引用本文： 宋達疆, 唐園園, 李贊, 周曉, 章一新, 馮光, 周波, 呂春柳, 易亮, 羅振華, 王志遠. 游離腹壁下動脈穿支皮瓣移植在縱形瘢痕乳腺癌二期再造乳房塑形中的作用. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(10): 1323-1327. doi: 10.7507/1002-1892.202105016 復制
乳腺癌改良根治術與傳統術式相比，供區損傷進一步減小，然而因術者理念不同效果差異較大，此術式的具體操作尚未統一。目前，臨床上仍常見采用縱形垂直切口完成乳腺癌改良根治術，與橫形切口比較，縱形切口需要更大皮瓣組織量，乳房塑形很難達到圓潤、豐滿、自然的要求，需要多次修整，增加了患者痛苦和經濟負擔，嚴重影響患者滿意度[1-5]。
根據我們的實踐經驗，在胸壁縱形瘢痕切口基礎上最大程度重建外形滿意的乳房，需要在多個環節細致操作。由于原切口較為復雜，選擇新的擴展重建切口較為棘手，且縱形瘢痕切口需要更大皮瓣組織量，因此設計及技術重點在于需要準備更多皮瓣組織量和合理設計胸壁切口。傳統方法如背闊肌皮瓣和帶蒂橫形腹直肌皮瓣，往往不能提供如此多的組織量和大面積皮島。游離腹壁下動脈穿支皮瓣（deep inferior epigastric artery perforator flap，DIEP）因其組織量豐富、血供充足，可以最大程度地完美塑形乳房[1]，成為這種情況下的首選皮瓣。現回顧分析 2015 年 10 月—2019 年 10 月，我們采用游離 DIEP 移植再造乳房的 32 例行垂直縱形切口乳腺癌改良根治術后患者臨床資料，總結其手術難點和注意事項。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者均為女性；年齡 31～42 歲，平均 34.6 歲。乳腺癌病程 9～48 個月，平均 22.8 個月。左側 20 例，右側 12 例。均采用垂直縱形切口的乳腺癌改良根治術，遺留縱形瘢痕，長度為 17.0～24.0 cm，平均 19.8 cm。
1.2 手術方法
1.2.1 術前準備
根據乳房缺損情況設計 DIEP，患者取站立位，標記健側乳房下皺襞，患側新建乳房下皺襞平面較健側高 2 cm（圖 1a）。常規行下腹部 CT 血管造影，確定雙側下腹部穿支血管大小、位置、解剖走行及數量[6]。
圖1
手術步驟示意圖
a. 術前設計并標記擬重建乳房的下皺襞；b. 切除縱形手術瘢痕，沿擬重建乳房下皺襞切開皮膚及皮下組織；c. 完成對側乳房縮乳上提術，將患側皮瓣向兩側掀開，制備胸廓內血管；d. 完成血管吻合；e. 采用輔助“Z”字皮瓣調整受區胸壁皮袋局部張力；f. 完成乳房塑形
Figure1. Schematic diagram of operation stepsa. The submammary fold of the new breast was designed and marked before operation; b. The longitudinal scar was excised, and the subcutaneous tissue was cut along the submammary fold; c. The contralateral mastopexy was accomplished, and the skin pocket of ipsilateral breast was dissected to both sides and the internal mammary vessels were prepared; d. Vascular anastomosis was completed; e. Auxiliary Z-shaped flap was used to adjust the local tension of the skin pocket of the recipient area; f. Completed breast shaping
