2020 年美國骨科醫師學會（AAOS）基于 2000 年 1 月—2019 年 6 月發表的關于肩關節骨關節炎治療的系統評價及隨機對照試驗，制定了肩關節骨關節炎臨床實踐指南。該指南從預后因素、非手術治療、手術治療及假體選擇、圍術期管理等方面制定了推薦意見，并按不同證據強度對指南推薦程度進行了分級。本文就該指南進行解讀，以期為國內骨科領域研究者提供參考。
引用本文： 向先祥. 2020 年美國骨科醫師學會（AAOS）肩關節骨關節炎臨床實踐指南解讀. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(11): 1403-1410. doi: 10.7507/1002-1892.202105085 復制
肩關節骨關節炎一般指盂肱關節骨關節炎（glenohumeral joint osteoarthritis，GJO），主要表現為肩關節活動時疼痛、夜間痛、肩關節活動功能逐漸喪失等，上肢外展及上舉受限明顯，影像學表現為關節間隙進行性變窄、軟骨下骨硬化、肱骨頭周圍及關節盂邊緣骨贅形成，這些改變會引起盂肱關節生物力學改變、進行性關節盂后方骨丟失，導致肱骨頭后向半脫位。據統計，美國成年人中 5%～21% 存在肩關節疼痛，全世界 60 歲以上人群中有近 1/3 患有 GJO[1]，慢性肩痛可導致嚴重功能障礙、甚至殘疾，并增加醫療費用。GJO 治療目標是緩解癥狀、改善功能，提高患者生活質量，據報道 2007 年—2015 年 GJO 手術量年增長率為 192%～322%，相應地翻修手術量增加了 4.5%～7.0%[2]。
2020 年，美國骨科醫師學會（AAOS）基于 2000 年 1 月—2019 年 6 月發表的關于 GJO 治療的系統評價及隨機對照試驗，制定了 GJO 治療的臨床實踐指南。該指南推薦意見強度與證據質量關系詳見表 1。本文對該指南進行解讀，以期為臨床治療 GJO 提供參考。
表1
臨床實踐指南推薦強度與證據質量的關系
Table1.
Relationship between the strength of recommendation of clinical practice guidelines and the quality of evidence
1 GJO 預后因素
1.1 身體質量指數（body mass index，BMI）
高強度證據支持：BMI 與GJO 術后早期并發癥發生率無明顯關系。GJO 患者 BMI 較大時，術后早期并發癥發生率不會增加。
Bernstein 等[3]研究發現 BMI 不能預測肩關節置換術后相關不良事件及術后 30 d 內再入院率；Chalmers 等[4]發現肩關節置換術并發癥發生率、輸血率、術中出血量或手術時間增加與 BMI 無明顯相關；Jiang 等[5]調查發現盡管 BMI 越大的患者手術時間越長，但術后 30 d 內并發癥發生率和再入院率并未增加。在臨床中我們也發現手術切口部位脂肪厚度和 BMI 不一定成正比，需要通過比較觀察切口處不同脂肪厚度對術后早期并發癥（如切口感染、不愈合、脂肪液化等）發生率的影響。
1.2 性別
高強度證據支持：患者性別與術后早期并發癥發生率無明顯相關。
研究發現不同性別的 GJO 患者接受全肩關節置換術（total shoulder arthroplasty，TSA）治療可獲得相同結果。
1.3 合并癥
高強度證據支持：合并癥較多的 GJO 患者肩關節置換術后早期并發癥發生率較高。
術前血尿素氮及肌酐升高、血小板降低和合并需要藥物治療的高血壓與 TSA 術后不良事件發生及再入院相關，并且糖尿病患者 TSA 術后的美國肩肘外科協會評分（ASES）改善程度低于非糖尿病患者，再手術率更高[4-6]。
隨著 TSA 的廣泛開展，外科醫師需要篩選 TSA 治療獲益最大且并發癥發生率更低的人群，以降低翻修率及再入院率。未來需要更多的研究明確 TSA 危險因素，以期更準確地預測 TSA 療效。
1.4 年齡
中等強度證據支持：患者接受肩關節置換手術時年齡越大，翻修率越低。
1 項中等質量[7]和 2 項低質量研究[8-9]評估了半肩關節置換術治療 GJO 的療效，結果表明患者年齡越大，行翻修手術的可能性就越低。隨著人口老齡化發展，臨床很多 GJO 患者合并可或不可修復的肩袖損傷，這類患者更適合進行解剖型或反式 TSA，因此還需要進行更多前瞻性研究探討年齡對解剖型及反式 TSA 假體存活率的影響。
1.5 吸煙
中等強度證據支持：吸煙與肩關節置換術后不良結果相關。
