引用本文： 馮巍, 熊革. 腕部痛風性關節炎的臨床分型與治療體會. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(11): 1411-1416. doi: 10.7507/1002-1892.202103043 復制
痛風是一種臨床常見代謝性疾病，痛風性關節炎常首發于第1跖趾關節[1-2]。但我們在臨床工作中發現，一些患者的痛風性關節炎會首發于腕關節，而這部分病變常容易被忽略或誤診為其他類型關節炎或外傷；另一方面，腕部痛風性關節炎反復發作，會對腕關節的骨質與穩定性造成極大破壞，嚴重影響患者生活和工作[3]。既往文獻均未見針對腕部痛風性關節炎的研究，而是將腕部和手部病變一并分析，但腕部的解剖和功能特點與手部關節迥異。為加強對此病系統性認知，我們回顧性研究了2011年4月—2020年8月北京積水潭醫院收治的 24例明確診斷為痛風性腕關節炎并獲完整隨訪患者的臨床資料，并通過臨床表現、病變累及組織結構、影像學表現和關節鏡檢查等方面對腕部痛風性關節炎進行了臨床分型，以指導臨床治療方法的選擇。同時總結腕部痛風性關節炎的診治經驗，為其臨床診療提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
1.1.1 病例資料
本組男21例，女3例；首次發病年齡21～72歲，中位年齡50歲，男、女性患者首次發病中位年齡分別為45歲和56歲。依據2015年美國風濕病學會和歐洲抗風濕病聯盟共同制定的痛風分類標準[4]明確診斷為腕關節痛風性關節炎。就診時單純腕關節發病15例，合并其他關節（手、膝、踝、跖趾關節）受累9例；均為單側腕關節受累，其中左腕9例，右腕15例。首發部位為腕關節者19例，其中左腕6例，右腕13例。該19例患者中，4例有患腕外傷史，4例有長期勞損病史，11例無明顯誘因；7例發病前有飲酒史或暴飲暴食病史。排除1例有21年病史患者，其余23例患者發病至確診時間為7 d～9年，中位時間為2個月。
1.1.2 臨床表現
所有患者首發癥狀均為腕關節紅腫、脹痛和活動障礙。疼痛起病較急，無明確外傷性誘因，后半夜開始至次日清晨疼痛明顯。間斷疼痛者13例，持續性疼痛者11例（其中4例疼痛至下午可明顯減輕）。疼痛強度采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估。腕關節腫脹明顯，呈現為整個腕關節均勻性腫脹，皮溫升高，查體發現全腕關節均有壓痛。所有患者均有明顯的腕關節主、被動活動受限。其中因疼痛嚴重完全不能活動而拒絕檢查者12例，僅能輕微活動者12例。
部分患者臨床表現與X線片表現的嚴重程度明顯不符，我們將臨床癥狀較重、而X線片中異常表現不明顯的患者定義為早期患者，將影像學上出現了腕骨與韌帶破壞者定義為晚期患者。
1.1.3 實驗室檢查
24例患者的血尿酸水平為（486.9±135.0）μmol/L；8例患者檢測紅細胞沉降率為（14.0±8.2）mm/1 h，C反應蛋白為（19.9±23.9）mmol/L；11例有明確的血壓數據，其收縮壓/舒張壓為（136±19）/（84±8）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。合并高血壓4例，高血脂5例，2型糖尿病1例。
1.1.4 影像學檢查
所有患者均進行了影像學檢查，其中X線片檢查22例，CT檢查6例，MRI檢查3例，超聲檢查1例。影像學檢查示，24例患腕均有不同程度軟組織腫脹；9例可見骨質破壞，分別累及舟骨6例、月骨6例、大多角骨3例、橈骨莖突2例、頭狀骨2例、小多角骨2例、鉤骨1例、三角骨4例、舟月韌帶3例、橈舟頭韌帶2例和腕掌關節1例。1例可見關節周圍大塊痛風石形成、合并多腕骨破壞。
1.1.5 術中腕關節鏡檢查
腕關節痛風性關節炎的腕關節鏡下表現主要是大量滑膜增生，部分患者可見滑膜和韌帶表面常附著白色片狀的痛風結晶。
1.2 腕部痛風性關節炎分型
我們依據腕部痛風性關節炎的臨床表現、影像學表現、病損范圍、術中腕關節鏡檢查結果由輕至重分為5型。見表1、圖1。
表1
腕部痛風性關節炎的臨床分型與治療原則
Table1.
