引用本文： 嚴才平, 王星寬, 向超, 蔣科, 李毓靈, 陳騫, 鄧長弓, 陳路. 股骨頸動力交叉釘系統與空心加壓螺釘治療中青年股骨頸骨折的療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(10): 1286-1292. doi: 10.7507/1002-1892.202103099 復制
股骨頸骨折是臨床常見骨折類型，多發生于老年人群，中青年人群發病率較低，但其治療一直是臨床難題。近年來，治療中青年股骨頸骨折的報道逐漸增多，主要治療方案包括空心加壓螺釘（cannulate compression screw，CCS）、動力髖螺釘以及股骨頭置換等[1-4]，對于年輕患者首選骨折復位內固定治療[5-6]。目前使用較多的是呈倒“品”字型平行植入 3 枚 CCS，此固定方式具有創傷小、把持力強、滑動加壓、不干擾局部血供的優勢[7]，可提高骨折愈合率，降低術后并發癥發生率[8]。但有文獻報道，運用 3 枚 CCS 治療 Garden Ⅰ、Ⅱ型股骨頸骨折后二次翻修率較高[9-10]，內固定后可能出現股骨頸短縮，進一步導致患者髖關節外展肌力減小、行走姿勢改變以及行走速度下降，嚴重影響患者髖關節功能，降低生活質量[11-12]。因此，中青年股骨頸骨折患者是否使用 CCS 仍有待明確。
股骨頸動力交叉釘系統（femoral neck system，FNS）是一種固定股骨頸骨折的新方法，其創傷小，又可提供穩定的抗旋轉力和抗剪切力，且不易出現螺釘切割、退釘等現象[13-14]；另外，其埋頭設計可減少釘尾對周圍軟組織的激惹。但目前 FNS 相關臨床研究較少，臨床效果仍不明確。基于此，本研究回顧分析了我院采用 FNS 治療的中青年股骨頸骨折患者臨床資料，并與同期采用 CCS 治療的患者進行比較，以期為中青年股骨頸骨折患者的治療方案選擇提供依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 經體格檢查和影像學檢查確診為股骨頸骨折，且均為首次創傷所致的新鮮閉合性股骨頸骨折；② 年齡 18～60 歲；③ 未合并其他部位骨折；④ 采用 CCS 或 FNS 治療；⑤ 隨訪資料完整。排除標準：① 合并嚴重代謝性疾病（糖尿病、甲亢等）不能耐受手術者；② 病理性骨折。
2018 年 1 月—2020 年 9 月共 82 例患者符合選擇標準納入研究，根據手術方式不同分為 FNS 組（24 例）和 CCS 組（58 例）。兩組患者性別、年齡、身高、體質量、致傷原因、合并癥、骨折部位、骨折分型（Garden 分型及 Pauwels 分型）等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
兩組患者一般資料比較
Table1.
Comparison of general data between the two groups
1.2 手術方法
FNS 組：患者于持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉下，仰臥位于骨科牽引床，健側下肢屈髖屈膝并充分外展后以約束帶固定。患肢牽引狀態下通過 C 臂 X 線機透視觀察閉合復位。首先于患肢股骨頸偏前方置入 1 枚直徑 2.5 mm 克氏針臨時固定復位后的骨折斷端，防止術中操作引起骨折斷端移位。然后沿股骨干軸線向遠端作一長約 4 cm 縱形切口，依次切開皮膚、筋膜直至骨面。沿股骨頸正中方向置入 1 枚直徑 2.5 mm 斯氏導針，導針尖端距離股骨頭軟骨下骨 5～10 mm 時停止進入，沿導針鉆孔、測深，選擇相應的 FNS 釘板系統（Synthes 公司，美國；圖 1a）植入。再次 C 臂 X 線機正側位透視接骨板位置，確保鎖定板位于股骨干外側正中位置；依次植入鎖定螺釘和相應長度防旋螺釘，加壓至骨折線消失。透視確認已復位的骨折斷端無再次移位，內固定螺釘及接骨板位置滿意后，以脈沖式沖洗器沖洗切口，4-0 可吸收慕斯線（強生公司，美國）皮內縫合關閉切口。
圖1
內固定物實物圖
a. FNS；b. CCS
Figure1. Physical image of internal fixationa. FNS; b. CCS
