引用本文： 楊騰云, 鄭竹君, 李彥林, 王福科, 賈笛, 何任杰, 何川. 關節鏡下經后后三角定位技術與前后入路重建后交叉韌帶的療效比較研究. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(7): 823-828. doi: 10.7507/1002-1892.202101101 復制
后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）損傷可為高能致傷，如交通事故傷和運動傷，也與肥胖患者日常活動中低速和超低速膝關節脫位有關，關節鏡下重建是治療此類損傷的常用方法[1-4]。傳統 PCL 重建術中常選擇經前入路或前后入路，但因前交叉韌帶、PCL殘端及板股韌帶等結構的遮擋，無法獲得良好視野。為了充分暴露脛骨止點，也便于建立脛骨隧道與植入移植物，術中需完全清理 PCL 殘端與板股韌帶[5-6]。但 PCL 脛骨止點靠近腘窩神經血管叢，由于視野局限容易損傷上述結構[6]。同時，研究顯示 PCL 損傷后殘端仍存在機械感受器[7]，而膝關節本體感覺的恢復與機械感受器殘留數量及其再生相關，傳統手術方式因清除了 PCL 殘端與板股韌帶，術后存在膝關節旋轉功能障礙和本體感覺缺失[8]。
后后三角定位技術由Landsiedl[9]提出，該技術通過跨膝關節后縱隔經后內側、后外側完全顯露膝關節后室，關節鏡下視野清楚、無盲區，操作安全，止點定位準確。臨床應用結果顯示該技術能為脛骨隧道制備提供良好視野，不易損傷神經血管，并能最大程度保留殘余 PCL[5-6, 10-11]。為進一步探討該技術相較于前后入路有無明顯差異與優勢，我們回顧分析了 2016 年 2 月—2020 年 2 月采用后后三角定位技術或前后入路行 PCL 重建的 40 例患者臨床資料，比較兩組患者術后膝關節功能以及并發癥發生情況。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 術前 MRI 檢查示 PCL 斷裂，并經關節鏡檢查證實；② 術前膝關節后抽屜試驗陽性（Ⅱ度及以上）；③ 患者有強烈運動需求和手術修復意愿。排除標準：① 合并其他韌帶斷裂；② 患側膝關節有手術史；③ 膝關節軟骨損傷 Outerbridge 分級達Ⅱ級以上。
2016 年 2 月—2020 年 2 月，共 40 例患者符合選擇標準納入研究。其中，20 例采用前后入路手術（前后入路組），20 例采用后后三角定位技術手術（后后三角技術組）。
1.2 一般資料
前后入路組：男 13 例，女 7 例；年齡 18～42 歲，平均 28.8 歲。左側 9 例，右側 11 例。致傷原因：運動傷 16 例，交通事故傷 4 例。病程 2～156 d，中位數 25.5 d。后抽屜試驗均為陽性，其中Ⅱ度 14 例、Ⅲ度 6 例。
后后三角技術組：男 14 例，女 6 例；年齡 16～58 歲，平均 32.9 歲。左側 12 例，右側 8 例。致傷原因：運動傷 17 例，交通事故傷 3 例。病程 2～166 d，中位數 26.5 d。后抽屜試驗均為陽性，其中Ⅱ度 12 例、Ⅲ度 8 例。
兩組患者性別、年齡、損傷側別、致傷原因、病程以及術前國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分、Lysholm 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成。復合全麻或者持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉下，患者取仰臥位；患肢驅血后上氣性止血帶加壓（45 kPa）止血，并自然下垂于手術臺邊緣。先常規取關節鏡前內、外側入路，生理鹽水充盈膝關節，依次探查髕上囊、內外側間溝、內外側間室及髁間窩。觀察半月板及前交叉韌帶損傷情況，明確 PCL 斷裂并排除其他韌帶斷裂；對半月板損傷與滑膜增生行修整、清除處理。
1.3.1 移植物的制備
