引用本文： 王小芃, 唐曉俞, 馮劍, 鄒義源, 鄭新波. “門軸法”有限切開復位鎖定鋼板內固定治療肱骨近端二、三部分骨折. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(7): 818-822. doi: 10.7507/1002-1892.202103173 復制
對于肱骨近端二、三部分骨折，經皮微創鋼板內固定術（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）是臨床常用治療術式，可取得較好療效[1]。該術式對骨折復位要求高，術中常采用 Joystick 搖桿技術在閉合狀態糾正骨折移位與成角[2]。但臨床應用中我們發現該技術難以精確調整骨折對位對線，需要多次調整，增加了透視次數及手術時間。為降低復位難度、提升復位準確性，我們模仿髖部骨折手術中使用的牽引床骨盆會陰柱設計了肩關節腋柱，其像“門軸”一樣可以較好、較快地調整肱骨近端骨折外翻或內收成角，恢復較理想肱骨近端頸干角，同時為采用 Joystick 搖桿技術恢復骨折對位對線提供穩定性。我們將該肩關節腋柱輔助骨折復位的方法取名“門軸法”，并于 2013 年 1 月開始在成都第一骨科醫院/成都市青羊區醫療中心醫院用于治療肱骨近端二、三部分骨折。現回顧分析患者臨床資料，探討“門軸法”有限切開復位鎖定鋼板內固定治療肱骨近端二、三部分骨折的療效及優缺點，為進一步臨床應用提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 肱骨近端骨折，Neer 分型為二、三部分骨折；② 受傷至手術時間≤7 d；③ 年齡≥50 歲；④ 接受“門軸法”有限切開復位鎖定鋼板內固定治療，且患側為首次手術；⑤ 隨訪時間>12 個月且臨床及影像資料完整。
排除標準：① 合并血管神經損傷、肩關節脫位；② 孤立的大、小結節撕脫骨折；③ 開放性骨折；④ 腫瘤性病理骨折；⑤ 合并類風濕性關節炎；⑥ 多發骨折；⑦ 凝血功能異常。
2013 年 1 月—2016 年 12 月，共 64 例肱骨近端骨折患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 23 例，女 41 例；年齡 50～89 歲，平均 68.0 歲。左側 38 例，右側 26 例。致傷原因：摔傷 57 例，交通事故傷 5 例，高處墜落傷 2 例。受傷至手術時間 1～7 d，平均 2.1 d。術前均行肩關節正側位 X 線片及 CT 三維重建，骨折根據 Neer 分型為二部分骨折 28 例、三部分骨折 36 例；根據肱骨近端頸干角成角方向分型[3]，內收型骨折 21 例、外展型骨折 43 例。
1.3 手術方法
氣管插管全麻聯合臂叢阻滯麻醉下，患者取平臥位，標記腋神經走行。將 80 cm×50 cm 雙層治療巾卷成直徑為 10～15 cm 的布卷作為“腋柱”置于腋下，布卷直徑可根據患者身高、體型調整。C 臂 X 線機透視下，對于外展型骨折，將患肢縱向牽引糾正骨折斷端短縮重疊，內收上肢改善外展成角，期間腋柱不作特別固定，通過軀干及上臂夾持和皮膚摩擦力即可維持在腋下；對于內收型骨折，助手固定腋柱后進行縱向牽引，即可直接改善肱骨近端短縮重疊及內收成角。在腋柱提供額外穩定性基礎上，再采用 Joystick 搖桿技術調整殘留的骨折成角與移位。
C 臂 X 線機透視下，以克氏針定位肱骨近端鎖定內固定系統（proximal humerus internal locking system，PHILOS）鋼板最高點，平行克氏針高度于肩峰下前外側作長 3～4 cm 橫切口，鈍性分離三角肌纖維并切開滑囊，手指觸摸骨折斷端，使用手指、骨膜剝離器糾正肱骨近端骨折矢狀面前、后成角；對于移位的肱骨大、小結節，使用縫合線牽拉復位，使用多枚克氏針避開預估的鋼板位置固定骨折；組織剪緊貼骨膜潛行剝離軟組織制備鋼板需要空間，然后植入 PHILOS 鋼板，并在遠端作切口暴露鋼板遠端，注意避免損傷腋神經。透視下依次植入拉力螺釘以及合適的近、遠端鎖定螺釘，使鋼板緊貼骨骼，其上緣距大結節頂點下 5～8 mm、距結節間溝 2～4 mm。最后，正、側位透視骨折復位滿意后，徹底沖洗創面，逐層縫合切口，留置負壓引流管。見圖 1。
圖1
“門軸法”復位內固定示意圖
a. 肱骨近端三部分骨折；b. 放置腋柱；c. 聯合 Joystick 搖桿技術復位骨折；d. 骨折復位后植入鋼板
