引用本文： 張卿義, 尹詩九, 黃鍇, 王覓也, 解慧琪, 廖刃, 曾羿, 楊靜. 氨甲環酸聯合術中控制性降壓減少初次全髖關節置換術圍術期失血的臨床研究. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(9): 1133-1140. doi: 10.7507/1002-1892.202103230 復制
全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是治療終末期股骨頭壞死的重要手段，可有效緩解患者癥狀并提高生活質量[1]。然而，文獻報道 THA 圍術期失血量大，異體輸血率高，是 THA 圍術期管理不可忽略的問題，不僅增加了術后貧血及死亡風險，影響術后功能康復，還增加輸血相關不良反應的發生風險[2-3]。因此，減少 THA 圍術期失血是臨床亟待解決的重要問題。
氨甲環酸（tranexamic acid，TXA）和術中控制性降壓（intraoperative controlled hypotension，ICH）均是圍術期血液管理的有效手段，目前已廣泛應用于骨科手術中。二者不同之處在于，TXA 通過封閉纖溶酶原上賴氨酸結合位點，抑制體內纖溶系統活化，能在不增加血栓風險的前提下有效減少 THA 圍術期失血；而 ICH 則通過降低動脈血壓并控制在一定水平，在保證心輸出量與重要臟器組織灌注的同時減少外周血管阻力，實現減少術中失血的目的[4-6]。TXA 與 ICH 作用機制彼此獨立，因此理論上二者聯合后止血作用有望實現疊加甚至協同，進一步減少 THA 圍術期失血。然而目前關于二者的聯合作用鮮有報道。因此，本研究回顧分析 2017 年 1 月—2020 年 7 月于我院因股骨頭壞死行初次 THA 患者的臨床資料，并對 TXA 聯合 ICH 減少初次 THA 圍術期失血的安全性及有效性進行評價。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 因股骨頭壞死接受初次單側 THA 治療；② 美國麻醉師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級；③ 年齡≥18 歲。排除標準：① 翻修手術；② 貧血及凝血功能障礙；③ 嚴重肝腎功能不全及心腦血管疾病；④ TXA 過敏。2017 年 1 月—2020 年 7 月，共 832 例患者符合選擇標準納入研究。
所有患者術前 30 min 內均予以 1～2 g TXA 靜脈滴注，術后 24 h 內根據切口腫脹情況及血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平繼續予以 TXA 靜脈序貫治療。根據術中是否聯合 ICH 將患者分為降壓組（439 例）與常壓組（393 例），降壓組患者將術中平均動脈壓（mean arterial blood pressure，MAP）控制在 80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下，常壓組患者術中血壓不進行特殊干預。
1.2 一般資料
兩組患者年齡、性別、身體質量指數、ASA 分級、基礎動脈壓及髖關節活動度（屈曲、外展）、合并內科疾病（高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及心臟病）、術前 Hb、紅細胞壓積（hematocrit，HCT）水平、凝血功能 ［血小板（platelet，Plt）、活化部分凝血酶原時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）］、手術方式（后外側入路、直接前入路）、TXA 用量等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者一般資料比較
Table1.