Clinical classification and treatment principle of wrist gouty arthritis
圖1
腕部痛風性關節炎分型
a. Ⅰ型，正位X線片未見明顯異常；b. Ⅰ型，患腕及患手紅腫、疼痛嚴重；c. ⅡA型，正位X線片示舟月間隙增大；d. ⅡB型，腕關節CT橫截面示頭狀骨掌側破壞；e. ⅢA型，腕關節CT橫截面示遠橈尺關節受累；f. ⅢB型，腕關節CT冠狀面示腕中關節破壞明顯；g. Ⅳ型，正位X線片示橈骨、舟骨破壞較重，橈腕關節、腕中關節和遠橈尺關節均已受累；h. Ⅳ型，腕關節MRI冠狀面示橈腕關節、腕中關節和遠橈尺關節均已受累，以橈側為重；i. Ⅴ型，腕關節CT矢狀面示掌側和背側均有大塊痛風石形成
Figure1. Classification of wrist gouty arthritisa. Type Ⅰ, anteroposterior X-ray film showed no abnormality; b. Type Ⅰ, severe swelling and pain of wrist and hand; c. Type ⅡA, anteroposterior X-ray film showed a scapholunate dissociation; d. Type ⅡB, transverse view of wrist CT showed bone erosion of capitate; e. Type ⅢA, transverse view of wrist CT showed that distal radioulnar joint was involved; f. Type ⅢB, coronary view of wrist CT showed erosion of mid-carpal joint; g. Type Ⅳ, anteroposterior X-ray film showed bone erosion of scaphoid and radius and arthritis involved radiocarpal, mid-carpal, and distal radioulnar joints; h. Type Ⅳ, coronary view of wrist MRI showed arthritis involved radiocarpal, mid-carpal, and distal radioulnar joints; i. Type Ⅴ, sagittal view of wrist CT showed tophi at both palmar and dorsal sides of the wrist
根據此分型，本組患者Ⅰ型13例，ⅡA型2例，ⅡB型3例，ⅢA型2例，Ⅳ型3例，Ⅴ型1例。Ⅰ、Ⅱ型患者首次發病至確診時間為（12.7±40.1）個月，Ⅲ~Ⅴ型患者為（152.0±88.5）個月，比較差異有統計學意義（t=?4.355，P=0.001）。其中Ⅰ型患者首次發病至確診時間為（1.2±0.9）個月，Ⅱ型患者為（25.5±52.9）個月，兩型患者比較差異無統計學意義（t=?1.868，P=0.065）。
1.3 治療方法
1.3.1 保守治療
本組13例Ⅰ型患者采用保守治療，包括飲食、運動和生活方式的干預治療以及藥物治療。健康的生活方式在治療和預防痛風發生、發展中具有非常重要的作用，包括避免高嘌呤飲食、乙醇、外傷、勞累、寒冷、應激、脫水等；避免使用增加痛風風險的藥物；增加飲水，避免含糖飲料，適當減輕體質量等。急性發作期行患肢制動，局部冷敷，早期給予秋水仙堿和/或非甾體消炎鎮痛藥控制癥狀。對于反復發作的慢性痛風性關節炎，需要注意梳理除關節炎之外的其他合并癥和/或并發癥。若患者對秋水仙堿和非甾體消炎鎮痛藥有禁忌證，可考慮選擇糖皮質激素。對有反復發作史的慢性期患者需要使用降尿酸藥物治療，主要是應用抑制尿酸合成藥物（別嘌醇和非布司他），以及促尿酸排泄藥物（苯溴馬隆）。
