引用本文： 阿爾肯·居曼, 買買艾力·玉山, 阿不來提·阿不拉, 任鵬, 程二林, 艾合買提江·玉素甫. 拱頂石皮瓣在修復下肢軟組織缺損中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(8): 1038-1042. doi: 10.7507/1002-1892.202103134 復制
臨床上因創傷、腫瘤、感染、潰瘍、皮瓣供區等原因導致的下肢軟組織缺損較常見，多伴有骨、肌腱、血管等重要組織外露，需要通過帶蒂或游離皮瓣移植術進行修復重建。但無論采用哪種皮瓣修復，術者均需要具備較高的顯微外科技術并掌握穿支血管分離技巧，且存在供、受區同時發生嚴重并發癥的風險。2003 年 Behan[1]首次報道應用拱頂石皮瓣修復全身不同部位軟組織缺損，并獲得滿意療效。一項系統評價報道[2]282 例下肢拱頂石皮瓣修復術后，并發癥發生率為 9.6%，皮瓣部分壞死率和完全壞死率分別為 1.1% 和 0.7%。該皮瓣具有術后血運良好，操作簡便，色澤、質地與缺損周圍軟組織相似，術后并發癥少等優點。隨著對拱頂石皮瓣分型和血供研究的深入，目前認為該類型皮瓣修復四肢及軀干創面具有獨特優勢。2018 年 1 月—2020 年 6 月，我們應用拱頂石皮瓣修復 27 例下肢軟組織缺損患者，獲良好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 18 例，女 9 例；年齡 8～63 歲，平均 43.9 歲。軟組織缺損部位：大腿 8 例，小腿 14 例，足部 4 例，踝部 1 例。軟組織缺損原因：腫瘤 3 例，潰瘍 2 例，感染 8 例，創傷 7 例，游離或帶蒂皮瓣修復術后供區缺損 7 例。軟組織缺損范圍為 2.0 cm×1.5 cm～15.0 cm×9.5 cm。合并纖微肉瘤 1 例，2 型糖尿病 4 例，高血壓 3 例，血脂異常 3 例，心房顫動 1 例，脂肪瘤 2 例，下肢深靜脈血栓形成 1 例。
1.2 治療方法
1.2.1 術前評估及準備
術前通過皮膚拉伸試驗使皮瓣長軸兩端向中央推進，初步評估缺損周圍軟組織活動度，以便術前更好地設計拱頂石皮瓣類型[3]。對于有長期吸煙史，合并糖尿病、高血壓、下肢深靜脈血栓形成等患者，術前用“Smartphone thermography（智能手機熱成像儀）”定位缺損附近穿支血管。設計梭形或卵圓形切口切除腫瘤、感染灶或潰瘍，使軟組織缺損長軸與下肢縱軸平行，清創后用拱頂石皮瓣修復；若缺損為不規則形、正方形或三角形（3 例），清創時對缺損周圍皮膚軟組織適當修整，盡量保護正常軟組織，避免二次損傷。
1.2.2 手術方法
患者于全麻（8 例）或持續硬膜外麻醉（19 例）下手術。根據術前定位穿支血管較多的一側或者熱點區設計扇形拱頂石皮瓣，緊鄰創面兩側頂角為 90°，皮瓣寬度與缺損最大寬度比為 1∶1。根據皮瓣設計線切開皮膚，本組 2 例術中皮瓣活動度足夠且能完全覆蓋缺損，無需完全切開皮瓣外側底邊，保留部分皮橋。2 例皮瓣活動度不足以覆蓋缺損，需完全切開皮膚，皮下進行鈍性分離，保護皮瓣正下方穿支血管，直至深筋膜水平；皮瓣外側底邊兩端形成 V-Y 推進皮瓣，使皮瓣覆蓋缺損。23 例完全無法覆蓋缺損，沿皮瓣外側底邊進行深筋膜松解，增加皮瓣活動度，以覆蓋缺損部位。行定點縫合后切除皮瓣多余部分。無張力縫合切口，留置引流條，無菌敷料包扎術區。26 例供區可直接閉合，1 例供區無法閉合行植皮術。本組應用拱頂石皮瓣類型[1，4-5]為Ⅰ型 2 例、Ⅱa 型 16 例、Ⅱb 型 1 例、Ⅲ型 6 例、Moncrieff 改良型 2 例。皮瓣切取范圍為 3.0 cm×1.5 cm～20.0 cm×10.0 cm。
1.3 術后處理