1.2.2 受區準備
患者取仰臥位，全麻后測量繼發乳房缺損范圍為 14 cm×11 cm～18 cm×15 cm，均計劃采用對側血管蒂的 DIEP 移植重建。先切除縱形手術瘢痕，進一步沿擬重建的乳房下皺襞切開皮膚及皮下組織，切開范圍為 4:00～8:00 區域（圖 1b）；將兩側皮瓣掀開，于第 3 肋間隙分層切開胸大肌、肋間肌并顯露胸廓內血管主干，切除 2.5 cm 長第 3 肋軟骨節段，長段分離胸廓內血管主干備用。對側乳房較大且下垂者（23 例）同時行縮乳上提術（圖 1c），以實現術后即刻雙側乳房對稱。切除的胸壁瘢痕組織和內乳淋巴結常規送病理檢查。
1.2.3 皮瓣設計
術前以可聽式多普勒超聲進一步驗證下腹部穿支血管的走行位置以及數量并標記，根據乳房缺損的形狀大小設計皮瓣，兩側達髂前上棘平面，下緣為會陰上方自然橫形褶皺，提捏試驗估計組織量和松弛程度，以供區可直接閉合為前提，全部采用橫形皮島設計，皮島范圍為 27 cm×11 cm～32 cm×14 cm。
1.2.4 皮瓣切取
沿皮瓣設計線切開皮膚及皮下組織，從對側外緣在腹外斜肌腱膜表面掀起皮瓣，顯露合適的穿支血管后切開腹直肌前鞘；在腹直肌內逆行分離穿支及血管蒂，進一步分離臍；從對側以同樣方法分離皮瓣至顯露合適穿支，皮瓣僅以雙側穿支血管與供區相連；患側穿支血管經夾閉試驗證明可以犧牲后結扎離斷。本組均采用對側腹壁下血管主干為血管蒂。皮瓣供區全部直接閉合。
1.2.5 皮瓣移位及塑形
將皮瓣移位至乳房缺損區域，血管蒂順形擺放至胸廓內血管附近，其中 17 例皮瓣為縱形擺放，15 例皮瓣為斜形擺放以同時填補腋窩空虛。調整血管蒂無張力后完成血管吻合（圖 1d）。確認皮瓣血運良好后塑形皮瓣重建乳房。18 例采用輔助“Z”字皮瓣調整受區胸壁皮袋局部張力（圖 1e）。皮瓣下方和腋窩各留置 1 根負壓引流管，供區徹底止血后常規留置 2 根負壓引流管，逐層美容縫合皮下組織和皮膚（圖 1f），標記血管蒂吻合區域以免術后局部受壓，疏松無菌敷料覆蓋。
1.3 術后處理
術后患者半臥位休息，予以常規擴容、鎮痛、抗凝、抗痙攣、抗感染等治療。術后前 3 d 每小時觀察皮瓣血運 1 次，第 4 天起每 4 小時觀察 1 次，如發生皮瓣淤血、腫脹需及時行血管危象探查及處理。術后第 2 天開始鼓勵患者進行床上雙下肢抬腿及膝、踝關節屈伸活動，預防下肢深靜脈血栓形成。術后第 5 天開始指導患者下床活動。根據引流液情況，乳房引流管于術后 5～7 d 拔除，腹部引流管于術后 3～5 d 拔除。
2 結果
所有 DIEP 完全成活，供、受區創面均Ⅰ期愈合。1 例病理檢查發現內乳淋巴結轉移，術后行放療。32 例均獲隨訪，隨訪時間 9～48 個月，平均 19.4 個月。所有皮瓣外觀、質地滿意，供區僅遺留線性瘢痕。11 例患者術后行自體脂肪移植和乳頭重建。所有患者腹壁活動無影響，均未見局部復發和轉移。
3 典型病例
患者 女，39 歲。因“發現左乳腫塊 1 年余”，于當地醫院行左乳腺癌改良根治術，術后行 TE 方案（多柔比星脂質體+多西他賽）化療 8 周期，雙靶治療 18 周期，治療結束后來我院進一步接受乳房再造。入院后完善術前檢查，行左側胸壁瘢痕攣縮松解+右側 DIEP 移植左乳房再造+右側縮乳上提術。皮瓣斜形擺放同時填充腋窩空虛，受區血管為胸廓內血管，皮瓣血運良好，雙側乳房對稱性滿意，皮瓣供區直接閉合。術后隨訪 12 個月，再造乳房外形、質地滿意，皮瓣供區僅遺留線性瘢痕，肩關節活動未受限，乳腺癌未見復發。見圖 2。?