1.3.2 手術治療
本組11例患者病變多已累及骨質或關節，且癥狀經正規保守治療無改善，接受手術治療。手術治療包括關節鏡下滑膜、痛風結晶清理術1例（ⅡA型），韌帶修復術1例（ⅡA型），病灶清理/人工骨植骨填充術5例（ⅡB型3例、ⅢA型2例），腕關節融合術3例（Ⅳ型），痛風石切除術1例（Ⅴ型）。3例合并腕管綜合征者中，2例予以營養神經藥物（如甲鈷胺、維生素B12等）及非甾體類消炎鎮痛藥治療，1例行痛風石切除同時行腕管松解術。1例合并糖尿病者予以規范化降糖藥物治療。術后囑患者正規藥物治療并調整生活方式。
1.4 療效評價指標
治療前后采用VAS評分評價腕關節疼痛改善情況；并評估腕關節掌屈、背伸、橈偏、尺偏活動度；手術治療患者對治療效果進行主觀滿意度綜合評價，包括滿意、比較滿意、一般和不滿意4個等級。
1.5 統計學方法
采用SPSS統計軟件進行分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，手術前后兩時間點間比較采用配對t檢驗；多個時間點間比較采用單因素重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，兩兩比較采用Bonferroni檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 保守治療
13例保守治療患者獲隨訪，隨訪時間10個月～9年，平均2.2年。治療前和末次隨訪時VAS評分分別為（6.8±0.7）分和（2.9±0.9）分，差異有統計學意義（t=12.309，P=0.000）。隨訪期間無1例出現腕骨與腕關節破壞；腕關節活動度基本達到正常范圍，治療前和末次隨訪時掌屈活動度分別為（18.3±14.5）°和（65.4±12.1）°，背伸活動度分別為（20.7±10.5）°和（57.2±16.4）°，尺偏活動度分別為（11.8±6.1）°和（21.1±5.1）°，橈偏活動度分別為（8.8±4.1）°和（15.5±3.8）°，差異均有統計學意義（t=?17.992，P=0.000；t=?10.638，P=0.000；t=?4.214，P=0.000；t=?2.701，P=0.012）。
2.2 手術治療
11例手術治療患者獲隨訪，隨訪時間5個月～9年，平均4.9年。所有患者腫脹、疼痛充分緩解，術前、術后1個月及末次隨訪時VAS評分分別為（7.3±0.8）、（2.7±0.6）、（2.5±0.6）分，術后較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后1個月與末次隨訪間差異無統計學意義（P>0.05）。
排除3例接受腕關節融合術患者，其余8例患者術前腕關節活動度分別為掌屈（11.9±4.9）°、背伸（8.3±5.6）°、橈偏（7.6±5.2）°、尺偏（7.9±3.0）°，末次隨訪時分別為（49.3±9.7）°、（41.2±12.3）°、（18.4±7.4）°、（9.4±8.5）°，各向活動度均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。患者對手術結果主觀滿意度（患者感到滿意或比較滿意）達100%。所有手術后的患者（包括行腕關節融合術患者）均可恢復患病前的生活和工作。見圖2。
圖2
患者，男，32歲，右腕痛風性關節炎（ⅡA型）
a. 術前正位X線片示舟月間隙增大；b. 關節鏡下可見舟月分離，周圍廣泛滑膜增生，滑膜上有大量白色片狀結晶；c、d. 舟月韌帶重建術后1個月正側位X線片