術后 48～72 h 第 1 次換藥，以后每 3 天換 1 次藥；術后 2～3 d 拆除引流條，14～28 d 拆線。術后患者術區皮瓣維持保暖，患肢抬高約 15° 以利于靜脈回流，嚴禁壓迫皮瓣，避免影響血供。床上適當功能鍛煉，避免下肢深靜脈血栓形成。采用智能手機熱成像儀觀察皮瓣血運、皮瓣溫度及顏色，以確定皮瓣成活情況。
2 結果
本組手術時間 45～100 min，平均 67.5 min；住院時間 3～12 d，平均 8.5 d。術后發生切口裂開 1 例、皮瓣邊緣部分壞死 2 例，均經換藥后完全愈合；1 例切口腫脹充血，出現張力性水皰，術后 7 d 自行消退。其余患者皮瓣及植皮均成活，受區及供區創面均Ⅰ期愈合，愈合時間 2～3 周，平均 2.2 周。所有患者均無疼痛發生。27 例均獲隨訪，隨訪時間 3～26 個月，平均 11.5 個月。未見明顯瘢痕攣縮、皮瓣臃腫，受區皮膚質地、顏色與周圍組織相近，感覺存在。見圖 1～3。
圖1
患者，男，42 歲，右足踇趾潰瘍切除術后軟組織缺損，采用Ⅰ型拱頂石皮瓣修復
a. 術前創面；b. 皮瓣設計；c. 術后 1 周皮瓣血運良好；d. 術后 12 個月創面愈合良好
Figure1. A 42-year-old male patient with soft tissue defect caused by the removal of the ulcer of right toe, repaired with typeⅠKeystone flapa. Appearance of wound before operation; b. The design of flap; c. The blood supply of the flap was good at 1 week after operation; d. The wound healed well at 12 months after operation
圖2
患者，女，58 歲，左小腿感染灶切除術后軟組織缺損，采用Ⅱa 型拱頂石皮瓣修復
a. 術前創面；b. 皮瓣設計及修復術后即刻；c. 術后 2 周皮瓣血運良好；d. 術后 1 個月創面愈合良好；e. 術后 19 個月左側踝關節活動度良好
Figure2. A 58-year-old female patient with soft tissue defect caused by the removal of the infected lesion of left leg, repaired with type Ⅱa Keystone flapa. Appearance of wound before operation; b. The design of flap and at immediate after wound repair; c. The blood supply of the flap was good at 2 weeks after operation; d. The wound healed well at 1 month after operation; e. Ankle joint movement recovered at 19 months after operation
圖3
患者，女，39 歲，左側腓骨游離移植術后軟組織缺損，采用 Moncrieff 改良型拱頂石皮瓣修復
a. 術前創面及皮瓣設計；b. 修復術后即刻；c. 術后 6 個月創面愈合良好
Figure3. A 39-year-old female patient with soft tissue defect after left fibular free transplantation, repaired with Moncrieff modified Keystone flapa. Appearance of wound before operation and the design of flap; b. At immediate after operation; c. The wound healed well at 6 months after operation
