2020年，美國髖關節和膝關節外科醫師學會（AAHKS）、美國區域麻醉和疼痛醫學學會（ASRA）、美國骨科醫師學會（AAOS）、美國髖關節協會（THS）、美國膝關節協會（TKS）聯合制定了在初次人工全關節置換術（total joint arthroplasty，TJA）中使用阿片類藥物的臨床實踐指南。該指南針對阿片類藥物在初次TJA中與有效性和安全性相關的一些常見且重要問題制定了推薦意見。本文對該指南進行解讀，以期為臨床醫師的治療決策提供幫助。
引用本文： 張帥, 孔祥朋, 柴偉. 阿片類藥物在初次人工全關節置換術中的應用：2020 AAHKS/ASRA/AAOS/THS/TKS臨床實踐指南解讀. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(11): 1396-1402. doi: 10.7507/1002-1892.202103090 復制
人工全關節置換術（total joint arthroplasty，TJA）是目前治療終末期骨關節炎（osteoarthritis，OA）的常用手術方法，成功的TJA能使患者獲得獨立生活能力，并提高生活質量。文獻報道[1]至2030年，人工全髖關節置換術和人工全膝關節置換術的需求預計將分別增長174%和673%。盡管TJA數量迅速上升，但TJA術后的疼痛控制仍是臨床一大挑戰，術后鎮痛不足是患者滿意度較差的重要預測因素，并與康復緩慢、住院時間延長和并發癥（下肢深靜脈血栓形成、心肌梗死和肺炎）發生風險增加相關，因此術后適當的疼痛控制對于減少各種并發癥、縮短住院時間和優化患者預后至關重要[2-4]。
阿片類藥物一直是TJA術后疼痛管理方案的基礎，其通過抑制痛覺在中樞神經系統內的傳導，發揮鎮痛作用。根據阿片類藥物的鎮痛強度可分為弱阿片類藥物和強阿片類藥物，前者有可待因、氨酚可待因、曲馬多等，后者包括嗎啡、芬太尼、氨酚羥考酮、美沙酮等。阿片類藥物鎮痛效果良好，但其相關不良反應也不容忽視，常見不良反應有術后惡心嘔吐、瘙癢、便秘、鎮靜、嗜睡、急性中毒、呼吸抑制、免疫功能低下等；阿片類藥物濫用還可能出現身體和精神依賴性、意識障礙、死亡等嚴重不良事件[5]。目前研究顯示，醫生在使用阿片類藥物時，一般未遵循任何基于證據的處方指南，這會導致阿片類藥物的濫用、成癮，錯過最佳物理治療時機，以及出現阿片類藥物相關并發癥[6]。
近年來，隨著快速康復外科理念的推廣，以及對于阿片類藥物使用的增加和相關風險的擔憂，使得多模式鎮痛成為主流[2，7-8]。多模式鎮痛是指作用于中樞或外周機制不同的多種藥物及鎮痛方法聯合使用，同時可以結合非藥理學干預措施，以減少阿片類藥物的使用，促進患者快速康復，具有鎮痛效果更好、副作用更少的優點。多模式鎮痛主要涉及阿片類藥物、非甾體抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）和局部麻醉藥物等；其選用4種鎮痛方式，即椎管內阻滯、外周神經阻滯、局部浸潤麻醉和全身性鎮痛。雖然在多模式鎮痛中，針對不同疼痛受體和通路可選擇的藥物很多，但大多數外科醫師仍會使用阿片類藥物[9]。
因此，美國髖關節和膝關節外科醫師學會（AAHKS）、美國區域麻醉和疼痛醫學學會（ASRA）、美國骨科醫師學會（AAOS）、美國髖關節協會（THS）、美國膝關節協會（TKS）共同制定了初次TJA中使用阿片類藥物的臨床實踐指南。該指南目的是改善骨科手術患者的治療，減少實踐差異，解決阿片類藥物在初次TJA中與有效性和安全性相關的常見和重要問題[10]。本文在研讀該指南基礎上，通過查閱相關文獻，結合多位高年資醫師的臨床經驗，對指南內容進行詳細解讀，以期為臨床阿片類藥物的使用提供科學、規范的方案。
1 指南制定方法
該指南由臨床專家和臨床研究方法學專家共同制定，依據循證醫學中“PICO（participants、interventions、comparisons、outcomes）原則”檢索文獻，共檢索了3個數據庫（PubMed、Embase、Cochrane Central Register of Controlled Trials），文獻無時間限制。為了支持該臨床實踐指南，組委會成員采用AAOS臨床實踐指南和系統綜述的方法（表1），完成了一系列系統綜述和Meta分析。指南提出7個問題的專家推薦，其中1個強烈推薦、5個中等推薦、1個有限推薦；對于每個問題都提供了推薦意見，評估推薦強度，并按照AAOS臨床實踐指南和系統綜述的方法闡述了推薦理由[11]。該臨床實踐指南是基于現有研究證據制定的，當有更新研究發表時，該指南也應當及時更新。
表1
AAOS證據推薦強度與證據質量
Table1.