Figure2. A 32-year-old male patient with wrist gouty arthritis of right side (type ⅡA)a. Preoperative anteroposterior X-ray film showed a scapholunate dissociation; b. There was scapholunate dissociation with severe synovitis and white crystal stained under arthroscope; c, d. Anteroposterior and lateral X-ray films at1 month after debridement and scapholunate ligament reconstruction
3 討論
痛風是一種代謝綜合征，既往相關薈萃分析發現，我國高尿酸血癥患病率為13.3%，痛風性關節炎患病率為1.1%[5-6]。迄今為止，國內外文獻都是將手部和腕部痛風合并研究[3，7-9]，或者只關注腕部痛風石的治療[10]，尚未見腕部痛風性關節炎的專題研究報道。由于腕部解剖結構復雜，痛風累及的組織（滑膜、韌帶、骨骼等）不同，臨床表現和對應治療方法差異巨大。我們在研究過程中發現，很難將腕部痛風性關節炎進行統一論述，促使我們對其進行了分型研究，以便在分型基礎上制定相應的治療策略。
腕部痛風性關節炎并不罕見，國外文獻報道有16.9%痛風患者腕部會受累，甚至有部分患者痛風的首發部位就在腕關節[11]。但由于接診醫生對此病認識不足，這部分患者常常被誤診或漏診。腕部痛風性關節炎的早期臨床表現特征明顯，腕關節紅腫、脹痛并伴隨嚴重活動受限，起病急，無明確外傷和感染病史，且普通X線片常無明顯異常表現，結合血尿酸、紅細胞沉降率和C反應蛋白水平，基本可初步臨床診斷為腕部痛風性關節炎[2, 12]。其癥狀和體征的嚴重性遠大于影像學表現。此外，使用非甾體類抗炎鎮痛藥物治療有效，腫痛能在7～10 d消退，以及既往有多次類似發作或多關節發病，均可作為輔助診斷的依據。最準確的是病因學診斷，即穿刺或活檢觀察到單鈉尿酸鹽晶體[7-8, 13-15]。
通過分型研究我們發現，腕部痛風性關節炎最初是以滑膜病變為主，反復發作后才會累及腕關節韌帶和腕骨。腕部痛風性關節炎從首次發病到發生部分（Ⅲ型）或全腕關節炎（Ⅳ型）或腕關節周圍大塊痛風石形成（Ⅴ型）大約需要12年 ［（152.0±88.5）個月］。所以，只要加強接診醫生對此病的認識，就可以做到早期診斷和治療，也能夠避免病情進展[8-9，11]。其次，對于中期（ⅡB和部分ⅢB型）病變，腕骨呈現出廣泛蟲噬樣破壞，但只要關節間隙尚存在，就可采用病灶清理+人工骨植入，術后腕關節功能基本能很好恢復。所以，當影像學表現為腕骨廣泛破壞時，無需過早采用腕關節融合等終極術式，要以盡量保障患者腕關節活動度為該期病變的治療原則。總體來說，痛風性關節炎屬于良性病變，即使是晚期（Ⅳ～Ⅴ型）患者，積極治療對于改善疼痛、增加患腕的可用性仍有顯著療效，所以晚期患者手術治療后主觀滿意度較高，本組達100%。當然，痛風是一種全身代謝性疾病，且中、晚期患者多為中老年人，需全面考察其全身其他關節病變及腎功能狀況，了解患者是否合并其他代謝性疾病（如糖尿病等）和心血管疾病，應與內科醫生緊密合作，制定一套完整的綜合治療方法。
由于既往有關腕部痛風性關節炎的研究很少，所以能夠借鑒的經驗也不多。我們依據本組患者的臨床特點提出了腕部痛風性關節炎的初步臨床分型，并根據分型進行相應治療，為制定此類疾病系統的診斷與治療策略奠定了一定基礎。但本研究病例數有限，該分型標準的準確性尚需更多臨床研究不斷驗證、充實和完善。
作者貢獻：馮巍、熊革負責病例資料收集、撰寫和修改文章；馮巍負責數據收集整理及統計分析；熊革負責研究設計、觀點形成、文章結構設計，并對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經北京積水潭醫院倫理委員會批準（202107-05）。
