引用本文： 周健, 鄭玉岑, 魏在榮, 聶開瑜, 肖順娥, 黃廣濤, 劉志遠, 李海, 金文虎, 陳偉. 足底內側 Flow-through 靜脈皮瓣游離移植一期修復兒童指動脈缺損創面. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(9): 1182-1185. doi: 10.7507/1002-1892.202104101 復制
臨床上兒童手外傷多見，對于兒童指動脈缺損創面，如何選擇一種損傷小的一次性有效修復方法一直是探索方向。隨著顯微外科技術的快速發展，對于靜脈皮瓣的成活機制已有了深刻認識[1-3]。采用全身各處靜脈皮瓣修復手指掌側創面報道較多[4-6]，而利用足底內側 Flow-through 靜脈皮瓣游離移植一期修復兒童指動脈缺損創面鮮見報道。2016 年 7 月—2020 年 10 月，我們應用足底內側 Flow-through 靜脈皮瓣游離移植一期修復兒童指動脈缺損創面 9 例，臨床效果滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 6 例，女 3 例；年齡 4～13 歲，平均 6.8 歲。左手 5 例，右手 4 例。致傷原因：重物壓砸傷 5 例，絞傷 4 例。其中示指 3 例，中指 3 例，環指 2 例，小指 1 例；創面均位于手指掌側，伴指骨、肌腱外露。合并示指近節指間關節脫位 1 例，環指近節指骨骨折 1 例，小指中節指骨骨折 2 例。創面范圍為 1.8 cm×1.5 cm～4.0 cm×2.5 cm。受傷至手術時間 1.3～8.6 h，平均 4.8 h。
1.2 手術方法
患指創面徹底清創后，合并骨折者行骨折復位內固定；修復肌腱，吻合指神經，游離指動脈斷端備用。
皮瓣設計和切取：根據創面情況，于足底內側設計 Flow-through 靜脈皮瓣。先于小腿下段不驅血扎壓脈帶，使足部自然下垂，可見皮下平行斜向近側走行的足內側淺表靜脈。根據創面需要選擇 1～2 條口徑與吻合血管相似的淺靜脈作為皮瓣主干靜脈，根據創面與指動脈位置關系設計皮瓣。按設計線切開皮膚，于主干皮下靜脈深層解剖游離皮瓣，皮瓣僅攜帶皮膚和包含靜脈的薄層皮下組織。根據受區情況，主干靜脈比皮瓣長 1～2 cm。皮瓣切取范圍為 2.0 cm×1.6 cm～4.2 cm×2.6 cm。
皮瓣修復：足底內側 Flow-through 靜脈皮瓣游離后，倒置覆蓋于創面，用 4-0 絲線將皮瓣邊緣與創緣臨時縫合固定。本組 5 例創面伴單側指動脈缺損，在皮瓣遠、近端合適位置，將指動脈斷裂遠、近端對應與皮瓣主干靜脈遠、近端吻合，再將皮瓣近端 1 條靜脈與受區淺靜脈吻合。4 例創面伴雙側血管缺損，將靜脈皮瓣移植于指掌側創面，靜脈橋接雙側動脈。然后間斷縫合固定皮瓣。足部供區直接縫合 4 例，全厚皮片植皮修復 5 例。無菌敷料包扎切口，留取皮瓣血運觀察窗。
1.3 術后處理
術后常規行抗感染、抗凝、抗痙攣等治療；手部石膏固定 2 周，拆除石膏后開始功能訓練；足部供區直接縫合者無需固定，植皮者術后 5 d 拆除植皮包，石膏固定 2 周。
2 結果
術后皮瓣全部成活，手部創面均Ⅰ期愈合；足部供區創面Ⅰ期愈合 8 例，1 例植皮邊緣部分壞死，經換藥后愈合。9 例患兒均獲隨訪，隨訪時間 3～24 個月，平均 9 個月。皮瓣色澤、質地與周圍正常皮膚相似，恢復保護性感覺，皮瓣兩點辨別覺為 7～10 mm，平均 8 mm。末次隨訪時，按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[7]，手指功能達優 5 例、良 4 例。足部供區無潰瘍形成及瘢痕增生，不影響行走。
3 典型病例