1 項高質量[3]和 2 項低質量研究[10-11]結果顯示吸煙與肩關節置換術預后和并發癥發生率相關。與不吸煙者相比，正在吸煙和有吸煙史患者的假體周圍感染風險更高[12-13]；而正在吸煙者術后骨折風險高于有吸煙史和不吸煙者。未來需要更多高質量研究比較吸煙者和不吸煙者肩關節置換術后早、晚期并發癥發生情況。
1.6 術前功能
中等強度證據支持：GJO 患者 TSA 術后關節功能均可改善，但術前功能較好的患者改善程度較低。
Mahony 等[6]對 459 例 TSA 患者進行了 2 年以上隨訪，發現術前 ASES 評分較高與術后功能改善不明顯有關。另一項包含 101 例半肩關節置換術患者的研究也發現，術前單肩試驗評分（SST）較低的患者術后評分改善明顯[14]。
術前功能較好的 GJO 患者一般較年輕且對手術期望更高，肩關節置換術后功能改善存在“天花板效應”，這類患者選擇 TSA 時需謹慎。
1.7 抑郁癥
中等強度證據支持：抑郁癥可能影響 GJO 患者肩關節置換術效果。
1 項高質量研究[15]比較了抑郁癥患者與無抑郁癥患者 TSA 術后 2 年以上療效，結果顯示 TSA 能顯著改善兩組患者肩關節功能，且無抑郁癥患者功能改善程度更高，提示抑郁癥對 TSA 療效有不良影響，但不是肩關節置換術的禁忌證。
2 GJO 非手術治療
2.1 透明質酸
高強度證據支持：不推薦使用透明質酸治療 GJO。
Blaine 等[16]比較了透明質酸和磷酸鹽溶液治療 GJO 的療效，結果顯示治療后 13 周兩組患者肩關節疼痛評分無明顯差異。Kwon 等[17]的研究評估了每周 3 次關節內注射透明質酸的安全性和有效性，并與注射生理鹽水進行對比。結果顯示 26 周時兩組患者疼痛視覺模擬評分（VAS）、類風濕臨床試驗-國際骨關節炎研究協會（OMERACT-OARSI）評價結果差異均無統計學意義。由于上述研究中透明質酸注射大多未在超聲或透視下完成，所以其是否注射至關節腔內尚不明確，這可能影響治療效果，故透明質酸治療 GJO 的長期效果有待更多高質量研究進一步探索。
2.2 生物制劑
專家組共識：不推薦將生物制劑用于治療 GJO。
生物制劑特指富血小板血漿、BMSCs 或脂肪干細胞，目前缺乏生物制劑用于治療 GJO 的證據。專家組一致認為，需要更高標準化和高質量的臨床試驗為生物制劑治療 GJO 療效提供決定性證據。
2.3 其他非手術治療
專家組共識：不支持也不限制在治療癥狀性 GJO 時使用下述非手術治療方案。
其他非手術治療方案包括針灸、干針、大麻二酚油、辣椒素、鯊魚軟骨、氨基葡萄糖和軟骨素、拔火罐、經皮神經電刺激等，但目前缺乏治療 GJO 的療效評價數據，有效性有待進一步觀察。
3 GJO 手術治療
3.1 TSA
高強度證據支持：解剖型 TSA 比半肩關節置換術能更好地改善肩關節功能和緩解疼痛。
2 項高質量[18-19]、1 項中等質量[20]和 13 項低質量研究[21-33]比較了 TSA 和半肩關節置換術的療效。Gartsman 等[18]的一項前瞻性隨機對照試驗發現解剖型 TSA 能顯著緩解疼痛、改善內旋功能，且翻修率更低，ASES 評分和美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）評分也明顯更高。Lo 等[19]進行了一項前瞻性隨機雙盲研究，結果顯示解剖型 TSA 術后 2 年患者 ASES 評分、UCLA 評分、西安大略肩關節炎評分指數（WOOS）生活質量評分、Constant 評分均高于半肩關節置換術患者，但差異無統計學意義。Meta 分析顯示解剖型 TSA 可以改善 ASES 評分[18-19, 23-25]、功能評分[19, 24, 26, 31]、疼痛評分[19, 21, 23-24]，活動范圍（尤其是外旋）[24-25]、患者滿意度[21-22, 26, 28]，且并發癥發生率更低[20-21, 28]。
目前，符合本臨床實踐指南納入標準的研究以及現有研究多是中期隨訪，雖然文獻中有隨訪 10 年以上的病例系列報道，但這并不能作為循證依據指導治療，需要進一步研究來了解肩關節置換術遠期隨訪結果、假體存活情況，以及由于關節盂假體失效（如骨丟失、侵蝕、假體松動）、肩袖病變、肱骨假體失效或應力遮擋等問題帶來的一系列假體失效。此外，既往研究也未根據現在認為重要的參數（如關節盂形態類型和肩袖完整性）對患者進行分層分析，也有待進一步完善。
3.1.1 關節盂組件：帶樁型或龍骨型
高強度證據支持：臨床醫生可以使用帶樁型或龍骨型關節盂假體治療肩袖功能良好的 GJO 患者。