痛風是一種臨床常見代謝性疾病，痛風性關節炎常首發于第1跖趾關節[1-2]。但我們在臨床工作中發現，一些患者的痛風性關節炎會首發于腕關節，而這部分病變常容易被忽略或誤診為其他類型關節炎或外傷；另一方面，腕部痛風性關節炎反復發作，會對腕關節的骨質與穩定性造成極大破壞，嚴重影響患者生活和工作[3]。既往文獻均未見針對腕部痛風性關節炎的研究，而是將腕部和手部病變一并分析，但腕部的解剖和功能特點與手部關節迥異。為加強對此病系統性認知，我們回顧性研究了2011年4月—2020年8月北京積水潭醫院收治的 24例明確診斷為痛風性腕關節炎并獲完整隨訪患者的臨床資料，并通過臨床表現、病變累及組織結構、影像學表現和關節鏡檢查等方面對腕部痛風性關節炎進行了臨床分型，以指導臨床治療方法的選擇。同時總結腕部痛風性關節炎的診治經驗，為其臨床診療提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
1.1.1 病例資料
本組男21例，女3例；首次發病年齡21～72歲，中位年齡50歲，男、女性患者首次發病中位年齡分別為45歲和56歲。依據2015年美國風濕病學會和歐洲抗風濕病聯盟共同制定的痛風分類標準[4]明確診斷為腕關節痛風性關節炎。就診時單純腕關節發病15例，合并其他關節（手、膝、踝、跖趾關節）受累9例；均為單側腕關節受累，其中左腕9例，右腕15例。首發部位為腕關節者19例，其中左腕6例，右腕13例。該19例患者中，4例有患腕外傷史，4例有長期勞損病史，11例無明顯誘因；7例發病前有飲酒史或暴飲暴食病史。排除1例有21年病史患者，其余23例患者發病至確診時間為7 d～9年，中位時間為2個月。
1.1.2 臨床表現
所有患者首發癥狀均為腕關節紅腫、脹痛和活動障礙。疼痛起病較急，無明確外傷性誘因，后半夜開始至次日清晨疼痛明顯。間斷疼痛者13例，持續性疼痛者11例（其中4例疼痛至下午可明顯減輕）。疼痛強度采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估。腕關節腫脹明顯，呈現為整個腕關節均勻性腫脹，皮溫升高，查體發現全腕關節均有壓痛。所有患者均有明顯的腕關節主、被動活動受限。其中因疼痛嚴重完全不能活動而拒絕檢查者12例，僅能輕微活動者12例。
部分患者臨床表現與X線片表現的嚴重程度明顯不符，我們將臨床癥狀較重、而X線片中異常表現不明顯的患者定義為早期患者，將影像學上出現了腕骨與韌帶破壞者定義為晚期患者。
1.1.3 實驗室檢查
24例患者的血尿酸水平為（486.9±135.0）μmol/L；8例患者檢測紅細胞沉降率為（14.0±8.2）mm/1 h，C反應蛋白為（19.9±23.9）mmol/L；11例有明確的血壓數據，其收縮壓/舒張壓為（136±19）/（84±8）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。合并高血壓4例，高血脂5例，2型糖尿病1例。
1.1.4 影像學檢查
所有患者均進行了影像學檢查，其中X線片檢查22例，CT檢查6例，MRI檢查3例，超聲檢查1例。影像學檢查示，24例患腕均有不同程度軟組織腫脹；9例可見骨質破壞，分別累及舟骨6例、月骨6例、大多角骨3例、橈骨莖突2例、頭狀骨2例、小多角骨2例、鉤骨1例、三角骨4例、舟月韌帶3例、橈舟頭韌帶2例和腕掌關節1例。1例可見關節周圍大塊痛風石形成、合并多腕骨破壞。
1.1.5 術中腕關節鏡檢查
腕關節痛風性關節炎的腕關節鏡下表現主要是大量滑膜增生，部分患者可見滑膜和韌帶表面常附著白色片狀的痛風結晶。
1.2 腕部痛風性關節炎分型
我們依據腕部痛風性關節炎的臨床表現、影像學表現、病損范圍、術中腕關節鏡檢查結果由輕至重分為5型。見表1、圖1。
表1
腕部痛風性關節炎的臨床分型與治療原則
Table1.