患兒 男，6 歲。因“重物壓砸傷致右環指畸形伴血供障礙 2 h”入院。檢查：右環指橈偏畸形，近節掌側見 3.6 cm×2.2 cm 皮膚缺損，創緣不整齊，伴近節指骨骨折及屈肌腱外露，橈側指固有神經血管束挫傷，尺側指固有神經挫傷，尺側指固有動脈斷裂缺損約 2 cm，手背有長約 4 cm 不規則皮膚裂口，右環指蒼白無血供、指端感覺減退。創面徹底清創，克氏針固定骨折端，顯微鏡下剪斷挫傷的橈側指固有動脈再吻合，修剪尺側指固有動脈直至健康管腔，近節掌側創面面積約 3.8 cm×2.4 cm，根據創面與指動脈位置關系設計足底內側 Flow-through 靜脈皮瓣，面積約 4.0 cm×2.5 cm。按設計線切開皮膚，于皮下靜脈深層切取皮瓣，切取含淺表靜脈的薄層皮瓣。皮瓣近端攜帶 1 條靜脈，皮瓣遠端攜帶 2 條靜脈，皮瓣倒置后修復創面。皮瓣遠、近端各 1 條靜脈橋接缺損的環指尺側指固有動脈；另 1 條靜脈與手掌部淺靜脈吻合。足部供區全厚皮片植皮修復。術后皮瓣成活，手指及供區創面均Ⅰ期愈合。隨訪 14 個月，皮瓣質地佳，手指外形接近正常；根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[7]，手指功能達優；皮瓣兩點辨別覺 7 mm；足部供區皮片存活良好，無潰瘍及增生瘢痕，不影響行走。見圖 1。
圖1
典型病例
a、b. 術前右環指掌側及背側外觀；c. 創面清創、指骨內固定后；d、e. 皮瓣設計及切取；f. 皮瓣修復術后即刻；g、h. 術后 14 個月皮瓣外觀及患手功能；i. 術后 14 個月足部供區外觀
Figure1. A typical casea, b. Preoperative appearances of the palmar and dorsal sides of the right ring finger; c. After wound debridement and phalangeal internal fixation; d, e. Flap design and cutting; f. Immediately after flap repair; g, h. The flap appearance and the function of the affected hand at 14 months after operation; i. Appearance of the foot donor site at 14 months after operation
4 討論
對于伴指動脈缺損的創面，若單純修復創面可能影響指端血供，嚴重者可出現手指壞死，因此還需同時修復指動脈缺損恢復手指血運。既往方法包括血管移植加筋膜瓣或皮瓣、鄰指指動脈皮瓣（皮瓣遠端指動脈與患指動脈吻合）[8]、游離足趾側方皮瓣[9]、游離 Flow-through 尺動脈腕上支穿支皮瓣[10]、游離橈動脈掌淺支 Flow-through 皮瓣[11]、游離前臂靜脈皮瓣[12]等，均取得肯定的臨床療效。但各術式均有缺點，單純血管移植加筋膜瓣或皮瓣，血管裸露易栓塞；鄰指指動脈皮瓣會犧牲健指指動脈，影響健指血供；足趾側方皮瓣操作復雜，也會犧牲健趾趾動脈，損傷較大；前臂無論是切取動脈皮瓣或靜脈皮瓣，都會遺留明顯瘢痕，多數患者不愿意接受。
兒童作為特殊群體，手部外傷時常發生，臨床常見手指伴血管缺損的創面，處理不當或不及時可能導致截指或多次手術結局。對于兒童指動脈缺損創面，需綜合考慮如何降低致殘率、選擇隱蔽供區且對供區損傷最小化、減少麻醉時間及手術次數、兼顧患兒心理影響等各方面。
足底內側皮膚為非負重區，供區隱蔽；其軟組織具有較厚的真皮層和角質層，有明顯皮紋；與指掌側皮膚的結構、質地相似，色差較小[13-14]，能較好地修復手指結構及外形[15]，并有耐磨、皮瓣滑動性小、利于持物等優點[16]。目前臨床多采用足底內側動脈皮瓣游離移植修復手指及手掌皮膚缺損，但需在踇展肌與趾長屈肌深部游離足底內側動脈及其皮支作為血管蒂，手術操作繁鎖、損傷大[17-18]。尤其對于急診創面更需要簡單有效的方法。隨著顯微外科技術的快速發展，關于靜脈皮瓣的成活機制已有了深刻認識。有研究表明足底內側靜脈皮瓣血流具有區域性特點[19-21]，掌跖區皮膚較厚，真皮乳頭層毛細血管密度較高，該特點決定了足底內側靜脈皮瓣移植成活率高[22]。且足底內側靜脈皮瓣切取簡單，供區損傷小，不損傷主干血管，修復手指創面同時還能橋接動脈重建手部血供[23]。因此，采用足底內側 Flow-through 靜脈皮瓣游離移植一期修復兒童指動脈缺損創面可行。