The strength of evidence recommendation and the quality of evidence
2 指南內容解讀
2.1 術前阿片類藥物的使用
2.1.1 術前使用阿片類藥物的影響
對于進行初次TJA的患者，術前使用阿片類藥物是否影響患者報告的結果、滿意度、并發癥，是否會影響術后阿片類藥物使用量，是否會導致阿片類藥物長期使用？
推薦意見：術前使用阿片類藥物會導致患者報告結果較差、增加術后阿片類藥物使用量、增加阿片類藥物長期使用以及TJA術后發生并發癥的風險。
推薦強度：中等推薦。
推薦理由：共納入14項評估術前使用阿片類藥物對TJA術后結果影響的研究[12-25]。由于報道的結果和時間點不一致，所有研究都被評估為低質量，盡管其中包括的研究證據質量有限，但由于大量低質量研究之間的一致性、當前阿片類藥物的大規模使用以及減少阿片類藥物使用的重要性，組委會將此建議從有限提升為中等。
2.1.2 減少術前阿片類藥物使用量的影響
對于術前使用阿片類藥物的初次TJA患者，術前減少阿片類藥物使用量是否影響患者報告的結果以及術后阿片類藥物的使用量？
推薦意見：與術前未減少阿片類藥物使用量的患者相比，TJA術前減少阿片類藥物使用量可能會改善TJA術后患者報告的結果。
推薦強度：有限推薦。
推薦理由：僅有1項低質量研究評估了減少術前阿片類藥物使用對TJA術后患者報告結果評分的影響[21]。與術前未減少阿片類藥物使用量的患者相比，TJA術前長期服用阿片類藥物患者在術前減少50%以上的阿片類藥物使用量，術后患者報告的結果評分明顯改善。組委會認為減少術前阿片類藥物使用量可能會在TJA術后改善患者報告的結果，鑒于當前流行情況，減少阿片類藥物的使用非常重要，因此該建議已從共識升級為有限推薦。
2.1.3 術前即刻使用阿片類藥物對術后結果的影響
對于初次TJA患者，術前即刻給予阿片類藥物是否會影響術后疼痛、阿片類藥物使用量以及并發癥？
推薦意見：術前即刻給予阿片類藥物可減少術后疼痛和TJA后72 h內阿片類藥物使用量，但可能增加并發癥發生風險，如呼吸抑制或鎮靜，特別是在術中或術后聯合使用其他阿片類藥物。
推薦強度：強烈推薦。
推薦理由：組委會回顧了6項研究，比較了TJA術前即刻使用阿片類藥物與安慰劑對TJA術后效果的影響[26-31]。其中5項研究為高質量，1項為中等質量。研究發現，在TJA術前即刻預先給予阿片類藥物，TJA術后72 h內的疼痛視覺模擬評分（VAS）無明顯差異。但其中5項研究發現，與安慰劑相比，在TJA術前即刻預先服用阿片類藥物可降低TJA術后嗎啡使用量[26，28-31]；另1項研究發現，術前即刻預先給予阿片類藥物與安慰劑，TJA術后阿片類藥物使用量二者差異無統計學意義[27]。組委會通過直接Meta分析比較TJA術后惡心、嘔吐和尿潴留發生率，結果表明，TJA術前即刻接受阿片類藥物和安慰劑的患者各并發癥發生率差異無統計學意義。但組委會認為，TJA術前即刻接受阿片類藥物的患者在圍術期與其他阿片類藥物（術中或術后）聯合使用時，可能會增加并發癥發生風險，包括呼吸抑制和鎮靜作用。
2.1.4 專家解讀
OA是一種嚴重危害人類身體健康的慢性退行性關節疾病。OA患者疼痛是神經病理疼痛和傷害性感受疼痛并存的一種混合性質疼痛，輕度疼痛患者在使用口服藥物前，建議先選擇局部外用藥物，尤其是老年患者，可使用各種NSAIDs的凝膠貼膏、乳膠劑、膏劑、貼劑等。對中、重度疼痛可聯合使用局部外用藥物與口服NSAIDs；對NSAIDs治療無效或不耐受者，可使用非NSAIDs、阿片類鎮痛劑、對乙酰氨基酚與阿片類藥物的復方制劑，總之，應當謹慎使用阿片類藥物[32]，以減少術前阿片類藥物的使用。
