脛骨端。PCL移植物選用LARS人工韌帶，ACL移植物選用LARS人工韌帶（6例）或對側股薄肌、半腱肌肌腱（9例）。
1.3.3 PMC 修復或重建
PMC修復：對于10例急性期患者，膝關節復位后確定PMC損傷部位，用雙排錨釘法修復。其中不可復位性脫位3例，可復性位脫位7例；股骨止點修復8例，脛骨止點修復2例。
PMC重建：對于5例陳舊性脫位患者，PMC損傷處血腫機化瘢痕形成，難以辨別并修復，若殘留外翻不穩，需行PMC重建手術。選擇同側股薄肌、半腱肌肌腱，保留其脛骨止點，“人”字形轉位重建PMC，其中前束相當于內側副韌帶淺層，后束相當于POL。見圖1。具體方法：① 脛骨結節內側作一斜形切口，顯露并取出股薄肌、半腱肌肌腱，保留其脛骨止點，2股對折后修剪成直徑7～8 mm，長度約20 cm，游離端用2#韌帶線編織備用。② 股骨骨道的準備及固定：自股骨內上髁向遠端作一直形切口，長約4 cm，逐層切開并暴露股骨內上髁，自股骨內上髁近端3.2 mm、后內4.8 mm斜向外上打入導針，測試等長性良好后用與移植物直徑相同的鉆擴孔，深約2.5 cm，將移植物穿過兩切口間瘢痕化的內側結構下方，于股骨骨道處對折并引入隧道后，使用比移植物直徑大1號的可吸收擠壓釘固定股骨端。③ POL脛骨骨道的準備及固定：以POL的中間支脛骨止點處為中心（脛骨后內側、半膜肌直頭前緣）作一2 cm小切口，逐層切開至骨皮質，打入定位導針，用直徑5 mm鉆擴孔（深度約2.5 cm），引入移植物后用6 mm擠壓釘固定。若POL移植物長度不支持骨道法固定，可在其脛骨止點處新鮮化處理后，膝關節0° 位拉緊移植物末端，用直徑4.5 mm帶線錨釘貫穿縫合移植物并打結固定。
圖1
肌腱轉位重建PMC示意圖
Figure1.
Schematic diagram of PMC reconstruction by tendon transfering
1.3.4 移植物固定順序
先屈膝70° 位拉緊PCL移植物恢復脛骨臺階，金屬擠壓釘固定PCL脛骨端；再屈膝70° 中立位拉緊固定ACL；屈膝30° 內翻位、脛骨中立位拉緊移植物，固定內側副韌帶淺層股骨端，再屈膝0° 位固定POL脛骨端。
1.4 術后處理
術后膝關節支具伸直位固定2周，脛骨近端墊高；行股四頭肌等長收縮及踝泵練習，術后4周被動屈膝達90°，6周達120°，然后開始部分負重，術后8周內被動屈膝達130°。術后3個月主被動屈膝完全正常，可完全負重，開始慢走、步態及平衡練習；術后6個月開始慢跑，避免膝關節內、外旋轉運動及負重深蹲。
1.5 療效評價指標
1.5.1 主觀評估
術前及末次隨訪時采用膝關節Lysholm評分和國際膝關節文獻委員會（IKDC）2000評分評估膝關節功能。
1.5.2 客觀評估
① 外翻穩定性：手術前后于屈膝30° 攝膝關節外翻應力位X線片，測量患膝和健膝的內側關節間隙寬度，計算雙側差值。根據IKDC2000外翻穩定性分級標準分為：A級（正常），內側關節間隙寬度差值0～2 mm；B級（接近正常），差值3～5 mm；C級（異常），差值6～10 mm；D級（嚴重異常），差值>10 mm。② 前向穩定性：手術前后使用KT-3000關節測量儀測量雙膝脛骨前移距離，計算雙側差值，同時行前抽屜試驗、軸移試驗進行評估。③ 后向穩定性：手術前后于屈膝 90° 后抽屜位攝膝關節后向應力X線片，測量雙膝脛骨后移距離，并計算雙側差值，同時行后抽屜試驗進行評估。④ 內、外旋穩定性：采用屈膝30° 脛骨外旋試驗，記錄雙膝脛骨外旋角度差值，以評估膝關節外旋穩定性；采用屈膝90° 脛骨內旋試驗，記錄雙膝脛骨內旋角度差值，以評估膝關節內旋穩定性。
