引用本文： 黃強, 曾羿, 胡欽勝, 斯海波, 聶涌, 沈彬. 單髁關節置換術與全膝關節置換術治療膝關節內側間室重度骨關節炎的比較研究. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(9): 1125-1132. doi: 10.7507/1002-1892.202103181 復制
對于膝關節內側間室重度骨關節炎（osteoarthritis，OA）的治療，旨在減輕疼痛、恢復關節功能，提高患者生活質量[1]。單髁關節置換術（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）是治療膝關節 OA 的微創術式，但目前對于其用于重建成人膝關節仍存在爭議。支持者認為 UKA 創傷較小，可以保留正常膝關節結構，患者術后恢復快，關節功能優于全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA），而且失敗后可以進一步行 TKA[2-3]。而反對者認為 UKA 翻修率高于 TKA[4]，在 20 世紀 90 年代因 UKA 術后翻修率較高，曾影響其在臨床廣泛應用[5]。但隨著假體設計和制造工藝的改進、外科技術的發展，UKA 術后假體生存率已明顯提高。據統計，目前 UKA 治療膝關節單間室 OA 術后 10 年假體生存率已達 90% 以上，與 TKA 相似[6]。UKA 和 TKA 均適用于膝關節內側間室重度 OA 的治療，但何為最佳治療方式尚存在爭議。為此，我們回顧分析了 2015 年 2 月—2018 年 9 月，接受 UKA 或 TKA 治療的膝關節內側間室重度 OA 患者臨床資料，比較兩種術式治療后患者關節功能，為臨床選擇恰當治療方法提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 參照美國骨科醫師學會 OA 診療指南[7]確診為膝關節重度 OA，病變主要局限于內側間室，術前 X 線片提示膝關節單間室病變，外側間室可以保留且髕股關節未受累或輕度退變；② 單膝 OA，接受 UKA 或 TKA；③ 膝關節活動度>90°，屈曲攣縮<15°；④ 膝關節內翻<15°；⑤ 經體格檢查和 MRI 檢查明確膝關節各韌帶結構、功能完整；⑥ 臨床資料完整且獲完整隨訪。
排除標準：① 年齡<50 歲或>80 歲；② 合并神經肌肉疾病或神經退行性變；③ 下肢關節融合；④ 既往有對側 TKA 或 UKA 手術史，同側髖、踝關節置換手術史；⑤ 身體質量指數（body mass index，BMI）>35 kg/m2；⑥ 脛骨截骨失敗轉 UKA；⑦ 炎癥性關節炎，如類風濕性關節炎或軟骨鈣質沉著癥等。
2015 年 2 月—2018 年 9 月，共 69 例（69 膝）患者符合選擇標準納入研究。其中 UKA 治療 38 例（UKA 組），TKA 治療 31 例（TKA 組）。
1.2 一般資料
UKA 組：男 7 例，女 31 例；年齡 50～80 歲，平均 65.6 歲。BMI（24.9±3.0）kg/m2。病程 22～60 個月，平均 36.2 個月。左膝 12 例，右膝 26 例。TKA 組：男 4 例，女 27 例；年齡 51～81 歲，平均 62.6 歲。BMI（24.9±3.1）kg/m2。病程 24～62 個月，平均 38.5 個月。左膝 10 例，右膝 21 例。
兩組患者性別、年齡、BMI、病程、病變側別以及術前疼痛視覺模擬評分（VAS）、美國特種外科醫院（HSS）評分、美國西部 Ontario 與 McMaster 大學骨關節炎指數評分（WOMAC）、Feller 評分、膝關節活動度、簡明健康調查量表（SF-12 量表）生理及心理評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。術前 TKA 組股脛角（femorotibial angle，FTA）大于 UKA 組、髖-膝-踝角（hip-knee-ankle angle，HKA）小于 UKA 組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1 ~ 3。
表1
兩組患者手術前后膝關節功能評價指標比較
Table1.
Comparison of knee function evaluation indexes before and after operation between the two groups
表3
兩組患者手術前后 FTA 以及 HKA 比較（°）
Table3.