Figure1. Schematic of the “door-shaft method” reduction and internal fixationa. Three-part fracture of proximal humerus; b. Placing the axillary posts; c. Fracture was reducted with Joystick technique and axillary posts; d. The plate was placed after fracture reduction
1.4 術后處理及療效評價指標
術后 24～48 h 拔除負壓引流管。術后第 1 天即可開始肩關節鐘擺運動，1 周內疼痛緩解后即可行健肢帶動患肢的被動活動；4 周后待 X 線片復查示骨折線模糊后，開始主動活動；6 周后開始手指爬墻訓練；8 周后開始逐步持重訓練；12 周后盡可能恢復正常功能。
記錄手術時間、術中出血量及透視次數、住院時間以及并發癥發生情況，X 線片復查骨折愈合情況并記錄愈合時間，采用 Neer 評分標準評價肩關節功能。
2 結果
本組手術時間 45～127 min，平均 82.3 min；術中出血量 30～125 mL，平均 62.7 mL；術中透視 30～69 次，平均 37.0 次；住院時間 6～23 d，平均 10.3 d。術后切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～37 個月，平均 18.3 個月。X 線片復查示骨折均愈合，愈合時間 12～21 周，平均 14.3 周。3 例出現肩關節僵硬（二部分骨折 1 例、三部分骨折 2 例），二期取出內固定物同時，行切開松解及肩關節鏡下肩盂關節囊松解、肩峰下間隙松解后[4]，肩關節活動度恢復；1 例三部分骨折患者骨折畸形愈合（大結節移位），無典型撞擊癥狀，未作特殊處理，進一步隨訪觀察中。
末次隨訪時，肩關節功能 Neer 評分為 49～97 分，平均 83.1 分；獲優 38 例、良 13 例、一般 10 例、差 3 例，優良率為 79.7%。其中，二部分骨折 Neer 評分為 62～97 分，平均 86.2 分；獲優 17 例、良 6 例、一般 4 例、差 1 例，優良率為 82.1%。三部分骨折 Neer 評分為 49～91 分，平均 81.2 分；獲優 21 例、良 7 例、一般 6 例、差 2 例，優良率為 77.8%。見圖 2。
圖2
患者，女，59 歲，右側肱骨近端三部分骨折
a、b. 術前正側位 X 線片；c. 術中腋柱放置；d、e. 術中透視下經“門軸法”及 Joystick 搖桿技術復位骨折并內固定；f、g. 術后 1 d 正側位 X 片；h、i. 術后 1 年正側位 X 線片；j. 術后 1 年患側肩部切口外觀；k～p. 術后 1 年肩關節功能
Figure2. A 59-year-old female patient with three-part fracture of the right proximal humerusa, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c. The axillary posts placed during operation; d, e. Fracture reduction via “door-shaft method” and Joystick technique and internal fixation under fluoroscopy; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation; j. Appearance of shoulder incision on affected side at 1 year after operation; k-p. Shoulder joint functions at 1 year after operation
3 討論
近年來，微創鋼板內固定術治療肱骨近端二、三部分骨折得到骨科醫師認同，并逐漸成為一種趨勢[5]。MIPPO 核心內容為最大程度保護骨折端及周圍組織血液循環，避免骨折部位直接暴露，具有軟組織損傷小、血供保護更好，利于術后功能鍛煉及骨折愈合的優點[2]。但是，微創切口對骨折復位提出了更高要求。Joystick 搖桿技術是肱骨近端骨折最常用的間接復位方法，但該技術復位骨折有一定難度，難以達到準確復位[6]。肱骨近端與股骨近端形態及結構相似，有近似的頸干角、傾角，因此在肱骨近端骨折治療中可以借鑒股骨近端骨折復位方法。我們參考骨盆會陰柱[4]提出了“門軸法”，即利用杠桿及支撐作用以及軟組織袖套復位原理，借軟組織張力進行順勢復位及固定，提高了復位固定效率和效果[7]，降低了 Joystick 搖桿技術復位骨折的難度，提高了復位精確性。本組平均手術時間為 82.3 min，與既往報道的切開復位內固定治療肱骨近端骨折[8]相比沒有絕對優勢，但本組手術時間包含了閉合復位時間、有創切口暴露時間，相對而言實際有創暴露時間較短、組織損傷少，相關的切口感染風險可能更低，本組患者術后切口均Ⅰ期愈合，無感染等并發癥發生。但該結論有待后續對照研究觀察明確。
