引用本文： 王蕾, 宋達疆, 宋愛莉, 李贊, 周波, 呂春柳, 唐園園. 優化設計分葉背闊肌皮瓣修復局部晚期乳腺癌術后胸壁缺損. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(9): 1172-1176. doi: 10.7507/1002-1892.202102049 復制
局部晚期乳腺癌改良根治術后遺留的大面積胸壁缺損往往呈圓形或者橢圓形，采用皮瓣移植修復具有一定難度[1]。如果按照常規方法設計切取皮瓣，無論采用遠位游離皮瓣或鄰近帶蒂皮瓣，供區均不能直接閉合[2-4]。如植皮修復皮瓣供區，術后會遺留較大攣縮瘢痕，影響患者功能康復。腹部是最佳皮瓣供區，但是手術難度較大、術者學習曲線較長、治療費用較高，難以在臨床推廣[5-6]。與之相比，以側胸及肩背部富余組織設計皮瓣修復胸壁缺損的優勢更明顯[7]，其中背闊肌皮瓣切取移植難度較小、手術時間短、安全可靠且費用較低[8-10]。
前期我們基于 Kiss 皮瓣概念和技術，設計分葉背闊肌皮瓣修復胸壁較大創面，供區缺損均能直接閉合，獲得較好療效[11]；但不能避免皮瓣部分壞死的發生，而且可能提高供區并發癥發生風險[12]。我們在臨床實踐中發現，分葉皮瓣的設計位置和方向調整對皮瓣血運有很大影響，通過合理設計可以使皮瓣血運最優化，提高其安全可靠性。2016 年 1 月—2019 年 6 月，湖南省腫瘤醫院腫瘤整形外科收治 64 例局部晚期乳腺癌患者，應用優化設計的分葉背闊肌皮瓣移植修復大面積胸壁缺損。現回顧臨床資料，總結臨床經驗及體會。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者均為女性；年齡 34～50 歲，平均 41.3 歲。病程 6～32 個月，平均 12.3 個月。腫瘤均為單側，左側 34 例、右側 30 例。所有患者術前均行新輔助化療，部分緩解 44 例、病情穩定 5 例、病情進展 15 例。原發腫瘤直徑 4.8～14.2 cm，平均 8.59 cm。24 例伴乳房皮膚水腫、橘皮樣變或破潰；48 例術前穿刺腋窩淋巴結陽性，54 例術后病理檢查提示淋巴結轉移。腫瘤 TNM 分期為ⅢA 期 12 例，ⅢB 期 25 例，ⅢC 期 27 例。
1.2 手術方法
1.2.1 腫瘤切除及受區準備
全麻下，患者取仰臥位。首先，12 例因腫瘤侵犯胸肌者行乳腺癌根治術，其余患者行乳腺癌改良根治術；皮膚切緣均為陰性。腫瘤徹底切除后，遺留胸壁皮膚軟組織缺損范圍為 16 cm×15 cm～20 cm×20 cm。
1.2.2 皮瓣切取及修復
術前以可聽式多普勒探測背闊肌表面穿支血管位置、數量并標記，根據胸壁缺損形狀、大小在背闊肌表面設計分葉皮瓣。以供區可直接閉合為前提，提捏試驗估計組織量和松弛程度。皮瓣設計方式采用順行法 34 例、逆行法 30 例。順行法設計的兩皮島匯合點為胸背血管入肌位置，逆行法設計的兩皮島匯合點位于背闊肌遠點。見圖1。
圖1
分葉背闊肌皮瓣設計并切取
從左至右分別為皮瓣設計、切取及拼接 a. 順行法；b. 逆行法
Figure1. The design and harvesting of the bilobed latissimus dorsi myocutaneous flapFrom left to right for flap design, harvesting, and reshaping a. Antegrade method; b. Retrograde method
腫瘤切除后，患者改為側臥位，根據實際缺損范圍調整并切取分葉背闊肌皮瓣，皮瓣兩皮島大小相似，皮島范圍為 13 cm×5 cm～17 cm×6 cm；將兩皮島拼合成圓形并縫合固定。最后，將皮瓣通過皮下隧道轉移至胸壁缺損區域，缺損周圍創緣適當游離后與皮瓣皮緣縫合，皮瓣下方留置 2 根負壓引流管。供區徹底止血后，留置 2 根負壓引流管，患側上肢避免過度外展以便最大程度減小供區張力，逐層縫合皮下、皮膚，無菌敷料覆蓋。