Comparison of FTA and HKA before and after operation between the two groups (°)
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組術者完成；患者均于全麻下取仰臥位，上充氣止血帶后手術。
UKA 組：采用美國 Zimmer 公司 ZUK 假體置換。沿股內側肌髕骨止點以遠、髕骨內側緣至脛骨結節內側弧形切開髕上囊及關節囊，切除部分滑膜組織和髕下脂肪墊。外移髕骨檢查膝關節各間室退變情況及前交叉韌帶完整性，明確患者適合 UKA。Z 形拉鉤牽開髕骨，保護內側副韌帶，行脛骨髓外定位，調整脛骨截骨導向器后傾 5°，測量脛骨深度后截骨；采用間隙定位技術固定股骨遠端導向器，選擇股骨截骨角度，行股骨遠端截骨；確定間隙墊厚度，測量股骨、脛骨假體大小，鉆孔，安置試模，測定屈伸間隙，沖洗后填充成團期骨水泥，安置假體，刮除多余骨水泥，常規放置引流管，膝關節屈曲位縫合并加壓包扎[8]。
TKA 組：采用美國強生公司 PFC-Sigma 初次交叉韌帶替代型全膝關節假體。作前正中切口、髕旁內側入路，切開關節囊，切除部分髕前脂肪墊及增生滑膜。修整髕骨邊緣后將髕骨推向外側，切除半月板和前交叉韌帶，根據術中情況松解關節囊和側副韌帶。髁間窩鉆孔，插入定位桿，行股骨遠端截骨，確定假體大小，行四合一截骨和髁間窩截骨；顯露脛骨平臺，在前交叉韌帶止點或脛骨平臺中線中前 1/3 處用骨錐定位后行脛骨截骨，測量平臺大小并在脛骨平臺打孔；測量屈伸間隙，必要時行韌帶松解，安置假體試模，選擇合適墊片，脈沖沖洗骨面，采用骨水泥固定假體，刮除多余骨水泥，安置聚乙烯墊片。反復沖洗后常規放置引流管，膝關節屈曲位縫合并加壓包扎。
1.4 圍術期處理
兩組圍術期處理方案一致，根據《中國髖、膝關節置換術加速康復——圍術期管理策略專家共識》推薦方案予以鎮痛、抗凝和預防感染治療[9]。切皮前均靜脈輸注氨甲環酸（20 mg/kg），關閉切口時關節腔內注射氨甲環酸 1 g。
患者麻醉清醒后即可抬高患肢，開始踝關節背伸、跖屈功能訓練；術后第 2 天根據患者情況開始下地并扶助行器部分負重行走，結合以屈伸膝關節為主的功能訓練；術后 4 周棄拐完全負重行走。
1.5 療效評價指標
1.5.1 手術相關指標
記錄兩組手術時間、切口長度、出血量、術后膝關節屈曲達 90° 所需時間、下地時間、住院時間以及下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）發生情況。其中，出血量=術中紗布使用前后質量差值+術中引流量與沖洗液量差值+術后引流量與氨甲環酸用量差值。
1.5.2 臨床療效指標
術前及末次隨訪，采用 VAS 評分評價疼痛程度；HSS 評分、WOMAC 評分、Feller 評分[10]評價關節功能，測量膝關節活動度；SF-12 量表生理及心理評分評估患者生活質量。
1.5.3 影像學指標
① 術前及術后 1 周攝雙下肢全長負重位 X 線片評估膝關節力線[11]，采用 Canvas 12.0 軟件（ACD 公司，美國）測量 FTA 及 HKA。
② 攝膝關節正側位 X 線片，觀察假體有無松動，評價標準：假體周圍透亮線寬度<2 mm 為生理性透亮線；>2 mm 為病理性透亮線，即提示假體松動[12]。根據 Kleeblad 等[13]的方法判斷單髁假體是否松動，根據 Ewald[14]的方法判斷全膝關節假體是否松動。
1.6 統計學方法
采用 SPSS18.0 統計軟件進行分析。計量資料服從正態分布時，以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內比較采用配對 t 檢驗；不服從正態分布時，數據以中位數（四分位數間距）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。以任何原因導致的假體翻修為終點，采用 Kaplan-Merier 法評估假體生存率。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組手術均順利完成。與 TKA 組相比，UKA 組切口較短、出血少，手術時間較長，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組術后膝關節屈曲達 90° 所需時間、下地時間、住院時間以及 DVT 發生情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 4。兩組術后切口均Ⅰ期愈合。隨訪期間，UKA 組 3 例、TKA 組 1 例發生輕度膝前疼痛。其中，UKA 組 3 例疼痛均位于膝內側，局部皮膚無紅腫，X 線片復查示假體位置滿意、力線正常，經指導患者功能鍛煉、改善步態后疼痛消失。TKA 組患者膝前疼痛伴屈曲活動稍受限，局部皮膚無紅腫，X 線片復查示假體位置滿意、無松動，力線正常，指導患者正確功能鍛煉后關節活動度明顯改善，疼痛消失。
表4
兩組患者手術相關指標比較
Table4.