研究表明帶樁型假體具有較低的術后放射透光線發生率（松動率），在功能結果、疼痛和患者報告結果方面，與龍骨型假體相比無顯著差異，兩種假體置換術后關節盂假體松動、影像學失效或翻修發生率也無顯著差異[18, 34-36]。鑒于目前研究證據，臨床醫生可基于手術過程的舒適度、假體效果、可重復性，根據自己習慣決定假體類型。但目前納入研究只有 2 年隨訪，需要更長時間隨訪（>10 年）明確帶樁型和龍骨型假體之間的差異，以確認關節盂假體類型是否會影響假體使用年限。
3.1.2 關節盂組件：非骨水泥型金屬底座
中等強度證據支持：不建議使用非骨水泥型金屬底座。
與骨水泥型聚乙烯假體相比，非骨水泥型金屬底座在術后已經出現了不同的失效模式，包括嚴重假體松動和假體失效，進而導致嚴重關節盂骨丟失、大量金屬碎片。Gauci 等[37]報道采用非骨水泥型金屬底座的關節盂假體置換后，手術失敗率為 70%，12 年生存率為 24%。其中，肱骨頭后方半脫位合并雙凹性后傾關節盂（Walch B2 型）患者采用該類型假體置換后手術失敗風險最大。Clitherow 等[38]發現非骨水泥型金屬底座假體置換術后翻修率比骨水泥型全聚乙烯假體高 4.4 倍。另一項研究發現非骨水泥型金屬底座假體翻修率為 17.9%，而骨水泥型聚乙烯假體為 3.7%[39]。
由于預后差、翻修率高和災難性關節盂假體失效，非骨水泥型金屬底座關節盂假體已經退市。
3.1.3 關節盂組件：聚乙烯-金屬或全聚乙烯
專家組共識：臨床醫生可以在 TSA 術中使用聚乙烯-金屬混合關節盂假體或全聚乙烯假體治療 GJO。
相關研究通過評估 ASES 評分和功能活動范圍發現，聚乙烯-金屬混合關節盂假體的機械失敗率低于全聚乙烯假體，臨床結果好，并發癥發生率也較低[40-41]。但 Watson 等[42]通過對患者進行為期 2 年隨訪，發現金屬底座關節盂假體的金屬碎片率為 25%，出現 1 例災難性失效，翻修率達 11%，因此他們認為這種混合關節盂假體應謹慎使用。
未來需要進行高質量長期比較研究，以指導臨床假體類型的選擇。此外，可以研究關節盂畸形和肩袖病理對臨床效果和假體存活的影響。
3.1.4 骨水泥型肱骨柄
專家組共識：無論是骨水泥型還是非骨水泥型肱骨柄均可用于治療肩袖功能良好的 GJO 患者。
肩關節置換術早期采用骨水泥型肱骨柄，隨著假體設計的發展，逐漸出現了非骨水泥（壓配）型假體且使用更廣泛。各種類型假體其設計及固定、操作技術均有自身問題和相關并發癥發生風險。例如，骨水泥型假體術中固定時，骨水泥硬化需要一定時間，因此手術時間更長，并且翻修時假體取出困難；而非骨水泥型肱骨柄可能導致肱骨近端應力遮擋和骨丟失，這取決于固定方法/骨生長情況。但研究發現采用骨水泥型和非骨水泥型肱骨柄行 TSA 后，翻修率無顯著差異[43-44]。
3.1.5 TSA 技術：肩胛下肌剝離、小結節截骨或肌腱切斷術
中等強度證據支持：肩關節置換術中可行肩胛下肌剝離、小結節截骨或肌腱切斷術。
肩關節置換術中在小結節內側切斷肩胛下肌腱，或將肩胛下肌從小結節處剝離后再修補屬于肌腱-肌腱愈合和肌腱-骨愈合，術后愈合不良風險較高，可能出現肩胛下肌腱功能喪失，進而導致局部疼痛和日常活動受限，影響 TSA 療效。而小結節截骨后為骨與骨之間愈合，比肌腱-肌腱愈合或肌腱-骨愈合更可靠，因此理論上上述并發癥發生風險較低。但是相關比較研究結果顯示 3 種手術技術臨床結果無明顯差異[45-46]，分析與目前研究只進行了術后 12、24 個月隨訪有關，有待延長隨訪時間進一步明確。
3.1.6 肱二頭肌長頭腱固定術或切斷術
專家組共識：在肩關節置換術中可以考慮同時行肱二頭肌長頭腱固定術或切斷術。
由于肱二頭肌長頭腱病理改變與 GJO 患者疼痛有關，臨床醫生在行肩關節置換術時可以考慮同時行肱二頭肌長頭腱固定術或切斷術，但是需要高質量研究進一步探索兩種術式對不同年齡患者肩關節功能的影響。
3.1.7 岡上肌撕裂手術選擇
專家組共識：對于小的、孤立的、可修復的岡上肌撕裂，可以選擇解剖型 TSA。
Simone 等[47]報道 10 例小肩袖撕裂患者經解剖型 TSA 治療后前舉功能明顯改善，無并發癥發生；TSA 術后肩關節不穩、關節盂組件松動和假體周圍骨折等并發癥只出現在中等和較大肩袖撕裂患者。Iannotti 等[48]對 13 例合并可修復的岡上肌腱全層撕裂患者行解剖型 TSA，術后發現可修復肩袖撕裂對 ASES 評分、疼痛緩解程度或患者滿意度沒有影響。Rispoli 等[49]的研究也得出相同結果。但是也有研究得出相反結果，Livesey 等[50]報道在同時接受肩袖修復和解剖型 TSA 的患者中，有 31% 患者效果不佳。
臨床對于合并肩袖損傷的 GJO 患者，需要在肩袖修補聯合解剖型 TSA 以及直接反式 TSA 之間進行選擇。前者可能面臨手術失敗需要翻修的風險，而后者存在反式 TSA 相關并發癥發生風險。考慮解剖型 TSA 不成功可以轉行反式 TSA，所以對于此類患者可首先確定解剖型 TSA 的安全性。