Comparison of general data of the two groups
1.3 圍術期處理
圍術期處理參照《中國髖、膝關節置換術加速康復——圍術期管理策略專家共識》[7]，包括術前宣教、營養和液體管理、血液管理、抗纖溶序貫抗凝平衡等。所有患者采用全身麻醉，麻醉誘導藥物為 0.15～0.40 μg/kg 舒芬太尼/0.10～0.15 mg/kg 羥考酮+1～2 mg/kg 丙泊酚+0.1～0.2 mg/kg 順式阿曲庫銨/0.6～0.9 mg/kg 羅庫溴銨，麻醉維持采用 0.1～0.3 μg/（kg·min）瑞芬太尼持續靜脈泵注+1%～3% 七氟烷/4%～6% 地氟烷吸入或 2～6 mg/（kg·h）丙泊酚持續靜脈泵注；假體植入后，靜脈泵注瑞芬太尼用量降低至 0.05～0.10 μg/（kg·min），并相應降低吸入麻醉藥濃度或泵注丙泊酚劑量；切口縫合前逐層浸潤 0.25% 羅哌卡因 40～60 mL[8]。控制性降壓由術者及麻醉師根據術前評估共同決定，常壓組除標準麻醉流程外不進行特殊干預；降壓組患者采用快速靜脈泵注 50～100 μg 瑞芬太尼+50～100 mg 丙泊酚/增加吸入麻醉藥物濃度進行控制性降壓，維持 MAP 降至 80 mm Hg 以下，必要時靜脈給予尼卡地平、硝酸甘油等藥物輔助降壓，若 MAP<65 mm Hg 須給予間羥胺或麻黃堿等藥物提升血壓。手術采用傳統后外側或直接前入路，假體型號及種類不限。輸血指征包括：Hb<70 g/dL 的無癥狀患者及<100 g/dL 但伴有明顯癥狀或貧血相關功能障礙者[9]。
所有患者于術后 24 h 內常規應用頭孢類抗生素預防感染。同時于術后 6～8 h 開始標準化抗凝治療，包括皮下注射低分子量肝素 2 000 U，以后每 24 小時皮下注射 4 000 U 直至出院。此外出院后 10 d 內，每天口服利伐沙班 10 mg 繼續抗凝。所有患者麻醉清醒后均在康復護士指導下進行踝關節背伸、跖屈及下肢肌肉等長收縮鍛煉，24～48 h 后逐漸增大手術側髖關節主、被動活動范圍。術后 24 h 內復查髖關節 X 線片，鼓勵患者在助行器輔助下全負重站立和行走。
術后 1～3 d 常規復查血常規、生化。如患者出現心腦血管并發癥、下肢深靜脈血栓形成或肺動脈栓塞癥狀，結合臨床癥狀、體征及輔助檢查（心電圖、心肌酶譜、CT、多普勒超聲檢查等）確診。
1.4 觀測指標
記錄以下圍術期相關資料：① 麻醉期間實時動脈壓。② 血液學資料：記錄術前及術后 1～3 d Hb、HCT，根據 Gross 公式計算總失血量[10-11]。若患者接受輸血治療，額外按每單位紅細胞懸液 200 mL 失血加入總失血量。顯性失血量包括術中失血量及術后引流量，隱性失血量為總失血量與顯性失血量差值；同時記錄輸血率。③ 并發癥：包括腦卒中、急性心肌損傷[12]、急性腎損傷[13]、術后低血壓[14]、肺動脈栓塞、下肢深靜脈血栓形成、住院期間死亡率。④ 麻醉時間、手術時間、住院時間以及術后髖關節活動度（屈曲、外展）。