足底內側 Flow-through 靜脈皮瓣游離移植一期修復兒童指動脈缺損創面的優點：① 足底內側靜脈較為恒定，變異較少，在修復手指掌側創面時不必切取很長血管蒂（一般僅分離 1～2 cm），相對于其他修復方式可使創傷最小化。② 與手指皮膚組織相近，修復后外形較滿意。③ 供區修復簡便，可直接縫合或采用全厚皮片植皮修復，且術后皮片成活率高。④ 皮瓣位于足底內側，位置隱蔽，切取后對供區影響小，不影響穿鞋和行走。缺點：① 由于靜脈皮瓣的局限性，難以修復手指大面積皮膚缺損；② 術者需有扎實的顯微外科技能、良好的局部解剖學基礎，以及規范的顯微外科操作，才能確保皮瓣切取順利及高質量血管吻合，提高皮瓣成活率，避免血管危象的發生。
手術注意事項：① 合理設計皮瓣，在創面近、遠側先顯露需吻合的動、靜脈，可節省手術時間，利于快速重建皮瓣血運；② 在皮下淺靜脈深層切取皮瓣，以利供區植皮；③ 供區植皮者術后足部需石膏固定，確保皮片順利成活。
綜上述，應用足底內側 Flow-through 靜脈皮瓣游離移植一期修復兒童指動脈缺損創面具有皮瓣切取簡單，皮瓣菲薄，色澤、質地與周圍正常皮膚相近，供區隱蔽等優點，是理想的修復方法。
作者貢獻：周健負責文章撰寫；鄭玉岑、聶開瑜、肖順娥、黃廣濤、劉志遠負責手術實施；李海、金文虎、陳偉負責收集資料；魏在榮負責全文評審。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究及文章撰寫過程中不存在利益沖突。項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的報道。
機構倫理問題：研究方案經遵義醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會批準。
臨床上兒童手外傷多見，對于兒童指動脈缺損創面，如何選擇一種損傷小的一次性有效修復方法一直是探索方向。隨著顯微外科技術的快速發展，對于靜脈皮瓣的成活機制已有了深刻認識[1-3]。采用全身各處靜脈皮瓣修復手指掌側創面報道較多[4-6]，而利用足底內側 Flow-through 靜脈皮瓣游離移植一期修復兒童指動脈缺損創面鮮見報道。2016 年 7 月—2020 年 10 月，我們應用足底內側 Flow-through 靜脈皮瓣游離移植一期修復兒童指動脈缺損創面 9 例，臨床效果滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 6 例，女 3 例；年齡 4～13 歲，平均 6.8 歲。左手 5 例，右手 4 例。致傷原因：重物壓砸傷 5 例，絞傷 4 例。其中示指 3 例，中指 3 例，環指 2 例，小指 1 例；創面均位于手指掌側，伴指骨、肌腱外露。合并示指近節指間關節脫位 1 例，環指近節指骨骨折 1 例，小指中節指骨骨折 2 例。創面范圍為 1.8 cm×1.5 cm～4.0 cm×2.5 cm。受傷至手術時間 1.3～8.6 h，平均 4.8 h。
1.2 手術方法
患指創面徹底清創后，合并骨折者行骨折復位內固定；修復肌腱，吻合指神經，游離指動脈斷端備用。
皮瓣設計和切取：根據創面情況，于足底內側設計 Flow-through 靜脈皮瓣。先于小腿下段不驅血扎壓脈帶，使足部自然下垂，可見皮下平行斜向近側走行的足內側淺表靜脈。根據創面需要選擇 1～2 條口徑與吻合血管相似的淺靜脈作為皮瓣主干靜脈，根據創面與指動脈位置關系設計皮瓣。按設計線切開皮膚，于主干皮下靜脈深層解剖游離皮瓣，皮瓣僅攜帶皮膚和包含靜脈的薄層皮下組織。根據受區情況，主干靜脈比皮瓣長 1～2 cm。皮瓣切取范圍為 2.0 cm×1.6 cm～4.2 cm×2.6 cm。