兩組均取同側自體腘繩肌腱。于脛骨結節內側 2～3 cm、關節間隙下 3～4 cm 處為中點，作長約 4 cm 縱切口；逐層分離找到鵝足，明確半腱肌及股薄肌肌腱止點后游離，用取腱器切取肌腱全長，清除附帶肌肉；將其對折成 4 股，用 2 號 Ethibond 縫線作麥穗縫合后折疊掛于可調袢，備用。
1.3.2 建立后側入路與骨隧道
膝關節首先保持屈曲 90°，以防止損傷腘神經血管結構。前后入路組：關節鏡經前內側入路，通過前交叉韌帶和股骨內側髁間到達后內側室。在股骨內髁后方關節鏡光束照射下，用腰穿針穿刺膝關節后內側皮膚，在穿針點處作后內側切口。分別經前、后內側入路置入關節鏡，刨刀分別經后、前內側入路清理 PCL 脛骨止點斷端。于后內側關節鏡監視下，定位器經前內側入路放置在 PCL 脛骨止點外側關節面下方 1.0～1.5 cm 處，導針經定位器直視下鉆透脛骨皮質。根據移植物直徑選擇合適的空心鉆，經導針擴張建立骨隧道。股骨端導向器經前外側入路定位于股骨內側髁關節軟骨后方 5 mm；此時將膝關節屈曲至 100°，用尾端帶孔導針經導向器穿透關節內側皮膚。以 4.5 mm 空心鉆經導針擴大股骨隧道，然后根據移植物直徑選擇合適空心鉆，鉆取股骨隧道至深 2.2～3.0 cm。
后后三角技術組：關節鏡經前外側入路，通過前交叉韌帶和股骨外側髁間達后外側室。在股骨外髁后方關節鏡光束照射下，用腰穿針穿刺膝關節后外側皮膚，在穿針點處作后外側切口后，在膝關節后外側區引入 1 根交換棒。檢查后外側室后，將交換棒向中間推入后內側室，以接近股骨后皮質方式穿過 PCL 后面疏松結締組織，刺穿后縱隔使后內、外側間室相通。然后檢查后內側室，關節鏡通過交換棒經后外側入路引入。膝關節后內側室用生理鹽水保持擴張。關節鏡光束引導下，在膝關節后內側光源區建立一個后內側切口，提供直接進入后室脛骨附著點的通道。經后外側入路置入關節鏡，刨刀經后內側入路清理 PCL 脛骨止點斷端，盡量保留殘留的 PCL 纖維和板股韌帶。在后內側與后外側入路聯合監視下建立脛骨隧道，方法同前后入路組；股骨隧道建立同前后入路組，骨隧道建立過程中適當清理股骨殘端，保留板股韌帶及 PCL 股骨止點殘端。
1.3.3 移植物植入及固定
根據股骨隧道深度（2.2～3.0 cm）在移植物袢端相應位置使用 2 號薇喬線標記，并在可調袢線環上標記。
前后入路組：關節鏡經后內側入路監視后內側室，將導引鋼絲經脛骨隧道送入后室，抓線器經前內側入路伸入后室，將鋼絲抓入關節前室；后后三角技術組：關節鏡經后內、外側入路聯合監視后內側室，將導引鋼絲經脛骨隧道送入后內側室，抓線器經后內側入路將鋼絲送到關節前室。然后，兩組關節鏡轉至前外側入路，抓線器經前內側入路將鋼絲拉出關節腔，股骨端牽引線通過股骨側導針拉出大腿皮膚外，抓線器經前內側入路將股骨端牽引線另一端拉出關節腔，將部分脛骨端移植物通過前內側入路拉至脛骨隧道內，用股骨端牽引線將股骨端移植物和可調袢拉入股骨隧道，到達標記位置后翻袢收緊固定移植物股骨端。
最后，在拉緊移植物情況下反復屈伸膝關節 20 次，調整移植物張力。膝關節屈曲 70° 后拉緊移植物，并模擬前抽屜試驗，對脛骨施加向前的力以保持正常脛骨位置，將可吸收擠壓螺釘擰入脛骨隧道固定移植物脛骨端，并使用自制“U ”型釘固定縫線于脛骨。
1.4 術后處理
兩組患者術后處理與常規 PCL 重建后一致。術后佩戴膝關節支具 8～12 周，在康復醫師指導下進行早期物理治療和康復鍛煉。主要包括麻醉失效后開始股四頭肌收縮練習，術后第 2 天開始股四頭肌等長收縮、直腿抬高和被動活動練習，1 周后開始部分負重，2 周后使用 CPM 機開始一系列運動訓練，6 周后開始完全負重并行系列閉鏈抗阻運動，12 周后增加阻力訓練進一步改進功能性力量、閉鏈運動訓練本體感覺。最后根據自身狀態安全且循序漸進地返回工作或參與運動。
1.5 療效評價指標
記錄兩組手術時間、切口愈合情況以及并發癥發生情況，采用后抽屜試驗、Lysholm 評分、IKDC 評分評價膝關節功能，影像學復查韌帶位置、形態及張力。