1.5 統計學方法
采用 R 軟件（版本 4.0.3）進行統計分析。滿足正態分布的連續變量以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；否則以中位數（四分位數間距）表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。無序分類變量以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法；等級資料組間比較采用秩和檢驗。
此外，為進一步篩選 TXA 聯合 ICH 時最佳血壓區間，將納入患者進一步分為 MAP<70 mm Hg 組（A 組）、MAP 70～80 mm Hg 組（B 組）和常壓組（C 組）3 組，對圍術期出血及術后并發癥情況進一步行亞組分析。滿足正態分布的連續變量多組間比較采用單因素方差分析，多重比較采用 Turkey HSD 法進行校正；否則采用 Kruskal-Wallis 秩和檢驗，多重比較采用 Nemenyi 法進行校正。分類變量采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法，多重比較采用 Bonferroni 法進行校正。
檢驗水準取雙側 α=0.05。
2 結果
麻醉期間降壓組實時動脈壓均低于常壓組，且麻醉復蘇后較常壓組仍保持相對低壓狀態。術后兩組 Hb 和 HCT 水平均呈逐漸下降趨勢，其中常壓組下降趨勢更明顯。見圖 1。
圖1
兩組麻醉期間實時動脈壓及圍術期 Hb、HCT 水平
a. 麻醉期間實時動脈壓變化趨勢；b、c. 圍術期 Hb 及 HCT 水平
Figure1. Real-time arterial pressure trends during anesthesia and perioperative Hb and HCT levels in the two groupsa. Real-time arterial pressure during anesthesia; b, c. Perioperative Hb and HCT levels
降壓組術中 MAP、總失血量、顯性失血量、隱性失血量、輸血率及輸血量、麻醉時間、手術時間和住院時間均低于常壓組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后并發癥方面，降壓組患者術后低血壓發生率高于常壓組（χ2=6.096，P=0.014），但兩組急性心肌損傷、急性腎損傷發生率組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組均無腦卒中、肺動脈栓塞及下肢深靜脈血栓形成發生，住院期間無死亡患者。降壓組術后關節屈曲活動度優于常壓組（Z=2.743，P=0.006），但兩組外展活動度比較差異無統計學意義（Z=0.338，P=0.735）。見表 2。
表2
兩組患者圍術期相關指標比較
Table2.
