引用本文： 王揚劍, 華祖廣, 魏鵬, 任甜甜, 徐毅, 徐又佳. 自由式穿支蒂螺旋槳皮瓣修復大腿皮膚軟組織惡性腫瘤擴大切除后創面. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(9): 1177-1181. doi: 10.7507/1002-1892.202104052 復制
大腿皮膚軟組織惡性腫瘤由于呈侵襲性生長，邊界不清，常規需擴大切除，遺留創面一般難以直接閉合，修復有一定難度。采用傳統植皮和局部皮瓣修復存在一定不足，前者瘢痕增生明顯、外形欠佳，后者常伴有蒂部臃腫，而且皮瓣遠端有壞死風險[1-2]。近年來，隨著皮瓣技術的發展，帶蒂穿支皮瓣在臨床應用越來越廣泛。有學者采用旋股外側動脈等相對恒定的穿支螺旋槳皮瓣修復大腿創面，獲得較好療效[3-5]。隨著對穿支皮瓣血供解剖研究的深入及穿支定位技術的發展，Wei 等[6]和 Mardini 等[7]提出了“自由式穿支皮瓣”概念。根據術前穿支定位信息選擇皮瓣供區，理論上只要找到可靠的穿支血管，逆行解剖血管蒂至合適長度和口徑即可形成穿支皮瓣，無需關注源血管[8-10]。由于大腿皮膚軟組織惡性腫瘤切除后的創面位置不定，在病灶緣設計自由式穿支皮瓣修復是最佳選擇。2016 年 12 月—2019 年 6 月，我們收治 12 例大腿皮膚軟組織惡性腫瘤患者，經擴大切除后在病灶緣 1～3 cm 范圍探查可用的穿支血管，并以此設計自由式穿支蒂螺旋槳皮瓣修復創面，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 9 例，女 3 例；年齡 8～65 歲，中位數 38.5 歲。皮膚基底細胞癌 3 例，鱗狀細胞癌 7 例，纖維肉瘤 1 例，黑色素瘤 1 例。病程 5 個月～10 年，中位數 7.5 年。腫瘤范圍 2.0 cm×1.5 cm～6.0 cm×4.0 cm。其中，皮膚基底細胞癌和鱗狀細胞癌患者皮膚表面偶有少許滲液，未見明顯破潰，伴瘙癢不適，無觸痛；纖維肉瘤患者為外院單純切除術后 1 個月，皮膚表面可見手術瘢痕，無其他不適；黑色素瘤患者無特殊不適。
1.2 手術方法
1.2.1 術前設計
根據皮膚活檢結果標記擴大切除范圍，其中纖維肉瘤和黑色素瘤距病灶緣 3.0 cm[11-12]，鱗狀細胞癌和皮膚基底細胞癌距病灶緣 0.6～1.0 cm[13-14]。采用彩色多普勒超聲于創面周圍探測并標記至少 1 條穿支血管。一般選擇離創面 1～3 cm、口徑>0.5 mm、流速最大的穿支血管。以標記的穿支血管為旋轉點，根據腫瘤切除后創面形狀和大小初步設計自由式穿支蒂螺旋槳皮瓣。將皮瓣設計為大槳和小槳，皮瓣旋轉后大槳可以覆蓋受區創面，供區創面經小槳覆蓋后可直接閉合。
1.2.2 手術操作
蛛網膜下腔阻滯麻醉或全麻后，患者取仰臥位或側臥位。除已在外院行切除術的纖維肉瘤患者外，其余患者根據術前標記切除范圍，于深筋膜深面切除腫瘤。常規快速冰凍切片進一步明確診斷，同時確保切緣和基底面陰性。腫瘤擴大切除后遺留創面范圍為 5.0 cm×3.5 cm～8.5 cm×6.5 cm。
創面徹底止血后更換手術器械，重新消毒鋪巾。根據術前穿支血管體表定位，自病灶緣于深筋膜深面探查確認穿支血管位置及是否可用。若穿支血管口徑太小或存在變異，在病灶緣 1～3 cm 范圍內重新探查可用穿支血管，并以此為旋轉點調整皮瓣設計。本組 1 例左大腿近端外側皮膚基底細胞癌患者，術中探查術前標記的 2 條穿支血管中，1 條距病灶緣約 1.5 cm 的穿支血管口徑<0.3 mm 不可用，另 1 條標記部位距病灶緣>3.0 cm 未予以探查；于深筋膜深面順時針探查創面邊緣，于創面前內側距病灶緣約 0.5 cm 處發現 1 條口徑>0.5 mm 的穿支血管穿入皮膚，重新以此為旋轉點設計皮瓣。1 例術前探測穿支血管缺如，術中于距病灶緣 1.5 cm 處探及 1 條粗大穿支血管，以此為旋轉點設計皮瓣。其余 10 例術前定位的穿支血管在術中再次探查確認可用，維持原設計方案不變。本組采用旋股外側動脈橫支和降支穿支 5 例、股深動脈穿支 3 例、旋股內側動脈穿支 2 例、股動脈穿支 1 例、膝上外側動脈穿支 1 例。