3.2 半肩關節置換術
有限證據支持：臨床醫生在進行 TSA 及半肩關節置換術時，可使用有柄、無柄或肱骨頭表面置換假體。
4 項低質量研究[8, 29, 51-52]對有柄、無柄和肱骨頭表面置換假體進行比較，發現不同類型假體的早期生存率無明顯差異，在肩關節功能、ASES 評分、Constant 評分、活動度及患者滿意度方面也沒有明顯差異，但肱骨頭表面置換假體術后關節盂磨損、翻修率顯著高于有柄假體。上述類型假體均為合理且安全的選擇，但需要長期隨訪，以確定采用何種假體能獲得更好的結果、疼痛緩解程度和假體生存率。
3.3 反式 TSA
專家組共識：可以選擇解剖型或反式 TSA 治療嚴重關節盂骨缺損和/或肩袖功能障礙患者。
盡管反式 TSA 在 GJO 治療中的應用越來越多，但對于肩袖完整患者解剖型和反式 TSA 治療的對比研究有限。有研究發現解剖型和反式 TSA 術后患者主觀結果、并發癥發生率、VAS 評分、活動范圍和翻修發生率等方面沒有顯著差異[53-55]，但反式 TSA 假體費用明顯高于解剖型 TSA[54]。考慮到解剖型 TSA 的并發癥（如肩關節盂松動和肩袖失效），反式 TSA 具有重要臨床價值，可用于治療伴有顯著肩袖功能障礙和/或嚴重關節盂骨缺損的 GJO 患者。
3.4 其他手術
專家組共識：非假體置換手術治療 GJO 患者術后近期療效尚不確定。
非假體置換手術包括關節鏡下關節囊松解清理、腋神經松解、肱骨成形術、微骨折、同種異體骨軟骨移植和各種同種異體組織生物表面置換。這些治療方式的療效只有小宗病例系列報道[56-59]，因此在臨床應用時應該謹慎選擇。由于這些保關節手術，尤其是采用內植物的手術，一般費用較高、恢復時間長，并發癥發生率較高，未來可能面臨翻修手術，因此手術的可行性及有效性還需要更多高質量研究進行探索。
4 GJO 圍術期治療
4.1 物理治療
專家組共識：肩關節置換手術前后物理治療可能對 GJO 患者有益。
TSA 圍術期進行物理治療對減輕肩關節疼痛、恢復功能，甚至避免手術，有一定效果[60]。
4.2 阿片類藥物
專家組共識：阿片類藥物不能作為 GJO 患者的常規和長期止痛藥物。
Thompson 等[61]發現術前長期使用阿片類藥物是預測解剖型 TSA 預后不良的一個指標。另一項研究[62]報道術前使用麻醉類止痛藥的患者睡眠障礙發生率更高，術后疼痛緩解、肩關節活動度改善和 WOOS 評分提高程度均低于術前不用此類藥物患者。另外阿片類藥物潛在的依賴性和成癮性也是不建議作為常規止痛藥的原因之一。未來需要更好的疼痛管理措施來緩解可能需要手術治療的 GJO 患者疼痛癥狀。
4.3 氨甲環酸
專家組共識：在肩關節置換術中使用氨甲環酸可以減少失血量、降低輸血風險。
研究表明初次肩關節置換術患者使用氨甲環酸可減少圍術期失血量[63-69]，顯著降低圍術期血紅蛋白濃度變化、引流量、總失血量、輸血率[70-71]。一項 Meta 分析顯示初次肩關節置換術后使用氨甲環酸并未顯著增加并發癥和血栓栓塞事件發生率[72]。但肩關節置換術中氨甲環酸最佳給藥劑量、給藥途徑以及安全性有待進一步研究。
4.4 出院時間
專家組共識：肩關節置換術后當天即可出院。
相關研究發現患者 TSA 術后當天即可出院，而且當天出院患者的術后并發癥發生率及再入院率與術后住院患者相比無明顯差異[72-76]。在臨床上決定患者能否當天出院時還需要綜合考慮其年齡以及心、肺功能情況。
4.5 冷凍療法
專家組共識：肩關節置換術后可以使用持續冷凍療法或冷敷。
一項隨機對照試驗[77]對 40 例患者分別進行了持續冷凍治療與冷敷治療，比較發現在疼痛評分、睡眠質量或麻醉劑使用方面，兩種方法沒有顯著差異，但是臨床使用時要注意冷凍療法可能會導致皮膚凍傷。
4.6 多模式疼痛管理
專家組共識：多模式疼痛管理策略或非阿片類個性化模式可為肩關節置換術后疼痛管理提供更多益處。
McLaughlin 等[78]的一項前瞻性研究提示對于肩關節置換術患者行多模式疼痛管理，術后疼痛控制良好且阿片類藥物使用減少，住院時間縮短，早期并發癥或意外再入院率沒有增加，表明多模式疼痛管理是控制術后疼痛安全有效的方法。
5 結論
2020 年 AAOS 關于 GJO 治療的臨床實踐指南中，針對 GJO 的預后因素、非手術治療、手術治療及假體選擇、圍術期管理篩選了相關研究，并根據證據強度制定了不同等級的治療推薦意見。但對于 GJO 的流行病學、影像學特征、加速康復、圍術期管理、疾病負擔以及成本-效益評估等，尚需高質量前瞻性隨機對照研究及大樣本前瞻性隊列研究進一步評價。