Comparison of perioperative indexes between the two groups
亞組分析結果表明，A、B 組圍術期總失血量、顯性失血量及隱性失血量比較差異均無統計學意義（P>0.05），均顯著低于 C 組（P<0.05）；3 組間輸血率、輸血量及急性心肌損傷發生率差異均無統計學意義（P>0.05）；A 組急性腎損傷發生率顯著高于 B 組，術后低血壓發生率顯著高于 B、C 組（P<0.05），B、C 組間這兩項指標差異無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表3
圍術期失血及術后并發癥情況亞組分析
Table3.
Subgroup analysis of perioperative blood loss and complications
3 討論
如何降低 THA 圍術期的失血量與輸血率，一直是臨床診療工作中面臨的一大挑戰[4, 15]。本研究探索了 TXA 與 ICH 聯合使用對減少初次 THA 圍術期失血的作用。結果表明，在靜脈使用 TXA 的基礎上，將術中 MAP 維持在 80 mm Hg 以下，圍術期總失血量平均下降 301 mL，輸血率均顯著下降。同時，患者住院時間及術后髖關節屈曲功能均有所改善，提示二者聯合能有效改善術后貧血癥狀，加速患者康復。
與 TXA 通過抑制纖溶發揮止血效果不同，ICH 通過藥物及麻醉手段降低術中血壓并改善局部組織灌注，從而改善手術視野與減少術中失血[16-19]。尤其在骨科手術中，據報道 ICH 能顯著減少 30%～50% 術中出血[20-22]。與文獻報道相似，我們發現在使用 TXA 前提下聯合 ICH，術中失血量也大幅下降。同時手術視野的進一步改善，為手術操作帶來極大便利，因此手術及整體監護時間均有所下降。此外，我們觀察到降壓組患者在術后一定時間內仍能保持相對低壓狀態，能持續減少截骨面及肌肉出血，因此圍術期顯性失血量進一步減少[23]。另一方面，THA 術后的隱性失血同樣不可忽視，可高達總失血量的 50%～60%，達 500～1 000 mL[24]。大量研究表明 TXA 的抗纖溶作用能有效減少術后纖溶亢進造成的隱性失血[10, 17, 25-28]。而對于 ICH，主流觀點認為其主要在術中及術后短時間內發揮作用，目前鮮有文獻報道其在減少術后隱性失血中的作用[7，29-33]。本研究中，我們發現降壓組患者術后隱性失血量同樣有所降低。這可能是由于 ICH 應用后，局部血流環境有助于血凝塊的形成與穩定，能更好地發揮 TXA 抑制術后纖溶亢進的作用，進而減少術后隱性失血[23]。
研究顯示，過度的術中低壓與術后終末臟器損傷及患者死亡率密切相關[34]。在 TXA 聯合 ICH 的有效性得到充分驗證后，其安全性成為我們關注的重點，尤其是術中 MAP 最適區間的選擇。在早期臨床實踐中，由于 ICH 的作用效果與降壓程度密切相關，因此往往推薦將術中 MAP 控制在 50～65 mm Hg 水平，在保障中樞神經系統血供的基礎上，實現減少術中失血效果的最大化[30, 35-37]。不僅如此，Sharrock 團隊[38-42]還在上世紀末針對高齡、高血壓、低心輸出量、動脈狹窄及腎功能不全等高危因素進行了一系列臨床試驗，認為該種程度的術中低壓在上述特殊人群中同樣具有良好耐受性。然而隨著近年來診斷水平的不斷提高，逐漸有證據表明將術中 MAP 控制在 50～65 mm Hg 水平將顯著增加術后并發癥發生概率。有研究報道，術中 MAP<65 mm Hg 或下降幅度超過 20% 即可造成術后心肌及腎臟損傷風險提高[13, 34, 43]。此外，Sun 等[44]和 Walsh 等[45]均在研究中發現，當術中 MAP 進一步降至 55 mm Hg 以下后，僅 1～10 min 短時間維持即可造成終末臟器損傷。不僅如此，隨著術中 MAP 降低與持續時間延長，術后患者死亡風險也有大幅提高[46-48]。
本研究中，降壓組患者除術后低血壓發生率上升外，其余并發癥發生率與常壓組患者相比，均無統計學意義。進一步亞組分析發現，術后低血壓主要集中在術中 MAP<70 mm Hg 的患者中，顯著高于 MAP 70～80 mm Hg 組與常壓組患者，而后兩組間無顯著差異。值得重視的是，近年來越來越多研究指出，術后低血壓可作為術后神經系統并發癥及其他臟器損傷的獨立危險因素[14, 49]。此外亞組分析同樣發現，與文獻報道類似，急性腎損傷同樣好發于術中 MAP<70 mm Hg 的患者中，發生率為其余兩亞組患者的 2.9～3.8 倍。然而與既往研究不同的是，術中 MAP<70 mm Hg 與 70～80 mm Hg 的患者在圍術期失血與輸血情況上均無統計學差異，顯著低于常壓組患者。本研究中，所有患者術前均予以 TXA 靜脈滴注。我們分析，TXA 術中拮抗纖溶的作用填補了 ICH 需將術中 MAP 降至 70 mm Hg 以下區間的作用空白。因此，在 TXA 靜脈使用的基礎上，維持術中 MAP 在 70～80 mm Hg 區間，既可獲得將 MAP 降低至 70 mm Hg 以下的止血效果，又不會增加術后因為血壓過低造成灌注不足等相關并發癥，實現了減少失血效果最大化的效果。