1.3 術后處理
術后 3 d 內患者取半側臥位，以免皮瓣供區張力過大；加強呼吸道護理，避免頻繁噴嚏或咳嗽影響切口愈合；予以止痛、抗感染、補液等治療。術后密切觀察皮瓣血運，發生血清腫或血腫時及時探查清除血塊，局部淤血腫脹則及時更換引流管，皮瓣有可疑血管危象表現及時行探查術。術后第 2 天開始指導患者臥床行四肢活動，以預防血栓形成；第 3 天開始鼓勵患者下床活動。根據引流液性狀及引流量等情況，決定引流管拔除時間；一般胸壁引流管術后 4～6 d 拔除，供區引流管術后 3～8 d 拔除。術區恢復后轉入內科行放療、化療、內分泌治療、靶向治療等。
1.4 統計學方法
采用 SPSS26.0 統計軟件進行分析。計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組術后 2 例（5.8%，2/34）順行皮瓣、6 例（20%，6/30）逆行皮瓣出現部分壞死，5 例（16.7%，5/30）逆行皮瓣供區切口皮緣部分壞死，壞死皮瓣及供區切口皮緣經換藥后均延期愈合；其余皮瓣順利成活，供區切口均Ⅰ期愈合。順行及逆行皮瓣部分壞死發生率差異無統計學意義（χ2=2.904，P=0.091），供區切口延期愈合率差異有統計學意義（P=0.013）。
患者術后均獲隨訪，隨訪時間 15～30 個月，平均 23.1 個月。皮瓣外觀、質地均滿意；供區僅遺留線性瘢痕，肩關節活動無影響。見圖2。所有患者腫瘤均未見局部復發。4 例乳腺癌患者發生遠處轉移后死亡，包括 2 例肝轉移、1 例腦轉移、1 例肺轉移；生存時間 20～28 個月，平均 22.6 個月。
圖2
患者，女，44 歲，右側乳房局部晚期乳腺癌
a. 術前乳房外觀；b. 腫瘤切除后遺留胸壁缺損；c. 術中采用順行法設計雙葉背闊肌皮瓣；d. 術中雙葉背闊肌皮瓣切取；e. 胸壁缺損修復術后即刻；f. 供區縫合后即刻；g、h. 術后 24 個月乳房及供區外觀
Figure2. A 44-year-old female patient with right LABCa. Breast appearance preoperatively; b. Chest wall defect after tumor resection; c. The bilobed latissimus dorsi myocutaneous flap was designed by antegrade method during operation; d. The bilobed latissimus dorsi myocutaneous flap was harvested during operation; e. Appearance of the chest wall immediately after operation; f. Appearance of the donor site immediately after operation; g, h. Appearances of breast and donor site at 24 months after operation
3 討論
傳統方法制備帶蒂背闊肌皮瓣時寬度有明顯限制，一般皮瓣寬度超過 8 cm 后即需要游離皮片移植修復供區，存在供區畸形和顏色不協調等缺點，而且在接近肩關節活動區域植皮很難達到Ⅰ期愈合[13-16]。局部晚期乳腺癌患者常常需要徹底切除病灶組織，遺留的胸壁缺損面積較大。但由于腫瘤消耗以及化療影響，患者體型往往偏消瘦，不能耐受游離皮瓣移植手術，而且肩背部又缺乏富余松弛的皮膚皮下組織可以利用。因此，我們既往設計了寬度較窄的分葉背闊肌皮瓣帶蒂移位，既能縮短手術時間、降低手術難度，又可避免手術供區植皮和其他游離皮瓣移植等復雜手術[11]。然而，分葉背闊肌皮瓣依然面臨皮瓣部分壞死風險，如何提高手術安全性一直存在爭議。我們結合臨床解剖基礎和實踐操作，發現雙皮島的位置對皮瓣血運有很大影響，順行法設計雙皮島可以最大程度保留皮島血運，同時可以保證供區閉合張力最小化[11]。
