引用本文： 黃家興, 朱思政, 趙辰, 黃偉, 稅巍, 胡寧, 陳虹. 關節鏡下 360° 關節囊松解治療凍結肩的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(9): 1141-1146. doi: 10.7507/1002-1892.202103080 復制
凍結肩是指在無明顯關節內病變基礎上產生的不明原因肩關節主被動活動嚴重受限，以肩關節進行性疼痛和活動受限為特征，尤其以外旋受限為甚[1-2]。凍結肩被認為是一種自限性疾病，患者在經歷冰凍期（疼痛期）、凍結期（僵硬期）和解凍期（恢復期）后，疼痛逐漸減輕、肩關節功能緩慢恢復[3]。但該自然病程平均可達 15 個月，嚴重降低患者生活質量；而且即使自愈，也有接近半數患者殘留疼痛及活動受限，無法完全恢復正常[2, 4]。一項前瞻性研究對 41 例患者進行了為期 5～10 年隨訪，結果發現僅 39% 患者完全康復[3]。Hand 等[5]的隨機對照研究也表明僅 59% 凍結肩患者肩關節功能接近正常。
保守治療對于凍結肩患者活動度與疼痛的改善效果尚有爭議。激光治療和類固醇注射可短期內緩解疼痛癥狀，但對遠期活動范圍改善無優勢[6]。與單純手法松解相比，麻醉下手法松解可進一步增加肩關節活動度[7]，但存在骨折、盂唇撕裂等風險，在國內開展較少。使用生理鹽水、局麻藥物和糖皮質激素進行關節囊內擴張，能有效改善凍結肩患者關節活動度，可作為物理治療的補充，但屬于有創操作，存在感染風險[8]。
隨著肩關節鏡技術的成熟與普及，關節鏡下松解治療凍結肩已日趨廣泛。該術式創傷小、操作精準、術后疼痛緩解及功能改善明顯，對于保守治療無效的患者是一種理想治療方式[9]。目前，關節鏡下松解可選擇 90°、270°、360° 松解范圍，主要依據手術醫生操作習慣與經驗，導致手術療效存在差異[10]。Jerosch[11]首次提出了關節鏡下 360° 關節囊松解治療凍結肩，并提出松解后方關節囊對改善肩關節內旋功能具有重要意義。目前國內對關節鏡下 360° 關節囊松解治療凍結肩的報道較少。現回顧分析 2018 年 4 月—2019 年 4 月于我科行關節鏡下 360° 關節囊松解治療的凍結肩患者臨床資料，報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 術前經臨床及影像學檢查診斷為凍結肩[12]；② 經 1 種或多種正規保守治療 3 個月無效，包括口服止痛藥、物理治療、主被動肩關節活動、手法松解治療、關節囊內封閉治療，有強烈手術意愿者；③ 2018 年 4 月—2019 年 4 月于我科行關節鏡下 360° 關節囊松解治療；④ 隨訪 1 年以上患者。
排除標準：① 存在其他肩關節疾患，包括肩袖損傷、盂唇損傷、肩峰撞擊、骨關節炎等；② 不能耐受麻醉和手術者；③ 合并頸椎病導致上肢疼痛及活動受限者。
2018 年 4 月—2019 年 4 月，共 57 例凍結肩患者行關節鏡下 360° 關節囊松解治療，其中 42 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 13 例，女 29 例；年齡 45～56 歲，平均 52.3 歲。左肩 14 例，右肩 28 例。病程 5～18 個月，平均 11.1 個月。患者均為無誘因肩關節主、被動活動受限并進行性加重，其中以外展、外旋活動明顯；關節嚴重疼痛且以夜間痛為著。入院檢查：患者肩關節主、被動活動范圍受限，前屈（93.2±15.4）°、體側外旋（15.9±6.0）°、外展 90° 外旋（18.4±9.9）°（圖 1），內旋達股骨大轉子 5 例、臀部 20 例、S1 水平 17 例。患側肩袖肌力與對側相比無降低，4 例發生三角肌及岡上肌區的廢用性萎縮。
術前均攝肩關節正側位及出口位 X 線片，排除肩峰撞擊綜合征及肩關節骨關節炎；MRI 及肌骨超聲檢查排除肩袖撕裂。25 例合并 2 型糖尿病者術前均經口服降糖藥物，將血糖控制至正常水平。