Clinical classification and treatment principle of wrist gouty arthritis
圖1
腕部痛風性關節炎分型
a. Ⅰ型，正位X線片未見明顯異常；b. Ⅰ型，患腕及患手紅腫、疼痛嚴重；c. ⅡA型，正位X線片示舟月間隙增大；d. ⅡB型，腕關節CT橫截面示頭狀骨掌側破壞；e. ⅢA型，腕關節CT橫截面示遠橈尺關節受累；f. ⅢB型，腕關節CT冠狀面示腕中關節破壞明顯；g. Ⅳ型，正位X線片示橈骨、舟骨破壞較重，橈腕關節、腕中關節和遠橈尺關節均已受累；h. Ⅳ型，腕關節MRI冠狀面示橈腕關節、腕中關節和遠橈尺關節均已受累，以橈側為重；i. Ⅴ型，腕關節CT矢狀面示掌側和背側均有大塊痛風石形成
Figure1. Classification of wrist gouty arthritisa. Type Ⅰ, anteroposterior X-ray film showed no abnormality; b. Type Ⅰ, severe swelling and pain of wrist and hand; c. Type ⅡA, anteroposterior X-ray film showed a scapholunate dissociation; d. Type ⅡB, transverse view of wrist CT showed bone erosion of capitate; e. Type ⅢA, transverse view of wrist CT showed that distal radioulnar joint was involved; f. Type ⅢB, coronary view of wrist CT showed erosion of mid-carpal joint; g. Type Ⅳ, anteroposterior X-ray film showed bone erosion of scaphoid and radius and arthritis involved radiocarpal, mid-carpal, and distal radioulnar joints; h. Type Ⅳ, coronary view of wrist MRI showed arthritis involved radiocarpal, mid-carpal, and distal radioulnar joints; i. Type Ⅴ, sagittal view of wrist CT showed tophi at both palmar and dorsal sides of the wrist
根據此分型，本組患者Ⅰ型13例，ⅡA型2例，ⅡB型3例，ⅢA型2例，Ⅳ型3例，Ⅴ型1例。Ⅰ、Ⅱ型患者首次發病至確診時間為（12.7±40.1）個月，Ⅲ~Ⅴ型患者為（152.0±88.5）個月，比較差異有統計學意義（t=?4.355，P=0.001）。其中Ⅰ型患者首次發病至確診時間為（1.2±0.9）個月，Ⅱ型患者為（25.5±52.9）個月，兩型患者比較差異無統計學意義（t=?1.868，P=0.065）。
1.3 治療方法
1.3.1 保守治療
本組13例Ⅰ型患者采用保守治療，包括飲食、運動和生活方式的干預治療以及藥物治療。健康的生活方式在治療和預防痛風發生、發展中具有非常重要的作用，包括避免高嘌呤飲食、乙醇、外傷、勞累、寒冷、應激、脫水等；避免使用增加痛風風險的藥物；增加飲水，避免含糖飲料，適當減輕體質量等。急性發作期行患肢制動，局部冷敷，早期給予秋水仙堿和/或非甾體消炎鎮痛藥控制癥狀。對于反復發作的慢性痛風性關節炎，需要注意梳理除關節炎之外的其他合并癥和/或并發癥。若患者對秋水仙堿和非甾體消炎鎮痛藥有禁忌證，可考慮選擇糖皮質激素。對有反復發作史的慢性期患者需要使用降尿酸藥物治療，主要是應用抑制尿酸合成藥物（別嘌醇和非布司他），以及促尿酸排泄藥物（苯溴馬隆）。