1.6 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內手術前后比較采用配對 t 檢驗；計數資料組間比較采用 Fisher 確切概率法；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
后后三角技術組手術時間為（56.15±8.15）min，較前后入路組（65.25±10.05）min 縮短，差異有統計學意義（t=3.145，P=0.003）。兩組術后切口均Ⅰ期愈合，無血管、神經損傷和感染等并發癥發生。兩組患者均獲隨訪，前后入路組患者隨訪時間（27.05±11.95）個月，后后三角技術組為（21.40±7.82）個月，差異無統計學意義（t=1.770，P=0.085）。
末次隨訪時，前后入路組后抽屜試驗陽性 4 例（Ⅰ度 3 例、Ⅱ例 1 例），陰性 16 例；后后三角技術組陽性 1 例（Ⅰ度），陰性 19 例；組間差異無統計學意義（P=0.342）。
術后早期前后入路組 2 例、后后三角技術組 1 例屈膝受限，經積極康復鍛煉后膝關節活動度恢復；其余患者均未見明顯活動受限。末次隨訪時，兩組 Lysholm 評分、IKDC 評分均高于術前，差異有統計學意義（P<0.05）；后后三角技術組上述功能評分均高于前后入路組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。影像學復查示兩組移植物位置、形態、張力均恢復良好，且后后三角技術組可見 PCL 殘端滑膜覆蓋良好，板股韌帶保留。隨訪期間無重建韌帶再斷裂發生。見圖 1、2。
表1
兩組手術前后膝關節功能評分比較（n=20，
）
Table1.
Comparison of knee function scores between the two groups before and after operation (n=20, 
)
圖1
后后三角技術組患者，男，58 歲，右側 PCL 斷裂
a. 術前 MRI；b、c. 術后 1 年正側位 X 線片；d. 術后 1 年 MRI；e、f. 術后1 年膝關節屈伸功能
Figure1. A 58-year-old male patient with the PCL rupture of right knee in the posterior-posterior triangulation technique groupa. MRI before operation; b, c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation; d. MRI at 1 year after operation; e, f. Knee flexion and extension functions at 1 year after operation
圖2
前后入路組患者，男，18 歲，左側 PCL 斷裂
a. 術前 MRI；b、c. 術后 1 年正側位 X 線片；d. 術后 1 年 MRI；e、f. 術后 1 年膝關節屈伸功能
Figure2. A 18-year-old male patient with the PCL rupture of left knee in the anteroposterior approach groupa. MRI before operation; b, c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation; d. MRI at 1 year after operation; e, f. Knee flexion and extension functions at1 year after operation
3 討論