3 討論
早期 Behan[6]對皮膚和體表筋膜的血管進行研究，提出了“Angiotome（血管階段）”概念，即單根軸心血管（主干血管或穿支）對某一皮瓣的供血模式，是局部推進皮瓣關鍵的生理基礎。當切取皮瓣時，皮瓣仍能維持良好血運，可分為直接供血和間接供血（該血管通過與鄰近血管的分支連接延伸形成間接供血）；后者的存在極大程度增加了皮瓣切取面積，這對于拱頂石皮瓣的設計至關重要。皮瓣的縱軸應平行于皮下神經、靜脈、穿支血管及皮紋走行方向；縱軸方向應與最大血流量、直接和間接供血血管的方向相對應[7]，避免術后出現血運障礙。
Behan[1]將拱頂石皮瓣設計分為 4 種不同類型，包括：Ⅰ型，經典標準式拱頂石皮瓣，不切開深筋膜，適合寬度約 2 cm 的下肢軟組織缺損。Ⅱ型，分為兩種亞型，Ⅱa 型需切開深筋膜，提高皮瓣活動度，適用于肌肉組織較多且面積較大的缺損；Ⅱb 型皮瓣存在過度張力，供區無法直接縫合時，需行植皮。Ⅲ型，雙側拱頂石皮瓣，用于修復缺損寬度 5～10 cm 部位。Ⅳ型，拱頂石旋轉皮瓣，皮瓣旋轉部分面積占全面積的 1/2～2/3，血供由皮瓣未旋轉部分提供，適用于關節表面缺損及合并骨外露者。為進一步提高拱頂石皮瓣的應用范圍，Moncrieff 等[5]和 Behan[6]設計了改良拱頂石皮瓣，當切開皮瓣底邊時保留部分正常皮膚，以形成不完全皮瓣。通過 176 例患者臨床應用顯示，改良皮瓣可減少術中對淋巴管和穿支血管的損傷，以及術后皮瓣水腫的可能性，且并發癥發生率低于標準拱頂石皮瓣。本研究中應用拱頂石皮瓣類型為Ⅰ型 2 例、Ⅱa 型 16 例、Ⅱb 型 1 例、Ⅲ型 6 例、Moncrieff 改良型 2 例，術后均愈合良好。
拱頂石皮瓣可作為帶蒂或游離皮瓣修復軟組織缺損后，供區一期無法閉合時的修復方法之一。Mohan 等[8]提出拱頂石皮瓣增加了皮瓣寬度與缺損寬度之比，降低了皮瓣張力，易于一期閉合受區及供區。Byun 等[9]術中采用圓形切口切除病灶后拱頂石皮瓣修復，缺損附近的皮瓣尖端和邊緣呈線性閉合，可最大限度減少二次軟組織切除的可能性。本研究中，4 例患者術前行游離股前外側皮瓣移植術，2 例行腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣移植術，1 例行游離腓骨皮瓣移植術，術后供區均無法閉合，采用拱頂石皮瓣修復后供區均可一期閉合。Pauline 等[10]比較了拱頂石穿支皮瓣與植皮術對前臂游離皮瓣移植術后供區軟組織缺損修復的效果，發現拱頂石皮瓣術后恢復更快，無瘢痕攣縮，皮瓣顏色、質地與周圍組織更匹配，感覺恢復良好。
Aragón-Miguel 等[11]報道 18 例下肢惡性腫瘤切除術后應用拱頂石皮瓣修復軟組織缺損，術后 38.8% 患者出現輕微切口裂開，無皮瓣壞死發生。Lanni 等[12]報道 60 例拱頂石皮瓣修復軟組織缺損（下肢軟組織缺損占 41.7%），總并發癥發生率 40%。Al-Mousawi 等[13]報道對 12 例下肢創傷后引起慢性骨髓炎患者應用拱頂石穿支皮瓣修復軟組織缺損，術后 1 例出現皮瓣部分壞死，經換藥完全愈合；1 例骨髓炎復發引起切口裂開，其余皮瓣均成活。Cogolludo 等[14]報道 10 例下肢皮膚腫瘤切除術后應用拱頂石穿支皮瓣修復軟組織缺損的患者，術后未出現任何并發癥，患者均對療效滿意。本研究術后發生 1 例切口裂開、2 例皮瓣邊緣部分壞死，經換藥均愈合，其余皮瓣均未出現皮瓣壞死，與上述研究結果相似。