CCS 組：麻醉方法及患者體位同 FNS 組，C 臂 X 線機透視復位滿意后，用直徑 2.5 mm 克氏針同上法臨時固定復位后股骨頸；然后切開皮膚、筋膜至骨面，以術前透視下定位的進針點向股骨頸方向呈倒“品”字型打入 3 枚平行 CCS（Synthes 公司，美國；圖 1b）；C 臂 X 線機正側位透視髖關節，確認骨折復位良好及內固定物位置滿意后，脈沖式沖洗器沖洗切口，4-0 可吸收慕斯線（強生公司，美國）皮內縫合關閉切口。兩組均不放置引流。
1.3 術后處理
兩組患者術后 24 h 內均使用抗生素預防感染；術后 24 h 排除出血傾向后，皮下注射磺達肝癸鈉 2.5 mg 預防下肢深靜脈血栓形成，同時輔以消腫、止痛、“丁”字鞋防旋固定。術后第 3 天開始指導患者行患側下肢肌肉等長收縮鍛煉及患側髖、膝關節主被動活動。術后 2 周可逐漸坐起，囑患者院外康復訓練時患側足跟部、臀部不離開床面，僅做屈膝活動鍛煉下肢肌肉力量及踝、膝關節功能；術后 1.0～1.5 個月逐漸拄雙拐下地行走，患側下肢部分負重，術后 3～6 個月根據骨折愈合情況確定扶單拐或棄拐完全負重時間。
1.4 術后療效評價指標
記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量、并發癥發生情況、術后第 2 天疼痛視覺模擬評分（VAS）、骨折臨床愈合時間、術后髖關節 Harris 評分[15]。按 Dhar 等[16]提出的標準判斷是否存在骨不連，即術后 6 個月骨折仍未愈合，且連續觀察 3 個月均無愈合跡象或存在內固定失效、螺釘尖端穿出股骨頭等情況。按 Slobogean 等[17]提出的標準判斷是否發生股骨頭壞死，即術后出現股骨頭部分塌陷或軟骨下骨透亮線。根據 Slobogean 等[5]提出的標準判斷股骨頸短縮。
1.5 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內兩時間點間比較采用配對t檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗或 Fisher 確切概率法；檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者均順利完成手術，FNS 組患者手術時間及術后 2 d VAS 評分均低于 CCS 組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組術中出血量比較差異無統計學意義（t=0.263，P=0.796）。見表 2。兩組患者均獲隨訪，CCS 組隨訪時間 6～18 個月，平均 13.6 個月；FNS 組隨訪時間 3～12 個月，平均 7.3 個月。兩組均未發生內固定物松動并發癥，CCS 組發生股骨頭壞死 2 例、骨不連 1 例、股骨頸短縮 13 例，FNS 組僅發生 2 例股骨頸短縮，兩組并發癥發生率（27.6% vs. 8.3%）比較差異有統計學意義（χ2=36.670，P=0.015）。CCS 組 3 例因骨不連、股骨頭壞死二期行人工髖關節置換術，余 55 例骨折均達臨床愈合；FNS 組中 6 例患者因隨訪時間不足 6 個月未納入統計，余 18 例骨折均達臨床愈合；兩組骨折愈合時間比較差異有統計學意義（t=4.481，P=0.000）。FNS 組術后 6 個月和 9 個月的髖關節 Harris 評分差值顯著高于 CCS 組，且兩組術后 9 個月 Harris 評分均顯著高于術后 6 個月，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 3，圖 2、3。
表2
兩組患者手術時間、術中出血量及術后 2 d VAS 評分比較（
）
Table2.
Comparison of operation time, intraoperative blood loss, and VAS score at 2 days after operation between the two groups (
)
表3
兩組患者骨折愈合時間和術后髖關節 Harris 評分比較（
）
Table3.