肱骨近端骨折術中腋神經損傷風險較高。切開復位鎖定鋼板內固定是經三角肌-胸大肌入路，暴露充分、復位直觀，能避免對腋神經的損傷；但對軟組織損傷較大，切口疼痛明顯，術后患者功能鍛煉可能延后，繼發肩關節粘連僵硬。而微創手術切口小、對軟組織損傷少，但暴露有限。Gardner 等[9]的尸體研究發現腋神經與肩峰下緣平均距離為 63.3 mm，腋神經可以較安全地拉離肱骨。體位改變會改變腋神經與相鄰解剖結構間的距離，Fox等[10]研究證實肢體外旋會增加腋神經與肩胛下肌間的距離，Simone等[11]研究發現肩關節外展超過 45° 會減少腋神經與肩盂關節距離。因此，我們認為微創術前可以先在體表大致標記腋神經走行，估計腋神經位置甚至觸診腋神經，使肢體處于內收、外旋位置以保持腋神經松弛狀態，進一步降低其醫源性損傷風險，保證安全植入鋼板螺釘。本組患者均無腋神經損傷發生。
本組患者術后肩關節功能優良率為 79.7%，術后發生 3 例肩關節僵硬、1 例大結節移位。其中，3 例肩關節僵硬者均為老年患者，分析該并發癥的發生與患者疼痛耐受程度低、功能鍛煉依從性不佳相關。1 例大結節移位可能是由于切口狹小、術中操作困難，縫線捆綁大結節不牢靠導致。大、小結節移位的復位及固定較困難[12]，是有限切開復位術中一個難點，除熟練掌握手術操作外，發明一種操作方式或工具輔助復位也是后續研究方向之一。
綜上述，“門軸法”有限切開復位鎖定鋼板內固定治療肱骨近端二、三部分骨折，降低了骨折復位難度，提高了復位準確性，可獲得較好療效。但本組樣本量較小、隨訪時間較短，其療效有待擴大樣本量進一步觀察。
作者貢獻：王小芃負責文章起草、撰寫及數據統計分析；唐曉俞對文章知識性內容作批評性審閱、論文修改；馮劍、鄭新波、鄒義源負責數據收集。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經成都第一骨科醫院/成都市青羊區醫療中心醫院醫學倫理委員會批準（醫倫理審［2012］12 號）。
對于肱骨近端二、三部分骨折，經皮微創鋼板內固定術（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）是臨床常用治療術式，可取得較好療效[1]。該術式對骨折復位要求高，術中常采用 Joystick 搖桿技術在閉合狀態糾正骨折移位與成角[2]。但臨床應用中我們發現該技術難以精確調整骨折對位對線，需要多次調整，增加了透視次數及手術時間。為降低復位難度、提升復位準確性，我們模仿髖部骨折手術中使用的牽引床骨盆會陰柱設計了肩關節腋柱，其像“門軸”一樣可以較好、較快地調整肱骨近端骨折外翻或內收成角，恢復較理想肱骨近端頸干角，同時為采用 Joystick 搖桿技術恢復骨折對位對線提供穩定性。我們將該肩關節腋柱輔助骨折復位的方法取名“門軸法”，并于 2013 年 1 月開始在成都第一骨科醫院/成都市青羊區醫療中心醫院用于治療肱骨近端二、三部分骨折。現回顧分析患者臨床資料，探討“門軸法”有限切開復位鎖定鋼板內固定治療肱骨近端二、三部分骨折的療效及優缺點，為進一步臨床應用提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 肱骨近端骨折，Neer 分型為二、三部分骨折；② 受傷至手術時間≤7 d；③ 年齡≥50 歲；④ 接受“門軸法”有限切開復位鎖定鋼板內固定治療，且患側為首次手術；⑤ 隨訪時間>12 個月且臨床及影像資料完整。
排除標準：① 合并血管神經損傷、肩關節脫位；② 孤立的大、小結節撕脫骨折；③ 開放性骨折；④ 腫瘤性病理骨折；⑤ 合并類風濕性關節炎；⑥ 多發骨折；⑦ 凝血功能異常。
2013 年 1 月—2016 年 12 月，共 64 例肱骨近端骨折患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 23 例，女 41 例；年齡 50～89 歲，平均 68.0 歲。左側 38 例，右側 26 例。致傷原因：摔傷 57 例，交通事故傷 5 例，高處墜落傷 2 例。受傷至手術時間 1～7 d，平均 2.1 d。術前均行肩關節正側位 X 線片及 CT 三維重建，骨折根據 Neer 分型為二部分骨折 28 例、三部分骨折 36 例；根據肱骨近端頸干角成角方向分型[3]，內收型骨折 21 例、外展型骨折 43 例。