1.3 手術方法
本組手術均由同一位醫生完成。氣管插管全麻聯合臂叢阻滯麻醉下，患者取沙灘椅仰臥位。關節鏡沿常規后方入路進入盂肱關節腔，在穿刺針引導下使用由外向內（outside-in）技術建立前方通道，該通道位于肩胛下肌腱外側份與肱二頭肌長頭腱之間的肩袖間隙內，此時可見關節腔內大量炎性充血增生滑膜組織。
松解步驟：① 使用刨刀、等離子電刀切除肩袖間隙炎癥組織，包括盂肱上韌帶、盂肱中韌帶及喙肱韌帶，注意保留肱二頭肌長頭腱內側穩定結構；鏡下清晰顯露聯合腱深面時提示喙肱區已徹底松解，注意勿損傷聯合腱。
② 使用等離子電刀于肩胛下肌后方、上方及前方進行松解，松解過程中可外旋肩關節，以利于松解偏內側組織，同時可動態觀察松解效果。注意向內松解勿超過喙突，以免損傷腋神經。
③ 使用等離子電刀沿關節盂唇邊緣切開增厚的前下方關節囊（包括盂肱下韌帶前束），直至肩胛盂 6 點位置；松解時注意避免損傷盂唇。當關節囊完全切開時，可見到紅色肌腹組織，此時應停止松解操作。松解過程中等離子電刀刀頭應緊貼盂唇，同時面向關節腔方向，以降低腋神經醫源性損傷風險。
④ 在交換棒輔助下將關節鏡鏡頭由前方通道放入，等離子電刀從后方通道進入關節腔，由上至下松解后下方關節囊（包括盂肱下韌帶后束），直至肩胛盂 6 點位置，與前下方關節囊松解處匯合。然后，繼續松解后上方關節囊，直至肱二頭肌長頭腱止點后方。
⑤ 建立前外側通道，用刨刀及等離子電刀清除充血粘連的肩峰下滑囊，作肩峰下減壓。關節內松解完畢后，可見 360° 范圍關節囊斷端分離，肌腹組織清晰可見，肩關節內、外旋時肩胛下肌滑動自如，無粘連牽扯，同時關節腔容積明顯增大，肩關節前屈、后伸、外展及內、外旋活動度均可達正常范圍。見圖 2。
圖2
關節鏡下手術松解示意圖
a. 建立前方通道；b. 松解后的肩袖間隙；c. 松解肩胛下肌腱；d. 松解前下方關節囊至肩胛盂 6 點位置；e. 松解后上方關節囊；f. 松解后下方關節囊至肩胛盂 6 點位置與前下方關節囊連通
Figure2. Schematic diagram of arthroscopic surgery releasea. Established the front tunnel; b. Released rotator cuff gap; c. Arthroscopic release of the subscapular tendon; d. Arthroscopic release of anterior-inferior capsular to 6 o’clock; e. Arthroscopic release of posterior-superior capsular; f. Arthroscopic release of the posterior-inferior capsular to 6 o’clock
術畢，吸凈關節腔內沖洗液，直視下放入穿刺針，關節腔內注射 10% 羅哌卡因 10 mL+復方倍他米松 1 mL，減輕術后疼痛及炎癥反應，利于術后功能鍛煉。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后口服塞來昔布膠囊 14 d，每天 2 次，每次 200 mg。術后無需懸吊或固定上肢，第 1 天即開始行肩關節全范圍活動及功能訓練，重點練習體側外旋、外展 90° 外旋及內旋。
術后 1、3 周及 3、6、12 個月定期隨訪，記錄肩關節各向主動活動度、疼痛視覺模擬評分（VAS）、美國肩肘外科協會（ASES）評分，以及有無再手術或并發癥發生。