盡管該指南的制定是基于嚴格的證據質量，但是在臨床治療 GJO 過程中，不能過度依賴指南，需要結合患者具體情況進行個性化治療。基于我國 GJO 患者的研究數據有限，未來需要大樣本、高質量的本土化研究，并制定符合中國人群實際情況的專家共識和指南標準。
利益沖突：作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
肩關節骨關節炎一般指盂肱關節骨關節炎（glenohumeral joint osteoarthritis，GJO），主要表現為肩關節活動時疼痛、夜間痛、肩關節活動功能逐漸喪失等，上肢外展及上舉受限明顯，影像學表現為關節間隙進行性變窄、軟骨下骨硬化、肱骨頭周圍及關節盂邊緣骨贅形成，這些改變會引起盂肱關節生物力學改變、進行性關節盂后方骨丟失，導致肱骨頭后向半脫位。據統計，美國成年人中 5%～21% 存在肩關節疼痛，全世界 60 歲以上人群中有近 1/3 患有 GJO[1]，慢性肩痛可導致嚴重功能障礙、甚至殘疾，并增加醫療費用。GJO 治療目標是緩解癥狀、改善功能，提高患者生活質量，據報道 2007 年—2015 年 GJO 手術量年增長率為 192%～322%，相應地翻修手術量增加了 4.5%～7.0%[2]。
2020 年，美國骨科醫師學會（AAOS）基于 2000 年 1 月—2019 年 6 月發表的關于 GJO 治療的系統評價及隨機對照試驗，制定了 GJO 治療的臨床實踐指南。該指南推薦意見強度與證據質量關系詳見表 1。本文對該指南進行解讀，以期為臨床治療 GJO 提供參考。
表1
臨床實踐指南推薦強度與證據質量的關系
Table1.
Relationship between the strength of recommendation of clinical practice guidelines and the quality of evidence
1 GJO 預后因素
1.1 身體質量指數（body mass index，BMI）
高強度證據支持：BMI 與GJO 術后早期并發癥發生率無明顯關系。GJO 患者 BMI 較大時，術后早期并發癥發生率不會增加。
Bernstein 等[3]研究發現 BMI 不能預測肩關節置換術后相關不良事件及術后 30 d 內再入院率；Chalmers 等[4]發現肩關節置換術并發癥發生率、輸血率、術中出血量或手術時間增加與 BMI 無明顯相關；Jiang 等[5]調查發現盡管 BMI 越大的患者手術時間越長，但術后 30 d 內并發癥發生率和再入院率并未增加。在臨床中我們也發現手術切口部位脂肪厚度和 BMI 不一定成正比，需要通過比較觀察切口處不同脂肪厚度對術后早期并發癥（如切口感染、不愈合、脂肪液化等）發生率的影響。
1.2 性別
高強度證據支持：患者性別與術后早期并發癥發生率無明顯相關。
研究發現不同性別的 GJO 患者接受全肩關節置換術（total shoulder arthroplasty，TSA）治療可獲得相同結果。
1.3 合并癥
高強度證據支持：合并癥較多的 GJO 患者肩關節置換術后早期并發癥發生率較高。
術前血尿素氮及肌酐升高、血小板降低和合并需要藥物治療的高血壓與 TSA 術后不良事件發生及再入院相關，并且糖尿病患者 TSA 術后的美國肩肘外科協會評分（ASES）改善程度低于非糖尿病患者，再手術率更高[4-6]。
隨著 TSA 的廣泛開展，外科醫師需要篩選 TSA 治療獲益最大且并發癥發生率更低的人群，以降低翻修率及再入院率。未來需要更多的研究明確 TSA 危險因素，以期更準確地預測 TSA 療效。
1.4 年齡
中等強度證據支持：患者接受肩關節置換手術時年齡越大，翻修率越低。
1 項中等質量[7]和 2 項低質量研究[8-9]評估了半肩關節置換術治療 GJO 的療效，結果表明患者年齡越大，行翻修手術的可能性就越低。隨著人口老齡化發展，臨床很多 GJO 患者合并可或不可修復的肩袖損傷，這類患者更適合進行解剖型或反式 TSA，因此還需要進行更多前瞻性研究探討年齡對解剖型及反式 TSA 假體存活率的影響。
1.5 吸煙
中等強度證據支持：吸煙與肩關節置換術后不良結果相關。
1 項高質量[3]和 2 項低質量研究[10-11]結果顯示吸煙與肩關節置換術預后和并發癥發生率相關。與不吸煙者相比，正在吸煙和有吸煙史患者的假體周圍感染風險更高[12-13]；而正在吸煙者術后骨折風險高于有吸煙史和不吸煙者。未來需要更多高質量研究比較吸煙者和不吸煙者肩關節置換術后早、晚期并發癥發生情況。
1.6 術前功能
中等強度證據支持：GJO 患者 TSA 術后關節功能均可改善，但術前功能較好的患者改善程度較低。