于皮瓣一側切開皮膚和皮下組織，掀起皮瓣并再次確認標記的穿支血管位于皮瓣內，結扎并切斷其他無需攜帶的穿支血管；于另一側切開并完全掀起皮瓣，僅保留穿支蒂部與供區相連。本組皮瓣切取范圍為 8.0 cm×3.5 cm～12.5 cm×6.0 cm。其中，3 例皮瓣旋轉角度<120°，術中未解剖至源血管，保留部分穿支血管周圍筋膜組織。9 例皮瓣旋轉角度>120°，其中 2 例分離穿支血管蒂長度約 2 cm，保留部分周圍筋膜組織旋轉覆蓋創面血運良好，未裸化血管蒂；4 例于放大鏡下徹底松解周圍筋膜組織裸化血管蒂，分離穿支血管蒂部長度約 3 cm；3 例解剖至源血管，血管蒂長度約 3 cm[15-16]。將皮瓣充分旋轉后覆蓋創面，再次確定穿支血管蒂無明顯扭轉、皮瓣血運良好后，創面徹底止血，依次關閉受區及供區創面。見圖 1。
圖1
自由式穿支蒂螺旋槳皮瓣修復大腿皮膚惡性腫瘤擴大切除后創面示意圖
a. 于病灶緣定位并標記可用穿支血管；b. 以距離病灶緣最近且口徑>0.5 mm 的穿支血管為旋轉點設計自由式穿支蒂螺旋槳皮瓣；c. 皮瓣旋轉 180° 覆蓋創面；d. 創面修復后
Figure1. Schematic diagram of free-style perforator pedicled propeller flap for repairing the wound after extensive resection of skin malignant tumor on the thigha. The perforators were located and marked at the edge of the lesion; b. The free-style perforator pedicled propeller flap was designed based on the perforator vessel with diameter more than 0.5 mm which was closest to the edge of the lesion; c. The flap was rotated 180° to cover the wound; d. Appearance after wound repair
術畢，根據實際情況放置負壓引流管或引流皮片。本組 7 例創面較深大，放置負壓引流管 1 根；其余面積未超過 5 cm×5 cm 且表淺的創面，放置 2～3 條引流皮片；無菌敷料覆蓋包扎。
1.3 術后處理
術后患者取仰臥位或側臥位，避免皮瓣蒂部受壓；持續烤燈照射 7 d。術后給予預防感染、解痙、抗凝治療。引流皮片或負壓引流管于 1～2 d 后拔除，術后 14 d 拆線。觀察切口愈合情況，皮瓣成活、彈性及外觀，創面瘢痕及髖、膝關節活動度，以及隨訪期間有無腫瘤復發等。
2 結果
本組 1 例右大腿鱗狀細胞癌患者術后皮瓣遠端部分壞死，經換藥等對癥處理后愈合；其余皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合。供區切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 5～24 個月，平均 10.2 個月。隨訪期間腫瘤無復發；皮瓣彈性、質地良好，未見明顯臃腫及瘢痕增生，外觀滿意；髖、膝關節活動正常。見圖 2。
圖2
患者，男，62 歲，左大腿鱗狀細胞癌
a. 術前標記腫瘤擴大切除范圍；b. 術中腫瘤切除后遺留創面及皮瓣設計；c. 術中切取皮瓣，保留 1 條長約 2 cm 的穿支血管蒂；d. 術后即刻皮瓣外觀；e. 術后 10 個月外觀