1.3 手術方法
氣管插管全麻聯合臂叢阻滯麻醉下，患者取平臥位，標記腋神經走行。將 80 cm×50 cm 雙層治療巾卷成直徑為 10～15 cm 的布卷作為“腋柱”置于腋下，布卷直徑可根據患者身高、體型調整。C 臂 X 線機透視下，對于外展型骨折，將患肢縱向牽引糾正骨折斷端短縮重疊，內收上肢改善外展成角，期間腋柱不作特別固定，通過軀干及上臂夾持和皮膚摩擦力即可維持在腋下；對于內收型骨折，助手固定腋柱后進行縱向牽引，即可直接改善肱骨近端短縮重疊及內收成角。在腋柱提供額外穩定性基礎上，再采用 Joystick 搖桿技術調整殘留的骨折成角與移位。
C 臂 X 線機透視下，以克氏針定位肱骨近端鎖定內固定系統（proximal humerus internal locking system，PHILOS）鋼板最高點，平行克氏針高度于肩峰下前外側作長 3～4 cm 橫切口，鈍性分離三角肌纖維并切開滑囊，手指觸摸骨折斷端，使用手指、骨膜剝離器糾正肱骨近端骨折矢狀面前、后成角；對于移位的肱骨大、小結節，使用縫合線牽拉復位，使用多枚克氏針避開預估的鋼板位置固定骨折；組織剪緊貼骨膜潛行剝離軟組織制備鋼板需要空間，然后植入 PHILOS 鋼板，并在遠端作切口暴露鋼板遠端，注意避免損傷腋神經。透視下依次植入拉力螺釘以及合適的近、遠端鎖定螺釘，使鋼板緊貼骨骼，其上緣距大結節頂點下 5～8 mm、距結節間溝 2～4 mm。最后，正、側位透視骨折復位滿意后，徹底沖洗創面，逐層縫合切口，留置負壓引流管。見圖 1。
圖1
“門軸法”復位內固定示意圖
a. 肱骨近端三部分骨折；b. 放置腋柱；c. 聯合 Joystick 搖桿技術復位骨折；d. 骨折復位后植入鋼板
Figure1. Schematic of the “door-shaft method” reduction and internal fixationa. Three-part fracture of proximal humerus; b. Placing the axillary posts; c. Fracture was reducted with Joystick technique and axillary posts; d. The plate was placed after fracture reduction
1.4 術后處理及療效評價指標
術后 24～48 h 拔除負壓引流管。術后第 1 天即可開始肩關節鐘擺運動，1 周內疼痛緩解后即可行健肢帶動患肢的被動活動；4 周后待 X 線片復查示骨折線模糊后，開始主動活動；6 周后開始手指爬墻訓練；8 周后開始逐步持重訓練；12 周后盡可能恢復正常功能。
記錄手術時間、術中出血量及透視次數、住院時間以及并發癥發生情況，X 線片復查骨折愈合情況并記錄愈合時間，采用 Neer 評分標準評價肩關節功能。
2 結果
本組手術時間 45～127 min，平均 82.3 min；術中出血量 30～125 mL，平均 62.7 mL；術中透視 30～69 次，平均 37.0 次；住院時間 6～23 d，平均 10.3 d。術后切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～37 個月，平均 18.3 個月。X 線片復查示骨折均愈合，愈合時間 12～21 周，平均 14.3 周。3 例出現肩關節僵硬（二部分骨折 1 例、三部分骨折 2 例），二期取出內固定物同時，行切開松解及肩關節鏡下肩盂關節囊松解、肩峰下間隙松解后[4]，肩關節活動度恢復；1 例三部分骨折患者骨折畸形愈合（大結節移位），無典型撞擊癥狀，未作特殊處理，進一步隨訪觀察中。
末次隨訪時，肩關節功能 Neer 評分為 49～97 分，平均 83.1 分；獲優 38 例、良 13 例、一般 10 例、差 3 例，優良率為 79.7%。其中，二部分骨折 Neer 評分為 62～97 分，平均 86.2 分；獲優 17 例、良 6 例、一般 4 例、差 1 例，優良率為 82.1%。三部分骨折 Neer 評分為 49～91 分，平均 81.2 分；獲優 21 例、良 7 例、一般 6 例、差 2 例，優良率為 77.8%。見圖 2。
圖2
患者，女，59 歲，右側肱骨近端三部分骨折