Comparison of surgical indicators between the two groups
兩組患者術后均獲隨訪，UKA 組隨訪時間（30.7±9.6）個月（6～45 個月），TKA 組為（34.9±8.7）個月（20～48 個月），差異無統計學意義（t=?1.832，P=0.071）。
X 線片復查示兩組患者下肢力線恢復良好，隨訪期間假體周圍均未見透亮線，無假體松動及墊片脫位發生，無翻修患者，Kaplan-Merier 法評估假體生存率為 100%。術后 1 周測量兩組 FTA、HKA 均較術前改善，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 3及圖 1、2。
圖1
UKA 組患者，男，50 歲，右膝內側間室重度 OA 正側位及雙下肢全長 X 線片
a~c. 術前；d~f. 術后 1 周示假體位置及下肢力線良好；g~i. 術后 32 個月示假體位置滿意、無松動，下肢力線良好
Figure1. A 50-year-old male patient with severe medial compartment OA of right knee in the UKA group, and X-ray films of anteroposterior view, lateral view, and full length view of both lower limbs, respectivelya-c. Before operation; d-f. At 1 week after operation, the position of prosthesis and the alignment were good; g-i. At 32 months after operation, the position of prosthesis was satisfactory without loosening, and the alignment was good
圖2
TKA 組患者，女，62 歲，左膝內側間室重度 OA 正側位及雙下肢全長 X 線片
a~c. 術前；d~f. 術后 1 周示假體位置及下肢力線良好；g~i. 術后 20 個月示假體位置滿意、無松動，下肢力線良好
Figure2. A 62-year-old female patient with severe medial compartment OA of left knee in the TKA group, and X-ray films of anteroposterior view, lateral view, and full length view of both lower limbsa-c. Before operation; d-f. At 1 week after operation, the position of prosthesis and the alignment were good; g-i. At 20 months after operation, the position of prosthesis was satisfactory, there was no loosening and the alignment was good
末次隨訪時，兩組患者膝關節功能均較術前改善，HSS 評分、Feller 評分、WOMAC 評分以及膝關節活動度與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。UKA 組膝關節活動度大于 TKA 組，差異有統計學意義（Z=–2.666，P=0.008）；兩組 HSS 評分、Feller 評分、WOMAC 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。末次隨訪時，兩組患者 VAS 評分以及 SF-12 量表生理、心理評分均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）；組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
兩組患者手術前后生活質量以及膝關節疼痛指標比較
Table2.