Comparison of fracture healing time and postoperative Harris score of hip joint between the two groups (
)
圖2
CCS 組患者，女，55 歲，摔傷致右側股骨頸骨折（Garden Ⅲ型、PauwelsⅢ型）正側位 X 線片
a. 術前；b. 術后 3 個月示螺釘位置良好，骨折線較清晰
Figure2. Anteroposterior and lateral X-ray films of a 55-year-old female patient with right femoral neck fracture (Garden type Ⅲ, Pauwels type Ⅲ) caused by a fall injury in CCS groupa. Before operation; b. At 3 months after operation, the screw position was good and the fracture lines were clear
圖3
FNS 組患者，男，49 歲，摔傷致右側股骨頸骨折（Garden Ⅲ型、PauwelsⅢ型）正側位 X 線片
a. 術前；b. 術后 3 個月示釘板系統位置良好，骨折線較模糊
Figure3. Anteroposterior and lateral X-ray films of a 49-year-old female patient with right femoral neck fracture (Garden type Ⅲ, Pauwels type Ⅲ) caused by a fall injury in FNS groupa. Before operation; b. At 3 months after operation, the screw position was good and the fracture lines were vague
3 討論
對于中青年股骨頸骨折患者，在排除手術絕對禁忌證后，大多數骨科醫生均建議早期行內固定手術治療[18]。雖然部分研究發現傷后 12 h 以內和以上手術對骨折不愈合及股骨頭壞死無明顯影響，甚至延遲至 48 h 以上手術對股骨頭壞死發生率也無明顯影響[8]，但越來越多學者建議在傷后 48 h 內進行內固定手術，不僅可減少因圍術期過長導致的臥床相關并發癥發生，還有利于提高患者舒適度、改善預后[19-21]，也符合加速康復理念[22]。
根據不同類型股骨頸骨折的生物力學特點，目前臨床上有多種內固定物可用于骨折固定[23]。其中臨床使用最廣泛的仍是 CCS，該方法手術創傷小、價格相對低廉，可應用于大多數股骨頸骨折。但對于中青年患者而言，股骨頸骨折多為由高能量損傷導致的 Pauwels Ⅲ型，穩定性差，復雜程度高，如果使用傳統 CCS 進行內固定則存在較高失效率[24]。王青等[25]在一項臨床對比研究中，分別使用 CCS 和滑動髖螺釘（sliding hip screw，SHS）對 Pauwels Ⅲ型中青年股骨頸骨折患者進行內固定治療，術后經 6～18 個月隨訪觀察顯示，CCS 組患者股骨頸骨折不愈合率明顯高于 SHS 組，差異有統計學意義（P<0.05）。Kunapuli 等[26]通過生物力學試驗對比分析 CCS 和 SHS 內固定治療股骨頸骨折的強度和穩定性，結果顯示在內固定的強度和穩定性方面，CCS 均明顯低于 SHS。我們通過總結文獻[27-29]認為，CCS 固定股骨頸骨折存在的問題主要是：① 抗剪切力和抗旋轉力較差；② 如不能達到 3 枚 CCS 完全平行，易造成應力分布不均，增加術后退釘、骨折移位和再次骨折的可能性；③ 手術操作中需多次透視調整螺釘位置，不僅增加了手術時間和難度，而且多次反復置入導針也會造成骨量丟失，導致內固定穩定性下降。因此，骨科醫師們不斷探索新的內固定方式，以求達到良好的生物力學穩定性和較高的股骨頸骨折治愈率。
FNS 是一種治療股骨頸骨折的新型內固定系統，其優勢主要體現在：① 微創設計，創傷較小，幾乎不會造成軟組織激惹。② 具有生物力學優勢。Stoffel 等[13]通過對比 FNS、動力髖螺釘及 3 枚 CCS 固定 Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的生物力學穩定性，得出 FNS 穩定性與動力髖螺釘相當，且優于 CCS；Schopper 等[14]通過在尸體標本上對 FNS 與 Hansson Pins 進行比較，也證明 FNS 在股骨頸骨折治療中比 Hansson Pins 具有更高的穩定性；國內范智榮等[30]應用有限元分析方法研究了 FNS 治療 Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的生物力學效應，并將其與呈正三角和倒三角的 CCS 進行比較，結果發現 FNS 在治療 Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折中顯示出更優的生物力學穩定性。