a、b. 術前正側位 X 線片；c. 術中腋柱放置；d、e. 術中透視下經“門軸法”及 Joystick 搖桿技術復位骨折并內固定；f、g. 術后 1 d 正側位 X 片；h、i. 術后 1 年正側位 X 線片；j. 術后 1 年患側肩部切口外觀；k～p. 術后 1 年肩關節功能
Figure2. A 59-year-old female patient with three-part fracture of the right proximal humerusa, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c. The axillary posts placed during operation; d, e. Fracture reduction via “door-shaft method” and Joystick technique and internal fixation under fluoroscopy; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation; j. Appearance of shoulder incision on affected side at 1 year after operation; k-p. Shoulder joint functions at 1 year after operation
3 討論
近年來，微創鋼板內固定術治療肱骨近端二、三部分骨折得到骨科醫師認同，并逐漸成為一種趨勢[5]。MIPPO 核心內容為最大程度保護骨折端及周圍組織血液循環，避免骨折部位直接暴露，具有軟組織損傷小、血供保護更好，利于術后功能鍛煉及骨折愈合的優點[2]。但是，微創切口對骨折復位提出了更高要求。Joystick 搖桿技術是肱骨近端骨折最常用的間接復位方法，但該技術復位骨折有一定難度，難以達到準確復位[6]。肱骨近端與股骨近端形態及結構相似，有近似的頸干角、傾角，因此在肱骨近端骨折治療中可以借鑒股骨近端骨折復位方法。我們參考骨盆會陰柱[4]提出了“門軸法”，即利用杠桿及支撐作用以及軟組織袖套復位原理，借軟組織張力進行順勢復位及固定，提高了復位固定效率和效果[7]，降低了 Joystick 搖桿技術復位骨折的難度，提高了復位精確性。本組平均手術時間為 82.3 min，與既往報道的切開復位內固定治療肱骨近端骨折[8]相比沒有絕對優勢，但本組手術時間包含了閉合復位時間、有創切口暴露時間，相對而言實際有創暴露時間較短、組織損傷少，相關的切口感染風險可能更低，本組患者術后切口均Ⅰ期愈合，無感染等并發癥發生。但該結論有待后續對照研究觀察明確。
肱骨近端骨折術中腋神經損傷風險較高。切開復位鎖定鋼板內固定是經三角肌-胸大肌入路，暴露充分、復位直觀，能避免對腋神經的損傷；但對軟組織損傷較大，切口疼痛明顯，術后患者功能鍛煉可能延后，繼發肩關節粘連僵硬。而微創手術切口小、對軟組織損傷少，但暴露有限。Gardner 等[9]的尸體研究發現腋神經與肩峰下緣平均距離為 63.3 mm，腋神經可以較安全地拉離肱骨。體位改變會改變腋神經與相鄰解剖結構間的距離，Fox等[10]研究證實肢體外旋會增加腋神經與肩胛下肌間的距離，Simone等[11]研究發現肩關節外展超過 45° 會減少腋神經與肩盂關節距離。因此，我們認為微創術前可以先在體表大致標記腋神經走行，估計腋神經位置甚至觸診腋神經，使肢體處于內收、外旋位置以保持腋神經松弛狀態，進一步降低其醫源性損傷風險，保證安全植入鋼板螺釘。本組患者均無腋神經損傷發生。
本組患者術后肩關節功能優良率為 79.7%，術后發生 3 例肩關節僵硬、1 例大結節移位。其中，3 例肩關節僵硬者均為老年患者，分析該并發癥的發生與患者疼痛耐受程度低、功能鍛煉依從性不佳相關。1 例大結節移位可能是由于切口狹小、術中操作困難，縫線捆綁大結節不牢靠導致。大、小結節移位的復位及固定較困難[12]，是有限切開復位術中一個難點，除熟練掌握手術操作外，發明一種操作方式或工具輔助復位也是后續研究方向之一。
綜上述，“門軸法”有限切開復位鎖定鋼板內固定治療肱骨近端二、三部分骨折，降低了骨折復位難度，提高了復位準確性，可獲得較好療效。但本組樣本量較小、隨訪時間較短，其療效有待擴大樣本量進一步觀察。
作者貢獻：王小芃負責文章起草、撰寫及數據統計分析；唐曉俞對文章知識性內容作批評性審閱、論文修改；馮劍、鄭新波、鄒義源負責數據收集。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經成都第一骨科醫院/成都市青羊區醫療中心醫院醫學倫理委員會批準（醫倫理審［2012］12 號）。