本研究依然存在以下不足：首先，本研究為回顧性，未涉及隨機分配及盲法，是否聯合 ICH 由術者及麻醉師根據患者實際情況決定，結果存在一定偏倚。其次，本研究未對圍術期液體出入量進行統計，可能對 Hb 濃度產生影響。此外，未能對手術過程中血流動力學指標進行分析，未能直接對控制性降壓的安全性進行評價。最后，本研究缺乏長期隨訪，未能對遠期并發癥進行充分評價。因此，仍需要后續高質量隨機對照試驗，進一步評價 TXA 聯合 ICH 減少初次 THA 圍術期失血的安全性與有效性。
綜上述，我們認為 TXA 聯合 ICH，將術中 MAP 控制在 70～80 mm Hg 能安全并有效地減少股骨頭壞死患者初次 THA 圍術期失血。一方面，除減少顯性失血外，聯合 ICH 還有助于凝血塊形成與穩定，輔助 TXA 拮抗術后纖溶亢進，減少隱性失血；同時，TXA 的應用彌補了 ICH 需要將術中 MAP 降至危險區間的作用空白，在保證安全的同時，達到減少圍術期失血的最佳效果。
作者貢獻：張卿義、黃鍇負責研究設計、數據整理及分析、起草文章；尹詩九、王覓也負責數據收集；解慧琪、廖刃對文章知識性內容作批評性審閱；曾羿、楊靜負責研究設計，并對論文進行修改。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會批準［2021 年審（568）號］。
全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是治療終末期股骨頭壞死的重要手段，可有效緩解患者癥狀并提高生活質量[1]。然而，文獻報道 THA 圍術期失血量大，異體輸血率高，是 THA 圍術期管理不可忽略的問題，不僅增加了術后貧血及死亡風險，影響術后功能康復，還增加輸血相關不良反應的發生風險[2-3]。因此，減少 THA 圍術期失血是臨床亟待解決的重要問題。
氨甲環酸（tranexamic acid，TXA）和術中控制性降壓（intraoperative controlled hypotension，ICH）均是圍術期血液管理的有效手段，目前已廣泛應用于骨科手術中。二者不同之處在于，TXA 通過封閉纖溶酶原上賴氨酸結合位點，抑制體內纖溶系統活化，能在不增加血栓風險的前提下有效減少 THA 圍術期失血；而 ICH 則通過降低動脈血壓并控制在一定水平，在保證心輸出量與重要臟器組織灌注的同時減少外周血管阻力，實現減少術中失血的目的[4-6]。TXA 與 ICH 作用機制彼此獨立，因此理論上二者聯合后止血作用有望實現疊加甚至協同，進一步減少 THA 圍術期失血。然而目前關于二者的聯合作用鮮有報道。因此，本研究回顧分析 2017 年 1 月—2020 年 7 月于我院因股骨頭壞死行初次 THA 患者的臨床資料，并對 TXA 聯合 ICH 減少初次 THA 圍術期失血的安全性及有效性進行評價。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 因股骨頭壞死接受初次單側 THA 治療；② 美國麻醉師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級；③ 年齡≥18 歲。排除標準：① 翻修手術；② 貧血及凝血功能障礙；③ 嚴重肝腎功能不全及心腦血管疾病；④ TXA 過敏。2017 年 1 月—2020 年 7 月，共 832 例患者符合選擇標準納入研究。
所有患者術前 30 min 內均予以 1～2 g TXA 靜脈滴注，術后 24 h 內根據切口腫脹情況及血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平繼續予以 TXA 靜脈序貫治療。根據術中是否聯合 ICH 將患者分為降壓組（439 例）與常壓組（393 例），降壓組患者將術中平均動脈壓（mean arterial blood pressure，MAP）控制在 80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下，常壓組患者術中血壓不進行特殊干預。
1.2 一般資料
兩組患者年齡、性別、身體質量指數、ASA 分級、基礎動脈壓及髖關節活動度（屈曲、外展）、合并內科疾病（高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及心臟病）、術前 Hb、紅細胞壓積（hematocrit，HCT）水平、凝血功能 ［血小板（platelet，Plt）、活化部分凝血酶原時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）］、手術方式（后外側入路、直接前入路）、TXA 用量等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者一般資料比較
Table1.