Figure2. A 62-year-old male patient with squamous cell carcinoma of the left thigha. The range of extensive resection was marked before operation; b. The wound after tumor resection and flap design during operation; c. The flap was harvested with a perforator pedicle about 2 cm in length; d. Appearance of flap immediately after operation; e. Appearance at 10 months after operation
3 討論
3.1 大腿自由式穿支蒂螺旋槳皮瓣設計的解剖學基礎
大腿皮膚血供來源廣泛、皮膚穿支血管豐富，主要源動脈有股動脈、股深動脈、旋股內側動脈、旋股外側動脈、膝上外側動脈和膝降動脈等[17]。這些源動脈于大腿發出豐富的穿支血管，每個穿支血管體呈樹形分支，其口徑逐漸變細并與周圍鄰近血管體的類似血管相連接形成血管網，這種口徑逐漸減小而互相吻合的血管網被稱為“choke 血管”[18-19]。Choke 血管是血管體區之間的連接系統，經此 1 條源動脈就可跨過邊界營養鄰近皮膚區域。Cormack 等[20]將 1 條特定血管為蒂的皮膚區域分成解剖學供區、動力學供區（跨越 1 個 choke 血管）和潛在供區（跨越 2 個 choke 血管）。目前認為在穿支血管解剖學供區和動力學供區內切取皮瓣安全，若跨過 2 個 choke 血管進入潛在供區則存在皮瓣部分壞死風險[21]。
臨床上由于腫瘤切除后創面位置可能發生變化，帶蒂穿支皮瓣血供來源也會隨之改變。通常應選擇距離病灶緣 3 cm 內的穿支血管，因為如穿支血管距離太遠，旋轉后無效重疊部分太長，大大增加了對供區的損害。理論上，創面周圍 3 cm 內任意 1 條口徑>0.5 mm 的穿支血管都可以用來設計穿支蒂螺旋槳皮瓣，但在實際工作中我們發現知名動脈的皮膚穿支血管往往更可靠，這些血管營養大腿約 80% 皮膚，如股動脈、旋股內側動脈、股深動脈和旋股外側動脈。本組 12 例患者中，11 例采用了這些區域的穿支血管，其中旋股外側動脈橫支和降支穿支 5 例、股深動脈穿支 3 例、旋股內側動脈穿支 2 例、股動脈穿支 1 例。因此，設計大腿自由式穿支蒂螺旋槳皮瓣時，可根據主干血管解剖學位置和分區，有序地在術前、術中探查穿支血管，一般優先探查知名血管供應區域。當術中無法探測到可用穿支血管時，由于皮下血管網豐富，可選擇傳統局部帶蒂皮瓣。
3.2 大腿自由式穿支蒂螺旋槳皮瓣優缺點
1991 年，Hyakusoku 等[22]首次提出“螺旋槳皮瓣”概念。之后，在 2011 年東京穿支和螺旋槳皮瓣會議上，顧問小組對“螺旋槳皮瓣”概念達成共識，并根據血管蒂將其分為皮下蒂螺旋槳皮瓣、穿支蒂螺旋槳皮瓣和外增壓螺旋槳皮瓣 3 類[23]。Wei 等[6]和 Mardini 等[7]首次提出“自由式穿支皮瓣”概念，提出術中對術前探測的穿支血管進行逆向解剖后切取皮瓣修復頭頸部缺損，臨床應用 13 例均取得成功。本組結合“螺旋槳皮瓣”和“自由式穿支皮瓣”的概念，根據大腿腫瘤擴大切除后創面實際情況，設計與病灶緣鄰近的自由式穿支蒂螺旋槳皮瓣修復創面。
優點：① 皮瓣設計和切取自由，只要能在病灶緣 1～3 cm 內找到口徑>0.5 mm 的穿支血管，就可以此為旋轉點在大腿病灶緣鄰近設計自由式穿支蒂螺旋槳皮瓣。② 大腿皮膚血供來源廣泛，穿支血管豐富，就近切取的自由式穿支蒂螺旋槳皮瓣僅需動員創面周圍皮膚軟組織，即可修復中、小面積創面，切取皮瓣多包含在 1 個穿支血管體區內，無需跨過多個 choke 血管，血運可靠。③ 皮瓣質地、厚度與受區一致，細長的穿支血管蒂可以保證皮瓣在 0°～180° 范圍任意旋轉修復創面，大腿供區可以在皮瓣小槳輔助下直接閉合，修復后創面外觀良好，真正做到供、受區兼顧。