1.5 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后比較采用單因素重復測量方差分析，若不符合球形檢驗，采用 Greenhouse-Geisser 法矯正，不同時間點間比較采用 Bonferroni 法；等級資料比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗；檢驗水準取雙側 α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、肩關節不穩、神經損傷等手術相關并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～24 個月，平均 15.6 個月。術后各時間點肩關節前屈、體側外旋、外展 90° 外旋活動度均較術前改善，差異有統計學意義（P<0.05）。術后各時間點比較：外展 90° 外旋活動度術后 3、6 個月間、前屈及體側外旋術后 6、12 個月間差異無統計學意義（P>0.05），其余各時間點差異均有統計學意義（P<0.05）。見圖 1。內旋活動度術后 1 周 27 例恢復至 L3 水平，13 例至骶髂關節水平，2 例至臀部，與術前相比差異有統計學意義（Z=–5.719，P=0.000)。術后 3 周均恢復至 T6～T12 水平，之后活動度均維持，術后 12 個月隨訪時與健側相當（Z=–0.943，P=0.346）。
圖1
患者手術前后肩關節活動度比較
a. 前屈；b. 體側外旋；c. 外展 90° 外旋
Figure1. Comparison of range of motion of the shoulder joint between pre- and post-operationa. Forward flexion; b. External rotation at side; c. External rotation at 90° abduction
術后各時間點 VAS 評分均較術前下降、ASES 評分上升，差異均有統計學意義（P<0.05）。且隨時間延長，VAS 評分及 ASES 評分均進一步改善；其中 VAS 評分除術后 6、12 個月間差異無統計學意義（P>0.05）外，其余各時間點間差異均有統計學意義（P<0.05）；ASES 評分除術后 3 個月與 3 周、6 個月間差異無統計學意義（P>0.05）外，其余各時間點間比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。末次隨訪時，患者疼痛已基本緩解，肩關節功能接近正常。見圖 3。
表1
手術前后患者 VAS 及 ASES 評分比較（n=42，
）
Table1.
Comparison of VAS and ASES scores between pre- and post-operation (n=42, 
)
圖3
患者，女，45 歲，左側凍結肩
從左至右分別為肩關節前屈、外展、內旋活動度檢查 a. 術前；b. 術后 3 周；c. 術后 1 年
Figure3. A 45-year-old female patient with left frozen shoulderFrom left to right for the range of motion in forward flexion, abduction, and external rotation, respectively a. Before operation; b. At 3 weeks after operation; c. At 1 year after operation3 討論
凍結肩以關節囊增厚粘連、關節腔容積縮小、關節活動度嚴重下降為基本病理特征。對保守治療無效的患者，關節鏡下松解可顯著提高肩關節活動度、減輕疼痛、改善功能，是一種安全有效的治療方法。目前，對于關節鏡下松解范圍仍存在爭議，有研究顯示除常規松解肩袖間隙及喙肱韌帶外，關節鏡下 360° 關節囊松解能更好地緩解疼痛及改善術后功能[13-14]。