1.6 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。計量資料均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；等級資料手術前后比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者手術時間為120～240 min，平均186.5 min。術后患者均獲隨訪，隨訪時間24～48個月，平均27.4個月。未發生切口感染、深靜脈血栓形成、血管神經損傷、異位骨化等并發癥。末次隨訪時，患者Lysholm評分和IKDC2000評分以及雙膝內側關節間隙寬度差值、脛骨前移距離差值、脛骨后移距離差值、脛骨內旋角度差值及脛骨外旋角度差值均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。根據IKDC2000外翻穩定性分級標準，術前C級3例、D級12例，末次隨訪時為A級10例、B級5例，較術前顯著改善，差異有統計學意義（Z=?4.930，P=0.000）。末次隨訪時15例患者軸移試驗均（?）；10例患者前、后抽屜試驗（?），5例患者存在輕度前后向不穩，前、后抽屜試驗均為（+）。
表1
手術前后患者各臨床指標比較（n=15，）
Table1.
Comparison of clinical indexes of the patients between pre- and post-operation (n=15, )
3 典型病例
患者 男，61歲。因“交通事故傷致左膝關節腫痛、畸形、不穩8 d”入院。查體：左膝屈曲外翻+脛骨后墜畸形，膝關節內側“酒窩征”，股骨內髁向前突起。前抽屜試驗（++），軸移試驗（++），后抽屜試驗（+++）；外翻應力試驗：0°（+++），30°（+++）；脛骨內、外旋較對側增大。X線片檢查可見內側關節間隙明顯增寬，脛骨相對股骨向外、向后旋轉移位；MRI檢查示PMC股骨端完全斷裂并嵌入關節腔，PCL/ACL完全斷裂，脛骨后移；CT三維重建示脛骨內旋增大并后移，股骨內髁相對脛骨平臺向前外旋轉脫位。術前屈膝30° 膝關節外翻應力位X線片及屈膝90° 后抽屜位后向應力X線片示，左膝較右膝后移明顯增大（雙膝脛骨后移距離差值為13.3 mm），左膝內側間隙開口明顯增大（雙膝內側關節間隙寬度差值為15.0 mm）；脛骨內、外旋試驗顯示，雙膝脛骨內旋角度差值為21.5°，脛骨外旋角度差值為14.3°。診斷：膝關節不可復位性KD-ⅢM型脫位。術中于關節鏡下清理復位膝關節，顯露股骨內髁及髁間窩，可見內側關節間隙明顯增寬；用LARS人工韌帶行ACL/PCL單束重建，切開顯露PMC，股骨端用雙排錨釘修復。術后內側間隙恢復正常，術后1周CT三維重建示脛骨與股骨解剖對位恢復，旋轉移位消失，ACL、PCL骨道及內固定物位置良好。術后3年隨訪時，屈膝30° 膝關節外翻應力位X線片及屈膝90° 后抽屜位后向應力X線片示，左膝后向不穩及外翻不穩均明顯改善（雙膝脛骨后移距離差值為2.4 mm、內側關節間隙寬度差值為1.2 mm）；脛骨內、外旋試驗顯示脛骨內旋及外旋增大，較術前改善。見圖2。
圖2
典型病例
a. 術前外觀（箭頭示“酒窩征”）；b. 術前正側位X線片；c. 術前MRI；d. 術前CT三維重建；e. 術前雙膝屈膝30° 外翻應力位X線片；f. 術前雙膝屈膝 90° 后抽屜位后向應力X線片；g. 術前雙膝屈膝30° 脛骨外旋試驗；h. 術前雙膝屈膝90° 脛骨內旋試驗；i、j. 術中關節鏡下清理復位膝關節，顯露股骨內髁及髁間窩；k～n. 關節鏡下行ACL/PCL單束重建及PMC修復；o. 術后1周CT三維重建；p. 術后3年雙膝屈膝30° 外翻應力位X線片；q. 術后3年雙膝屈膝 90° 后抽屜位后向應力X線片；r. 術后3年雙膝屈膝30° 脛骨外旋試驗；s. 術3年雙膝屈膝90° 脛骨內旋試驗