缺點：① 大腿穿支血管位置存在變異，血管口徑和血管蒂長度也難以預測，一定程度上增加了手術難度。目前彩色多普勒超聲和 CT 血管造影是兩種主要的穿支血管術前檢測方法。CT 血管造影檢查可以了解皮瓣穿支來源、起始位置，明確皮瓣旋轉點位置、可用血管蒂長度等，判斷皮瓣用于修復創面的可行性。但該檢查需要應用造影劑，由專業技師行血管成像，而且檢查以及數據處理耗時較彩色多普勒超聲長，存在放射性，對造影劑過敏者也不能使用[24]。本組 12 例患者術前常規采用彩色多普勒超聲定位穿支血管，但術中探查顯示 2 例與術前探查結果不符，術中重新探及可用穿支血管，并變更皮瓣設計。因此，建議對于有條件的醫院和患者宜選擇 CT 血管造影，以最大程度提高皮瓣成活率。② 大腿皮膚彈性較差，特別是靠近髖、膝部皮膚。對于較大面積創面，往往需要設計跨區穿支螺旋槳皮瓣，術后皮瓣大槳尖端容易出現壞死，而且供區需要植皮覆蓋。本組 1 例患者皮瓣尖端可能跨越穿支體區，術后出現部分壞死。因此，對于較大面積創面，建議選擇知名血管島狀皮瓣修復，如股前外側動脈穿支皮瓣、旋髂淺動脈穿支皮瓣等。
3.3 手術注意事項
① 術前必須明確腫瘤性質和擴大切除范圍，術中皮膚惡性腫瘤擴大切除后常規送快速冰凍檢查，確保切緣和深面均為陰性，否則需要再次擴大切除，直至切緣陰性。
② 皮瓣旋轉角度取決于創面形狀、大小和穿支血管皮膚穿出位置，對于旋轉>120° 的自由式穿支蒂螺旋槳皮瓣，往往需要分離較長的血管蒂，術中松解周圍筋膜蒂組織并裸化穿支血管，必要時分離至源血管，這些操作均需在頭戴放大鏡或顯微鏡下操作，因此要求術者具備熟練的顯微外科操作技術。此外，由于穿支血管在分離過程中會發生痙攣，且穿支血管包含穿支動、靜脈并有筋膜組織包裹，故其口徑術中評估較困難。術中可在 2.5 倍頭戴放大鏡下，在出肌間隔或肌肉表面分離小段穿支血管，并運用測量儀大致測量。
③ 皮瓣旋轉覆蓋創面后，需仔細檢查并評估血管蒂部無明顯扭轉，尤其是旋轉>120° 時，受區縫合固定后需觀察 30 min 確定血運穩定。若持續或反復出現皮瓣血流障礙，需要將皮瓣放回原位并重新分離穿支血管蒂部至源血管，同時徹底松解卡壓的筋膜組織，必要時切斷并結扎源血管一端后再次覆蓋創面。本組 1 例患者術后第 2 天皮瓣遠端出現淤血、皮溫降低，立即拆除所有縫線，血管蒂部應用罌粟堿 30 mg 后血流障礙緩解，皮瓣未放回原位，之后每日清潔換藥，最終皮瓣遠端部分壞死，經切痂及換藥等對癥處理后創面愈合。值得注意的是，該患者術中血管蒂分離長度為 1.5 cm，術中旋轉 150° 后皮瓣血運良好，故術中未松解可能引起卡壓的筋膜組織或繼續分離獲取更長的血管蒂，但術后出現血管蒂部分卡壓，因此臨床應注意此類患者。
④ 術中根據術前標記的穿支血管位置，自病灶緣再次探查確認穿支血管位置并可用，否則需重新探查可用穿支血管。本組 1 例患者術前探測穿支血管缺如，1 例患者術前標記 2 條穿支血管，但術中探查均不可用。這 2 例患者均在距離病灶緣 3 cm 內直視下探及可用的穿支血管，以此為旋轉點結合創面形狀和大小重新設計皮瓣，通過逆向穿支血管解剖技術，由淺入深分離血管蒂，直至獲得足夠長度和口徑的血管蒂。
綜上述，大腿皮膚穿支血管豐富，血供來源廣泛，以此為基礎設計自由式穿支蒂螺旋槳皮瓣操作簡單、切取方便，是修復大腿皮膚惡性腫瘤擴大切除后中、小面積創面的一種理想選擇。
作者貢獻：王揚劍負責手術方案設計、手術操作及文章撰寫；華祖廣、任甜甜輔助手術操作及術后管理；徐毅負責患者術后隨訪及病例資料整理；徐又佳負責手術及文章總體審閱；魏鵬對文章部分內容進行審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。基金項目經費支持不影響文章觀點和對研究數據客觀結果的報道。