Comparison of quality of life and pain score before and after operation between the two groups
3 討論
有研究比較了 UKA 和 TKA 治療膝關節內側間室 OA 的療效，結果顯示術后兩組患者膝關節疼痛和關節功能評分無明顯差異，但 UKA 組患者關節活動度優于 TKA 組，而且屈膝活動時的問題更少，分析原因可能與 UKA 手術時保留了更多的解剖結構、關節穩定性好有關[15-19]，本研究結果亦與上述研究一致。但 UKA 組手術時間較 TKA 組長，分析與學習曲線有關。我科于上世紀 90 年代開展 TKA，而 UKA 開展于 2015 年，臨床應用例數相對較少，后續隨著 UKA 技術的熟練程度增加，手術時間可能會相應縮短。
既往 UKA 術后翻修率較高，Craik 等[20]報道了 546 例 UKA 患者，其中 29 例（5.3%）于初次 UKA 術后平均 25 個月接受翻修術。隨著假體設計和制造工藝的改進，以及外科技術的發展，在準確選擇適應證前提下 UKA 術后翻修率明顯降低[21]。Dagneaux 等[22]報道 UKA 或 TKA 術后假體生存率均為 95%。本研究兩組患者均無因假體周圍感染、假體松動、假體周圍骨折、關節僵直、墊片脫位等并發癥導致的翻修術，假體生存率為 100%。分析與術前嚴格的患者篩查、預防感染措施、圍術期加速康復管理有關，但本研究隨訪時間相對較短，有待進一步隨訪觀察遠期療效。
UKA 術后膝前不明原因疼痛仍是臨床需要解決的問題之一[23]。疼痛多位于膝關節近端前內側區域，通常在術后 12 個月內緩解。但如果假體位置不良，將導致應力增加，疼痛會逐漸加重[24]。有限元分析發現 UKA 術后作用于脛骨的肌力對假體周圍應力沒有顯著影響，但 UKA 假體植入后脛骨應力增加 20%，假體周圍的應力與步態、內外側載荷有關，尤其以內側載荷的影響較大；結果表明 UKA 術后脛骨應力增加，可能是導致持續疼痛的原因之一[25-26]。而不明原因膝前疼痛是導致 UKA 術后翻修的重要原因[27-28]。本研究中，末次隨訪時 UKA 組 3 例、TKA 組 1 例出現膝前疼痛。其中，UKA 組患者疼痛均位于膝內側，X 線片提示假體位置滿意、力線正常，分析為脛骨應力增加所致，經過指導功能訓練，改善步態后疼痛消失。TKA 組患者膝前疼痛伴屈曲活動稍受限，X 線片提示假體位置滿意無松動、力線正常，考慮與術后早期功能訓練不足導致關節粘連有關，指導患者正確功能訓練后關節活動度明顯改善、疼痛消失。
研究表明，術中重建良好下肢力線可降低 UKA 術后翻修率[29]。UKA 術后下肢力線通過膝關節中心或者稍偏內側間室均可獲得良好效果，力線不良可能導致假體周圍骨折、假體松動、髕股關節摩擦[30]；下肢力線過度內翻可能導致聚乙烯磨損引起的早期翻修，外翻則可能導致外側間室退變引起的翻修[31]。有研究報道，年輕患者內側 UKA 術后外側間室骨關節進展是主要失敗原因[28]。而外側間室退變可能與術前患者選擇不當及手術過度矯正有關。過度矯正會將應力轉移至未置換側間室，加速對側間室 OA 進展。與 TKA 術中軟組織松解有助于恢復肢體力線不同，UKA 術中不進行軟組織松解，主要通過截骨和適當厚度聚乙烯內嵌來實現屈伸軟組織平衡。對于 UKA 術后 HKA 范圍尚無統一標準。Mullaji 等[32]認為 HKA<174° 為內翻，>180° 為外翻，（177±3）° 為可接受范圍。本研究中兩組患者術前內翻均<15°，組內 HKA 手術前后差異均有統計學意義，說明 UKA 術中可通過截骨和選擇適當厚度墊片調節下肢力線，兩組術后均無翻修，分析與恢復良好下肢力線有關。
綜上述，對于膝關節重度內側間室 OA，與 TKA 相比，UKA 手術創傷小，能保留膝關節正常結構，術后早期膝關節活動恢復更好。但是本研究隨訪時間較短，納入病例較少，且多為 UKA 手術開展早期收治患者，術者對手術熟練程度可能對結果有一定影響。因此，本研究結論有待擴大樣本量、延長隨訪時間進一步研究。
作者貢獻：沈彬負責實驗設計及主刀完成手術；黃強、曾羿、胡欽勝參與實驗實施及手術過程；斯海波、聶涌負責患者資料收集及統計分析；黃強負責撰寫文章及數據整理、分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經四川大學華西醫院生物醫學倫理分委員會批準 [2016年審（340）號]。