喙肱韌帶增厚攣縮及肩袖間隙縮窄是凍結肩初始病理改變，也是導致體側外旋受限的最重要原因。MRI 研究證實，凍結肩患者喙肱韌帶及肩袖間隙處關節囊顯著增厚、喙突下間隙消失[15]。陳世益教授團隊 2017 年的一項隨機對照研究也發現，與關節腔注射或肩峰下注射相比，肩袖間隙內注射糖皮質激素可更好地改善早期凍結肩患者的疼痛、功能及關節活動度[16]。因此，我們在關節鏡下 360° 松解時，首先徹底松解喙肱韌帶及打開肩袖間隙，同時松解肩胛下肌粘連，以有效地處理原發病灶，恢復肩關節外旋活動度。研究發現，前下方關節囊（盂肱中韌帶及盂肱下韌帶前束）對于限制肩關節外展位外旋起到主要作用，下方關節囊（盂肱下韌帶前、后束）增厚可限制肩關節外展，而后方關節囊（包括盂肱下韌帶后束）則在中立位及外展位限制肱骨頭后移[17-18]。我們在術中亦發現關節囊上述部位均有不同程度增厚、變硬，以前下方、下方及后下方關節囊為甚。因此，只有對這些結構進行充分切開與松解，才能徹底恢復肩關節各向活動度。
此外，肩峰下滑膜增生限制了肩關節外展活動度，同時肩峰下滑囊炎是凍結肩疼痛的主要原因。Warner 等[19]在松解前方關節囊的同時，對存在肩峰下撞擊患者行肩峰減壓術，結果表明有利于術后疼痛緩解及功能恢復。唐康來教授團隊的中期隨訪結果表明麻醉下手法松解聯合關節鏡下 360° 關節囊松解與肩峰下減壓術，可取得較好療效[20]。因此，關節囊松解同時行肩峰下減壓術，對術后疼痛緩解及活動范圍改善也有重要意義。
陳疾忤教授團隊的回顧性研究結果顯示，與單純前方關節囊松解相比，關節鏡下 270° 關節囊松解后患者關節活動度恢復更快，特別是后方關節囊松解使內旋改善明顯[21]。 Chen 等[21]及 Moon 等[22]分別比較了全關節囊松解和單純前方關節囊松解患者術后 VAS 評分、肩關節活動范圍及 Constant 肩關節功能評分。結果顯示，全關節囊松解者術后早期疼痛緩解更顯著、肩關節活動度明顯改善及功能評分明顯提高，但術后 6 個月兩組差異無統計學意義。本組采用關節鏡 360° 全范圍松解，術畢關節內注射糖皮質激素及局麻藥物，以控制局部炎癥及緩解疼痛，有助于患者術后早期積極地功能康復鍛煉。術后 1 周時，患者關節活動度已基本恢復正常，3 周時疼痛、功能與活動度進一步改善，12 個月時肩關節前屈、體側外旋、外展 90° 外旋活動度分別恢復至（160.12±8.61）°、（48.43±6.27）°、（87.24±10.07）°，內旋達 T6～T12 水平，與健側關節相當，表明 360° 關節囊松解可獲得良好療效。
對于凍結肩手術時機的選擇，通常認為凍結肩經保守治療 3 ~ 6 個月無效時可選擇手術治療。王海明等[23]的研究表明對于早期凍結肩（Neviaser 1、2 期），關節鏡下松解治療可以獲得良好療效，且術后 1 年隨訪結果優于保守治療患者。徐得貴等[24]的研究顯示，凍結肩患者術后功能恢復程度與病程成負相關。因此，保守治療效果不顯著時，應盡早行關節鏡下松解術，以期獲得更好療效。
腋神經損傷是松解前下方關節囊時可能發生的嚴重并發癥之一。腋神經行至肩胛下肌下緣后，位于關節盂 5 點至 7 點方向，與旋肱后動脈伴行，穿過四邊孔向后走行，與下方關節囊關系緊密[25]。尸體解剖研究發現，腋神經與下方關節盂緣距離平均僅 17 mm，因此在松解下方關節囊時，需避免腋神經醫源性損傷。我們術中行下方關節囊松解時，始終保持在盂唇邊緣操作，同時等離子電刀刀頭朝向關節腔方向，避免等離子電刀進入關節腔外。此外，當切開增厚關節囊看到肌纖維時立即停止操作。通過以上方法，本組均無腋神經損傷。
綜上述，關節鏡下 360° 關節囊松解可迅速提高肩關節活動度、減輕疼痛、改善功能，效果優良，安全可靠，是凍結肩的一種有效治療方法。
作者貢獻：黃家興負責研究設計，撰寫文章初稿及數據收集分析；朱思政負責患者臨床數據收集；趙辰、稅巍參與部分手術及資料收集；胡寧、陳虹、黃偉負責術后患者康復及功能評價；陳虹指導課題設計、實施及文章審核。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案獲重慶醫科大學附屬第一醫院倫理委員會批準（2018-316）。所有患者術前均簽署知情同意書。