機構倫理問題：研究方案經蘇州大學附屬第二醫院（JD-HG-2021-0315）和寧波市第一醫院醫學倫理委員會批準。
大腿皮膚軟組織惡性腫瘤由于呈侵襲性生長，邊界不清，常規需擴大切除，遺留創面一般難以直接閉合，修復有一定難度。采用傳統植皮和局部皮瓣修復存在一定不足，前者瘢痕增生明顯、外形欠佳，后者常伴有蒂部臃腫，而且皮瓣遠端有壞死風險[1-2]。近年來，隨著皮瓣技術的發展，帶蒂穿支皮瓣在臨床應用越來越廣泛。有學者采用旋股外側動脈等相對恒定的穿支螺旋槳皮瓣修復大腿創面，獲得較好療效[3-5]。隨著對穿支皮瓣血供解剖研究的深入及穿支定位技術的發展，Wei 等[6]和 Mardini 等[7]提出了“自由式穿支皮瓣”概念。根據術前穿支定位信息選擇皮瓣供區，理論上只要找到可靠的穿支血管，逆行解剖血管蒂至合適長度和口徑即可形成穿支皮瓣，無需關注源血管[8-10]。由于大腿皮膚軟組織惡性腫瘤切除后的創面位置不定，在病灶緣設計自由式穿支皮瓣修復是最佳選擇。2016 年 12 月—2019 年 6 月，我們收治 12 例大腿皮膚軟組織惡性腫瘤患者，經擴大切除后在病灶緣 1～3 cm 范圍探查可用的穿支血管，并以此設計自由式穿支蒂螺旋槳皮瓣修復創面，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 9 例，女 3 例；年齡 8～65 歲，中位數 38.5 歲。皮膚基底細胞癌 3 例，鱗狀細胞癌 7 例，纖維肉瘤 1 例，黑色素瘤 1 例。病程 5 個月～10 年，中位數 7.5 年。腫瘤范圍 2.0 cm×1.5 cm～6.0 cm×4.0 cm。其中，皮膚基底細胞癌和鱗狀細胞癌患者皮膚表面偶有少許滲液，未見明顯破潰，伴瘙癢不適，無觸痛；纖維肉瘤患者為外院單純切除術后 1 個月，皮膚表面可見手術瘢痕，無其他不適；黑色素瘤患者無特殊不適。
1.2 手術方法
1.2.1 術前設計
根據皮膚活檢結果標記擴大切除范圍，其中纖維肉瘤和黑色素瘤距病灶緣 3.0 cm[11-12]，鱗狀細胞癌和皮膚基底細胞癌距病灶緣 0.6～1.0 cm[13-14]。采用彩色多普勒超聲于創面周圍探測并標記至少 1 條穿支血管。一般選擇離創面 1～3 cm、口徑>0.5 mm、流速最大的穿支血管。以標記的穿支血管為旋轉點，根據腫瘤切除后創面形狀和大小初步設計自由式穿支蒂螺旋槳皮瓣。將皮瓣設計為大槳和小槳，皮瓣旋轉后大槳可以覆蓋受區創面，供區創面經小槳覆蓋后可直接閉合。
1.2.2 手術操作
蛛網膜下腔阻滯麻醉或全麻后，患者取仰臥位或側臥位。除已在外院行切除術的纖維肉瘤患者外，其余患者根據術前標記切除范圍，于深筋膜深面切除腫瘤。常規快速冰凍切片進一步明確診斷，同時確保切緣和基底面陰性。腫瘤擴大切除后遺留創面范圍為 5.0 cm×3.5 cm～8.5 cm×6.5 cm。
創面徹底止血后更換手術器械，重新消毒鋪巾。根據術前穿支血管體表定位，自病灶緣于深筋膜深面探查確認穿支血管位置及是否可用。若穿支血管口徑太小或存在變異，在病灶緣 1～3 cm 范圍內重新探查可用穿支血管，并以此為旋轉點調整皮瓣設計。本組 1 例左大腿近端外側皮膚基底細胞癌患者，術中探查術前標記的 2 條穿支血管中，1 條距病灶緣約 1.5 cm 的穿支血管口徑<0.3 mm 不可用，另 1 條標記部位距病灶緣>3.0 cm 未予以探查；于深筋膜深面順時針探查創面邊緣，于創面前內側距病灶緣約 0.5 cm 處發現 1 條口徑>0.5 mm 的穿支血管穿入皮膚，重新以此為旋轉點設計皮瓣。1 例術前探測穿支血管缺如，術中于距病灶緣 1.5 cm 處探及 1 條粗大穿支血管，以此為旋轉點設計皮瓣。其余 10 例術前定位的穿支血管在術中再次探查確認可用，維持原設計方案不變。本組采用旋股外側動脈橫支和降支穿支 5 例、股深動脈穿支 3 例、旋股內側動脈穿支 2 例、股動脈穿支 1 例、膝上外側動脈穿支 1 例。