1.3.2 手術治療
本組11例患者病變多已累及骨質或關節，且癥狀經正規保守治療無改善，接受手術治療。手術治療包括關節鏡下滑膜、痛風結晶清理術1例（ⅡA型），韌帶修復術1例（ⅡA型），病灶清理/人工骨植骨填充術5例（ⅡB型3例、ⅢA型2例），腕關節融合術3例（Ⅳ型），痛風石切除術1例（Ⅴ型）。3例合并腕管綜合征者中，2例予以營養神經藥物（如甲鈷胺、維生素B12等）及非甾體類消炎鎮痛藥治療，1例行痛風石切除同時行腕管松解術。1例合并糖尿病者予以規范化降糖藥物治療。術后囑患者正規藥物治療并調整生活方式。
1.4 療效評價指標
治療前后采用VAS評分評價腕關節疼痛改善情況；并評估腕關節掌屈、背伸、橈偏、尺偏活動度；手術治療患者對治療效果進行主觀滿意度綜合評價，包括滿意、比較滿意、一般和不滿意4個等級。
1.5 統計學方法
采用SPSS統計軟件進行分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，手術前后兩時間點間比較采用配對t檢驗；多個時間點間比較采用單因素重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，兩兩比較采用Bonferroni檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 保守治療
13例保守治療患者獲隨訪，隨訪時間10個月～9年，平均2.2年。治療前和末次隨訪時VAS評分分別為（6.8±0.7）分和（2.9±0.9）分，差異有統計學意義（t=12.309，P=0.000）。隨訪期間無1例出現腕骨與腕關節破壞；腕關節活動度基本達到正常范圍，治療前和末次隨訪時掌屈活動度分別為（18.3±14.5）°和（65.4±12.1）°，背伸活動度分別為（20.7±10.5）°和（57.2±16.4）°，尺偏活動度分別為（11.8±6.1）°和（21.1±5.1）°，橈偏活動度分別為（8.8±4.1）°和（15.5±3.8）°，差異均有統計學意義（t=?17.992，P=0.000；t=?10.638，P=0.000；t=?4.214，P=0.000；t=?2.701，P=0.012）。
2.2 手術治療
11例手術治療患者獲隨訪，隨訪時間5個月～9年，平均4.9年。所有患者腫脹、疼痛充分緩解，術前、術后1個月及末次隨訪時VAS評分分別為（7.3±0.8）、（2.7±0.6）、（2.5±0.6）分，術后較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后1個月與末次隨訪間差異無統計學意義（P>0.05）。
排除3例接受腕關節融合術患者，其余8例患者術前腕關節活動度分別為掌屈（11.9±4.9）°、背伸（8.3±5.6）°、橈偏（7.6±5.2）°、尺偏（7.9±3.0）°，末次隨訪時分別為（49.3±9.7）°、（41.2±12.3）°、（18.4±7.4）°、（9.4±8.5）°，各向活動度均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。患者對手術結果主觀滿意度（患者感到滿意或比較滿意）達100%。所有手術后的患者（包括行腕關節融合術患者）均可恢復患病前的生活和工作。見圖2。
圖2
患者，男，32歲，右腕痛風性關節炎（ⅡA型）
a. 術前正位X線片示舟月間隙增大；b. 關節鏡下可見舟月分離，周圍廣泛滑膜增生，滑膜上有大量白色片狀結晶；c、d. 舟月韌帶重建術后1個月正側位X線片