人體全身約有 400 個穿支血管，每個穿支都存在一個基于蒂的皮瓣，從而可以進行多種替代性重建。穿支血管在人體分布不均勻，穿支血管密度較高的區域稱為熱點區，密度較低的區域稱為冷點區。在下肢中，熱點區通常與關節相鄰，在 2 個關節之間[15]。在術前準備時，術者需對缺損周圍的熱點區或皮瓣穿支血管有一定了解。最近研究報道[16]，智能手機熱成像儀是識別冷點區或熱點區的有效監測方法之一，運用該技術可確定術前皮瓣切取部位，術中及術后監測皮瓣血運，有效提高皮瓣成活率。若術者無智能手機熱成像技術，可采用超聲多普勒血流探測儀對穿支血管大致定位。拱頂石皮瓣適合在大腿、小腿后側、足背等部位設計，在熱點區、智能手機熱成像儀或多普勒超聲定位穿支血管側設計，皮瓣寬度大于等于最大缺損寬度，其皮瓣最大寬度取決于缺損周圍軟組織活動度。而軟組織缺損位于冷點區、應用智能手機熱成像儀或多普勒超聲無法定位穿支血管、大面積缺損周圍軟組織活動度差、軟組織脫套或缺損周圍穿支血管損傷，是應用拱頂石皮瓣的相對禁忌證，此時需考慮選用其他手術方式[12]。
注意事項：① 術中盡量鈍性分離皮瓣，避免離斷穿支血管。② 盡量在皮瓣周圍進行松解，保護皮瓣中央區。③ 若閉合受區時皮膚張力過大，術后并發癥發生率較高時，供區行植皮術。本研究中 1 例患者因皮瓣張力過大，無法縫合，供區進行植皮。
綜上述，拱頂石皮瓣符合軟組織缺損修復重建的“就近原則”，術后皮瓣顏色、質地與周圍皮膚相似，無瘢痕攣縮，血供可靠，且操作簡便，是修復下肢軟組織缺損的有效方法之一，尤其適用于下肢創面較大且不易于植皮修復的患者。
作者貢獻：阿爾肯·居曼負責實驗設計及實施、數據收集整理、文章撰寫；買買艾力·玉山負責數據統計分析及文章審閱；阿不來提·阿不拉、任鵬、程二林負責手術指導及病例收集；艾合買提江·玉素甫進行文章審校。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經新疆醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準（K202106-10）。患者均簽署手術知情同意書。
臨床上因創傷、腫瘤、感染、潰瘍、皮瓣供區等原因導致的下肢軟組織缺損較常見，多伴有骨、肌腱、血管等重要組織外露，需要通過帶蒂或游離皮瓣移植術進行修復重建。但無論采用哪種皮瓣修復，術者均需要具備較高的顯微外科技術并掌握穿支血管分離技巧，且存在供、受區同時發生嚴重并發癥的風險。2003 年 Behan[1]首次報道應用拱頂石皮瓣修復全身不同部位軟組織缺損，并獲得滿意療效。一項系統評價報道[2]282 例下肢拱頂石皮瓣修復術后，并發癥發生率為 9.6%，皮瓣部分壞死率和完全壞死率分別為 1.1% 和 0.7%。該皮瓣具有術后血運良好，操作簡便，色澤、質地與缺損周圍軟組織相似，術后并發癥少等優點。隨著對拱頂石皮瓣分型和血供研究的深入，目前認為該類型皮瓣修復四肢及軀干創面具有獨特優勢。2018 年 1 月—2020 年 6 月，我們應用拱頂石皮瓣修復 27 例下肢軟組織缺損患者，獲良好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 18 例，女 9 例；年齡 8～63 歲，平均 43.9 歲。軟組織缺損部位：大腿 8 例，小腿 14 例，足部 4 例，踝部 1 例。軟組織缺損原因：腫瘤 3 例，潰瘍 2 例，感染 8 例，創傷 7 例，游離或帶蒂皮瓣修復術后供區缺損 7 例。軟組織缺損范圍為 2.0 cm×1.5 cm～15.0 cm×9.5 cm。合并纖微肉瘤 1 例，2 型糖尿病 4 例，高血壓 3 例，血脂異常 3 例，心房顫動 1 例，脂肪瘤 2 例，下肢深靜脈血栓形成 1 例。
1.2 治療方法
1.2.1 術前評估及準備