傳統關節鏡下 PCL 重建術中常使用經前入路，因前交叉韌帶、PCL 殘端、板股韌帶等結構的遮擋，膝關節后室結構在關節鏡下不易顯露。之后，學者們開始加入后入路，膝關節后內側室可以使用 70° 或 90° 關節鏡于前后入路（前外側-后內側、前內側-后內側、前內側-后外側和前外側-后外側）三角觀察，或者在前方入路使用 120° 關節鏡觀察。前后入路與前入路相比，雖然提供了更寬的后室視野并且盲區更小，然而經前外側、中央和前內側入口觀察后內側室時盲區仍然存在[12]。此外，在傳統關節鏡下重建過程中很難看到脛骨附著點，可能導致脛骨隧道錯位，這是 PCL 重建失敗常見原因[10]。初學者經常會定位過高、偏前，有時術中需要反復 X 線透視來確定脛骨隧道位置，建立隧道過程也需要反復交換通道進行觀測，延長了手術時間。本研究結果也表明前后入路組手術時間明顯較長。
傳統 PCL 重建術中為了充分暴露脛骨止點，常常會完全清理韌帶殘端與板股韌帶，以獲得更清晰視野，便于脛骨隧道建立與移植物通過[5-6]。而且脛骨止點靠近腘窩神經血管叢，由于視野局限，容易發生腘窩血管神經損傷等問題[6]。Landsiedl[9]提出的后后三角定位技術主要用于處理膝關節后室病變，也可用于 PCL 重建手術，使 PCL 脛骨止點充分暴露，為制備脛骨隧道提供了良好視野以及足夠操作空間，避免了損傷腘窩神經血管叢。本研究后后三角技術組術中 PCL 脛骨止點清晰暴露，并在此視野監視下順利建立脛骨隧道，避免了盲目操作帶來的腘窩神經血管叢損傷相關并發癥。
近年，在 PCL 重建術中，殘端和板股韌帶的保留越來越受到重視。殘留的 PCL 纖維可以促進韌帶本體感覺恢復，板股韌帶可為移植物提供保護，并且通過在脛骨隧道近端孔緩沖移植物來減少“殺手角效應” [13-15]。鄭杰等[8]也指出殘留的 PCL 纖維和板股韌帶有助于保留本體感受以及移植物愈合，隨后與移植物成為一個復合體加強關節穩定性。我們通過臨床應用認為手術過程中由于后室暴露清楚、操作空間大，更容易保留殘端，重建后可見移植物于殘端中穿出并被其包裹，有益于術后韌帶修復。雖然術后后抽屜試驗結果兩組差異無統計學意義，但后后三角技術組術中殘端與板股韌帶保存良好，術后移植肌腱滑膜覆蓋良好，膝關節功能 Lysholm 評分及IKDC 評分均高于前后入路組，差異有統計學意義，患者功能恢復滿意，也驗證了該技術具有一定優勢。
綜上述，與前后入路相比，關節鏡下 PCL 重建術中采用后后三角定位技術，鏡下視野更清楚、無盲區，操作空間足夠、相對更安全、更省時，而且能夠更容易保留 PCL 殘端與板股韌帶，術后早期療效肯定。但因 PCL 損傷患者相對較少，本研究樣本量有限，隨訪時間亦較短，遠期療效有待進一步隨訪觀察。
作者貢獻：所有作者參與研究構思和設計；李彥林、王福科、何川、楊騰云及賈笛參與手術；鄭竹君、楊騰云及何任杰參與患者康復治療；楊騰云、何任杰及何川參與文章構思和數據分析；李彥林、王福科及何川對文章內容進行嚴格修訂。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持不影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經昆明醫科大學附屬第一醫院醫學倫理委員會批準。
后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）損傷可為高能致傷，如交通事故傷和運動傷，也與肥胖患者日常活動中低速和超低速膝關節脫位有關，關節鏡下重建是治療此類損傷的常用方法[1-4]。傳統 PCL 重建術中常選擇經前入路或前后入路，但因前交叉韌帶、PCL殘端及板股韌帶等結構的遮擋，無法獲得良好視野。為了充分暴露脛骨止點，也便于建立脛骨隧道與植入移植物，術中需完全清理 PCL 殘端與板股韌帶[5-6]。但 PCL 脛骨止點靠近腘窩神經血管叢，由于視野局限容易損傷上述結構[6]。同時，研究顯示 PCL 損傷后殘端仍存在機械感受器[7]，而膝關節本體感覺的恢復與機械感受器殘留數量及其再生相關，傳統手術方式因清除了 PCL 殘端與板股韌帶，術后存在膝關節旋轉功能障礙和本體感覺缺失[8]。