Comparison of general data of the two groups
1.3 圍術期處理
圍術期處理參照《中國髖、膝關節置換術加速康復——圍術期管理策略專家共識》[7]，包括術前宣教、營養和液體管理、血液管理、抗纖溶序貫抗凝平衡等。所有患者采用全身麻醉，麻醉誘導藥物為 0.15～0.40 μg/kg 舒芬太尼/0.10～0.15 mg/kg 羥考酮+1～2 mg/kg 丙泊酚+0.1～0.2 mg/kg 順式阿曲庫銨/0.6～0.9 mg/kg 羅庫溴銨，麻醉維持采用 0.1～0.3 μg/（kg·min）瑞芬太尼持續靜脈泵注+1%～3% 七氟烷/4%～6% 地氟烷吸入或 2～6 mg/（kg·h）丙泊酚持續靜脈泵注；假體植入后，靜脈泵注瑞芬太尼用量降低至 0.05～0.10 μg/（kg·min），并相應降低吸入麻醉藥濃度或泵注丙泊酚劑量；切口縫合前逐層浸潤 0.25% 羅哌卡因 40～60 mL[8]。控制性降壓由術者及麻醉師根據術前評估共同決定，常壓組除標準麻醉流程外不進行特殊干預；降壓組患者采用快速靜脈泵注 50～100 μg 瑞芬太尼+50～100 mg 丙泊酚/增加吸入麻醉藥物濃度進行控制性降壓，維持 MAP 降至 80 mm Hg 以下，必要時靜脈給予尼卡地平、硝酸甘油等藥物輔助降壓，若 MAP<65 mm Hg 須給予間羥胺或麻黃堿等藥物提升血壓。手術采用傳統后外側或直接前入路，假體型號及種類不限。輸血指征包括：Hb<70 g/dL 的無癥狀患者及<100 g/dL 但伴有明顯癥狀或貧血相關功能障礙者[9]。
所有患者于術后 24 h 內常規應用頭孢類抗生素預防感染。同時于術后 6～8 h 開始標準化抗凝治療，包括皮下注射低分子量肝素 2 000 U，以后每 24 小時皮下注射 4 000 U 直至出院。此外出院后 10 d 內，每天口服利伐沙班 10 mg 繼續抗凝。所有患者麻醉清醒后均在康復護士指導下進行踝關節背伸、跖屈及下肢肌肉等長收縮鍛煉，24～48 h 后逐漸增大手術側髖關節主、被動活動范圍。術后 24 h 內復查髖關節 X 線片，鼓勵患者在助行器輔助下全負重站立和行走。
術后 1～3 d 常規復查血常規、生化。如患者出現心腦血管并發癥、下肢深靜脈血栓形成或肺動脈栓塞癥狀，結合臨床癥狀、體征及輔助檢查（心電圖、心肌酶譜、CT、多普勒超聲檢查等）確診。
1.4 觀測指標
記錄以下圍術期相關資料：① 麻醉期間實時動脈壓。② 血液學資料：記錄術前及術后 1～3 d Hb、HCT，根據 Gross 公式計算總失血量[10-11]。若患者接受輸血治療，額外按每單位紅細胞懸液 200 mL 失血加入總失血量。顯性失血量包括術中失血量及術后引流量，隱性失血量為總失血量與顯性失血量差值；同時記錄輸血率。③ 并發癥：包括腦卒中、急性心肌損傷[12]、急性腎損傷[13]、術后低血壓[14]、肺動脈栓塞、下肢深靜脈血栓形成、住院期間死亡率。④ 麻醉時間、手術時間、住院時間以及術后髖關節活動度（屈曲、外展）。
1.5 統計學方法
采用 R 軟件（版本 4.0.3）進行統計分析。滿足正態分布的連續變量以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；否則以中位數（四分位數間距）表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。無序分類變量以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法；等級資料組間比較采用秩和檢驗。
此外，為進一步篩選 TXA 聯合 ICH 時最佳血壓區間，將納入患者進一步分為 MAP<70 mm Hg 組（A 組）、MAP 70～80 mm Hg 組（B 組）和常壓組（C 組）3 組，對圍術期出血及術后并發癥情況進一步行亞組分析。滿足正態分布的連續變量多組間比較采用單因素方差分析，多重比較采用 Turkey HSD 法進行校正；否則采用 Kruskal-Wallis 秩和檢驗，多重比較采用 Nemenyi 法進行校正。分類變量采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法，多重比較采用 Bonferroni 法進行校正。
檢驗水準取雙側 α=0.05。
2 結果
麻醉期間降壓組實時動脈壓均低于常壓組，且麻醉復蘇后較常壓組仍保持相對低壓狀態。術后兩組 Hb 和 HCT 水平均呈逐漸下降趨勢，其中常壓組下降趨勢更明顯。見圖 1。
圖1
兩組麻醉期間實時動脈壓及圍術期 Hb、HCT 水平
a. 麻醉期間實時動脈壓變化趨勢；b、c. 圍術期 Hb 及 HCT 水平
Figure1. Real-time arterial pressure trends during anesthesia and perioperative Hb and HCT levels in the two groupsa. Real-time arterial pressure during anesthesia; b, c. Perioperative Hb and HCT levels
降壓組術中 MAP、總失血量、顯性失血量、隱性失血量、輸血率及輸血量、麻醉時間、手術時間和住院時間均低于常壓組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后并發癥方面，降壓組患者術后低血壓發生率高于常壓組（χ2=6.096，P=0.014），但兩組急性心肌損傷、急性腎損傷發生率組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組均無腦卒中、肺動脈栓塞及下肢深靜脈血栓形成發生，住院期間無死亡患者。降壓組術后關節屈曲活動度優于常壓組（Z=2.743，P=0.006），但兩組外展活動度比較差異無統計學意義（Z=0.338，P=0.735）。見表 2。
表2
兩組患者圍術期相關指標比較
Table2.