圖2
典型病例
a. 術前設計切口；b. 完成健側縮乳上提，患側皮瓣血管蒂吻合完畢；c. 術后即刻外觀；d. 術后 4 個月外觀
Figure2. A typical casea. Preoperative incision design; b. The contralateral mastopexy was accomplished, and the vascular anastomosis was finished; c. Immediate view after operation; d. Appearance at 4 months after operation
4 討論
隨著顯微外科技術不斷提高，乳腺腫瘤整形外科學不斷進步，乳腺癌術后的乳房再造技術日益豐富，有更多方案可供選擇[7-12]。既往認為屬于高難度手術的游離 DIEP 移植自體乳房再造技術也越來越安全，逐漸得到普及[13]。然而，在一些復雜情況下，無論是假體重建還是自體乳房再造技術，都難以達到滿意的乳房再造效果，其中的具體技巧和策略選擇至關重要[13-14]。
乳腺癌改良根治術切口設計多樣，以橫形、斜形和縱形切口較為常用。其中縱形切口瘢痕較長，嚴重影響外觀功能，并且會對后續二期乳房再造手術造成不利影響，大大增加手術難度。如何在此復雜情況下重建圓潤、飽滿、美觀的乳房是很大難題，給乳腺腫瘤整形外科醫生帶來了極大挑戰[15-16]。
本團隊在過去 17 年完成游離 DIEP 移植乳房再造手術 1 500 余例，積累了一定經驗，總結了胸壁遺留陳舊性縱形瘢痕患者行游離 DIEP 移植乳房再造的技巧和策略方案。單純依靠皮瓣移植簡單擺放難以達到完美的乳房重建效果，必須同時融合乳房胸壁局部組織瓣的設計轉移、游離皮瓣血管體區調整和優化擺放以及對側乳房相應整復手術，才能取得滿意效果，提升患者滿意度。見圖 3。
圖3
游離 DIEP 移植在縱形瘢痕乳腺癌二期再造乳房塑形中 的策略
Figure3.
Strategy of free DIEP transplantation for breast recon struction in two-stage breast cancer with longitudinal scar
游離 DIEP 移植在乳腺癌術后縱形瘢痕情況下再造乳房塑形的難點包括：① 縱形手術瘢痕往往較長，部分超過乳房下皺襞達到上腹部區域；② 重建乳房下皺襞很容易比對側低，影響對稱性和外觀；③ 皮瓣移植血管蒂如何擺放可以延長有效長度，避免扭轉卡壓；④ 如何滿意重建乳房上極和腋窩；⑤ 如何避免局部陳舊性瘢痕存在連續性、凹陷性畸形，并相應調整；⑥ 健側乳房較大且下垂，是否應該行縮乳上提，具體選擇何種方法。
游離 DIEP 移植在乳腺癌術后縱形瘢痕情況下再造乳房塑形的要點包括：① 乳房下皺襞重建范圍適當上移，瘢痕全部切除還是部分保留要根據實際外形需要和塑形效果而定；② 制備時優先選擇對側血管蒂；③ 皮瓣縱形或斜形擺放；④ 基底輔助下皺襞切口的設計和切取范圍；⑤ 局部增加輔助“Z”字切口，避免環形凹陷性瘢痕；⑥ 必要時對側行縮乳上提術以改善手術效果，確保雙側乳房對稱。
注意事項：① 健側乳房較大時，需要的皮瓣皮島面積相應增大，再造乳房的中央皮島形狀也有相應變化。② 手術時間長，難度較大，需要兩組以上手術團隊合作完成，避免長時間疲勞操作影響手術質量。③ 優先選擇對側血管蒂可以增加皮瓣血管蒂的有效長度，但前提是要準確評估雙側下腹部穿支血管的大小、數量和位置，如果對側血管蒂較差，仍應選擇同側血管蒂以確保手術安全。④ 皮瓣擺放及乳房塑形時的穩定性較常規乳房再造手術差，皮瓣組織與胸壁之間避免分離的最有效方法是重建乳房周圍固定韌帶的連續性，我們的經驗是依次縫合固定皮瓣周緣，皮瓣上極與鎖骨下韌帶間斷縫合數針，乳房內側部分與胸骨旁韌帶間斷縫合數針，外側背闊肌前緣進一步前移縫合固定數針，皮瓣外側部分與胸外側韌帶間斷縫合數針，皮瓣下方部分不需固定，既可確保皮瓣牢固固定于胸壁，又可以保證乳房外形滿意。⑤ 乳房正常自然外形為水滴形，因此上極組織相對較少，下極組織較厚且豐富，在縱形瘢痕乳腺癌根治術后二期再造中，基本上會將皮瓣縱形或斜形擺放，將皮瓣上極適當修薄，下極去表皮后折疊以增加皮瓣厚度，有助于重建乳房水滴形垂度。
綜上述，在乳腺癌改良根治術后縱形瘢痕情況下，采用游離 DIEP 移植二期再造乳房難度較大，結合不同的乳房塑形技巧可以明顯改善重建效果。未來還需要進一步擴大樣本量并完善隨訪，將治療經驗技術進一步細化。
作者貢獻：李贊、周曉、王志遠、章一新負責實驗設計；宋達疆、唐園園負責實驗實施；馮光、周波、呂春柳負責數據收集整理；易亮、羅振華負責統計分析；宋達疆負責起草文章；周曉、章一新對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的報道。