對于膝關節內側間室重度骨關節炎（osteoarthritis，OA）的治療，旨在減輕疼痛、恢復關節功能，提高患者生活質量[1]。單髁關節置換術（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）是治療膝關節 OA 的微創術式，但目前對于其用于重建成人膝關節仍存在爭議。支持者認為 UKA 創傷較小，可以保留正常膝關節結構，患者術后恢復快，關節功能優于全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA），而且失敗后可以進一步行 TKA[2-3]。而反對者認為 UKA 翻修率高于 TKA[4]，在 20 世紀 90 年代因 UKA 術后翻修率較高，曾影響其在臨床廣泛應用[5]。但隨著假體設計和制造工藝的改進、外科技術的發展，UKA 術后假體生存率已明顯提高。據統計，目前 UKA 治療膝關節單間室 OA 術后 10 年假體生存率已達 90% 以上，與 TKA 相似[6]。UKA 和 TKA 均適用于膝關節內側間室重度 OA 的治療，但何為最佳治療方式尚存在爭議。為此，我們回顧分析了 2015 年 2 月—2018 年 9 月，接受 UKA 或 TKA 治療的膝關節內側間室重度 OA 患者臨床資料，比較兩種術式治療后患者關節功能，為臨床選擇恰當治療方法提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 參照美國骨科醫師學會 OA 診療指南[7]確診為膝關節重度 OA，病變主要局限于內側間室，術前 X 線片提示膝關節單間室病變，外側間室可以保留且髕股關節未受累或輕度退變；② 單膝 OA，接受 UKA 或 TKA；③ 膝關節活動度>90°，屈曲攣縮<15°；④ 膝關節內翻<15°；⑤ 經體格檢查和 MRI 檢查明確膝關節各韌帶結構、功能完整；⑥ 臨床資料完整且獲完整隨訪。
排除標準：① 年齡<50 歲或>80 歲；② 合并神經肌肉疾病或神經退行性變；③ 下肢關節融合；④ 既往有對側 TKA 或 UKA 手術史，同側髖、踝關節置換手術史；⑤ 身體質量指數（body mass index，BMI）>35 kg/m2；⑥ 脛骨截骨失敗轉 UKA；⑦ 炎癥性關節炎，如類風濕性關節炎或軟骨鈣質沉著癥等。
2015 年 2 月—2018 年 9 月，共 69 例（69 膝）患者符合選擇標準納入研究。其中 UKA 治療 38 例（UKA 組），TKA 治療 31 例（TKA 組）。
1.2 一般資料
UKA 組：男 7 例，女 31 例；年齡 50～80 歲，平均 65.6 歲。BMI（24.9±3.0）kg/m2。病程 22～60 個月，平均 36.2 個月。左膝 12 例，右膝 26 例。TKA 組：男 4 例，女 27 例；年齡 51～81 歲，平均 62.6 歲。BMI（24.9±3.1）kg/m2。病程 24～62 個月，平均 38.5 個月。左膝 10 例，右膝 21 例。
兩組患者性別、年齡、BMI、病程、病變側別以及術前疼痛視覺模擬評分（VAS）、美國特種外科醫院（HSS）評分、美國西部 Ontario 與 McMaster 大學骨關節炎指數評分（WOMAC）、Feller 評分、膝關節活動度、簡明健康調查量表（SF-12 量表）生理及心理評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。術前 TKA 組股脛角（femorotibial angle，FTA）大于 UKA 組、髖-膝-踝角（hip-knee-ankle angle，HKA）小于 UKA 組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1 ~ 3。
表1
兩組患者手術前后膝關節功能評價指標比較
Table1.
Comparison of knee function evaluation indexes before and after operation between the two groups
表3
兩組患者手術前后 FTA 以及 HKA 比較（°）
Table3.