順行法設計切取分葉背闊肌皮瓣的優點包括：① 雙皮島均位于胸背血管橫支和垂直支的體表投影，可以盡可能多攜帶穿支血管，確保皮瓣血運；② 前方皮島最大程度可超出背闊肌前緣，既便于切取更大面積皮島，又可以同時攜帶背闊肌前緣的較大胸背血管穿支，確保皮瓣血供；③ 皮瓣供區遺留的三角形皮瓣位于側胸區域，皮下組織較為松弛，可原位保留并作為局部皮瓣以 V-Y 皮瓣推進方式直接閉合供區[16-17]。本研究統計分析也顯示，與逆行法相比，順行法設計切取分葉背闊肌皮瓣后供區延期愈合率明顯降低。
順行法設計切取分葉背闊肌皮瓣的要點包括：① 通常情況下，雙皮島需完全位于背闊肌表面，超出背闊肌范圍的皮島有缺血壞死可能。而兩皮島間角度以 70° 最合適，一方面有利于供區直接閉合，另一方面皮瓣拼接也十分方便，可以最大程度避免卡壓。② 皮島的角度方向要求不高，但是一定要合理設計，確定供區可以直接閉合。③ 雙皮島平面必須低于胸壁缺損平面，如果皮島設計與缺損在同一平面，修復術后皮膚張力會增加，皮瓣供區基本不可能直接拉攏閉合。④ 雙皮島之間的背闊肌也一并攜帶，最大程度保證雙皮島血運。
臨床上常用皮瓣設計方法包括順行法及逆行法兩種，本研究兩種方法比較結果提示順行法具有更大優勢。但值得注意的是，當受區缺損區域靠近側胸區域，而患者實際側胸皮膚組織松弛區域主要位于較低平面時，逆行法切取皮瓣與順行法相比能減少供區閉合張力，但術中需將背闊肌前緣分布的粗大穿支攜帶于皮島深面，以確保皮島血運。
綜上述，優化設計分葉背闊肌皮瓣可修復局部晚期乳腺癌術后胸壁缺損，其中順行法設計切取皮瓣可以最大程度確保皮瓣血運，減少供區張力，降低術后并發癥發生率。下一步我們將通過熒光造影技術和標本解剖研究，進一步明確順行法設計切取皮瓣的血運以及攜帶的穿支血管是否較逆行法更豐富，并擴大樣本量以完善結論。
作者貢獻：王蕾負責數據收集整理；宋達疆負責實驗設計及實施；宋愛莉、李贊對文章的知識性內容作批評性審閱；周波負責起草文章；呂春柳、唐園園負責統計分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經湖南省腫瘤醫院倫理委員會批準（201701）。
局部晚期乳腺癌改良根治術后遺留的大面積胸壁缺損往往呈圓形或者橢圓形，采用皮瓣移植修復具有一定難度[1]。如果按照常規方法設計切取皮瓣，無論采用遠位游離皮瓣或鄰近帶蒂皮瓣，供區均不能直接閉合[2-4]。如植皮修復皮瓣供區，術后會遺留較大攣縮瘢痕，影響患者功能康復。腹部是最佳皮瓣供區，但是手術難度較大、術者學習曲線較長、治療費用較高，難以在臨床推廣[5-6]。與之相比，以側胸及肩背部富余組織設計皮瓣修復胸壁缺損的優勢更明顯[7]，其中背闊肌皮瓣切取移植難度較小、手術時間短、安全可靠且費用較低[8-10]。
前期我們基于 Kiss 皮瓣概念和技術，設計分葉背闊肌皮瓣修復胸壁較大創面，供區缺損均能直接閉合，獲得較好療效[11]；但不能避免皮瓣部分壞死的發生，而且可能提高供區并發癥發生風險[12]。我們在臨床實踐中發現，分葉皮瓣的設計位置和方向調整對皮瓣血運有很大影響，通過合理設計可以使皮瓣血運最優化，提高其安全可靠性。2016 年 1 月—2019 年 6 月，湖南省腫瘤醫院腫瘤整形外科收治 64 例局部晚期乳腺癌患者，應用優化設計的分葉背闊肌皮瓣移植修復大面積胸壁缺損。現回顧臨床資料，總結臨床經驗及體會。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者均為女性；年齡 34～50 歲，平均 41.3 歲。病程 6～32 個月，平均 12.3 個月。腫瘤均為單側，左側 34 例、右側 30 例。所有患者術前均行新輔助化療，部分緩解 44 例、病情穩定 5 例、病情進展 15 例。原發腫瘤直徑 4.8～14.2 cm，平均 8.59 cm。24 例伴乳房皮膚水腫、橘皮樣變或破潰；48 例術前穿刺腋窩淋巴結陽性，54 例術后病理檢查提示淋巴結轉移。腫瘤 TNM 分期為ⅢA 期 12 例，ⅢB 期 25 例，ⅢC 期 27 例。