Figure2. A 32-year-old male patient with wrist gouty arthritis of right side (type ⅡA)a. Preoperative anteroposterior X-ray film showed a scapholunate dissociation; b. There was scapholunate dissociation with severe synovitis and white crystal stained under arthroscope; c, d. Anteroposterior and lateral X-ray films at1 month after debridement and scapholunate ligament reconstruction
3 討論
痛風是一種代謝綜合征，既往相關薈萃分析發現，我國高尿酸血癥患病率為13.3%，痛風性關節炎患病率為1.1%[5-6]。迄今為止，國內外文獻都是將手部和腕部痛風合并研究[3，7-9]，或者只關注腕部痛風石的治療[10]，尚未見腕部痛風性關節炎的專題研究報道。由于腕部解剖結構復雜，痛風累及的組織（滑膜、韌帶、骨骼等）不同，臨床表現和對應治療方法差異巨大。我們在研究過程中發現，很難將腕部痛風性關節炎進行統一論述，促使我們對其進行了分型研究，以便在分型基礎上制定相應的治療策略。
腕部痛風性關節炎并不罕見，國外文獻報道有16.9%痛風患者腕部會受累，甚至有部分患者痛風的首發部位就在腕關節[11]。但由于接診醫生對此病認識不足，這部分患者常常被誤診或漏診。腕部痛風性關節炎的早期臨床表現特征明顯，腕關節紅腫、脹痛并伴隨嚴重活動受限，起病急，無明確外傷和感染病史，且普通X線片常無明顯異常表現，結合血尿酸、紅細胞沉降率和C反應蛋白水平，基本可初步臨床診斷為腕部痛風性關節炎[2, 12]。其癥狀和體征的嚴重性遠大于影像學表現。此外，使用非甾體類抗炎鎮痛藥物治療有效，腫痛能在7～10 d消退，以及既往有多次類似發作或多關節發病，均可作為輔助診斷的依據。最準確的是病因學診斷，即穿刺或活檢觀察到單鈉尿酸鹽晶體[7-8, 13-15]。
通過分型研究我們發現，腕部痛風性關節炎最初是以滑膜病變為主，反復發作后才會累及腕關節韌帶和腕骨。腕部痛風性關節炎從首次發病到發生部分（Ⅲ型）或全腕關節炎（Ⅳ型）或腕關節周圍大塊痛風石形成（Ⅴ型）大約需要12年 ［（152.0±88.5）個月］。所以，只要加強接診醫生對此病的認識，就可以做到早期診斷和治療，也能夠避免病情進展[8-9，11]。其次，對于中期（ⅡB和部分ⅢB型）病變，腕骨呈現出廣泛蟲噬樣破壞，但只要關節間隙尚存在，就可采用病灶清理+人工骨植入，術后腕關節功能基本能很好恢復。所以，當影像學表現為腕骨廣泛破壞時，無需過早采用腕關節融合等終極術式，要以盡量保障患者腕關節活動度為該期病變的治療原則。總體來說，痛風性關節炎屬于良性病變，即使是晚期（Ⅳ～Ⅴ型）患者，積極治療對于改善疼痛、增加患腕的可用性仍有顯著療效，所以晚期患者手術治療后主觀滿意度較高，本組達100%。當然，痛風是一種全身代謝性疾病，且中、晚期患者多為中老年人，需全面考察其全身其他關節病變及腎功能狀況，了解患者是否合并其他代謝性疾病（如糖尿病等）和心血管疾病，應與內科醫生緊密合作，制定一套完整的綜合治療方法。
由于既往有關腕部痛風性關節炎的研究很少，所以能夠借鑒的經驗也不多。我們依據本組患者的臨床特點提出了腕部痛風性關節炎的初步臨床分型，并根據分型進行相應治療，為制定此類疾病系統的診斷與治療策略奠定了一定基礎。但本研究病例數有限，該分型標準的準確性尚需更多臨床研究不斷驗證、充實和完善。
作者貢獻：馮巍、熊革負責病例資料收集、撰寫和修改文章；馮巍負責數據收集整理及統計分析；熊革負責研究設計、觀點形成、文章結構設計，并對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經北京積水潭醫院倫理委員會批準（202107-05）。