凍結肩是指在無明顯關節內病變基礎上產生的不明原因肩關節主被動活動嚴重受限，以肩關節進行性疼痛和活動受限為特征，尤其以外旋受限為甚[1-2]。凍結肩被認為是一種自限性疾病，患者在經歷冰凍期（疼痛期）、凍結期（僵硬期）和解凍期（恢復期）后，疼痛逐漸減輕、肩關節功能緩慢恢復[3]。但該自然病程平均可達 15 個月，嚴重降低患者生活質量；而且即使自愈，也有接近半數患者殘留疼痛及活動受限，無法完全恢復正常[2, 4]。一項前瞻性研究對 41 例患者進行了為期 5～10 年隨訪，結果發現僅 39% 患者完全康復[3]。Hand 等[5]的隨機對照研究也表明僅 59% 凍結肩患者肩關節功能接近正常。
保守治療對于凍結肩患者活動度與疼痛的改善效果尚有爭議。激光治療和類固醇注射可短期內緩解疼痛癥狀，但對遠期活動范圍改善無優勢[6]。與單純手法松解相比，麻醉下手法松解可進一步增加肩關節活動度[7]，但存在骨折、盂唇撕裂等風險，在國內開展較少。使用生理鹽水、局麻藥物和糖皮質激素進行關節囊內擴張，能有效改善凍結肩患者關節活動度，可作為物理治療的補充，但屬于有創操作，存在感染風險[8]。
隨著肩關節鏡技術的成熟與普及，關節鏡下松解治療凍結肩已日趨廣泛。該術式創傷小、操作精準、術后疼痛緩解及功能改善明顯，對于保守治療無效的患者是一種理想治療方式[9]。目前，關節鏡下松解可選擇 90°、270°、360° 松解范圍，主要依據手術醫生操作習慣與經驗，導致手術療效存在差異[10]。Jerosch[11]首次提出了關節鏡下 360° 關節囊松解治療凍結肩，并提出松解后方關節囊對改善肩關節內旋功能具有重要意義。目前國內對關節鏡下 360° 關節囊松解治療凍結肩的報道較少。現回顧分析 2018 年 4 月—2019 年 4 月于我科行關節鏡下 360° 關節囊松解治療的凍結肩患者臨床資料，報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 術前經臨床及影像學檢查診斷為凍結肩[12]；② 經 1 種或多種正規保守治療 3 個月無效，包括口服止痛藥、物理治療、主被動肩關節活動、手法松解治療、關節囊內封閉治療，有強烈手術意愿者；③ 2018 年 4 月—2019 年 4 月于我科行關節鏡下 360° 關節囊松解治療；④ 隨訪 1 年以上患者。
排除標準：① 存在其他肩關節疾患，包括肩袖損傷、盂唇損傷、肩峰撞擊、骨關節炎等；② 不能耐受麻醉和手術者；③ 合并頸椎病導致上肢疼痛及活動受限者。
2018 年 4 月—2019 年 4 月，共 57 例凍結肩患者行關節鏡下 360° 關節囊松解治療，其中 42 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 13 例，女 29 例；年齡 45～56 歲，平均 52.3 歲。左肩 14 例，右肩 28 例。病程 5～18 個月，平均 11.1 個月。患者均為無誘因肩關節主、被動活動受限并進行性加重，其中以外展、外旋活動明顯；關節嚴重疼痛且以夜間痛為著。入院檢查：患者肩關節主、被動活動范圍受限，前屈（93.2±15.4）°、體側外旋（15.9±6.0）°、外展 90° 外旋（18.4±9.9）°（圖 1），內旋達股骨大轉子 5 例、臀部 20 例、S1 水平 17 例。患側肩袖肌力與對側相比無降低，4 例發生三角肌及岡上肌區的廢用性萎縮。
術前均攝肩關節正側位及出口位 X 線片，排除肩峰撞擊綜合征及肩關節骨關節炎；MRI 及肌骨超聲檢查排除肩袖撕裂。25 例合并 2 型糖尿病者術前均經口服降糖藥物，將血糖控制至正常水平。
1.3 手術方法