1.2 手術方法
1.2.1 腫瘤切除及受區準備
全麻下，患者取仰臥位。首先，12 例因腫瘤侵犯胸肌者行乳腺癌根治術，其余患者行乳腺癌改良根治術；皮膚切緣均為陰性。腫瘤徹底切除后，遺留胸壁皮膚軟組織缺損范圍為 16 cm×15 cm～20 cm×20 cm。
1.2.2 皮瓣切取及修復
術前以可聽式多普勒探測背闊肌表面穿支血管位置、數量并標記，根據胸壁缺損形狀、大小在背闊肌表面設計分葉皮瓣。以供區可直接閉合為前提，提捏試驗估計組織量和松弛程度。皮瓣設計方式采用順行法 34 例、逆行法 30 例。順行法設計的兩皮島匯合點為胸背血管入肌位置，逆行法設計的兩皮島匯合點位于背闊肌遠點。見圖1。
圖1
分葉背闊肌皮瓣設計并切取
從左至右分別為皮瓣設計、切取及拼接 a. 順行法；b. 逆行法
Figure1. The design and harvesting of the bilobed latissimus dorsi myocutaneous flapFrom left to right for flap design, harvesting, and reshaping a. Antegrade method; b. Retrograde method
腫瘤切除后，患者改為側臥位，根據實際缺損范圍調整并切取分葉背闊肌皮瓣，皮瓣兩皮島大小相似，皮島范圍為 13 cm×5 cm～17 cm×6 cm；將兩皮島拼合成圓形并縫合固定。最后，將皮瓣通過皮下隧道轉移至胸壁缺損區域，缺損周圍創緣適當游離后與皮瓣皮緣縫合，皮瓣下方留置 2 根負壓引流管。供區徹底止血后，留置 2 根負壓引流管，患側上肢避免過度外展以便最大程度減小供區張力，逐層縫合皮下、皮膚，無菌敷料覆蓋。
1.3 術后處理
術后 3 d 內患者取半側臥位，以免皮瓣供區張力過大；加強呼吸道護理，避免頻繁噴嚏或咳嗽影響切口愈合；予以止痛、抗感染、補液等治療。術后密切觀察皮瓣血運，發生血清腫或血腫時及時探查清除血塊，局部淤血腫脹則及時更換引流管，皮瓣有可疑血管危象表現及時行探查術。術后第 2 天開始指導患者臥床行四肢活動，以預防血栓形成；第 3 天開始鼓勵患者下床活動。根據引流液性狀及引流量等情況，決定引流管拔除時間；一般胸壁引流管術后 4～6 d 拔除，供區引流管術后 3～8 d 拔除。術區恢復后轉入內科行放療、化療、內分泌治療、靶向治療等。
1.4 統計學方法
采用 SPSS26.0 統計軟件進行分析。計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組術后 2 例（5.8%，2/34）順行皮瓣、6 例（20%，6/30）逆行皮瓣出現部分壞死，5 例（16.7%，5/30）逆行皮瓣供區切口皮緣部分壞死，壞死皮瓣及供區切口皮緣經換藥后均延期愈合；其余皮瓣順利成活，供區切口均Ⅰ期愈合。順行及逆行皮瓣部分壞死發生率差異無統計學意義（χ2=2.904，P=0.091），供區切口延期愈合率差異有統計學意義（P=0.013）。
患者術后均獲隨訪，隨訪時間 15～30 個月，平均 23.1 個月。皮瓣外觀、質地均滿意；供區僅遺留線性瘢痕，肩關節活動無影響。見圖2。所有患者腫瘤均未見局部復發。4 例乳腺癌患者發生遠處轉移后死亡，包括 2 例肝轉移、1 例腦轉移、1 例肺轉移；生存時間 20～28 個月，平均 22.6 個月。
圖2
患者，女，44 歲，右側乳房局部晚期乳腺癌
a. 術前乳房外觀；b. 腫瘤切除后遺留胸壁缺損；c. 術中采用順行法設計雙葉背闊肌皮瓣；d. 術中雙葉背闊肌皮瓣切取；e. 胸壁缺損修復術后即刻；f. 供區縫合后即刻；g、h. 術后 24 個月乳房及供區外觀