后后三角定位技術由Landsiedl[9]提出，該技術通過跨膝關節后縱隔經后內側、后外側完全顯露膝關節后室，關節鏡下視野清楚、無盲區，操作安全，止點定位準確。臨床應用結果顯示該技術能為脛骨隧道制備提供良好視野，不易損傷神經血管，并能最大程度保留殘余 PCL[5-6, 10-11]。為進一步探討該技術相較于前后入路有無明顯差異與優勢，我們回顧分析了 2016 年 2 月—2020 年 2 月采用后后三角定位技術或前后入路行 PCL 重建的 40 例患者臨床資料，比較兩組患者術后膝關節功能以及并發癥發生情況。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 術前 MRI 檢查示 PCL 斷裂，并經關節鏡檢查證實；② 術前膝關節后抽屜試驗陽性（Ⅱ度及以上）；③ 患者有強烈運動需求和手術修復意愿。排除標準：① 合并其他韌帶斷裂；② 患側膝關節有手術史；③ 膝關節軟骨損傷 Outerbridge 分級達Ⅱ級以上。
2016 年 2 月—2020 年 2 月，共 40 例患者符合選擇標準納入研究。其中，20 例采用前后入路手術（前后入路組），20 例采用后后三角定位技術手術（后后三角技術組）。
1.2 一般資料
前后入路組：男 13 例，女 7 例；年齡 18～42 歲，平均 28.8 歲。左側 9 例，右側 11 例。致傷原因：運動傷 16 例，交通事故傷 4 例。病程 2～156 d，中位數 25.5 d。后抽屜試驗均為陽性，其中Ⅱ度 14 例、Ⅲ度 6 例。
后后三角技術組：男 14 例，女 6 例；年齡 16～58 歲，平均 32.9 歲。左側 12 例，右側 8 例。致傷原因：運動傷 17 例，交通事故傷 3 例。病程 2～166 d，中位數 26.5 d。后抽屜試驗均為陽性，其中Ⅱ度 12 例、Ⅲ度 8 例。
兩組患者性別、年齡、損傷側別、致傷原因、病程以及術前國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分、Lysholm 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成。復合全麻或者持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉下，患者取仰臥位；患肢驅血后上氣性止血帶加壓（45 kPa）止血，并自然下垂于手術臺邊緣。先常規取關節鏡前內、外側入路，生理鹽水充盈膝關節，依次探查髕上囊、內外側間溝、內外側間室及髁間窩。觀察半月板及前交叉韌帶損傷情況，明確 PCL 斷裂并排除其他韌帶斷裂；對半月板損傷與滑膜增生行修整、清除處理。
1.3.1 移植物的制備
兩組均取同側自體腘繩肌腱。于脛骨結節內側 2～3 cm、關節間隙下 3～4 cm 處為中點，作長約 4 cm 縱切口；逐層分離找到鵝足，明確半腱肌及股薄肌肌腱止點后游離，用取腱器切取肌腱全長，清除附帶肌肉；將其對折成 4 股，用 2 號 Ethibond 縫線作麥穗縫合后折疊掛于可調袢，備用。
1.3.2 建立后側入路與骨隧道
膝關節首先保持屈曲 90°，以防止損傷腘神經血管結構。前后入路組：關節鏡經前內側入路，通過前交叉韌帶和股骨內側髁間到達后內側室。在股骨內髁后方關節鏡光束照射下，用腰穿針穿刺膝關節后內側皮膚，在穿針點處作后內側切口。分別經前、后內側入路置入關節鏡，刨刀分別經后、前內側入路清理 PCL 脛骨止點斷端。于后內側關節鏡監視下，定位器經前內側入路放置在 PCL 脛骨止點外側關節面下方 1.0～1.5 cm 處，導針經定位器直視下鉆透脛骨皮質。根據移植物直徑選擇合適的空心鉆，經導針擴張建立骨隧道。股骨端導向器經前外側入路定位于股骨內側髁關節軟骨后方 5 mm；此時將膝關節屈曲至 100°，用尾端帶孔導針經導向器穿透關節內側皮膚。以 4.5 mm 空心鉆經導針擴大股骨隧道，然后根據移植物直徑選擇合適空心鉆，鉆取股骨隧道至深 2.2～3.0 cm。