皮瓣修復：足底內側 Flow-through 靜脈皮瓣游離后，倒置覆蓋于創面，用 4-0 絲線將皮瓣邊緣與創緣臨時縫合固定。本組 5 例創面伴單側指動脈缺損，在皮瓣遠、近端合適位置，將指動脈斷裂遠、近端對應與皮瓣主干靜脈遠、近端吻合，再將皮瓣近端 1 條靜脈與受區淺靜脈吻合。4 例創面伴雙側血管缺損，將靜脈皮瓣移植于指掌側創面，靜脈橋接雙側動脈。然后間斷縫合固定皮瓣。足部供區直接縫合 4 例，全厚皮片植皮修復 5 例。無菌敷料包扎切口，留取皮瓣血運觀察窗。
1.3 術后處理
術后常規行抗感染、抗凝、抗痙攣等治療；手部石膏固定 2 周，拆除石膏后開始功能訓練；足部供區直接縫合者無需固定，植皮者術后 5 d 拆除植皮包，石膏固定 2 周。
2 結果
術后皮瓣全部成活，手部創面均Ⅰ期愈合；足部供區創面Ⅰ期愈合 8 例，1 例植皮邊緣部分壞死，經換藥后愈合。9 例患兒均獲隨訪，隨訪時間 3～24 個月，平均 9 個月。皮瓣色澤、質地與周圍正常皮膚相似，恢復保護性感覺，皮瓣兩點辨別覺為 7～10 mm，平均 8 mm。末次隨訪時，按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[7]，手指功能達優 5 例、良 4 例。足部供區無潰瘍形成及瘢痕增生，不影響行走。
3 典型病例
患兒 男，6 歲。因“重物壓砸傷致右環指畸形伴血供障礙 2 h”入院。檢查：右環指橈偏畸形，近節掌側見 3.6 cm×2.2 cm 皮膚缺損，創緣不整齊，伴近節指骨骨折及屈肌腱外露，橈側指固有神經血管束挫傷，尺側指固有神經挫傷，尺側指固有動脈斷裂缺損約 2 cm，手背有長約 4 cm 不規則皮膚裂口，右環指蒼白無血供、指端感覺減退。創面徹底清創，克氏針固定骨折端，顯微鏡下剪斷挫傷的橈側指固有動脈再吻合，修剪尺側指固有動脈直至健康管腔，近節掌側創面面積約 3.8 cm×2.4 cm，根據創面與指動脈位置關系設計足底內側 Flow-through 靜脈皮瓣，面積約 4.0 cm×2.5 cm。按設計線切開皮膚，于皮下靜脈深層切取皮瓣，切取含淺表靜脈的薄層皮瓣。皮瓣近端攜帶 1 條靜脈，皮瓣遠端攜帶 2 條靜脈，皮瓣倒置后修復創面。皮瓣遠、近端各 1 條靜脈橋接缺損的環指尺側指固有動脈；另 1 條靜脈與手掌部淺靜脈吻合。足部供區全厚皮片植皮修復。術后皮瓣成活，手指及供區創面均Ⅰ期愈合。隨訪 14 個月，皮瓣質地佳，手指外形接近正常；根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[7]，手指功能達優；皮瓣兩點辨別覺 7 mm；足部供區皮片存活良好，無潰瘍及增生瘢痕，不影響行走。見圖 1。
圖1
典型病例
a、b. 術前右環指掌側及背側外觀；c. 創面清創、指骨內固定后；d、e. 皮瓣設計及切取；f. 皮瓣修復術后即刻；g、h. 術后 14 個月皮瓣外觀及患手功能；i. 術后 14 個月足部供區外觀
Figure1. A typical casea, b. Preoperative appearances of the palmar and dorsal sides of the right ring finger; c. After wound debridement and phalangeal internal fixation; d, e. Flap design and cutting; f. Immediately after flap repair; g, h. The flap appearance and the function of the affected hand at 14 months after operation; i. Appearance of the foot donor site at 14 months after operation