Figure2. A typical casea. Preoperative appearance (arrow indicated “dimple sign”); b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c. Preoperative MRI; d. Preoperative CT three-dimensional reconstruction; e. Preoperative X-ray films of knee flexion 30° valgus stress position of both knees; f. Preoperative X-ray films of backward stress in knee flexion 90° posterior drawer position of both knees; g. Preoperative knee flexion 30° tibial external rotation test; h. Preoperative knee flexion 90° tibial internal rotation test; i, j. Intraoperative arthroscopic debridement and reduction of the knee joint, exposing the femoral medial condyle and intercondylar; k-n. Arthroscopic ACL/PCL single-bundle reconstruction and PMC repair; o. CT three-dimensional reconstruction at 1 week after operation; p. X-ray films of knee flexion 30° valgus stress position of both knees at 3 years after operation; q. X-ray films of backward stress in knee flexion 90° posterior drawer position of both knees at 3 years after operation; r. Knee flexion 30° tibial external rotation test at 3 years after operation; s. Knee flexion 90° tibial internal rotation test at 3 years after operation
4 討論
4.1 KD-ⅢM型脫位與后外側旋轉脫位及后內側不穩定的關系
目前膝關節KD-ⅢM型脫位是導致后外側旋轉脫位還是內側旋轉脫位尚未達成共識，尚無KD-ⅢM型脫位伴PMC+PCL+ACL損傷導致后外側旋轉脫位的解釋。本研究以KD-ⅢM型脫位伴卡鎖時向內側突出的股骨內側髁為線索[5，14]，并參照脛骨相對股骨的位移關系[15]分析如下：① 股骨內側髁向內突出，即脛骨相對股骨向外側脫位；② PCL為限制脛骨后移的主要結構[16]，PCL斷裂同時合并ACL斷裂時脛骨后墜多見，兩者共同作用導致脛骨平臺相對股骨向外、后脫位；③ PMC是限制外翻和內旋的主要結構[16]，屈膝外翻外旋暴力導致PMC損傷，脛骨內旋增大甚至脫位。因此，如果把脛骨平臺視為一個可旋轉的圓圈，與前內側脛骨平臺對立的后外側脛骨平臺相對于股骨外髁旋轉，則為向后外旋轉脫位。