術前通過皮膚拉伸試驗使皮瓣長軸兩端向中央推進，初步評估缺損周圍軟組織活動度，以便術前更好地設計拱頂石皮瓣類型[3]。對于有長期吸煙史，合并糖尿病、高血壓、下肢深靜脈血栓形成等患者，術前用“Smartphone thermography（智能手機熱成像儀）”定位缺損附近穿支血管。設計梭形或卵圓形切口切除腫瘤、感染灶或潰瘍，使軟組織缺損長軸與下肢縱軸平行，清創后用拱頂石皮瓣修復；若缺損為不規則形、正方形或三角形（3 例），清創時對缺損周圍皮膚軟組織適當修整，盡量保護正常軟組織，避免二次損傷。
1.2.2 手術方法
患者于全麻（8 例）或持續硬膜外麻醉（19 例）下手術。根據術前定位穿支血管較多的一側或者熱點區設計扇形拱頂石皮瓣，緊鄰創面兩側頂角為 90°，皮瓣寬度與缺損最大寬度比為 1∶1。根據皮瓣設計線切開皮膚，本組 2 例術中皮瓣活動度足夠且能完全覆蓋缺損，無需完全切開皮瓣外側底邊，保留部分皮橋。2 例皮瓣活動度不足以覆蓋缺損，需完全切開皮膚，皮下進行鈍性分離，保護皮瓣正下方穿支血管，直至深筋膜水平；皮瓣外側底邊兩端形成 V-Y 推進皮瓣，使皮瓣覆蓋缺損。23 例完全無法覆蓋缺損，沿皮瓣外側底邊進行深筋膜松解，增加皮瓣活動度，以覆蓋缺損部位。行定點縫合后切除皮瓣多余部分。無張力縫合切口，留置引流條，無菌敷料包扎術區。26 例供區可直接閉合，1 例供區無法閉合行植皮術。本組應用拱頂石皮瓣類型[1，4-5]為Ⅰ型 2 例、Ⅱa 型 16 例、Ⅱb 型 1 例、Ⅲ型 6 例、Moncrieff 改良型 2 例。皮瓣切取范圍為 3.0 cm×1.5 cm～20.0 cm×10.0 cm。
1.3 術后處理
術后 48～72 h 第 1 次換藥，以后每 3 天換 1 次藥；術后 2～3 d 拆除引流條，14～28 d 拆線。術后患者術區皮瓣維持保暖，患肢抬高約 15° 以利于靜脈回流，嚴禁壓迫皮瓣，避免影響血供。床上適當功能鍛煉，避免下肢深靜脈血栓形成。采用智能手機熱成像儀觀察皮瓣血運、皮瓣溫度及顏色，以確定皮瓣成活情況。
2 結果
本組手術時間 45～100 min，平均 67.5 min；住院時間 3～12 d，平均 8.5 d。術后發生切口裂開 1 例、皮瓣邊緣部分壞死 2 例，均經換藥后完全愈合；1 例切口腫脹充血，出現張力性水皰，術后 7 d 自行消退。其余患者皮瓣及植皮均成活，受區及供區創面均Ⅰ期愈合，愈合時間 2～3 周，平均 2.2 周。所有患者均無疼痛發生。27 例均獲隨訪，隨訪時間 3～26 個月，平均 11.5 個月。未見明顯瘢痕攣縮、皮瓣臃腫，受區皮膚質地、顏色與周圍組織相近，感覺存在。見圖 1～3。
圖1
患者，男，42 歲，右足踇趾潰瘍切除術后軟組織缺損，采用Ⅰ型拱頂石皮瓣修復
a. 術前創面；b. 皮瓣設計；c. 術后 1 周皮瓣血運良好；d. 術后 12 個月創面愈合良好
Figure1. A 42-year-old male patient with soft tissue defect caused by the removal of the ulcer of right toe, repaired with typeⅠKeystone flapa. Appearance of wound before operation; b. The design of flap; c. The blood supply of the flap was good at 1 week after operation; d. The wound healed well at 12 months after operation
圖2
患者，女，58 歲，左小腿感染灶切除術后軟組織缺損，采用Ⅱa 型拱頂石皮瓣修復
a. 術前創面；b. 皮瓣設計及修復術后即刻；c. 術后 2 周皮瓣血運良好；d. 術后 1 個月創面愈合良好；e. 術后 19 個月左側踝關節活動度良好