利益沖突：研究方案經湖南省腫瘤醫院倫理委員會批準（201701）。
乳腺癌改良根治術與傳統術式相比，供區損傷進一步減小，然而因術者理念不同效果差異較大，此術式的具體操作尚未統一。目前，臨床上仍常見采用縱形垂直切口完成乳腺癌改良根治術，與橫形切口比較，縱形切口需要更大皮瓣組織量，乳房塑形很難達到圓潤、豐滿、自然的要求，需要多次修整，增加了患者痛苦和經濟負擔，嚴重影響患者滿意度[1-5]。
根據我們的實踐經驗，在胸壁縱形瘢痕切口基礎上最大程度重建外形滿意的乳房，需要在多個環節細致操作。由于原切口較為復雜，選擇新的擴展重建切口較為棘手，且縱形瘢痕切口需要更大皮瓣組織量，因此設計及技術重點在于需要準備更多皮瓣組織量和合理設計胸壁切口。傳統方法如背闊肌皮瓣和帶蒂橫形腹直肌皮瓣，往往不能提供如此多的組織量和大面積皮島。游離腹壁下動脈穿支皮瓣（deep inferior epigastric artery perforator flap，DIEP）因其組織量豐富、血供充足，可以最大程度地完美塑形乳房[1]，成為這種情況下的首選皮瓣。現回顧分析 2015 年 10 月—2019 年 10 月，我們采用游離 DIEP 移植再造乳房的 32 例行垂直縱形切口乳腺癌改良根治術后患者臨床資料，總結其手術難點和注意事項。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者均為女性；年齡 31～42 歲，平均 34.6 歲。乳腺癌病程 9～48 個月，平均 22.8 個月。左側 20 例，右側 12 例。均采用垂直縱形切口的乳腺癌改良根治術，遺留縱形瘢痕，長度為 17.0～24.0 cm，平均 19.8 cm。
1.2 手術方法
1.2.1 術前準備
根據乳房缺損情況設計 DIEP，患者取站立位，標記健側乳房下皺襞，患側新建乳房下皺襞平面較健側高 2 cm（圖 1a）。常規行下腹部 CT 血管造影，確定雙側下腹部穿支血管大小、位置、解剖走行及數量[6]。
圖1
手術步驟示意圖
a. 術前設計并標記擬重建乳房的下皺襞；b. 切除縱形手術瘢痕，沿擬重建乳房下皺襞切開皮膚及皮下組織；c. 完成對側乳房縮乳上提術，將患側皮瓣向兩側掀開，制備胸廓內血管；d. 完成血管吻合；e. 采用輔助“Z”字皮瓣調整受區胸壁皮袋局部張力；f. 完成乳房塑形
Figure1. Schematic diagram of operation stepsa. The submammary fold of the new breast was designed and marked before operation; b. The longitudinal scar was excised, and the subcutaneous tissue was cut along the submammary fold; c. The contralateral mastopexy was accomplished, and the skin pocket of ipsilateral breast was dissected to both sides and the internal mammary vessels were prepared; d. Vascular anastomosis was completed; e. Auxiliary Z-shaped flap was used to adjust the local tension of the skin pocket of the recipient area; f. Completed breast shaping
1.2.2 受區準備
患者取仰臥位，全麻后測量繼發乳房缺損范圍為 14 cm×11 cm～18 cm×15 cm，均計劃采用對側血管蒂的 DIEP 移植重建。先切除縱形手術瘢痕，進一步沿擬重建的乳房下皺襞切開皮膚及皮下組織，切開范圍為 4:00～8:00 區域（圖 1b）；將兩側皮瓣掀開，于第 3 肋間隙分層切開胸大肌、肋間肌并顯露胸廓內血管主干，切除 2.5 cm 長第 3 肋軟骨節段，長段分離胸廓內血管主干備用。對側乳房較大且下垂者（23 例）同時行縮乳上提術（圖 1c），以實現術后即刻雙側乳房對稱。切除的胸壁瘢痕組織和內乳淋巴結常規送病理檢查。
1.2.3 皮瓣設計