Mahony 等[6]對 459 例 TSA 患者進行了 2 年以上隨訪，發現術前 ASES 評分較高與術后功能改善不明顯有關。另一項包含 101 例半肩關節置換術患者的研究也發現，術前單肩試驗評分（SST）較低的患者術后評分改善明顯[14]。
術前功能較好的 GJO 患者一般較年輕且對手術期望更高，肩關節置換術后功能改善存在“天花板效應”，這類患者選擇 TSA 時需謹慎。
1.7 抑郁癥
中等強度證據支持：抑郁癥可能影響 GJO 患者肩關節置換術效果。
1 項高質量研究[15]比較了抑郁癥患者與無抑郁癥患者 TSA 術后 2 年以上療效，結果顯示 TSA 能顯著改善兩組患者肩關節功能，且無抑郁癥患者功能改善程度更高，提示抑郁癥對 TSA 療效有不良影響，但不是肩關節置換術的禁忌證。
2 GJO 非手術治療
2.1 透明質酸
高強度證據支持：不推薦使用透明質酸治療 GJO。
Blaine 等[16]比較了透明質酸和磷酸鹽溶液治療 GJO 的療效，結果顯示治療后 13 周兩組患者肩關節疼痛評分無明顯差異。Kwon 等[17]的研究評估了每周 3 次關節內注射透明質酸的安全性和有效性，并與注射生理鹽水進行對比。結果顯示 26 周時兩組患者疼痛視覺模擬評分（VAS）、類風濕臨床試驗-國際骨關節炎研究協會（OMERACT-OARSI）評價結果差異均無統計學意義。由于上述研究中透明質酸注射大多未在超聲或透視下完成，所以其是否注射至關節腔內尚不明確，這可能影響治療效果，故透明質酸治療 GJO 的長期效果有待更多高質量研究進一步探索。
2.2 生物制劑
專家組共識：不推薦將生物制劑用于治療 GJO。
生物制劑特指富血小板血漿、BMSCs 或脂肪干細胞，目前缺乏生物制劑用于治療 GJO 的證據。專家組一致認為，需要更高標準化和高質量的臨床試驗為生物制劑治療 GJO 療效提供決定性證據。
2.3 其他非手術治療
專家組共識：不支持也不限制在治療癥狀性 GJO 時使用下述非手術治療方案。
其他非手術治療方案包括針灸、干針、大麻二酚油、辣椒素、鯊魚軟骨、氨基葡萄糖和軟骨素、拔火罐、經皮神經電刺激等，但目前缺乏治療 GJO 的療效評價數據，有效性有待進一步觀察。
3 GJO 手術治療
3.1 TSA
高強度證據支持：解剖型 TSA 比半肩關節置換術能更好地改善肩關節功能和緩解疼痛。
2 項高質量[18-19]、1 項中等質量[20]和 13 項低質量研究[21-33]比較了 TSA 和半肩關節置換術的療效。Gartsman 等[18]的一項前瞻性隨機對照試驗發現解剖型 TSA 能顯著緩解疼痛、改善內旋功能，且翻修率更低，ASES 評分和美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）評分也明顯更高。Lo 等[19]進行了一項前瞻性隨機雙盲研究，結果顯示解剖型 TSA 術后 2 年患者 ASES 評分、UCLA 評分、西安大略肩關節炎評分指數（WOOS）生活質量評分、Constant 評分均高于半肩關節置換術患者，但差異無統計學意義。Meta 分析顯示解剖型 TSA 可以改善 ASES 評分[18-19, 23-25]、功能評分[19, 24, 26, 31]、疼痛評分[19, 21, 23-24]，活動范圍（尤其是外旋）[24-25]、患者滿意度[21-22, 26, 28]，且并發癥發生率更低[20-21, 28]。
目前，符合本臨床實踐指南納入標準的研究以及現有研究多是中期隨訪，雖然文獻中有隨訪 10 年以上的病例系列報道，但這并不能作為循證依據指導治療，需要進一步研究來了解肩關節置換術遠期隨訪結果、假體存活情況，以及由于關節盂假體失效（如骨丟失、侵蝕、假體松動）、肩袖病變、肱骨假體失效或應力遮擋等問題帶來的一系列假體失效。此外，既往研究也未根據現在認為重要的參數（如關節盂形態類型和肩袖完整性）對患者進行分層分析，也有待進一步完善。
3.1.1 關節盂組件：帶樁型或龍骨型
高強度證據支持：臨床醫生可以使用帶樁型或龍骨型關節盂假體治療肩袖功能良好的 GJO 患者。
研究表明帶樁型假體具有較低的術后放射透光線發生率（松動率），在功能結果、疼痛和患者報告結果方面，與龍骨型假體相比無顯著差異，兩種假體置換術后關節盂假體松動、影像學失效或翻修發生率也無顯著差異[18, 34-36]。鑒于目前研究證據，臨床醫生可基于手術過程的舒適度、假體效果、可重復性，根據自己習慣決定假體類型。但目前納入研究只有 2 年隨訪，需要更長時間隨訪（>10 年）明確帶樁型和龍骨型假體之間的差異，以確認關節盂假體類型是否會影響假體使用年限。
3.1.2 關節盂組件：非骨水泥型金屬底座
中等強度證據支持：不建議使用非骨水泥型金屬底座。