后后三角技術組：關節鏡經前外側入路，通過前交叉韌帶和股骨外側髁間達后外側室。在股骨外髁后方關節鏡光束照射下，用腰穿針穿刺膝關節后外側皮膚，在穿針點處作后外側切口后，在膝關節后外側區引入 1 根交換棒。檢查后外側室后，將交換棒向中間推入后內側室，以接近股骨后皮質方式穿過 PCL 后面疏松結締組織，刺穿后縱隔使后內、外側間室相通。然后檢查后內側室，關節鏡通過交換棒經后外側入路引入。膝關節后內側室用生理鹽水保持擴張。關節鏡光束引導下，在膝關節后內側光源區建立一個后內側切口，提供直接進入后室脛骨附著點的通道。經后外側入路置入關節鏡，刨刀經后內側入路清理 PCL 脛骨止點斷端，盡量保留殘留的 PCL 纖維和板股韌帶。在后內側與后外側入路聯合監視下建立脛骨隧道，方法同前后入路組；股骨隧道建立同前后入路組，骨隧道建立過程中適當清理股骨殘端，保留板股韌帶及 PCL 股骨止點殘端。
1.3.3 移植物植入及固定
根據股骨隧道深度（2.2～3.0 cm）在移植物袢端相應位置使用 2 號薇喬線標記，并在可調袢線環上標記。
前后入路組：關節鏡經后內側入路監視后內側室，將導引鋼絲經脛骨隧道送入后室，抓線器經前內側入路伸入后室，將鋼絲抓入關節前室；后后三角技術組：關節鏡經后內、外側入路聯合監視后內側室，將導引鋼絲經脛骨隧道送入后內側室，抓線器經后內側入路將鋼絲送到關節前室。然后，兩組關節鏡轉至前外側入路，抓線器經前內側入路將鋼絲拉出關節腔，股骨端牽引線通過股骨側導針拉出大腿皮膚外，抓線器經前內側入路將股骨端牽引線另一端拉出關節腔，將部分脛骨端移植物通過前內側入路拉至脛骨隧道內，用股骨端牽引線將股骨端移植物和可調袢拉入股骨隧道，到達標記位置后翻袢收緊固定移植物股骨端。
最后，在拉緊移植物情況下反復屈伸膝關節 20 次，調整移植物張力。膝關節屈曲 70° 后拉緊移植物，并模擬前抽屜試驗，對脛骨施加向前的力以保持正常脛骨位置，將可吸收擠壓螺釘擰入脛骨隧道固定移植物脛骨端，并使用自制“U ”型釘固定縫線于脛骨。
1.4 術后處理
兩組患者術后處理與常規 PCL 重建后一致。術后佩戴膝關節支具 8～12 周，在康復醫師指導下進行早期物理治療和康復鍛煉。主要包括麻醉失效后開始股四頭肌收縮練習，術后第 2 天開始股四頭肌等長收縮、直腿抬高和被動活動練習，1 周后開始部分負重，2 周后使用 CPM 機開始一系列運動訓練，6 周后開始完全負重并行系列閉鏈抗阻運動，12 周后增加阻力訓練進一步改進功能性力量、閉鏈運動訓練本體感覺。最后根據自身狀態安全且循序漸進地返回工作或參與運動。
1.5 療效評價指標
記錄兩組手術時間、切口愈合情況以及并發癥發生情況，采用后抽屜試驗、Lysholm 評分、IKDC 評分評價膝關節功能，影像學復查韌帶位置、形態及張力。
1.6 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內手術前后比較采用配對 t 檢驗；計數資料組間比較采用 Fisher 確切概率法；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
后后三角技術組手術時間為（56.15±8.15）min，較前后入路組（65.25±10.05）min 縮短，差異有統計學意義（t=3.145，P=0.003）。兩組術后切口均Ⅰ期愈合，無血管、神經損傷和感染等并發癥發生。兩組患者均獲隨訪，前后入路組患者隨訪時間（27.05±11.95）個月，后后三角技術組為（21.40±7.82）個月，差異無統計學意義（t=1.770，P=0.085）。
末次隨訪時，前后入路組后抽屜試驗陽性 4 例（Ⅰ度 3 例、Ⅱ例 1 例），陰性 16 例；后后三角技術組陽性 1 例（Ⅰ度），陰性 19 例；組間差異無統計學意義（P=0.342）。
術后早期前后入路組 2 例、后后三角技術組 1 例屈膝受限，經積極康復鍛煉后膝關節活動度恢復；其余患者均未見明顯活動受限。末次隨訪時，兩組 Lysholm 評分、IKDC 評分均高于術前，差異有統計學意義（P<0.05）；后后三角技術組上述功能評分均高于前后入路組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。影像學復查示兩組移植物位置、形態、張力均恢復良好，且后后三角技術組可見 PCL 殘端滑膜覆蓋良好，板股韌帶保留。隨訪期間無重建韌帶再斷裂發生。見圖 1、2。
表1
兩組手術前后膝關節功能評分比較（n=20，）
Table1.