于皮瓣一側切開皮膚和皮下組織，掀起皮瓣并再次確認標記的穿支血管位于皮瓣內，結扎并切斷其他無需攜帶的穿支血管；于另一側切開并完全掀起皮瓣，僅保留穿支蒂部與供區相連。本組皮瓣切取范圍為 8.0 cm×3.5 cm～12.5 cm×6.0 cm。其中，3 例皮瓣旋轉角度<120°，術中未解剖至源血管，保留部分穿支血管周圍筋膜組織。9 例皮瓣旋轉角度>120°，其中 2 例分離穿支血管蒂長度約 2 cm，保留部分周圍筋膜組織旋轉覆蓋創面血運良好，未裸化血管蒂；4 例于放大鏡下徹底松解周圍筋膜組織裸化血管蒂，分離穿支血管蒂部長度約 3 cm；3 例解剖至源血管，血管蒂長度約 3 cm[15-16]。將皮瓣充分旋轉后覆蓋創面，再次確定穿支血管蒂無明顯扭轉、皮瓣血運良好后，創面徹底止血，依次關閉受區及供區創面。見圖 1。
圖1
自由式穿支蒂螺旋槳皮瓣修復大腿皮膚惡性腫瘤擴大切除后創面示意圖
a. 于病灶緣定位并標記可用穿支血管；b. 以距離病灶緣最近且口徑>0.5 mm 的穿支血管為旋轉點設計自由式穿支蒂螺旋槳皮瓣；c. 皮瓣旋轉 180° 覆蓋創面；d. 創面修復后
Figure1. Schematic diagram of free-style perforator pedicled propeller flap for repairing the wound after extensive resection of skin malignant tumor on the thigha. The perforators were located and marked at the edge of the lesion; b. The free-style perforator pedicled propeller flap was designed based on the perforator vessel with diameter more than 0.5 mm which was closest to the edge of the lesion; c. The flap was rotated 180° to cover the wound; d. Appearance after wound repair
術畢，根據實際情況放置負壓引流管或引流皮片。本組 7 例創面較深大，放置負壓引流管 1 根；其余面積未超過 5 cm×5 cm 且表淺的創面，放置 2～3 條引流皮片；無菌敷料覆蓋包扎。
1.3 術后處理
術后患者取仰臥位或側臥位，避免皮瓣蒂部受壓；持續烤燈照射 7 d。術后給予預防感染、解痙、抗凝治療。引流皮片或負壓引流管于 1～2 d 后拔除，術后 14 d 拆線。觀察切口愈合情況，皮瓣成活、彈性及外觀，創面瘢痕及髖、膝關節活動度，以及隨訪期間有無腫瘤復發等。
2 結果
本組 1 例右大腿鱗狀細胞癌患者術后皮瓣遠端部分壞死，經換藥等對癥處理后愈合；其余皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合。供區切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 5～24 個月，平均 10.2 個月。隨訪期間腫瘤無復發；皮瓣彈性、質地良好，未見明顯臃腫及瘢痕增生，外觀滿意；髖、膝關節活動正常。見圖 2。
圖2
患者，男，62 歲，左大腿鱗狀細胞癌
a. 術前標記腫瘤擴大切除范圍；b. 術中腫瘤切除后遺留創面及皮瓣設計；c. 術中切取皮瓣，保留 1 條長約 2 cm 的穿支血管蒂；d. 術后即刻皮瓣外觀；e. 術后 10 個月外觀