與骨水泥型聚乙烯假體相比，非骨水泥型金屬底座在術后已經出現了不同的失效模式，包括嚴重假體松動和假體失效，進而導致嚴重關節盂骨丟失、大量金屬碎片。Gauci 等[37]報道采用非骨水泥型金屬底座的關節盂假體置換后，手術失敗率為 70%，12 年生存率為 24%。其中，肱骨頭后方半脫位合并雙凹性后傾關節盂（Walch B2 型）患者采用該類型假體置換后手術失敗風險最大。Clitherow 等[38]發現非骨水泥型金屬底座假體置換術后翻修率比骨水泥型全聚乙烯假體高 4.4 倍。另一項研究發現非骨水泥型金屬底座假體翻修率為 17.9%，而骨水泥型聚乙烯假體為 3.7%[39]。
由于預后差、翻修率高和災難性關節盂假體失效，非骨水泥型金屬底座關節盂假體已經退市。
3.1.3 關節盂組件：聚乙烯-金屬或全聚乙烯
專家組共識：臨床醫生可以在 TSA 術中使用聚乙烯-金屬混合關節盂假體或全聚乙烯假體治療 GJO。
相關研究通過評估 ASES 評分和功能活動范圍發現，聚乙烯-金屬混合關節盂假體的機械失敗率低于全聚乙烯假體，臨床結果好，并發癥發生率也較低[40-41]。但 Watson 等[42]通過對患者進行為期 2 年隨訪，發現金屬底座關節盂假體的金屬碎片率為 25%，出現 1 例災難性失效，翻修率達 11%，因此他們認為這種混合關節盂假體應謹慎使用。
未來需要進行高質量長期比較研究，以指導臨床假體類型的選擇。此外，可以研究關節盂畸形和肩袖病理對臨床效果和假體存活的影響。
3.1.4 骨水泥型肱骨柄
專家組共識：無論是骨水泥型還是非骨水泥型肱骨柄均可用于治療肩袖功能良好的 GJO 患者。
肩關節置換術早期采用骨水泥型肱骨柄，隨著假體設計的發展，逐漸出現了非骨水泥（壓配）型假體且使用更廣泛。各種類型假體其設計及固定、操作技術均有自身問題和相關并發癥發生風險。例如，骨水泥型假體術中固定時，骨水泥硬化需要一定時間，因此手術時間更長，并且翻修時假體取出困難；而非骨水泥型肱骨柄可能導致肱骨近端應力遮擋和骨丟失，這取決于固定方法/骨生長情況。但研究發現采用骨水泥型和非骨水泥型肱骨柄行 TSA 后，翻修率無顯著差異[43-44]。
3.1.5 TSA 技術：肩胛下肌剝離、小結節截骨或肌腱切斷術
中等強度證據支持：肩關節置換術中可行肩胛下肌剝離、小結節截骨或肌腱切斷術。
肩關節置換術中在小結節內側切斷肩胛下肌腱，或將肩胛下肌從小結節處剝離后再修補屬于肌腱-肌腱愈合和肌腱-骨愈合，術后愈合不良風險較高，可能出現肩胛下肌腱功能喪失，進而導致局部疼痛和日常活動受限，影響 TSA 療效。而小結節截骨后為骨與骨之間愈合，比肌腱-肌腱愈合或肌腱-骨愈合更可靠，因此理論上上述并發癥發生風險較低。但是相關比較研究結果顯示 3 種手術技術臨床結果無明顯差異[45-46]，分析與目前研究只進行了術后 12、24 個月隨訪有關，有待延長隨訪時間進一步明確。
3.1.6 肱二頭肌長頭腱固定術或切斷術
專家組共識：在肩關節置換術中可以考慮同時行肱二頭肌長頭腱固定術或切斷術。
由于肱二頭肌長頭腱病理改變與 GJO 患者疼痛有關，臨床醫生在行肩關節置換術時可以考慮同時行肱二頭肌長頭腱固定術或切斷術，但是需要高質量研究進一步探索兩種術式對不同年齡患者肩關節功能的影響。
3.1.7 岡上肌撕裂手術選擇
專家組共識：對于小的、孤立的、可修復的岡上肌撕裂，可以選擇解剖型 TSA。
Simone 等[47]報道 10 例小肩袖撕裂患者經解剖型 TSA 治療后前舉功能明顯改善，無并發癥發生；TSA 術后肩關節不穩、關節盂組件松動和假體周圍骨折等并發癥只出現在中等和較大肩袖撕裂患者。Iannotti 等[48]對 13 例合并可修復的岡上肌腱全層撕裂患者行解剖型 TSA，術后發現可修復肩袖撕裂對 ASES 評分、疼痛緩解程度或患者滿意度沒有影響。Rispoli 等[49]的研究也得出相同結果。但是也有研究得出相反結果，Livesey 等[50]報道在同時接受肩袖修復和解剖型 TSA 的患者中，有 31% 患者效果不佳。
臨床對于合并肩袖損傷的 GJO 患者，需要在肩袖修補聯合解剖型 TSA 以及直接反式 TSA 之間進行選擇。前者可能面臨手術失敗需要翻修的風險，而后者存在反式 TSA 相關并發癥發生風險。考慮解剖型 TSA 不成功可以轉行反式 TSA，所以對于此類患者可首先確定解剖型 TSA 的安全性。
3.2 半肩關節置換術
有限證據支持：臨床醫生在進行 TSA 及半肩關節置換術時，可使用有柄、無柄或肱骨頭表面置換假體。