類似于PCL合并膝關節后外側復合體損傷導致膝關節后外側不穩定（后向、內翻、外旋不穩定）[17-18]，KD-ⅢM型脫位中PMC和PCL同時損傷，脛骨內旋增大、脛骨后墜畸形，導致后內側不穩定（后向、外翻、旋轉不穩定），使得前內側脛骨平臺相對于股骨內髁向內、后旋轉，則股骨內髁相對脛骨平臺內側平臺向前、外旋轉。脛骨平臺后墜、股骨內髁前外突出、伸膝位關節間隙對卡鎖的內側結構形成牽拉和擠壓，造成內側結構斷裂以及與正常結構交界處被向后牽拉，膝關節前內側皮膚形成凹陷，即為“酒窩征”。
本研究結果發現，KD-ⅢM型脫位導致膝關節內旋及外旋不穩，內旋增大（11.5±4.4）°，外旋增大（8.9±1.6）°，與Haimes等[19]報道一致。其尸體標本研究顯示，單獨切斷MCL及POL時膝關節內旋無明顯增大，當合并PMC+MCL+ACL損傷時，內旋增大平均12°，但外旋增大平均<10°。本研究PMC修復或重建術后膝關節旋轉不穩定較術前明顯改善（P<0.05）。膝關節旋轉穩定性是通過內側和外側韌帶相互約束實現的，PMC是限制膝關節內旋的主要結構[16]，也有輔助限制外旋的作用，后外旋轉脫位時PMC完全斷裂損傷主要導致內旋增大，同時膝關節外旋也會增大，但由于后外側復合體是限制外旋的主要結構[16-18]，所以外旋增大<10°。后外旋轉脫位時后外側復合體基本完整的原因可能為：膝關節內側間隙開口，股骨外髁高度下降，后外側復合體相對松弛；若合并“酒窩征”，股骨內髁陷入紐扣形成卡鎖，會對外旋暴力形成遲滯。綜上，本研究認為KD-ⅢM型脫位時膝關節內旋及外旋不穩同時存在，但內旋不穩更明顯。
4.2 KD-ⅢM型脫位的治療
關于膝關節KD-ⅢM型脫位的治療目前尚存爭議[3，5-6，20-26]。近年研究表明，接受保守治療的患者預后較差且殘留不穩定[20-21]，而手術治療優于保守治療[22-26]。手術治療需綜合考慮復位方法、手術時機、手術方式等方面，以下將對這幾方面進行闡述。
4.2.1 復位方法
KD-ⅢM型脫位的復位方法包括閉合復位和手術復位兩種。對于急性閉合性脫位，不伴血管神經損傷、紐扣卡鎖等，可在鎮靜下平緩用力，結合牽引-反牽引法進行閉合復位[27]。但對于脫位合并“酒窩征”者，反復閉合復位可能造成內側皮膚壞死，應進行手術復位[28]。手術復位分為關節鏡下復位和切開復位。由于內后側結構嵌頓髁間窩，解剖結構辨認不清，關節鏡下清理復位難度較大 [5]；關節鏡下復位失敗時可采用膝正中入路或內側入路切開復位，復位時注意保護嵌頓和需要修復的內側結構。本組患者中8例脫位后自行復位，4例閉合復位成功；3例紐扣卡鎖不可復位性脫位均試行關節鏡下復位，其中復位成功1例，2例復位失敗轉切開復位。關節鏡下復位要點：尋找內側結構及關節囊破裂口位置及邊界，首先清理暴露髁間窩處組織，盡量保留內側結構，借助鈍性剝離器邊清理邊剝離，直至顯露股骨內髁及髁間窩，膝關節復位[13]。
4.2.2 手術時機
KD-ⅢM型脫位的手術時機尚存爭議，可分為急性期手術（脫位<3周）和延期手術（脫位>3周），各有利弊，需結合有無開放傷口、血管神經損傷及不可復位性脫位等決定[29-31]。本研究中 3例不可復位性脫位患者傷后未及時復位，分別于傷后3、4、7 d行手術復位。12例自行復位及閉合復位患者中，7例于傷后平均17 d接受手術治療，5例因表皮破損及保守治療失敗，仍存在外翻不穩，于傷后平均11.2周接受手術治療。急性期手術患者中有1例發生關節粘連，術后6周屈膝僅90°，給予手法松解輔助，術后3個月完全恢復正常。我們總結選擇手術時機的原則：① 無合并開放傷口及血管神經損傷者需急診手術，對合并不可復位性脫位者于急性期手術復位膝關節，修復PMC同時重建PCL+ACL；② KD-ⅢM型脫位>3周且后內側不穩，PMC損傷處難以辨別并修復者，延期行PMC+PCL+ACL重建手術。