本組手術均由同一位醫生完成。氣管插管全麻聯合臂叢阻滯麻醉下，患者取沙灘椅仰臥位。關節鏡沿常規后方入路進入盂肱關節腔，在穿刺針引導下使用由外向內（outside-in）技術建立前方通道，該通道位于肩胛下肌腱外側份與肱二頭肌長頭腱之間的肩袖間隙內，此時可見關節腔內大量炎性充血增生滑膜組織。
松解步驟：① 使用刨刀、等離子電刀切除肩袖間隙炎癥組織，包括盂肱上韌帶、盂肱中韌帶及喙肱韌帶，注意保留肱二頭肌長頭腱內側穩定結構；鏡下清晰顯露聯合腱深面時提示喙肱區已徹底松解，注意勿損傷聯合腱。
② 使用等離子電刀于肩胛下肌后方、上方及前方進行松解，松解過程中可外旋肩關節，以利于松解偏內側組織，同時可動態觀察松解效果。注意向內松解勿超過喙突，以免損傷腋神經。
③ 使用等離子電刀沿關節盂唇邊緣切開增厚的前下方關節囊（包括盂肱下韌帶前束），直至肩胛盂 6 點位置；松解時注意避免損傷盂唇。當關節囊完全切開時，可見到紅色肌腹組織，此時應停止松解操作。松解過程中等離子電刀刀頭應緊貼盂唇，同時面向關節腔方向，以降低腋神經醫源性損傷風險。
④ 在交換棒輔助下將關節鏡鏡頭由前方通道放入，等離子電刀從后方通道進入關節腔，由上至下松解后下方關節囊（包括盂肱下韌帶后束），直至肩胛盂 6 點位置，與前下方關節囊松解處匯合。然后，繼續松解后上方關節囊，直至肱二頭肌長頭腱止點后方。
⑤ 建立前外側通道，用刨刀及等離子電刀清除充血粘連的肩峰下滑囊，作肩峰下減壓。關節內松解完畢后，可見 360° 范圍關節囊斷端分離，肌腹組織清晰可見，肩關節內、外旋時肩胛下肌滑動自如，無粘連牽扯，同時關節腔容積明顯增大，肩關節前屈、后伸、外展及內、外旋活動度均可達正常范圍。見圖 2。
圖2
關節鏡下手術松解示意圖
a. 建立前方通道；b. 松解后的肩袖間隙；c. 松解肩胛下肌腱；d. 松解前下方關節囊至肩胛盂 6 點位置；e. 松解后上方關節囊；f. 松解后下方關節囊至肩胛盂 6 點位置與前下方關節囊連通
Figure2. Schematic diagram of arthroscopic surgery releasea. Established the front tunnel; b. Released rotator cuff gap; c. Arthroscopic release of the subscapular tendon; d. Arthroscopic release of anterior-inferior capsular to 6 o’clock; e. Arthroscopic release of posterior-superior capsular; f. Arthroscopic release of the posterior-inferior capsular to 6 o’clock
術畢，吸凈關節腔內沖洗液，直視下放入穿刺針，關節腔內注射 10% 羅哌卡因 10 mL+復方倍他米松 1 mL，減輕術后疼痛及炎癥反應，利于術后功能鍛煉。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后口服塞來昔布膠囊 14 d，每天 2 次，每次 200 mg。術后無需懸吊或固定上肢，第 1 天即開始行肩關節全范圍活動及功能訓練，重點練習體側外旋、外展 90° 外旋及內旋。
術后 1、3 周及 3、6、12 個月定期隨訪，記錄肩關節各向主動活動度、疼痛視覺模擬評分（VAS）、美國肩肘外科協會（ASES）評分，以及有無再手術或并發癥發生。