該指南指出，術前阿片類藥物使用會導致患者報告結果較差、增加術后阿片類藥物使用量、增加阿片類藥物長期使用以及TJA術后發生并發癥的風險。因此，在術前疼痛管理方面，應按照階梯化、個體化的治療方案進行，在必須要使用阿片類藥物時，應嚴格按規定使用，避免多種阿片類藥物混合使用，避免成癮以及并發癥的發生。老年患者應注意使用最低有效劑量，盡量使用緩釋劑或者透皮貼劑；對于長期慢性疼痛患者，應關注其焦慮與抑郁等心理疾病，必要時可給予相關藥物輔助治療。對于TJA術前長期大量服用阿片類藥物的患者，在術前應有計劃地減少阿片類藥物使用量，采用合理疼痛控制方案，以減少術前阿片類藥物使用對于TJA術后患者報告結果的影響，因此指南也將減少術前阿片類藥物使用量從共識升級為有限推薦。TJA術前即刻給予阿片類藥物，可減少術后疼痛和TJA后72 h內嗎啡等阿片類藥物使用量，故可在術前10～12 h采用芬太尼透皮貼劑、肌肉注射嗎啡的方法進行超前鎮痛。但值得注意的是，在術前使用阿片類藥物后，術后繼續使用阿片類藥物時應關注藥物的種類、劑量以及呼吸抑制等并發癥，在確保用藥安全的前提下使用，避免不良事件的發生。
2.2 術中阿片類藥物的使用
2.2.1 術中使用阿片類藥物的影響
對于初次TJA患者，術中使用阿片類藥物是否影響術后疼痛、阿片類藥物使用量以及并發癥的發生？
推薦意見：術中使用阿片類藥物可減少術后阿片類藥物的使用量，但不影響術后72 h內的疼痛；可能增加并發癥發生風險，如呼吸抑制或鎮靜，特別是在術前或術后與其他阿片類藥物聯合使用時。
推薦強度：中等推薦。
推薦理由：指南回顧了2項評價初次TJA術中給予阿片類藥物對術后疼痛、阿片類藥物使用量和并發癥影響的高質量研究[33-34]。考慮到所使用的結果測量方法和測量時間點的差異，不能進行Meta分析，鑒于尚無關于術中使用阿片類藥物相關并發癥風險的重要證據，組委會將該建議從強烈推薦降為中等推薦。
2.2.2 專家解讀
術中使用阿片類藥物雖然能夠減少術后阿片類藥物使用量，但是在緩解疼痛方面無明顯差異，并且有增加并發癥發生風險，所以術中阿片類藥物也應謹慎使用。必須堅持圍術期節儉使用阿片類藥物的整體策略，在行特定手術的患者中采用無阿片類藥物麻醉，最大限度地使用多模式鎮痛技術，以達到在最短時間內使用最低劑量阿片類藥物緩解疼痛的目的[35]。目前在臨床較為常用的方法是在雞尾酒中加入一定劑量嗎啡，可于切皮前、截骨后、安裝假體后3個階段行關節腔周圍雞尾酒注射，鎮痛效果顯著，有利于患者早期快速康復。
2.3 術后阿片類藥物的使用
2.3.1 術后使用阿片類藥物的影響
對于接受初次TJA的患者，術后使用阿片類藥物是否會影響術后疼痛、阿片類藥物使用量、患者報告的結果評分以及并發癥的發生？
推薦意見：在初次TJA術后72 h內給予阿片類藥物而不進行多模式鎮痛，可以減少突發性疼痛對阿片類藥物的需要，并可能在術后72 h內減輕術后疼痛，但不建議長期使用。術后定時給予阿片類藥物可能增加并發癥發生風險，如呼吸抑制和鎮靜，特別是在圍術期與其他阿片類藥物聯合使用時。
推薦強度：中等推薦。
推薦理由：9項研究（包括6項高質量研究和3項中等質量研究）評估了術后使用阿片類藥物對初次TJA術后結果的影響[36-44]。雖然目前文獻未顯示不良事件發生率有顯著差異，但組委會認為，如果不安全使用阿片類藥物，會給患者帶來重大風險，應給予患者最低臨床有效劑量的阿片類藥物。考慮到術后疼痛和術后阿片類藥物使用相關并發癥的研究結果不一致，這一建議從強烈推薦降為中等推薦。
2.3.2 出院后開具阿片類藥物的影響
對于接受初次TJA的患者，出院時開具的阿片類藥物數量是否會影響術后疼痛、阿片類藥物使用量、阿片類藥物續服、剩余阿片類藥物數量以及包括成癮在內的并發癥的發生？
推薦意見：在出院時開具少量阿片類藥物可能獲得與開具更多數量阿片類藥物相同的患者報告結果和疼痛緩解程度，減少阿片類藥物使用量，并且TJA術后剩余阿片類藥物更少，可減少續服和成癮在內的并發癥影響。
推薦強度：中等推薦。
推薦理由：1項高質量研究評估了TJA術后出院時開具的阿片類藥物數量對患者報告的結果評分、疼痛控制和TJA術后服用阿片類藥物情況的影響[45]。該隨機雙盲前瞻性對照試驗發現，接受30粒速效羥考酮片的患者與接受90粒速效羥考酮片患者報告的結果評分相當，術后6周剩余藥物明顯較少。兩組在術后6周內的阿片類藥物使用量相等；但是回歸分析確定，給予90粒速效羥考酮片與服用更多速效羥考酮片是獨立相關的，可能造成患者在出院后使用更多、更長時間的速效羥考酮片。
2.3.3 曲馬多的療效