Comparison of perioperative indexes between the two groups
亞組分析結果表明，A、B 組圍術期總失血量、顯性失血量及隱性失血量比較差異均無統計學意義（P>0.05），均顯著低于 C 組（P<0.05）；3 組間輸血率、輸血量及急性心肌損傷發生率差異均無統計學意義（P>0.05）；A 組急性腎損傷發生率顯著高于 B 組，術后低血壓發生率顯著高于 B、C 組（P<0.05），B、C 組間這兩項指標差異無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表3
圍術期失血及術后并發癥情況亞組分析
Table3.
Subgroup analysis of perioperative blood loss and complications
3 討論
如何降低 THA 圍術期的失血量與輸血率，一直是臨床診療工作中面臨的一大挑戰[4, 15]。本研究探索了 TXA 與 ICH 聯合使用對減少初次 THA 圍術期失血的作用。結果表明，在靜脈使用 TXA 的基礎上，將術中 MAP 維持在 80 mm Hg 以下，圍術期總失血量平均下降 301 mL，輸血率均顯著下降。同時，患者住院時間及術后髖關節屈曲功能均有所改善，提示二者聯合能有效改善術后貧血癥狀，加速患者康復。
與 TXA 通過抑制纖溶發揮止血效果不同，ICH 通過藥物及麻醉手段降低術中血壓并改善局部組織灌注，從而改善手術視野與減少術中失血[16-19]。尤其在骨科手術中，據報道 ICH 能顯著減少 30%～50% 術中出血[20-22]。與文獻報道相似，我們發現在使用 TXA 前提下聯合 ICH，術中失血量也大幅下降。同時手術視野的進一步改善，為手術操作帶來極大便利，因此手術及整體監護時間均有所下降。此外，我們觀察到降壓組患者在術后一定時間內仍能保持相對低壓狀態，能持續減少截骨面及肌肉出血，因此圍術期顯性失血量進一步減少[23]。另一方面，THA 術后的隱性失血同樣不可忽視，可高達總失血量的 50%～60%，達 500～1 000 mL[24]。大量研究表明 TXA 的抗纖溶作用能有效減少術后纖溶亢進造成的隱性失血[10, 17, 25-28]。而對于 ICH，主流觀點認為其主要在術中及術后短時間內發揮作用，目前鮮有文獻報道其在減少術后隱性失血中的作用[7，29-33]。本研究中，我們發現降壓組患者術后隱性失血量同樣有所降低。這可能是由于 ICH 應用后，局部血流環境有助于血凝塊的形成與穩定，能更好地發揮 TXA 抑制術后纖溶亢進的作用，進而減少術后隱性失血[23]。
研究顯示，過度的術中低壓與術后終末臟器損傷及患者死亡率密切相關[34]。在 TXA 聯合 ICH 的有效性得到充分驗證后，其安全性成為我們關注的重點，尤其是術中 MAP 最適區間的選擇。在早期臨床實踐中，由于 ICH 的作用效果與降壓程度密切相關，因此往往推薦將術中 MAP 控制在 50～65 mm Hg 水平，在保障中樞神經系統血供的基礎上，實現減少術中失血效果的最大化[30, 35-37]。不僅如此，Sharrock 團隊[38-42]還在上世紀末針對高齡、高血壓、低心輸出量、動脈狹窄及腎功能不全等高危因素進行了一系列臨床試驗，認為該種程度的術中低壓在上述特殊人群中同樣具有良好耐受性。