Comparison of FTA and HKA before and after operation between the two groups (°)
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組術者完成；患者均于全麻下取仰臥位，上充氣止血帶后手術。
UKA 組：采用美國 Zimmer 公司 ZUK 假體置換。沿股內側肌髕骨止點以遠、髕骨內側緣至脛骨結節內側弧形切開髕上囊及關節囊，切除部分滑膜組織和髕下脂肪墊。外移髕骨檢查膝關節各間室退變情況及前交叉韌帶完整性，明確患者適合 UKA。Z 形拉鉤牽開髕骨，保護內側副韌帶，行脛骨髓外定位，調整脛骨截骨導向器后傾 5°，測量脛骨深度后截骨；采用間隙定位技術固定股骨遠端導向器，選擇股骨截骨角度，行股骨遠端截骨；確定間隙墊厚度，測量股骨、脛骨假體大小，鉆孔，安置試模，測定屈伸間隙，沖洗后填充成團期骨水泥，安置假體，刮除多余骨水泥，常規放置引流管，膝關節屈曲位縫合并加壓包扎[8]。
TKA 組：采用美國強生公司 PFC-Sigma 初次交叉韌帶替代型全膝關節假體。作前正中切口、髕旁內側入路，切開關節囊，切除部分髕前脂肪墊及增生滑膜。修整髕骨邊緣后將髕骨推向外側，切除半月板和前交叉韌帶，根據術中情況松解關節囊和側副韌帶。髁間窩鉆孔，插入定位桿，行股骨遠端截骨，確定假體大小，行四合一截骨和髁間窩截骨；顯露脛骨平臺，在前交叉韌帶止點或脛骨平臺中線中前 1/3 處用骨錐定位后行脛骨截骨，測量平臺大小并在脛骨平臺打孔；測量屈伸間隙，必要時行韌帶松解，安置假體試模，選擇合適墊片，脈沖沖洗骨面，采用骨水泥固定假體，刮除多余骨水泥，安置聚乙烯墊片。反復沖洗后常規放置引流管，膝關節屈曲位縫合并加壓包扎。
1.4 圍術期處理
兩組圍術期處理方案一致，根據《中國髖、膝關節置換術加速康復——圍術期管理策略專家共識》推薦方案予以鎮痛、抗凝和預防感染治療[9]。切皮前均靜脈輸注氨甲環酸（20 mg/kg），關閉切口時關節腔內注射氨甲環酸 1 g。
患者麻醉清醒后即可抬高患肢，開始踝關節背伸、跖屈功能訓練；術后第 2 天根據患者情況開始下地并扶助行器部分負重行走，結合以屈伸膝關節為主的功能訓練；術后 4 周棄拐完全負重行走。
1.5 療效評價指標
1.5.1 手術相關指標
記錄兩組手術時間、切口長度、出血量、術后膝關節屈曲達 90° 所需時間、下地時間、住院時間以及下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）發生情況。其中，出血量=術中紗布使用前后質量差值+術中引流量與沖洗液量差值+術后引流量與氨甲環酸用量差值。
1.5.2 臨床療效指標
術前及末次隨訪，采用 VAS 評分評價疼痛程度；HSS 評分、WOMAC 評分、Feller 評分[10]評價關節功能，測量膝關節活動度；SF-12 量表生理及心理評分評估患者生活質量。
1.5.3 影像學指標
① 術前及術后 1 周攝雙下肢全長負重位 X 線片評估膝關節力線[11]，采用 Canvas 12.0 軟件（ACD 公司，美國）測量 FTA 及 HKA。
② 攝膝關節正側位 X 線片，觀察假體有無松動，評價標準：假體周圍透亮線寬度<2 mm 為生理性透亮線；>2 mm 為病理性透亮線，即提示假體松動[12]。根據 Kleeblad 等[13]的方法判斷單髁假體是否松動，根據 Ewald[14]的方法判斷全膝關節假體是否松動。
1.6 統計學方法
采用 SPSS18.0 統計軟件進行分析。計量資料服從正態分布時，以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內比較采用配對 t 檢驗；不服從正態分布時，數據以中位數（四分位數間距）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。以任何原因導致的假體翻修為終點，采用 Kaplan-Merier 法評估假體生存率。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組手術均順利完成。與 TKA 組相比，UKA 組切口較短、出血少，手術時間較長，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組術后膝關節屈曲達 90° 所需時間、下地時間、住院時間以及 DVT 發生情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 4。兩組術后切口均Ⅰ期愈合。隨訪期間，UKA 組 3 例、TKA 組 1 例發生輕度膝前疼痛。其中，UKA 組 3 例疼痛均位于膝內側，局部皮膚無紅腫，X 線片復查示假體位置滿意、力線正常，經指導患者功能鍛煉、改善步態后疼痛消失。TKA 組患者膝前疼痛伴屈曲活動稍受限，局部皮膚無紅腫，X 線片復查示假體位置滿意、無松動，力線正常，指導患者正確功能鍛煉后關節活動度明顯改善，疼痛消失。
表4
兩組患者手術相關指標比較
Table4.