對于初次行TJA患者，曲馬多是否影響術后疼痛、阿片類藥物使用量、術后并發癥？與其他阿片類藥物相比，曲馬多的療效如何？
推薦意見：TJA術后24 h內服用曲馬多可能會減輕術后72 h內的疼痛和阿片類藥物的消耗，但可能與頭暈和口干等不良事件發生有關。
推薦強度：中等推薦。
推薦理由：3項高質量研究評估了曲馬多對初次TJA術后疼痛、阿片類藥物消耗和并發癥的影響[46-48]。有關曲馬多對TJA術后鎮痛效果的研究結果參差不齊，鑒于有關阿片類藥物使用的證據相互矛盾，并且尚無結論性證據比較曲馬多與其他阿片類藥物的療效，組委會將該建議的強度由強烈推薦降為中等推薦。
2.3.4 專家解讀
對于行初次TJA患者，應對患者疼痛原因進行分析、評分，評估患者焦慮評分，結合硬膜外阻滯、術中局部麻醉（雞尾酒療法）、超聲引導下股神經阻滯以及術后靜脈自控鎮痛泵等多模式鎮痛方式進行疼痛控制，在不影響TJA術后疼痛控制和臨床效果的前提下，應盡可能少地給予患者阿片類藥物。接受過量阿片類藥物治療的初次TJA患者有發生鎮靜和呼吸抑制等不良事件的重大風險，必須仔細監測阿片類藥物的累計給藥劑量以及給藥時間間隔，在確保用藥安全前提下達到鎮痛目的。患者出院后開具阿片類藥物時應當明確用藥劑量、用藥頻率、治療時間，并且要指導患者在最佳時機停藥，對未使用的阿片類藥物進行監管，以防造成續服、成癮等不良事件。雖然目前沒有證據比較曲馬多與其他阿片類藥物的療效，指南推薦由強烈推薦降為中等推薦，但曲馬多在臨床應用中有不俗的效果，在使用時應當注意曲馬多的不良反應。
3 總結
2020年 AAHKS/ASRA/AAOS/THS/TKS 從阿片類藥物在初次TJA圍術期使用對于患者術后疼痛、預后、患者滿意度、并發癥以及術后阿片類藥物使用的影響等方面，制定了較為全面的臨床實踐指南，對臨床醫師使用阿片類藥物提供了強有力的證據。指南強烈推薦術前立即給予阿片類藥物可減少術后疼痛和TJA術后72 h內阿片類藥物使用量，需要注意的是，在術中或術后聯合使用其他阿片類藥物可能增加并發癥（呼吸抑制或鎮靜）發生風險。中等推薦意見為術前即刻使用阿片類藥物會導致較差的患者報告結果、增加術后阿片類藥物使用量、增加阿片類藥物長期使用以及TJA術后并發癥發生風險；術中給予阿片類藥物可減少術后阿片類藥物使用量；在初次TJA術后72 h內給予阿片類藥物而不進行多模式鎮痛，可以減少突發性疼痛對阿片類藥物的需要，并可能在術后72 h內減輕術后疼痛；出院時開具較少數量的阿片類藥物可能獲得與更多數量阿片類藥物相同的患者報告結果和疼痛緩解，減少阿片類藥物使用量，并且TJA術后剩余阿片類藥物更少，減少續服和成癮在內的并發癥影響；TJA術后24 h內服用曲馬多可能會減輕術后72 h內的疼痛和阿片類藥物消耗。
但該臨床實踐指南仍然存在局限性，部分指南內容缺乏高質量研究證據支持。例如，僅有1項低質量研究支持術前即刻減少阿片類藥物使用會改善TJA術后結果，未來研究應評估減少術前長期使用阿片類藥物是否能改善術后結果，包括術后疼痛、阿片類藥物使用量、阿片類藥物的依賴性和功能性結果。另外，在現代多模式鎮痛方案中，對于曲馬多的使用缺乏高質量研究證據支持，有必要進一步研究確定應給予的曲馬多類型（如速效與緩釋）、劑量、頻率和治療持續時間，與曲馬多使用有關的副作用，以及當同時使用傳統阿片類藥物時這些副作用是否會進一步加重。
圍術期給予阿片類藥物可減少額外阿片類藥物使用和術后疼痛。然而，目前文獻[11]顯示，阿片類藥物給藥途徑、劑量、頻率和類型存在顯著異質性，此外，許多研究未采用多模式鎮痛方案。未來研究應集中在確定阿片類藥物在TJA術后多模式鎮痛方案中的作用，包括確定應給予何種阿片類藥物、途徑、劑量、頻率和治療時間；還應集中在出院后給予患者阿片類藥物的量，以及如何幫助患者在術后停止服用阿片類藥物等方面。
綜上述，TJA術后會引起患者中度至重度疼痛，如鎮痛不足可能導致錯過最佳康復時機；并且大多數患者為老年人，由于其臟器功能衰退、合并多種慢性疾病以及存在多重用藥等情況，對于老年患者的疼痛管理是復雜的，在遵循該指南的同時應對患者實施個體化疼痛評估，制定階梯化、個體化疼痛控制方案，在不降低疼痛控制效果的前提下，盡量減少阿片類藥物的使用，從而使患者獲得更好預后。未來我們應當開展大規模、多中心、前瞻性的臨床試驗研究，以制定基于國人的、本土化的指南。