4 討論
對于伴指動脈缺損的創面，若單純修復創面可能影響指端血供，嚴重者可出現手指壞死，因此還需同時修復指動脈缺損恢復手指血運。既往方法包括血管移植加筋膜瓣或皮瓣、鄰指指動脈皮瓣（皮瓣遠端指動脈與患指動脈吻合）[8]、游離足趾側方皮瓣[9]、游離 Flow-through 尺動脈腕上支穿支皮瓣[10]、游離橈動脈掌淺支 Flow-through 皮瓣[11]、游離前臂靜脈皮瓣[12]等，均取得肯定的臨床療效。但各術式均有缺點，單純血管移植加筋膜瓣或皮瓣，血管裸露易栓塞；鄰指指動脈皮瓣會犧牲健指指動脈，影響健指血供；足趾側方皮瓣操作復雜，也會犧牲健趾趾動脈，損傷較大；前臂無論是切取動脈皮瓣或靜脈皮瓣，都會遺留明顯瘢痕，多數患者不愿意接受。
兒童作為特殊群體，手部外傷時常發生，臨床常見手指伴血管缺損的創面，處理不當或不及時可能導致截指或多次手術結局。對于兒童指動脈缺損創面，需綜合考慮如何降低致殘率、選擇隱蔽供區且對供區損傷最小化、減少麻醉時間及手術次數、兼顧患兒心理影響等各方面。
足底內側皮膚為非負重區，供區隱蔽；其軟組織具有較厚的真皮層和角質層，有明顯皮紋；與指掌側皮膚的結構、質地相似，色差較小[13-14]，能較好地修復手指結構及外形[15]，并有耐磨、皮瓣滑動性小、利于持物等優點[16]。目前臨床多采用足底內側動脈皮瓣游離移植修復手指及手掌皮膚缺損，但需在踇展肌與趾長屈肌深部游離足底內側動脈及其皮支作為血管蒂，手術操作繁鎖、損傷大[17-18]。尤其對于急診創面更需要簡單有效的方法。隨著顯微外科技術的快速發展，關于靜脈皮瓣的成活機制已有了深刻認識。有研究表明足底內側靜脈皮瓣血流具有區域性特點[19-21]，掌跖區皮膚較厚，真皮乳頭層毛細血管密度較高，該特點決定了足底內側靜脈皮瓣移植成活率高[22]。且足底內側靜脈皮瓣切取簡單，供區損傷小，不損傷主干血管，修復手指創面同時還能橋接動脈重建手部血供[23]。因此，采用足底內側 Flow-through 靜脈皮瓣游離移植一期修復兒童指動脈缺損創面可行。
足底內側 Flow-through 靜脈皮瓣游離移植一期修復兒童指動脈缺損創面的優點：① 足底內側靜脈較為恒定，變異較少，在修復手指掌側創面時不必切取很長血管蒂（一般僅分離 1～2 cm），相對于其他修復方式可使創傷最小化。② 與手指皮膚組織相近，修復后外形較滿意。③ 供區修復簡便，可直接縫合或采用全厚皮片植皮修復，且術后皮片成活率高。④ 皮瓣位于足底內側，位置隱蔽，切取后對供區影響小，不影響穿鞋和行走。缺點：① 由于靜脈皮瓣的局限性，難以修復手指大面積皮膚缺損；② 術者需有扎實的顯微外科技能、良好的局部解剖學基礎，以及規范的顯微外科操作，才能確保皮瓣切取順利及高質量血管吻合，提高皮瓣成活率，避免血管危象的發生。
手術注意事項：① 合理設計皮瓣，在創面近、遠側先顯露需吻合的動、靜脈，可節省手術時間，利于快速重建皮瓣血運；② 在皮下淺靜脈深層切取皮瓣，以利供區植皮；③ 供區植皮者術后足部需石膏固定，確保皮片順利成活。
綜上述，應用足底內側 Flow-through 靜脈皮瓣游離移植一期修復兒童指動脈缺損創面具有皮瓣切取簡單，皮瓣菲薄，色澤、質地與周圍正常皮膚相近，供區隱蔽等優點，是理想的修復方法。
作者貢獻：周健負責文章撰寫；鄭玉岑、聶開瑜、肖順娥、黃廣濤、劉志遠負責手術實施；李海、金文虎、陳偉負責收集資料；魏在榮負責全文評審。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究及文章撰寫過程中不存在利益沖突。項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的報道。
機構倫理問題：研究方案經遵義醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會批準。