Comparison of surgical indicators between the two groups
兩組患者術后均獲隨訪，UKA 組隨訪時間（30.7±9.6）個月（6～45 個月），TKA 組為（34.9±8.7）個月（20～48 個月），差異無統計學意義（t=?1.832，P=0.071）。
X 線片復查示兩組患者下肢力線恢復良好，隨訪期間假體周圍均未見透亮線，無假體松動及墊片脫位發生，無翻修患者，Kaplan-Merier 法評估假體生存率為 100%。術后 1 周測量兩組 FTA、HKA 均較術前改善，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 3及圖 1、2。
圖1
UKA 組患者，男，50 歲，右膝內側間室重度 OA 正側位及雙下肢全長 X 線片
a~c. 術前；d~f. 術后 1 周示假體位置及下肢力線良好；g~i. 術后 32 個月示假體位置滿意、無松動，下肢力線良好
Figure1. A 50-year-old male patient with severe medial compartment OA of right knee in the UKA group, and X-ray films of anteroposterior view, lateral view, and full length view of both lower limbs, respectivelya-c. Before operation; d-f. At 1 week after operation, the position of prosthesis and the alignment were good; g-i. At 32 months after operation, the position of prosthesis was satisfactory without loosening, and the alignment was good
圖2
TKA 組患者，女，62 歲，左膝內側間室重度 OA 正側位及雙下肢全長 X 線片
a~c. 術前；d~f. 術后 1 周示假體位置及下肢力線良好；g~i. 術后 20 個月示假體位置滿意、無松動，下肢力線良好
Figure2. A 62-year-old female patient with severe medial compartment OA of left knee in the TKA group, and X-ray films of anteroposterior view, lateral view, and full length view of both lower limbsa-c. Before operation; d-f. At 1 week after operation, the position of prosthesis and the alignment were good; g-i. At 20 months after operation, the position of prosthesis was satisfactory, there was no loosening and the alignment was good
末次隨訪時，兩組患者膝關節功能均較術前改善，HSS 評分、Feller 評分、WOMAC 評分以及膝關節活動度與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。UKA 組膝關節活動度大于 TKA 組，差異有統計學意義（Z=–2.666，P=0.008）；兩組 HSS 評分、Feller 評分、WOMAC 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。末次隨訪時，兩組患者 VAS 評分以及 SF-12 量表生理、心理評分均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）；組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
兩組患者手術前后生活質量以及膝關節疼痛指標比較
Table2.