1.5 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后比較采用單因素重復測量方差分析，若不符合球形檢驗，采用 Greenhouse-Geisser 法矯正，不同時間點間比較采用 Bonferroni 法；等級資料比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗；檢驗水準取雙側 α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、肩關節不穩、神經損傷等手術相關并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～24 個月，平均 15.6 個月。術后各時間點肩關節前屈、體側外旋、外展 90° 外旋活動度均較術前改善，差異有統計學意義（P<0.05）。術后各時間點比較：外展 90° 外旋活動度術后 3、6 個月間、前屈及體側外旋術后 6、12 個月間差異無統計學意義（P>0.05），其余各時間點差異均有統計學意義（P<0.05）。見圖 1。內旋活動度術后 1 周 27 例恢復至 L3 水平，13 例至骶髂關節水平，2 例至臀部，與術前相比差異有統計學意義（Z=–5.719，P=0.000)。術后 3 周均恢復至 T6～T12 水平，之后活動度均維持，術后 12 個月隨訪時與健側相當（Z=–0.943，P=0.346）。
圖1
患者手術前后肩關節活動度比較
a. 前屈；b. 體側外旋；c. 外展 90° 外旋
Figure1. Comparison of range of motion of the shoulder joint between pre- and post-operationa. Forward flexion; b. External rotation at side; c. External rotation at 90° abduction
術后各時間點 VAS 評分均較術前下降、ASES 評分上升，差異均有統計學意義（P<0.05）。且隨時間延長，VAS 評分及 ASES 評分均進一步改善；其中 VAS 評分除術后 6、12 個月間差異無統計學意義（P>0.05）外，其余各時間點間差異均有統計學意義（P<0.05）；ASES 評分除術后 3 個月與 3 周、6 個月間差異無統計學意義（P>0.05）外，其余各時間點間比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。末次隨訪時，患者疼痛已基本緩解，肩關節功能接近正常。見圖 3。
表1
手術前后患者 VAS 及 ASES 評分比較（n=42，）
Table1.
Comparison of VAS and ASES scores between pre- and post-operation (n=42, )
圖3
患者，女，45 歲，左側凍結肩
從左至右分別為肩關節前屈、外展、內旋活動度檢查 a. 術前；b. 術后 3 周；c. 術后 1 年
Figure3. A 45-year-old female patient with left frozen shoulderFrom left to right for the range of motion in forward flexion, abduction, and external rotation, respectively a. Before operation; b. At 3 weeks after operation; c. At 1 year after operation3 討論
凍結肩以關節囊增厚粘連、關節腔容積縮小、關節活動度嚴重下降為基本病理特征。對保守治療無效的患者，關節鏡下松解可顯著提高肩關節活動度、減輕疼痛、改善功能，是一種安全有效的治療方法。目前，對于關節鏡下松解范圍仍存在爭議，有研究顯示除常規松解肩袖間隙及喙肱韌帶外，關節鏡下 360° 關節囊松解能更好地緩解疼痛及改善術后功能[13-14]。