作者貢獻：張帥、孔祥朋參與指南翻譯、文章設計以及起草；柴偉負責指南解讀，文章設計、審閱及修改。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。基金項目經費支持沒有影響文章觀點及報道。
人工全關節置換術（total joint arthroplasty，TJA）是目前治療終末期骨關節炎（osteoarthritis，OA）的常用手術方法，成功的TJA能使患者獲得獨立生活能力，并提高生活質量。文獻報道[1]至2030年，人工全髖關節置換術和人工全膝關節置換術的需求預計將分別增長174%和673%。盡管TJA數量迅速上升，但TJA術后的疼痛控制仍是臨床一大挑戰，術后鎮痛不足是患者滿意度較差的重要預測因素，并與康復緩慢、住院時間延長和并發癥（下肢深靜脈血栓形成、心肌梗死和肺炎）發生風險增加相關，因此術后適當的疼痛控制對于減少各種并發癥、縮短住院時間和優化患者預后至關重要[2-4]。
阿片類藥物一直是TJA術后疼痛管理方案的基礎，其通過抑制痛覺在中樞神經系統內的傳導，發揮鎮痛作用。根據阿片類藥物的鎮痛強度可分為弱阿片類藥物和強阿片類藥物，前者有可待因、氨酚可待因、曲馬多等，后者包括嗎啡、芬太尼、氨酚羥考酮、美沙酮等。阿片類藥物鎮痛效果良好，但其相關不良反應也不容忽視，常見不良反應有術后惡心嘔吐、瘙癢、便秘、鎮靜、嗜睡、急性中毒、呼吸抑制、免疫功能低下等；阿片類藥物濫用還可能出現身體和精神依賴性、意識障礙、死亡等嚴重不良事件[5]。目前研究顯示，醫生在使用阿片類藥物時，一般未遵循任何基于證據的處方指南，這會導致阿片類藥物的濫用、成癮，錯過最佳物理治療時機，以及出現阿片類藥物相關并發癥[6]。
近年來，隨著快速康復外科理念的推廣，以及對于阿片類藥物使用的增加和相關風險的擔憂，使得多模式鎮痛成為主流[2，7-8]。多模式鎮痛是指作用于中樞或外周機制不同的多種藥物及鎮痛方法聯合使用，同時可以結合非藥理學干預措施，以減少阿片類藥物的使用，促進患者快速康復，具有鎮痛效果更好、副作用更少的優點。多模式鎮痛主要涉及阿片類藥物、非甾體抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）和局部麻醉藥物等；其選用4種鎮痛方式，即椎管內阻滯、外周神經阻滯、局部浸潤麻醉和全身性鎮痛。雖然在多模式鎮痛中，針對不同疼痛受體和通路可選擇的藥物很多，但大多數外科醫師仍會使用阿片類藥物[9]。
因此，美國髖關節和膝關節外科醫師學會（AAHKS）、美國區域麻醉和疼痛醫學學會（ASRA）、美國骨科醫師學會（AAOS）、美國髖關節協會（THS）、美國膝關節協會（TKS）共同制定了初次TJA中使用阿片類藥物的臨床實踐指南。該指南目的是改善骨科手術患者的治療，減少實踐差異，解決阿片類藥物在初次TJA中與有效性和安全性相關的常見和重要問題[10]。本文在研讀該指南基礎上，通過查閱相關文獻，結合多位高年資醫師的臨床經驗，對指南內容進行詳細解讀，以期為臨床阿片類藥物的使用提供科學、規范的方案。
1 指南制定方法
該指南由臨床專家和臨床研究方法學專家共同制定，依據循證醫學中“PICO（participants、interventions、comparisons、outcomes）原則”檢索文獻，共檢索了3個數據庫（PubMed、Embase、Cochrane Central Register of Controlled Trials），文獻無時間限制。為了支持該臨床實踐指南，組委會成員采用AAOS臨床實踐指南和系統綜述的方法（表1），完成了一系列系統綜述和Meta分析。指南提出7個問題的專家推薦，其中1個強烈推薦、5個中等推薦、1個有限推薦；對于每個問題都提供了推薦意見，評估推薦強度，并按照AAOS臨床實踐指南和系統綜述的方法闡述了推薦理由[11]。該臨床實踐指南是基于現有研究證據制定的，當有更新研究發表時，該指南也應當及時更新。
表1
AAOS證據推薦強度與證據質量
Table1.