Figure2. A 58-year-old female patient with soft tissue defect caused by the removal of the infected lesion of left leg, repaired with type Ⅱa Keystone flapa. Appearance of wound before operation; b. The design of flap and at immediate after wound repair; c. The blood supply of the flap was good at 2 weeks after operation; d. The wound healed well at 1 month after operation; e. Ankle joint movement recovered at 19 months after operation
圖3
患者，女，39 歲，左側腓骨游離移植術后軟組織缺損，采用 Moncrieff 改良型拱頂石皮瓣修復
a. 術前創面及皮瓣設計；b. 修復術后即刻；c. 術后 6 個月創面愈合良好
Figure3. A 39-year-old female patient with soft tissue defect after left fibular free transplantation, repaired with Moncrieff modified Keystone flapa. Appearance of wound before operation and the design of flap; b. At immediate after operation; c. The wound healed well at 6 months after operation
3 討論
早期 Behan[6]對皮膚和體表筋膜的血管進行研究，提出了“Angiotome（血管階段）”概念，即單根軸心血管（主干血管或穿支）對某一皮瓣的供血模式，是局部推進皮瓣關鍵的生理基礎。當切取皮瓣時，皮瓣仍能維持良好血運，可分為直接供血和間接供血（該血管通過與鄰近血管的分支連接延伸形成間接供血）；后者的存在極大程度增加了皮瓣切取面積，這對于拱頂石皮瓣的設計至關重要。皮瓣的縱軸應平行于皮下神經、靜脈、穿支血管及皮紋走行方向；縱軸方向應與最大血流量、直接和間接供血血管的方向相對應[7]，避免術后出現血運障礙。
Behan[1]將拱頂石皮瓣設計分為 4 種不同類型，包括：Ⅰ型，經典標準式拱頂石皮瓣，不切開深筋膜，適合寬度約 2 cm 的下肢軟組織缺損。Ⅱ型，分為兩種亞型，Ⅱa 型需切開深筋膜，提高皮瓣活動度，適用于肌肉組織較多且面積較大的缺損；Ⅱb 型皮瓣存在過度張力，供區無法直接縫合時，需行植皮。Ⅲ型，雙側拱頂石皮瓣，用于修復缺損寬度 5～10 cm 部位。Ⅳ型，拱頂石旋轉皮瓣，皮瓣旋轉部分面積占全面積的 1/2～2/3，血供由皮瓣未旋轉部分提供，適用于關節表面缺損及合并骨外露者。為進一步提高拱頂石皮瓣的應用范圍，Moncrieff 等[5]和 Behan[6]設計了改良拱頂石皮瓣，當切開皮瓣底邊時保留部分正常皮膚，以形成不完全皮瓣。通過 176 例患者臨床應用顯示，改良皮瓣可減少術中對淋巴管和穿支血管的損傷，以及術后皮瓣水腫的可能性，且并發癥發生率低于標準拱頂石皮瓣。本研究中應用拱頂石皮瓣類型為Ⅰ型 2 例、Ⅱa 型 16 例、Ⅱb 型 1 例、Ⅲ型 6 例、Moncrieff 改良型 2 例，術后均愈合良好。