Figure2. A 44-year-old female patient with right LABCa. Breast appearance preoperatively; b. Chest wall defect after tumor resection; c. The bilobed latissimus dorsi myocutaneous flap was designed by antegrade method during operation; d. The bilobed latissimus dorsi myocutaneous flap was harvested during operation; e. Appearance of the chest wall immediately after operation; f. Appearance of the donor site immediately after operation; g, h. Appearances of breast and donor site at 24 months after operation
3 討論
傳統方法制備帶蒂背闊肌皮瓣時寬度有明顯限制，一般皮瓣寬度超過 8 cm 后即需要游離皮片移植修復供區，存在供區畸形和顏色不協調等缺點，而且在接近肩關節活動區域植皮很難達到Ⅰ期愈合[13-16]。局部晚期乳腺癌患者常常需要徹底切除病灶組織，遺留的胸壁缺損面積較大。但由于腫瘤消耗以及化療影響，患者體型往往偏消瘦，不能耐受游離皮瓣移植手術，而且肩背部又缺乏富余松弛的皮膚皮下組織可以利用。因此，我們既往設計了寬度較窄的分葉背闊肌皮瓣帶蒂移位，既能縮短手術時間、降低手術難度，又可避免手術供區植皮和其他游離皮瓣移植等復雜手術[11]。然而，分葉背闊肌皮瓣依然面臨皮瓣部分壞死風險，如何提高手術安全性一直存在爭議。我們結合臨床解剖基礎和實踐操作，發現雙皮島的位置對皮瓣血運有很大影響，順行法設計雙皮島可以最大程度保留皮島血運，同時可以保證供區閉合張力最小化[11]。
順行法設計切取分葉背闊肌皮瓣的優點包括：① 雙皮島均位于胸背血管橫支和垂直支的體表投影，可以盡可能多攜帶穿支血管，確保皮瓣血運；② 前方皮島最大程度可超出背闊肌前緣，既便于切取更大面積皮島，又可以同時攜帶背闊肌前緣的較大胸背血管穿支，確保皮瓣血供；③ 皮瓣供區遺留的三角形皮瓣位于側胸區域，皮下組織較為松弛，可原位保留并作為局部皮瓣以 V-Y 皮瓣推進方式直接閉合供區[16-17]。本研究統計分析也顯示，與逆行法相比，順行法設計切取分葉背闊肌皮瓣后供區延期愈合率明顯降低。
順行法設計切取分葉背闊肌皮瓣的要點包括：① 通常情況下，雙皮島需完全位于背闊肌表面，超出背闊肌范圍的皮島有缺血壞死可能。而兩皮島間角度以 70° 最合適，一方面有利于供區直接閉合，另一方面皮瓣拼接也十分方便，可以最大程度避免卡壓。② 皮島的角度方向要求不高，但是一定要合理設計，確定供區可以直接閉合。③ 雙皮島平面必須低于胸壁缺損平面，如果皮島設計與缺損在同一平面，修復術后皮膚張力會增加，皮瓣供區基本不可能直接拉攏閉合。④ 雙皮島之間的背闊肌也一并攜帶，最大程度保證雙皮島血運。
臨床上常用皮瓣設計方法包括順行法及逆行法兩種，本研究兩種方法比較結果提示順行法具有更大優勢。但值得注意的是，當受區缺損區域靠近側胸區域，而患者實際側胸皮膚組織松弛區域主要位于較低平面時，逆行法切取皮瓣與順行法相比能減少供區閉合張力，但術中需將背闊肌前緣分布的粗大穿支攜帶于皮島深面，以確保皮島血運。
綜上述，優化設計分葉背闊肌皮瓣可修復局部晚期乳腺癌術后胸壁缺損，其中順行法設計切取皮瓣可以最大程度確保皮瓣血運，減少供區張力，降低術后并發癥發生率。下一步我們將通過熒光造影技術和標本解剖研究，進一步明確順行法設計切取皮瓣的血運以及攜帶的穿支血管是否較逆行法更豐富，并擴大樣本量以完善結論。
作者貢獻：王蕾負責數據收集整理；宋達疆負責實驗設計及實施；宋愛莉、李贊對文章的知識性內容作批評性審閱；周波負責起草文章；呂春柳、唐園園負責統計分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經湖南省腫瘤醫院倫理委員會批準（201701）。