The strength of evidence recommendation and the quality of evidence
2 指南內容解讀
2.1 術前阿片類藥物的使用
2.1.1 術前使用阿片類藥物的影響
對于進行初次TJA的患者，術前使用阿片類藥物是否影響患者報告的結果、滿意度、并發癥，是否會影響術后阿片類藥物使用量，是否會導致阿片類藥物長期使用？
推薦意見：術前使用阿片類藥物會導致患者報告結果較差、增加術后阿片類藥物使用量、增加阿片類藥物長期使用以及TJA術后發生并發癥的風險。
推薦強度：中等推薦。
推薦理由：共納入14項評估術前使用阿片類藥物對TJA術后結果影響的研究[12-25]。由于報道的結果和時間點不一致，所有研究都被評估為低質量，盡管其中包括的研究證據質量有限，但由于大量低質量研究之間的一致性、當前阿片類藥物的大規模使用以及減少阿片類藥物使用的重要性，組委會將此建議從有限提升為中等。
2.1.2 減少術前阿片類藥物使用量的影響
對于術前使用阿片類藥物的初次TJA患者，術前減少阿片類藥物使用量是否影響患者報告的結果以及術后阿片類藥物的使用量？
推薦意見：與術前未減少阿片類藥物使用量的患者相比，TJA術前減少阿片類藥物使用量可能會改善TJA術后患者報告的結果。
推薦強度：有限推薦。
推薦理由：僅有1項低質量研究評估了減少術前阿片類藥物使用對TJA術后患者報告結果評分的影響[21]。與術前未減少阿片類藥物使用量的患者相比，TJA術前長期服用阿片類藥物患者在術前減少50%以上的阿片類藥物使用量，術后患者報告的結果評分明顯改善。組委會認為減少術前阿片類藥物使用量可能會在TJA術后改善患者報告的結果，鑒于當前流行情況，減少阿片類藥物的使用非常重要，因此該建議已從共識升級為有限推薦。
2.1.3 術前即刻使用阿片類藥物對術后結果的影響
對于初次TJA患者，術前即刻給予阿片類藥物是否會影響術后疼痛、阿片類藥物使用量以及并發癥？
推薦意見：術前即刻給予阿片類藥物可減少術后疼痛和TJA后72 h內阿片類藥物使用量，但可能增加并發癥發生風險，如呼吸抑制或鎮靜，特別是在術中或術后聯合使用其他阿片類藥物。
推薦強度：強烈推薦。
推薦理由：組委會回顧了6項研究，比較了TJA術前即刻使用阿片類藥物與安慰劑對TJA術后效果的影響[26-31]。其中5項研究為高質量，1項為中等質量。研究發現，在TJA術前即刻預先給予阿片類藥物，TJA術后72 h內的疼痛視覺模擬評分（VAS）無明顯差異。但其中5項研究發現，與安慰劑相比，在TJA術前即刻預先服用阿片類藥物可降低TJA術后嗎啡使用量[26，28-31]；另1項研究發現，術前即刻預先給予阿片類藥物與安慰劑，TJA術后阿片類藥物使用量二者差異無統計學意義[27]。組委會通過直接Meta分析比較TJA術后惡心、嘔吐和尿潴留發生率，結果表明，TJA術前即刻接受阿片類藥物和安慰劑的患者各并發癥發生率差異無統計學意義。但組委會認為，TJA術前即刻接受阿片類藥物的患者在圍術期與其他阿片類藥物（術中或術后）聯合使用時，可能會增加并發癥發生風險，包括呼吸抑制和鎮靜作用。
2.1.4 專家解讀
OA是一種嚴重危害人類身體健康的慢性退行性關節疾病。OA患者疼痛是神經病理疼痛和傷害性感受疼痛并存的一種混合性質疼痛，輕度疼痛患者在使用口服藥物前，建議先選擇局部外用藥物，尤其是老年患者，可使用各種NSAIDs的凝膠貼膏、乳膠劑、膏劑、貼劑等。對中、重度疼痛可聯合使用局部外用藥物與口服NSAIDs；對NSAIDs治療無效或不耐受者，可使用非NSAIDs、阿片類鎮痛劑、對乙酰氨基酚與阿片類藥物的復方制劑，總之，應當謹慎使用阿片類藥物[32]，以減少術前阿片類藥物的使用。
該指南指出，術前阿片類藥物使用會導致患者報告結果較差、增加術后阿片類藥物使用量、增加阿片類藥物長期使用以及TJA術后發生并發癥的風險。因此，在術前疼痛管理方面，應按照階梯化、個體化的治療方案進行，在必須要使用阿片類藥物時，應嚴格按規定使用，避免多種阿片類藥物混合使用，避免成癮以及并發癥的發生。老年患者應注意使用最低有效劑量，盡量使用緩釋劑或者透皮貼劑；對于長期慢性疼痛患者，應關注其焦慮與抑郁等心理疾病，必要時可給予相關藥物輔助治療。對于TJA術前長期大量服用阿片類藥物的患者，在術前應有計劃地減少阿片類藥物使用量，采用合理疼痛控制方案，以減少術前阿片類藥物使用對于TJA術后患者報告結果的影響，因此指南也將減少術前阿片類藥物使用量從共識升級為有限推薦。TJA術前即刻給予阿片類藥物，可減少術后疼痛和TJA后72 h內嗎啡等阿片類藥物使用量，故可在術前10～12 h采用芬太尼透皮貼劑、肌肉注射嗎啡的方法進行超前鎮痛。但值得注意的是，在術前使用阿片類藥物后，術后繼續使用阿片類藥物時應關注藥物的種類、劑量以及呼吸抑制等并發癥，在確保用藥安全的前提下使用，避免不良事件的發生。