術前以可聽式多普勒超聲進一步驗證下腹部穿支血管的走行位置以及數量并標記，根據乳房缺損的形狀大小設計皮瓣，兩側達髂前上棘平面，下緣為會陰上方自然橫形褶皺，提捏試驗估計組織量和松弛程度，以供區可直接閉合為前提，全部采用橫形皮島設計，皮島范圍為 27 cm×11 cm～32 cm×14 cm。
1.2.4 皮瓣切取
沿皮瓣設計線切開皮膚及皮下組織，從對側外緣在腹外斜肌腱膜表面掀起皮瓣，顯露合適的穿支血管后切開腹直肌前鞘；在腹直肌內逆行分離穿支及血管蒂，進一步分離臍；從對側以同樣方法分離皮瓣至顯露合適穿支，皮瓣僅以雙側穿支血管與供區相連；患側穿支血管經夾閉試驗證明可以犧牲后結扎離斷。本組均采用對側腹壁下血管主干為血管蒂。皮瓣供區全部直接閉合。
1.2.5 皮瓣移位及塑形
將皮瓣移位至乳房缺損區域，血管蒂順形擺放至胸廓內血管附近，其中 17 例皮瓣為縱形擺放，15 例皮瓣為斜形擺放以同時填補腋窩空虛。調整血管蒂無張力后完成血管吻合（圖 1d）。確認皮瓣血運良好后塑形皮瓣重建乳房。18 例采用輔助“Z”字皮瓣調整受區胸壁皮袋局部張力（圖 1e）。皮瓣下方和腋窩各留置 1 根負壓引流管，供區徹底止血后常規留置 2 根負壓引流管，逐層美容縫合皮下組織和皮膚（圖 1f），標記血管蒂吻合區域以免術后局部受壓，疏松無菌敷料覆蓋。
1.3 術后處理
術后患者半臥位休息，予以常規擴容、鎮痛、抗凝、抗痙攣、抗感染等治療。術后前 3 d 每小時觀察皮瓣血運 1 次，第 4 天起每 4 小時觀察 1 次，如發生皮瓣淤血、腫脹需及時行血管危象探查及處理。術后第 2 天開始鼓勵患者進行床上雙下肢抬腿及膝、踝關節屈伸活動，預防下肢深靜脈血栓形成。術后第 5 天開始指導患者下床活動。根據引流液情況，乳房引流管于術后 5～7 d 拔除，腹部引流管于術后 3～5 d 拔除。
2 結果
所有 DIEP 完全成活，供、受區創面均Ⅰ期愈合。1 例病理檢查發現內乳淋巴結轉移，術后行放療。32 例均獲隨訪，隨訪時間 9～48 個月，平均 19.4 個月。所有皮瓣外觀、質地滿意，供區僅遺留線性瘢痕。11 例患者術后行自體脂肪移植和乳頭重建。所有患者腹壁活動無影響，均未見局部復發和轉移。
3 典型病例
患者 女，39 歲。因“發現左乳腫塊 1 年余”，于當地醫院行左乳腺癌改良根治術，術后行 TE 方案（多柔比星脂質體+多西他賽）化療 8 周期，雙靶治療 18 周期，治療結束后來我院進一步接受乳房再造。入院后完善術前檢查，行左側胸壁瘢痕攣縮松解+右側 DIEP 移植左乳房再造+右側縮乳上提術。皮瓣斜形擺放同時填充腋窩空虛，受區血管為胸廓內血管，皮瓣血運良好，雙側乳房對稱性滿意，皮瓣供區直接閉合。術后隨訪 12 個月，再造乳房外形、質地滿意，皮瓣供區僅遺留線性瘢痕，肩關節活動未受限，乳腺癌未見復發。見圖 2。?
圖2
典型病例
a. 術前設計切口；b. 完成健側縮乳上提，患側皮瓣血管蒂吻合完畢；c. 術后即刻外觀；d. 術后 4 個月外觀
Figure2. A typical casea. Preoperative incision design; b. The contralateral mastopexy was accomplished, and the vascular anastomosis was finished; c. Immediate view after operation; d. Appearance at 4 months after operation
4 討論
隨著顯微外科技術不斷提高，乳腺腫瘤整形外科學不斷進步，乳腺癌術后的乳房再造技術日益豐富，有更多方案可供選擇[7-12]。既往認為屬于高難度手術的游離 DIEP 移植自體乳房再造技術也越來越安全，逐漸得到普及[13]。然而，在一些復雜情況下，無論是假體重建還是自體乳房再造技術，都難以達到滿意的乳房再造效果，其中的具體技巧和策略選擇至關重要[13-14]。
乳腺癌改良根治術切口設計多樣，以橫形、斜形和縱形切口較為常用。其中縱形切口瘢痕較長，嚴重影響外觀功能，并且會對后續二期乳房再造手術造成不利影響，大大增加手術難度。如何在此復雜情況下重建圓潤、飽滿、美觀的乳房是很大難題，給乳腺腫瘤整形外科醫生帶來了極大挑戰[15-16]。
本團隊在過去 17 年完成游離 DIEP 移植乳房再造手術 1 500 余例，積累了一定經驗，總結了胸壁遺留陳舊性縱形瘢痕患者行游離 DIEP 移植乳房再造的技巧和策略方案。單純依靠皮瓣移植簡單擺放難以達到完美的乳房重建效果，必須同時融合乳房胸壁局部組織瓣的設計轉移、游離皮瓣血管體區調整和優化擺放以及對側乳房相應整復手術，才能取得滿意效果，提升患者滿意度。見圖 3。
圖3
游離 DIEP 移植在縱形瘢痕乳腺癌二期再造乳房塑形中 的策略
Figure3.