Figure2. A 62-year-old male patient with squamous cell carcinoma of the left thigha. The range of extensive resection was marked before operation; b. The wound after tumor resection and flap design during operation; c. The flap was harvested with a perforator pedicle about 2 cm in length; d. Appearance of flap immediately after operation; e. Appearance at 10 months after operation
3 討論
3.1 大腿自由式穿支蒂螺旋槳皮瓣設計的解剖學基礎
大腿皮膚血供來源廣泛、皮膚穿支血管豐富，主要源動脈有股動脈、股深動脈、旋股內側動脈、旋股外側動脈、膝上外側動脈和膝降動脈等[17]。這些源動脈于大腿發出豐富的穿支血管，每個穿支血管體呈樹形分支，其口徑逐漸變細并與周圍鄰近血管體的類似血管相連接形成血管網，這種口徑逐漸減小而互相吻合的血管網被稱為“choke 血管”[18-19]。Choke 血管是血管體區之間的連接系統，經此 1 條源動脈就可跨過邊界營養鄰近皮膚區域。Cormack 等[20]將 1 條特定血管為蒂的皮膚區域分成解剖學供區、動力學供區（跨越 1 個 choke 血管）和潛在供區（跨越 2 個 choke 血管）。目前認為在穿支血管解剖學供區和動力學供區內切取皮瓣安全，若跨過 2 個 choke 血管進入潛在供區則存在皮瓣部分壞死風險[21]。
臨床上由于腫瘤切除后創面位置可能發生變化，帶蒂穿支皮瓣血供來源也會隨之改變。通常應選擇距離病灶緣 3 cm 內的穿支血管，因為如穿支血管距離太遠，旋轉后無效重疊部分太長，大大增加了對供區的損害。理論上，創面周圍 3 cm 內任意 1 條口徑>0.5 mm 的穿支血管都可以用來設計穿支蒂螺旋槳皮瓣，但在實際工作中我們發現知名動脈的皮膚穿支血管往往更可靠，這些血管營養大腿約 80% 皮膚，如股動脈、旋股內側動脈、股深動脈和旋股外側動脈。本組 12 例患者中，11 例采用了這些區域的穿支血管，其中旋股外側動脈橫支和降支穿支 5 例、股深動脈穿支 3 例、旋股內側動脈穿支 2 例、股動脈穿支 1 例。因此，設計大腿自由式穿支蒂螺旋槳皮瓣時，可根據主干血管解剖學位置和分區，有序地在術前、術中探查穿支血管，一般優先探查知名血管供應區域。當術中無法探測到可用穿支血管時，由于皮下血管網豐富，可選擇傳統局部帶蒂皮瓣。
3.2 大腿自由式穿支蒂螺旋槳皮瓣優缺點
1991 年，Hyakusoku 等[22]首次提出“螺旋槳皮瓣”概念。之后，在 2011 年東京穿支和螺旋槳皮瓣會議上，顧問小組對“螺旋槳皮瓣”概念達成共識，并根據血管蒂將其分為皮下蒂螺旋槳皮瓣、穿支蒂螺旋槳皮瓣和外增壓螺旋槳皮瓣 3 類[23]。Wei 等[6]和 Mardini 等[7]首次提出“自由式穿支皮瓣”概念，提出術中對術前探測的穿支血管進行逆向解剖后切取皮瓣修復頭頸部缺損，臨床應用 13 例均取得成功。本組結合“螺旋槳皮瓣”和“自由式穿支皮瓣”的概念，根據大腿腫瘤擴大切除后創面實際情況，設計與病灶緣鄰近的自由式穿支蒂螺旋槳皮瓣修復創面。
優點：① 皮瓣設計和切取自由，只要能在病灶緣 1～3 cm 內找到口徑>0.5 mm 的穿支血管，就可以此為旋轉點在大腿病灶緣鄰近設計自由式穿支蒂螺旋槳皮瓣。② 大腿皮膚血供來源廣泛，穿支血管豐富，就近切取的自由式穿支蒂螺旋槳皮瓣僅需動員創面周圍皮膚軟組織，即可修復中、小面積創面，切取皮瓣多包含在 1 個穿支血管體區內，無需跨過多個 choke 血管，血運可靠。③ 皮瓣質地、厚度與受區一致，細長的穿支血管蒂可以保證皮瓣在 0°～180° 范圍任意旋轉修復創面，大腿供區可以在皮瓣小槳輔助下直接閉合，修復后創面外觀良好，真正做到供、受區兼顧。