2.2 術中阿片類藥物的使用
2.2.1 術中使用阿片類藥物的影響
對于初次TJA患者，術中使用阿片類藥物是否影響術后疼痛、阿片類藥物使用量以及并發癥的發生？
推薦意見：術中使用阿片類藥物可減少術后阿片類藥物的使用量，但不影響術后72 h內的疼痛；可能增加并發癥發生風險，如呼吸抑制或鎮靜，特別是在術前或術后與其他阿片類藥物聯合使用時。
推薦強度：中等推薦。
推薦理由：指南回顧了2項評價初次TJA術中給予阿片類藥物對術后疼痛、阿片類藥物使用量和并發癥影響的高質量研究[33-34]。考慮到所使用的結果測量方法和測量時間點的差異，不能進行Meta分析，鑒于尚無關于術中使用阿片類藥物相關并發癥風險的重要證據，組委會將該建議從強烈推薦降為中等推薦。
2.2.2 專家解讀
術中使用阿片類藥物雖然能夠減少術后阿片類藥物使用量，但是在緩解疼痛方面無明顯差異，并且有增加并發癥發生風險，所以術中阿片類藥物也應謹慎使用。必須堅持圍術期節儉使用阿片類藥物的整體策略，在行特定手術的患者中采用無阿片類藥物麻醉，最大限度地使用多模式鎮痛技術，以達到在最短時間內使用最低劑量阿片類藥物緩解疼痛的目的[35]。目前在臨床較為常用的方法是在雞尾酒中加入一定劑量嗎啡，可于切皮前、截骨后、安裝假體后3個階段行關節腔周圍雞尾酒注射，鎮痛效果顯著，有利于患者早期快速康復。
2.3 術后阿片類藥物的使用
2.3.1 術后使用阿片類藥物的影響
對于接受初次TJA的患者，術后使用阿片類藥物是否會影響術后疼痛、阿片類藥物使用量、患者報告的結果評分以及并發癥的發生？
推薦意見：在初次TJA術后72 h內給予阿片類藥物而不進行多模式鎮痛，可以減少突發性疼痛對阿片類藥物的需要，并可能在術后72 h內減輕術后疼痛，但不建議長期使用。術后定時給予阿片類藥物可能增加并發癥發生風險，如呼吸抑制和鎮靜，特別是在圍術期與其他阿片類藥物聯合使用時。
推薦強度：中等推薦。
推薦理由：9項研究（包括6項高質量研究和3項中等質量研究）評估了術后使用阿片類藥物對初次TJA術后結果的影響[36-44]。雖然目前文獻未顯示不良事件發生率有顯著差異，但組委會認為，如果不安全使用阿片類藥物，會給患者帶來重大風險，應給予患者最低臨床有效劑量的阿片類藥物。考慮到術后疼痛和術后阿片類藥物使用相關并發癥的研究結果不一致，這一建議從強烈推薦降為中等推薦。
2.3.2 出院后開具阿片類藥物的影響
對于接受初次TJA的患者，出院時開具的阿片類藥物數量是否會影響術后疼痛、阿片類藥物使用量、阿片類藥物續服、剩余阿片類藥物數量以及包括成癮在內的并發癥的發生？
推薦意見：在出院時開具少量阿片類藥物可能獲得與開具更多數量阿片類藥物相同的患者報告結果和疼痛緩解程度，減少阿片類藥物使用量，并且TJA術后剩余阿片類藥物更少，可減少續服和成癮在內的并發癥影響。
推薦強度：中等推薦。
推薦理由：1項高質量研究評估了TJA術后出院時開具的阿片類藥物數量對患者報告的結果評分、疼痛控制和TJA術后服用阿片類藥物情況的影響[45]。該隨機雙盲前瞻性對照試驗發現，接受30粒速效羥考酮片的患者與接受90粒速效羥考酮片患者報告的結果評分相當，術后6周剩余藥物明顯較少。兩組在術后6周內的阿片類藥物使用量相等；但是回歸分析確定，給予90粒速效羥考酮片與服用更多速效羥考酮片是獨立相關的，可能造成患者在出院后使用更多、更長時間的速效羥考酮片。
2.3.3 曲馬多的療效
對于初次行TJA患者，曲馬多是否影響術后疼痛、阿片類藥物使用量、術后并發癥？與其他阿片類藥物相比，曲馬多的療效如何？
推薦意見：TJA術后24 h內服用曲馬多可能會減輕術后72 h內的疼痛和阿片類藥物的消耗，但可能與頭暈和口干等不良事件發生有關。
推薦強度：中等推薦。