拱頂石皮瓣可作為帶蒂或游離皮瓣修復軟組織缺損后，供區一期無法閉合時的修復方法之一。Mohan 等[8]提出拱頂石皮瓣增加了皮瓣寬度與缺損寬度之比，降低了皮瓣張力，易于一期閉合受區及供區。Byun 等[9]術中采用圓形切口切除病灶后拱頂石皮瓣修復，缺損附近的皮瓣尖端和邊緣呈線性閉合，可最大限度減少二次軟組織切除的可能性。本研究中，4 例患者術前行游離股前外側皮瓣移植術，2 例行腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣移植術，1 例行游離腓骨皮瓣移植術，術后供區均無法閉合，采用拱頂石皮瓣修復后供區均可一期閉合。Pauline 等[10]比較了拱頂石穿支皮瓣與植皮術對前臂游離皮瓣移植術后供區軟組織缺損修復的效果，發現拱頂石皮瓣術后恢復更快，無瘢痕攣縮，皮瓣顏色、質地與周圍組織更匹配，感覺恢復良好。
Aragón-Miguel 等[11]報道 18 例下肢惡性腫瘤切除術后應用拱頂石皮瓣修復軟組織缺損，術后 38.8% 患者出現輕微切口裂開，無皮瓣壞死發生。Lanni 等[12]報道 60 例拱頂石皮瓣修復軟組織缺損（下肢軟組織缺損占 41.7%），總并發癥發生率 40%。Al-Mousawi 等[13]報道對 12 例下肢創傷后引起慢性骨髓炎患者應用拱頂石穿支皮瓣修復軟組織缺損，術后 1 例出現皮瓣部分壞死，經換藥完全愈合；1 例骨髓炎復發引起切口裂開，其余皮瓣均成活。Cogolludo 等[14]報道 10 例下肢皮膚腫瘤切除術后應用拱頂石穿支皮瓣修復軟組織缺損的患者，術后未出現任何并發癥，患者均對療效滿意。本研究術后發生 1 例切口裂開、2 例皮瓣邊緣部分壞死，經換藥均愈合，其余皮瓣均未出現皮瓣壞死，與上述研究結果相似。
人體全身約有 400 個穿支血管，每個穿支都存在一個基于蒂的皮瓣，從而可以進行多種替代性重建。穿支血管在人體分布不均勻，穿支血管密度較高的區域稱為熱點區，密度較低的區域稱為冷點區。在下肢中，熱點區通常與關節相鄰，在 2 個關節之間[15]。在術前準備時，術者需對缺損周圍的熱點區或皮瓣穿支血管有一定了解。最近研究報道[16]，智能手機熱成像儀是識別冷點區或熱點區的有效監測方法之一，運用該技術可確定術前皮瓣切取部位，術中及術后監測皮瓣血運，有效提高皮瓣成活率。若術者無智能手機熱成像技術，可采用超聲多普勒血流探測儀對穿支血管大致定位。拱頂石皮瓣適合在大腿、小腿后側、足背等部位設計，在熱點區、智能手機熱成像儀或多普勒超聲定位穿支血管側設計，皮瓣寬度大于等于最大缺損寬度，其皮瓣最大寬度取決于缺損周圍軟組織活動度。而軟組織缺損位于冷點區、應用智能手機熱成像儀或多普勒超聲無法定位穿支血管、大面積缺損周圍軟組織活動度差、軟組織脫套或缺損周圍穿支血管損傷，是應用拱頂石皮瓣的相對禁忌證，此時需考慮選用其他手術方式[12]。
注意事項：① 術中盡量鈍性分離皮瓣，避免離斷穿支血管。② 盡量在皮瓣周圍進行松解，保護皮瓣中央區。③ 若閉合受區時皮膚張力過大，術后并發癥發生率較高時，供區行植皮術。本研究中 1 例患者因皮瓣張力過大，無法縫合，供區進行植皮。
綜上述，拱頂石皮瓣符合軟組織缺損修復重建的“就近原則”，術后皮瓣顏色、質地與周圍皮膚相似，無瘢痕攣縮，血供可靠，且操作簡便，是修復下肢軟組織缺損的有效方法之一，尤其適用于下肢創面較大且不易于植皮修復的患者。
作者貢獻：阿爾肯·居曼負責實驗設計及實施、數據收集整理、文章撰寫；買買艾力·玉山負責數據統計分析及文章審閱；阿不來提·阿不拉、任鵬、程二林負責手術指導及病例收集；艾合買提江·玉素甫進行文章審校。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經新疆醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準（K202106-10）。患者均簽署手術知情同意書。