4 項低質量研究[8, 29, 51-52]對有柄、無柄和肱骨頭表面置換假體進行比較，發現不同類型假體的早期生存率無明顯差異，在肩關節功能、ASES 評分、Constant 評分、活動度及患者滿意度方面也沒有明顯差異，但肱骨頭表面置換假體術后關節盂磨損、翻修率顯著高于有柄假體。上述類型假體均為合理且安全的選擇，但需要長期隨訪，以確定采用何種假體能獲得更好的結果、疼痛緩解程度和假體生存率。
3.3 反式 TSA
專家組共識：可以選擇解剖型或反式 TSA 治療嚴重關節盂骨缺損和/或肩袖功能障礙患者。
盡管反式 TSA 在 GJO 治療中的應用越來越多，但對于肩袖完整患者解剖型和反式 TSA 治療的對比研究有限。有研究發現解剖型和反式 TSA 術后患者主觀結果、并發癥發生率、VAS 評分、活動范圍和翻修發生率等方面沒有顯著差異[53-55]，但反式 TSA 假體費用明顯高于解剖型 TSA[54]。考慮到解剖型 TSA 的并發癥（如肩關節盂松動和肩袖失效），反式 TSA 具有重要臨床價值，可用于治療伴有顯著肩袖功能障礙和/或嚴重關節盂骨缺損的 GJO 患者。
3.4 其他手術
專家組共識：非假體置換手術治療 GJO 患者術后近期療效尚不確定。
非假體置換手術包括關節鏡下關節囊松解清理、腋神經松解、肱骨成形術、微骨折、同種異體骨軟骨移植和各種同種異體組織生物表面置換。這些治療方式的療效只有小宗病例系列報道[56-59]，因此在臨床應用時應該謹慎選擇。由于這些保關節手術，尤其是采用內植物的手術，一般費用較高、恢復時間長，并發癥發生率較高，未來可能面臨翻修手術，因此手術的可行性及有效性還需要更多高質量研究進行探索。
4 GJO 圍術期治療
4.1 物理治療
專家組共識：肩關節置換手術前后物理治療可能對 GJO 患者有益。
TSA 圍術期進行物理治療對減輕肩關節疼痛、恢復功能，甚至避免手術，有一定效果[60]。
4.2 阿片類藥物
專家組共識：阿片類藥物不能作為 GJO 患者的常規和長期止痛藥物。
Thompson 等[61]發現術前長期使用阿片類藥物是預測解剖型 TSA 預后不良的一個指標。另一項研究[62]報道術前使用麻醉類止痛藥的患者睡眠障礙發生率更高，術后疼痛緩解、肩關節活動度改善和 WOOS 評分提高程度均低于術前不用此類藥物患者。另外阿片類藥物潛在的依賴性和成癮性也是不建議作為常規止痛藥的原因之一。未來需要更好的疼痛管理措施來緩解可能需要手術治療的 GJO 患者疼痛癥狀。
4.3 氨甲環酸
專家組共識：在肩關節置換術中使用氨甲環酸可以減少失血量、降低輸血風險。
研究表明初次肩關節置換術患者使用氨甲環酸可減少圍術期失血量[63-69]，顯著降低圍術期血紅蛋白濃度變化、引流量、總失血量、輸血率[70-71]。一項 Meta 分析顯示初次肩關節置換術后使用氨甲環酸并未顯著增加并發癥和血栓栓塞事件發生率[72]。但肩關節置換術中氨甲環酸最佳給藥劑量、給藥途徑以及安全性有待進一步研究。
4.4 出院時間
專家組共識：肩關節置換術后當天即可出院。
相關研究發現患者 TSA 術后當天即可出院，而且當天出院患者的術后并發癥發生率及再入院率與術后住院患者相比無明顯差異[72-76]。在臨床上決定患者能否當天出院時還需要綜合考慮其年齡以及心、肺功能情況。
4.5 冷凍療法
專家組共識：肩關節置換術后可以使用持續冷凍療法或冷敷。
一項隨機對照試驗[77]對 40 例患者分別進行了持續冷凍治療與冷敷治療，比較發現在疼痛評分、睡眠質量或麻醉劑使用方面，兩種方法沒有顯著差異，但是臨床使用時要注意冷凍療法可能會導致皮膚凍傷。
4.6 多模式疼痛管理
專家組共識：多模式疼痛管理策略或非阿片類個性化模式可為肩關節置換術后疼痛管理提供更多益處。
McLaughlin 等[78]的一項前瞻性研究提示對于肩關節置換術患者行多模式疼痛管理，術后疼痛控制良好且阿片類藥物使用減少，住院時間縮短，早期并發癥或意外再入院率沒有增加，表明多模式疼痛管理是控制術后疼痛安全有效的方法。
5 結論
2020 年 AAOS 關于 GJO 治療的臨床實踐指南中，針對 GJO 的預后因素、非手術治療、手術治療及假體選擇、圍術期管理篩選了相關研究，并根據證據強度制定了不同等級的治療推薦意見。但對于 GJO 的流行病學、影像學特征、加速康復、圍術期管理、疾病負擔以及成本-效益評估等，尚需高質量前瞻性隨機對照研究及大樣本前瞻性隊列研究進一步評價。
盡管該指南的制定是基于嚴格的證據質量，但是在臨床治療 GJO 過程中，不能過度依賴指南，需要結合患者具體情況進行個性化治療。基于我國 GJO 患者的研究數據有限，未來需要大樣本、高質量的本土化研究，并制定符合中國人群實際情況的專家共識和指南標準。
利益沖突：作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