推薦理由：3項高質量研究評估了曲馬多對初次TJA術后疼痛、阿片類藥物消耗和并發癥的影響[46-48]。有關曲馬多對TJA術后鎮痛效果的研究結果參差不齊，鑒于有關阿片類藥物使用的證據相互矛盾，并且尚無結論性證據比較曲馬多與其他阿片類藥物的療效，組委會將該建議的強度由強烈推薦降為中等推薦。
2.3.4 專家解讀
對于行初次TJA患者，應對患者疼痛原因進行分析、評分，評估患者焦慮評分，結合硬膜外阻滯、術中局部麻醉（雞尾酒療法）、超聲引導下股神經阻滯以及術后靜脈自控鎮痛泵等多模式鎮痛方式進行疼痛控制，在不影響TJA術后疼痛控制和臨床效果的前提下，應盡可能少地給予患者阿片類藥物。接受過量阿片類藥物治療的初次TJA患者有發生鎮靜和呼吸抑制等不良事件的重大風險，必須仔細監測阿片類藥物的累計給藥劑量以及給藥時間間隔，在確保用藥安全前提下達到鎮痛目的。患者出院后開具阿片類藥物時應當明確用藥劑量、用藥頻率、治療時間，并且要指導患者在最佳時機停藥，對未使用的阿片類藥物進行監管，以防造成續服、成癮等不良事件。雖然目前沒有證據比較曲馬多與其他阿片類藥物的療效，指南推薦由強烈推薦降為中等推薦，但曲馬多在臨床應用中有不俗的效果，在使用時應當注意曲馬多的不良反應。
3 總結
2020年 AAHKS/ASRA/AAOS/THS/TKS 從阿片類藥物在初次TJA圍術期使用對于患者術后疼痛、預后、患者滿意度、并發癥以及術后阿片類藥物使用的影響等方面，制定了較為全面的臨床實踐指南，對臨床醫師使用阿片類藥物提供了強有力的證據。指南強烈推薦術前立即給予阿片類藥物可減少術后疼痛和TJA術后72 h內阿片類藥物使用量，需要注意的是，在術中或術后聯合使用其他阿片類藥物可能增加并發癥（呼吸抑制或鎮靜）發生風險。中等推薦意見為術前即刻使用阿片類藥物會導致較差的患者報告結果、增加術后阿片類藥物使用量、增加阿片類藥物長期使用以及TJA術后并發癥發生風險；術中給予阿片類藥物可減少術后阿片類藥物使用量；在初次TJA術后72 h內給予阿片類藥物而不進行多模式鎮痛，可以減少突發性疼痛對阿片類藥物的需要，并可能在術后72 h內減輕術后疼痛；出院時開具較少數量的阿片類藥物可能獲得與更多數量阿片類藥物相同的患者報告結果和疼痛緩解，減少阿片類藥物使用量，并且TJA術后剩余阿片類藥物更少，減少續服和成癮在內的并發癥影響；TJA術后24 h內服用曲馬多可能會減輕術后72 h內的疼痛和阿片類藥物消耗。
但該臨床實踐指南仍然存在局限性，部分指南內容缺乏高質量研究證據支持。例如，僅有1項低質量研究支持術前即刻減少阿片類藥物使用會改善TJA術后結果，未來研究應評估減少術前長期使用阿片類藥物是否能改善術后結果，包括術后疼痛、阿片類藥物使用量、阿片類藥物的依賴性和功能性結果。另外，在現代多模式鎮痛方案中，對于曲馬多的使用缺乏高質量研究證據支持，有必要進一步研究確定應給予的曲馬多類型（如速效與緩釋）、劑量、頻率和治療持續時間，與曲馬多使用有關的副作用，以及當同時使用傳統阿片類藥物時這些副作用是否會進一步加重。
圍術期給予阿片類藥物可減少額外阿片類藥物使用和術后疼痛。然而，目前文獻[11]顯示，阿片類藥物給藥途徑、劑量、頻率和類型存在顯著異質性，此外，許多研究未采用多模式鎮痛方案。未來研究應集中在確定阿片類藥物在TJA術后多模式鎮痛方案中的作用，包括確定應給予何種阿片類藥物、途徑、劑量、頻率和治療時間；還應集中在出院后給予患者阿片類藥物的量，以及如何幫助患者在術后停止服用阿片類藥物等方面。
綜上述，TJA術后會引起患者中度至重度疼痛，如鎮痛不足可能導致錯過最佳康復時機；并且大多數患者為老年人，由于其臟器功能衰退、合并多種慢性疾病以及存在多重用藥等情況，對于老年患者的疼痛管理是復雜的，在遵循該指南的同時應對患者實施個體化疼痛評估，制定階梯化、個體化疼痛控制方案，在不降低疼痛控制效果的前提下，盡量減少阿片類藥物的使用，從而使患者獲得更好預后。未來我們應當開展大規模、多中心、前瞻性的臨床試驗研究，以制定基于國人的、本土化的指南。
作者貢獻：張帥、孔祥朋參與指南翻譯、文章設計以及起草；柴偉負責指南解讀，文章設計、審閱及修改。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。基金項目經費支持沒有影響文章觀點及報道。