4.2.3 手術方式
關于KD-ⅢM型脫位合并多發韌帶損傷的治療方式也存在爭議[32-36]，爭議點主要有兩方面：交叉韌帶治療方式選擇及PMC直接修復還是重建。
交叉韌帶治療策略：多發韌帶損傷時，處理ACL和PCL斷裂的首選策略是單束重建[32-33]，減少手術時間和費用；有學者主張雙束重建ACL/PCL，但研究表明與單束重建效果類似[34-36]。本研究對15例KD-ⅢM型脫位患者均行ACL/PCL單束重建，PCL移植物均采用LARS人工韌帶，ACL移植物選用對側股薄肌、半腱肌肌腱移植物9例、LARS人工韌帶6例，末次隨訪時所有患者軸移試驗均為（?），前、后向不穩均明顯改善（P<0.05）。5例患者殘留Ⅰ度前向松弛，其中3例小腿三頭肌明顯萎縮，2例合并多關節松弛癥；5例患者后抽屜試驗（+），5例殘留Ⅰ度后向松弛，其中3例股四頭肌明顯萎縮，2例合并多關節松弛癥。
修復還是重建PMC：主要取決于手術時機和損傷程度兩方面。① 手術時機：膝關節內外側韌帶只有在急性期手術才能修復，如果手術在3周后進行，由于軟組織缺乏完整性和難以辨別解剖結構，同時存在慢性外翻不穩，應首選PMC重建[37]。② 損傷程度：2020年關于PMC診斷及治療的國際共識指出，單純PMC完全斷裂需要急性期修復的指征是脛骨和股骨側撕脫骨折、關節內卡壓和MCL“Stener病變”[32，38]；PMC合并交叉韌帶損傷，若PMC損傷為Ⅰ級或Ⅱ級，由于PMC具有內在愈合能力，可以待PMC自行愈合后行交叉韌帶重建，若PMC損傷為Ⅲ級（完全斷裂伴0° 外翻不穩），則急性期修復或重建損傷韌帶[37-40]。既往文獻報道PMC修復與重建臨床結果無明顯差異[41-43]。本研究中15例KD-ⅢM型脫位合并PMC損傷均為Ⅲ級，其中股骨側斷裂12例、股骨止點斷裂伴體部部分損傷1例、脛骨側止點斷裂2例，未見單純體部斷裂及股骨止點撕脫骨折。10例患者行急性期PMC修復手術，其中3例不可復位性脫位、7例可復性位脫位。修復手術者均采用錨釘雙排固定，尤其是脫位合并“酒窩征”者，PMC股骨止點斷裂嚴重且與關節腔相通，采用該方法可將PMC呈平面狀壓配于股骨內上髁，減少了關節液滲入MCL與股骨內髁之間影響PMC愈合。5例行PMC延期重建手術均選同側股薄肌、半腱肌肌腱，“人”字形轉位重建PMC。末次隨訪時，15例膝關節外翻穩定性較術前明顯改善。與解剖重建PMC需要2根肌腱4個骨道相比[40]，“人”字形轉位重建因保留股薄肌、半腱肌肌腱脛骨止點，僅需1～2個骨道，可減少PCL股骨骨道的干擾，且操作方便，縮短手術時間及花費。
綜上述，膝關節KD-ⅢM型脫位多為屈膝外翻外旋暴力導致膝關節后向、外翻、旋轉及前向不穩。脫位若合并紐扣卡鎖及酒窩征，為不可復位性脫位，需盡早手術復位膝關節，一期手術修復PMC并重建PCL+ACL，避免誤診和漏診導致內側皮膚壞死等不良后果。KD-ⅢM型脫位時間超過3周時PMC修復困難，建議一期手術重建PMC+PCL+ACL，可以明顯改善膝關節后內側及前向穩定性，近中期臨床隨訪結果滿意。
作者貢獻：趙謙負責研究實施、數據收集整理及統計分析、文章撰寫；黃競敏、趙謙負責科研設計及手術實施；吳疆、陳嘯、任富繼、鄭慧鋒、駱巍負責資料收集；胡文晉負責數據收集整理及統計分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經天津醫院臨床試驗倫理委員會批準（2021醫倫審119）。