Strategy of free DIEP transplantation for breast recon struction in two-stage breast cancer with longitudinal scar
游離 DIEP 移植在乳腺癌術后縱形瘢痕情況下再造乳房塑形的難點包括：① 縱形手術瘢痕往往較長，部分超過乳房下皺襞達到上腹部區域；② 重建乳房下皺襞很容易比對側低，影響對稱性和外觀；③ 皮瓣移植血管蒂如何擺放可以延長有效長度，避免扭轉卡壓；④ 如何滿意重建乳房上極和腋窩；⑤ 如何避免局部陳舊性瘢痕存在連續性、凹陷性畸形，并相應調整；⑥ 健側乳房較大且下垂，是否應該行縮乳上提，具體選擇何種方法。
游離 DIEP 移植在乳腺癌術后縱形瘢痕情況下再造乳房塑形的要點包括：① 乳房下皺襞重建范圍適當上移，瘢痕全部切除還是部分保留要根據實際外形需要和塑形效果而定；② 制備時優先選擇對側血管蒂；③ 皮瓣縱形或斜形擺放；④ 基底輔助下皺襞切口的設計和切取范圍；⑤ 局部增加輔助“Z”字切口，避免環形凹陷性瘢痕；⑥ 必要時對側行縮乳上提術以改善手術效果，確保雙側乳房對稱。
注意事項：① 健側乳房較大時，需要的皮瓣皮島面積相應增大，再造乳房的中央皮島形狀也有相應變化。② 手術時間長，難度較大，需要兩組以上手術團隊合作完成，避免長時間疲勞操作影響手術質量。③ 優先選擇對側血管蒂可以增加皮瓣血管蒂的有效長度，但前提是要準確評估雙側下腹部穿支血管的大小、數量和位置，如果對側血管蒂較差，仍應選擇同側血管蒂以確保手術安全。④ 皮瓣擺放及乳房塑形時的穩定性較常規乳房再造手術差，皮瓣組織與胸壁之間避免分離的最有效方法是重建乳房周圍固定韌帶的連續性，我們的經驗是依次縫合固定皮瓣周緣，皮瓣上極與鎖骨下韌帶間斷縫合數針，乳房內側部分與胸骨旁韌帶間斷縫合數針，外側背闊肌前緣進一步前移縫合固定數針，皮瓣外側部分與胸外側韌帶間斷縫合數針，皮瓣下方部分不需固定，既可確保皮瓣牢固固定于胸壁，又可以保證乳房外形滿意。⑤ 乳房正常自然外形為水滴形，因此上極組織相對較少，下極組織較厚且豐富，在縱形瘢痕乳腺癌根治術后二期再造中，基本上會將皮瓣縱形或斜形擺放，將皮瓣上極適當修薄，下極去表皮后折疊以增加皮瓣厚度，有助于重建乳房水滴形垂度。
綜上述，在乳腺癌改良根治術后縱形瘢痕情況下，采用游離 DIEP 移植二期再造乳房難度較大，結合不同的乳房塑形技巧可以明顯改善重建效果。未來還需要進一步擴大樣本量并完善隨訪，將治療經驗技術進一步細化。
作者貢獻：李贊、周曉、王志遠、章一新負責實驗設計；宋達疆、唐園園負責實驗實施；馮光、周波、呂春柳負責數據收集整理；易亮、羅振華負責統計分析；宋達疆負責起草文章；周曉、章一新對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的報道。
利益沖突：研究方案經湖南省腫瘤醫院倫理委員會批準（201701）。