Comparison of quality of life and pain score before and after operation between the two groups
3 討論
有研究比較了 UKA 和 TKA 治療膝關節內側間室 OA 的療效，結果顯示術后兩組患者膝關節疼痛和關節功能評分無明顯差異，但 UKA 組患者關節活動度優于 TKA 組，而且屈膝活動時的問題更少，分析原因可能與 UKA 手術時保留了更多的解剖結構、關節穩定性好有關[15-19]，本研究結果亦與上述研究一致。但 UKA 組手術時間較 TKA 組長，分析與學習曲線有關。我科于上世紀 90 年代開展 TKA，而 UKA 開展于 2015 年，臨床應用例數相對較少，后續隨著 UKA 技術的熟練程度增加，手術時間可能會相應縮短。
既往 UKA 術后翻修率較高，Craik 等[20]報道了 546 例 UKA 患者，其中 29 例（5.3%）于初次 UKA 術后平均 25 個月接受翻修術。隨著假體設計和制造工藝的改進，以及外科技術的發展，在準確選擇適應證前提下 UKA 術后翻修率明顯降低[21]。Dagneaux 等[22]報道 UKA 或 TKA 術后假體生存率均為 95%。本研究兩組患者均無因假體周圍感染、假體松動、假體周圍骨折、關節僵直、墊片脫位等并發癥導致的翻修術，假體生存率為 100%。分析與術前嚴格的患者篩查、預防感染措施、圍術期加速康復管理有關，但本研究隨訪時間相對較短，有待進一步隨訪觀察遠期療效。
UKA 術后膝前不明原因疼痛仍是臨床需要解決的問題之一[23]。疼痛多位于膝關節近端前內側區域，通常在術后 12 個月內緩解。但如果假體位置不良，將導致應力增加，疼痛會逐漸加重[24]。有限元分析發現 UKA 術后作用于脛骨的肌力對假體周圍應力沒有顯著影響，但 UKA 假體植入后脛骨應力增加 20%，假體周圍的應力與步態、內外側載荷有關，尤其以內側載荷的影響較大；結果表明 UKA 術后脛骨應力增加，可能是導致持續疼痛的原因之一[25-26]。而不明原因膝前疼痛是導致 UKA 術后翻修的重要原因[27-28]。本研究中，末次隨訪時 UKA 組 3 例、TKA 組 1 例出現膝前疼痛。其中，UKA 組患者疼痛均位于膝內側，X 線片提示假體位置滿意、力線正常，分析為脛骨應力增加所致，經過指導功能訓練，改善步態后疼痛消失。TKA 組患者膝前疼痛伴屈曲活動稍受限，X 線片提示假體位置滿意無松動、力線正常，考慮與術后早期功能訓練不足導致關節粘連有關，指導患者正確功能訓練后關節活動度明顯改善、疼痛消失。
研究表明，術中重建良好下肢力線可降低 UKA 術后翻修率[29]。UKA 術后下肢力線通過膝關節中心或者稍偏內側間室均可獲得良好效果，力線不良可能導致假體周圍骨折、假體松動、髕股關節摩擦[30]；下肢力線過度內翻可能導致聚乙烯磨損引起的早期翻修，外翻則可能導致外側間室退變引起的翻修[31]。有研究報道，年輕患者內側 UKA 術后外側間室骨關節進展是主要失敗原因[28]。而外側間室退變可能與術前患者選擇不當及手術過度矯正有關。過度矯正會將應力轉移至未置換側間室，加速對側間室 OA 進展。與 TKA 術中軟組織松解有助于恢復肢體力線不同，UKA 術中不進行軟組織松解，主要通過截骨和適當厚度聚乙烯內嵌來實現屈伸軟組織平衡。對于 UKA 術后 HKA 范圍尚無統一標準。Mullaji 等[32]認為 HKA<174° 為內翻，>180° 為外翻，（177±3）° 為可接受范圍。本研究中兩組患者術前內翻均<15°，組內 HKA 手術前后差異均有統計學意義，說明 UKA 術中可通過截骨和選擇適當厚度墊片調節下肢力線，兩組術后均無翻修，分析與恢復良好下肢力線有關。
綜上述，對于膝關節重度內側間室 OA，與 TKA 相比，UKA 手術創傷小，能保留膝關節正常結構，術后早期膝關節活動恢復更好。但是本研究隨訪時間較短，納入病例較少，且多為 UKA 手術開展早期收治患者，術者對手術熟練程度可能對結果有一定影響。因此，本研究結論有待擴大樣本量、延長隨訪時間進一步研究。
作者貢獻：沈彬負責實驗設計及主刀完成手術；黃強、曾羿、胡欽勝參與實驗實施及手術過程；斯海波、聶涌負責患者資料收集及統計分析；黃強負責撰寫文章及數據整理、分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經四川大學華西醫院生物醫學倫理分委員會批準 [2016年審（340）號]。