喙肱韌帶增厚攣縮及肩袖間隙縮窄是凍結肩初始病理改變，也是導致體側外旋受限的最重要原因。MRI 研究證實，凍結肩患者喙肱韌帶及肩袖間隙處關節囊顯著增厚、喙突下間隙消失[15]。陳世益教授團隊 2017 年的一項隨機對照研究也發現，與關節腔注射或肩峰下注射相比，肩袖間隙內注射糖皮質激素可更好地改善早期凍結肩患者的疼痛、功能及關節活動度[16]。因此，我們在關節鏡下 360° 松解時，首先徹底松解喙肱韌帶及打開肩袖間隙，同時松解肩胛下肌粘連，以有效地處理原發病灶，恢復肩關節外旋活動度。研究發現，前下方關節囊（盂肱中韌帶及盂肱下韌帶前束）對于限制肩關節外展位外旋起到主要作用，下方關節囊（盂肱下韌帶前、后束）增厚可限制肩關節外展，而后方關節囊（包括盂肱下韌帶后束）則在中立位及外展位限制肱骨頭后移[17-18]。我們在術中亦發現關節囊上述部位均有不同程度增厚、變硬，以前下方、下方及后下方關節囊為甚。因此，只有對這些結構進行充分切開與松解，才能徹底恢復肩關節各向活動度。
此外，肩峰下滑膜增生限制了肩關節外展活動度，同時肩峰下滑囊炎是凍結肩疼痛的主要原因。Warner 等[19]在松解前方關節囊的同時，對存在肩峰下撞擊患者行肩峰減壓術，結果表明有利于術后疼痛緩解及功能恢復。唐康來教授團隊的中期隨訪結果表明麻醉下手法松解聯合關節鏡下 360° 關節囊松解與肩峰下減壓術，可取得較好療效[20]。因此，關節囊松解同時行肩峰下減壓術，對術后疼痛緩解及活動范圍改善也有重要意義。
陳疾忤教授團隊的回顧性研究結果顯示，與單純前方關節囊松解相比，關節鏡下 270° 關節囊松解后患者關節活動度恢復更快，特別是后方關節囊松解使內旋改善明顯[21]。 Chen 等[21]及 Moon 等[22]分別比較了全關節囊松解和單純前方關節囊松解患者術后 VAS 評分、肩關節活動范圍及 Constant 肩關節功能評分。結果顯示，全關節囊松解者術后早期疼痛緩解更顯著、肩關節活動度明顯改善及功能評分明顯提高，但術后 6 個月兩組差異無統計學意義。本組采用關節鏡 360° 全范圍松解，術畢關節內注射糖皮質激素及局麻藥物，以控制局部炎癥及緩解疼痛，有助于患者術后早期積極地功能康復鍛煉。術后 1 周時，患者關節活動度已基本恢復正常，3 周時疼痛、功能與活動度進一步改善，12 個月時肩關節前屈、體側外旋、外展 90° 外旋活動度分別恢復至（160.12±8.61）°、（48.43±6.27）°、（87.24±10.07）°，內旋達 T6～T12 水平，與健側關節相當，表明 360° 關節囊松解可獲得良好療效。
對于凍結肩手術時機的選擇，通常認為凍結肩經保守治療 3 ~ 6 個月無效時可選擇手術治療。王海明等[23]的研究表明對于早期凍結肩（Neviaser 1、2 期），關節鏡下松解治療可以獲得良好療效，且術后 1 年隨訪結果優于保守治療患者。徐得貴等[24]的研究顯示，凍結肩患者術后功能恢復程度與病程成負相關。因此，保守治療效果不顯著時，應盡早行關節鏡下松解術，以期獲得更好療效。
腋神經損傷是松解前下方關節囊時可能發生的嚴重并發癥之一。腋神經行至肩胛下肌下緣后，位于關節盂 5 點至 7 點方向，與旋肱后動脈伴行，穿過四邊孔向后走行，與下方關節囊關系緊密[25]。尸體解剖研究發現，腋神經與下方關節盂緣距離平均僅 17 mm，因此在松解下方關節囊時，需避免腋神經醫源性損傷。我們術中行下方關節囊松解時，始終保持在盂唇邊緣操作，同時等離子電刀刀頭朝向關節腔方向，避免等離子電刀進入關節腔外。此外，當切開增厚關節囊看到肌纖維時立即停止操作。通過以上方法，本組均無腋神經損傷。
綜上述，關節鏡下 360° 關節囊松解可迅速提高肩關節活動度、減輕疼痛、改善功能，效果優良，安全可靠，是凍結肩的一種有效治療方法。
作者貢獻：黃家興負責研究設計，撰寫文章初稿及數據收集分析；朱思政負責患者臨床數據收集；趙辰、稅巍參與部分手術及資料收集；胡寧、陳虹、黃偉負責術后患者康復及功能評價；陳虹指導課題設計、實施及文章審核。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案獲重慶醫科大學附屬第一醫院倫理委員會批準（2018-316）。所有患者術前均簽署知情同意書。