Comparison of knee function scores between the two groups before and after operation (n=20, )
圖1
后后三角技術組患者，男，58 歲，右側 PCL 斷裂
a. 術前 MRI；b、c. 術后 1 年正側位 X 線片；d. 術后 1 年 MRI；e、f. 術后1 年膝關節屈伸功能
Figure1. A 58-year-old male patient with the PCL rupture of right knee in the posterior-posterior triangulation technique groupa. MRI before operation; b, c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation; d. MRI at 1 year after operation; e, f. Knee flexion and extension functions at 1 year after operation
圖2
前后入路組患者，男，18 歲，左側 PCL 斷裂
a. 術前 MRI；b、c. 術后 1 年正側位 X 線片；d. 術后 1 年 MRI；e、f. 術后 1 年膝關節屈伸功能
Figure2. A 18-year-old male patient with the PCL rupture of left knee in the anteroposterior approach groupa. MRI before operation; b, c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation; d. MRI at 1 year after operation; e, f. Knee flexion and extension functions at1 year after operation
3 討論
傳統關節鏡下 PCL 重建術中常使用經前入路，因前交叉韌帶、PCL 殘端、板股韌帶等結構的遮擋，膝關節后室結構在關節鏡下不易顯露。之后，學者們開始加入后入路，膝關節后內側室可以使用 70° 或 90° 關節鏡于前后入路（前外側-后內側、前內側-后內側、前內側-后外側和前外側-后外側）三角觀察，或者在前方入路使用 120° 關節鏡觀察。前后入路與前入路相比，雖然提供了更寬的后室視野并且盲區更小，然而經前外側、中央和前內側入口觀察后內側室時盲區仍然存在[12]。此外，在傳統關節鏡下重建過程中很難看到脛骨附著點，可能導致脛骨隧道錯位，這是 PCL 重建失敗常見原因[10]。初學者經常會定位過高、偏前，有時術中需要反復 X 線透視來確定脛骨隧道位置，建立隧道過程也需要反復交換通道進行觀測，延長了手術時間。本研究結果也表明前后入路組手術時間明顯較長。
傳統 PCL 重建術中為了充分暴露脛骨止點，常常會完全清理韌帶殘端與板股韌帶，以獲得更清晰視野，便于脛骨隧道建立與移植物通過[5-6]。而且脛骨止點靠近腘窩神經血管叢，由于視野局限，容易發生腘窩血管神經損傷等問題[6]。Landsiedl[9]提出的后后三角定位技術主要用于處理膝關節后室病變，也可用于 PCL 重建手術，使 PCL 脛骨止點充分暴露，為制備脛骨隧道提供了良好視野以及足夠操作空間，避免了損傷腘窩神經血管叢。本研究后后三角技術組術中 PCL 脛骨止點清晰暴露，并在此視野監視下順利建立脛骨隧道，避免了盲目操作帶來的腘窩神經血管叢損傷相關并發癥。
近年，在 PCL 重建術中，殘端和板股韌帶的保留越來越受到重視。殘留的 PCL 纖維可以促進韌帶本體感覺恢復，板股韌帶可為移植物提供保護，并且通過在脛骨隧道近端孔緩沖移植物來減少“殺手角效應” [13-15]。鄭杰等[8]也指出殘留的 PCL 纖維和板股韌帶有助于保留本體感受以及移植物愈合，隨后與移植物成為一個復合體加強關節穩定性。我們通過臨床應用認為手術過程中由于后室暴露清楚、操作空間大，更容易保留殘端，重建后可見移植物于殘端中穿出并被其包裹，有益于術后韌帶修復。雖然術后后抽屜試驗結果兩組差異無統計學意義，但后后三角技術組術中殘端與板股韌帶保存良好，術后移植肌腱滑膜覆蓋良好，膝關節功能 Lysholm 評分及IKDC 評分均高于前后入路組，差異有統計學意義，患者功能恢復滿意，也驗證了該技術具有一定優勢。
綜上述，與前后入路相比，關節鏡下 PCL 重建術中采用后后三角定位技術，鏡下視野更清楚、無盲區，操作空間足夠、相對更安全、更省時，而且能夠更容易保留 PCL 殘端與板股韌帶，術后早期療效肯定。但因 PCL 損傷患者相對較少，本研究樣本量有限，隨訪時間亦較短，遠期療效有待進一步隨訪觀察。
作者貢獻：所有作者參與研究構思和設計；李彥林、王福科、何川、楊騰云及賈笛參與手術；鄭竹君、楊騰云及何任杰參與患者康復治療；楊騰云、何任杰及何川參與文章構思和數據分析；李彥林、王福科及何川對文章內容進行嚴格修訂。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持不影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經昆明醫科大學附屬第一醫院醫學倫理委員會批準。