然而隨著近年來診斷水平的不斷提高，逐漸有證據表明將術中 MAP 控制在 50～65 mm Hg 水平將顯著增加術后并發癥發生概率。有研究報道，術中 MAP<65 mm Hg 或下降幅度超過 20% 即可造成術后心肌及腎臟損傷風險提高[13, 34, 43]。此外，Sun 等[44]和 Walsh 等[45]均在研究中發現，當術中 MAP 進一步降至 55 mm Hg 以下后，僅 1～10 min 短時間維持即可造成終末臟器損傷。不僅如此，隨著術中 MAP 降低與持續時間延長，術后患者死亡風險也有大幅提高[46-48]。
本研究中，降壓組患者除術后低血壓發生率上升外，其余并發癥發生率與常壓組患者相比，均無統計學意義。進一步亞組分析發現，術后低血壓主要集中在術中 MAP<70 mm Hg 的患者中，顯著高于 MAP 70～80 mm Hg 組與常壓組患者，而后兩組間無顯著差異。值得重視的是，近年來越來越多研究指出，術后低血壓可作為術后神經系統并發癥及其他臟器損傷的獨立危險因素[14, 49]。此外亞組分析同樣發現，與文獻報道類似，急性腎損傷同樣好發于術中 MAP<70 mm Hg 的患者中，發生率為其余兩亞組患者的 2.9～3.8 倍。然而與既往研究不同的是，術中 MAP<70 mm Hg 與 70～80 mm Hg 的患者在圍術期失血與輸血情況上均無統計學差異，顯著低于常壓組患者。本研究中，所有患者術前均予以 TXA 靜脈滴注。我們分析，TXA 術中拮抗纖溶的作用填補了 ICH 需將術中 MAP 降至 70 mm Hg 以下區間的作用空白。因此，在 TXA 靜脈使用的基礎上，維持術中 MAP 在 70～80 mm Hg 區間，既可獲得將 MAP 降低至 70 mm Hg 以下的止血效果，又不會增加術后因為血壓過低造成灌注不足等相關并發癥，實現了減少失血效果最大化的效果。
本研究依然存在以下不足：首先，本研究為回顧性，未涉及隨機分配及盲法，是否聯合 ICH 由術者及麻醉師根據患者實際情況決定，結果存在一定偏倚。其次，本研究未對圍術期液體出入量進行統計，可能對 Hb 濃度產生影響。此外，未能對手術過程中血流動力學指標進行分析，未能直接對控制性降壓的安全性進行評價。最后，本研究缺乏長期隨訪，未能對遠期并發癥進行充分評價。因此，仍需要后續高質量隨機對照試驗，進一步評價 TXA 聯合 ICH 減少初次 THA 圍術期失血的安全性與有效性。
綜上述，我們認為 TXA 聯合 ICH，將術中 MAP 控制在 70～80 mm Hg 能安全并有效地減少股骨頭壞死患者初次 THA 圍術期失血。一方面，除減少顯性失血外，聯合 ICH 還有助于凝血塊形成與穩定，輔助 TXA 拮抗術后纖溶亢進，減少隱性失血；同時，TXA 的應用彌補了 ICH 需要將術中 MAP 降至危險區間的作用空白，在保證安全的同時，達到減少圍術期失血的最佳效果。
作者貢獻：張卿義、黃鍇負責研究設計、數據整理及分析、起草文章；尹詩九、王覓也負責數據收集；解慧琪、廖刃對文章知識性內容作批評性審閱；曾羿、楊靜負責研究設計，并對論文進行修改。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會批準［2021 年審（568）號］。