缺點：① 大腿穿支血管位置存在變異，血管口徑和血管蒂長度也難以預測，一定程度上增加了手術難度。目前彩色多普勒超聲和 CT 血管造影是兩種主要的穿支血管術前檢測方法。CT 血管造影檢查可以了解皮瓣穿支來源、起始位置，明確皮瓣旋轉點位置、可用血管蒂長度等，判斷皮瓣用于修復創面的可行性。但該檢查需要應用造影劑，由專業技師行血管成像，而且檢查以及數據處理耗時較彩色多普勒超聲長，存在放射性，對造影劑過敏者也不能使用[24]。本組 12 例患者術前常規采用彩色多普勒超聲定位穿支血管，但術中探查顯示 2 例與術前探查結果不符，術中重新探及可用穿支血管，并變更皮瓣設計。因此，建議對于有條件的醫院和患者宜選擇 CT 血管造影，以最大程度提高皮瓣成活率。② 大腿皮膚彈性較差，特別是靠近髖、膝部皮膚。對于較大面積創面，往往需要設計跨區穿支螺旋槳皮瓣，術后皮瓣大槳尖端容易出現壞死，而且供區需要植皮覆蓋。本組 1 例患者皮瓣尖端可能跨越穿支體區，術后出現部分壞死。因此，對于較大面積創面，建議選擇知名血管島狀皮瓣修復，如股前外側動脈穿支皮瓣、旋髂淺動脈穿支皮瓣等。
3.3 手術注意事項
① 術前必須明確腫瘤性質和擴大切除范圍，術中皮膚惡性腫瘤擴大切除后常規送快速冰凍檢查，確保切緣和深面均為陰性，否則需要再次擴大切除，直至切緣陰性。
② 皮瓣旋轉角度取決于創面形狀、大小和穿支血管皮膚穿出位置，對于旋轉>120° 的自由式穿支蒂螺旋槳皮瓣，往往需要分離較長的血管蒂，術中松解周圍筋膜蒂組織并裸化穿支血管，必要時分離至源血管，這些操作均需在頭戴放大鏡或顯微鏡下操作，因此要求術者具備熟練的顯微外科操作技術。此外，由于穿支血管在分離過程中會發生痙攣，且穿支血管包含穿支動、靜脈并有筋膜組織包裹，故其口徑術中評估較困難。術中可在 2.5 倍頭戴放大鏡下，在出肌間隔或肌肉表面分離小段穿支血管，并運用測量儀大致測量。
③ 皮瓣旋轉覆蓋創面后，需仔細檢查并評估血管蒂部無明顯扭轉，尤其是旋轉>120° 時，受區縫合固定后需觀察 30 min 確定血運穩定。若持續或反復出現皮瓣血流障礙，需要將皮瓣放回原位并重新分離穿支血管蒂部至源血管，同時徹底松解卡壓的筋膜組織，必要時切斷并結扎源血管一端后再次覆蓋創面。本組 1 例患者術后第 2 天皮瓣遠端出現淤血、皮溫降低，立即拆除所有縫線，血管蒂部應用罌粟堿 30 mg 后血流障礙緩解，皮瓣未放回原位，之后每日清潔換藥，最終皮瓣遠端部分壞死，經切痂及換藥等對癥處理后創面愈合。值得注意的是，該患者術中血管蒂分離長度為 1.5 cm，術中旋轉 150° 后皮瓣血運良好，故術中未松解可能引起卡壓的筋膜組織或繼續分離獲取更長的血管蒂，但術后出現血管蒂部分卡壓，因此臨床應注意此類患者。
④ 術中根據術前標記的穿支血管位置，自病灶緣再次探查確認穿支血管位置并可用，否則需重新探查可用穿支血管。本組 1 例患者術前探測穿支血管缺如，1 例患者術前標記 2 條穿支血管，但術中探查均不可用。這 2 例患者均在距離病灶緣 3 cm 內直視下探及可用的穿支血管，以此為旋轉點結合創面形狀和大小重新設計皮瓣，通過逆向穿支血管解剖技術，由淺入深分離血管蒂，直至獲得足夠長度和口徑的血管蒂。
綜上述，大腿皮膚穿支血管豐富，血供來源廣泛，以此為基礎設計自由式穿支蒂螺旋槳皮瓣操作簡單、切取方便，是修復大腿皮膚惡性腫瘤擴大切除后中、小面積創面的一種理想選擇。
作者貢獻：王揚劍負責手術方案設計、手術操作及文章撰寫；華祖廣、任甜甜輔助手術操作及術后管理；徐毅負責患者術后隨訪及病例資料整理；徐又佳負責手術及文章總體審閱；魏鵬對文章部分內容進行審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。基金項目經費支持不影響文章觀點和對研究數據客觀結果的報道。
機構倫理問題：研究方案經蘇州大學附屬第二醫院（JD-HG-2021-0315）和寧波市第一醫院醫學倫理委員會批準。