③ 具有抗旋優勢，配合防旋釘構成釘中釘的組合方式，可增加抗旋轉力和整體的生物力學穩定性，避免了“Z”字效應對股骨頭的切割。④ 可滑動加壓。劉智[31]在一項綜述中指出，在股骨頸骨折治療中一定要堅持滑動加壓原則，任何可能影響骨折端滑動加壓的方法都是不合理的，會引起諸多并發癥。而 FNS 有 20 mm 的加壓空間，而且在骨折愈合過程中由于存在滑動機制，使股骨頸骨折斷端的骨質吸收處可以實現再次接觸。⑤ 能較好地保存股骨頸內骨量。楊亞軍等[32]通過臨床回顧性研究比較 34 例股骨頸骨折患者，分別經倒三角平行空心拉力螺釘（19 例）與 FNS（15 例）治療，結果顯示 FNS 創傷小，可減少術中透視次數，并獲得了滿意近期療效，但二者骨折愈合時間和術后髖關節功能無明顯差異。許新忠等[33]通過回顧性分析 16 例采用 FNS 固定的股骨頸骨折患者，結果顯示骨折復位均滿意，骨折愈合時間為 3～6 個月，平均 4.5 個月；末次隨訪時髖關節 Harris 評分達優 10 例，良 5 例，可 1 例。該結果充分說明 FNS 堅強的生物力學固定可以促進股骨頸骨折愈合，使患髖功能恢復良好。
本研究結果顯示，FNS 組患者手術時間、骨折愈合時間均短于 CCS 組，術后 6 個月與 9 個月的髖關節 Harris 評分差值優于 CCS 組，術后早期疼痛緩解程度和早期并發癥發生率方面也低于 CCS 組。但本研究中 FNS 組患者骨折愈合時間為（7.14±1.46）個月，與既往報道的愈合時間存在差異，我們分析有以下幾點原因：① 受患者性別及年齡影響，本研究中 FNS 組大部分為女性患者，且年齡多超過 45 歲。② 與術前受傷程度有關，FNS 組中診斷為 Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折患者 18 例，這類患者骨折移位情況復雜，血供破壞大，術中閉合復位次數增加，均可能導致骨折愈合時間延長，甚至降低愈合率。③ 與術后未早期下地及負重有關。④ 本研究納入患者術后未常規予以抗骨質疏松治療，這可能也是加快中青年股骨頸骨折患者骨折愈合的因素之一[32]。⑤ 骨折愈合時間是一種主觀評價指標，且受隨訪時間影響，可能造成結果存在一定誤差。此外，本研究中 FNS 組有 2 例患者發生股骨頸短縮，我們認為主要原因是骨折未能達到解剖復位。所以無論選擇何種內固定方式，良好的解剖復位是關鍵。
綜上述，FNS 固定能縮短股骨頸骨折愈合時間，使患者盡早開始髖關節功能鍛煉，改善患者預后。但 FNS 較空心螺釘有更好穩定性的同時，其價格成本也更高，故我們更傾向于將其應用于 Pauwels Ⅲ型骨折患者。本研究存在以下不足，首先，為單中心、小樣本回顧性研究；其次，通過 X 線片對股骨頸短縮進行測量，尚不能完全排除患者在攝片時體位不規范對結果產生的影響；另外，僅對患者術后第 6、9 個月行髖關節 Harris 評分，尚需要更長時間隨訪。FNS 作為一種新興的股骨頸骨折固定系統，具有較好的臨床應用前景，但目前相關報道較少，尚需更多臨床數據來驗證其價值。
作者貢獻：嚴才平、王星寬負責病例資料收集；嚴才平、向超負責撰寫和修改文章；嚴才平、鄧長弓負責數據收集整理及統計分析；陳騫、李毓靈負責內容構思及文章結構設計；陳路、蔣科負責研究設計、觀點形成、文章結構設計，并對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經川北醫學院附屬醫院醫學倫理委員會批準［倫理 2021ER（A）050 號］。患者均知情同意。
股骨頸骨折是臨床常見骨折類型，多發生于老年人群，中青年人群發病率較低，但其治療一直是臨床難題。近年來，治療中青年股骨頸骨折的報道逐漸增多，主要治療方案包括空心加壓螺釘（cannulate compression screw，CCS）、動力髖螺釘以及股骨頭置換等[1-4]，對于年輕患者首選骨折復位內固定治療[5-6]。目前使用較多的是呈倒“品”字型平行植入 3 枚 CCS，此固定方式具有創傷小、把持力強、滑動加壓、不干擾局部血供的優勢[7]，可提高骨折愈合率，降低術后并發癥發生率[8]。但有文獻報道，運用 3 枚 CCS 治療 Garden Ⅰ、Ⅱ型股骨頸骨折后二次翻修率較高[9-10]，內固定后可能出現股骨頸短縮，進一步導致患者髖關節外展肌力減小、行走姿勢改變以及行走速度下降，嚴重影響患者髖關節功能，降低生活質量[11-12]。因此，中青年股骨頸骨折患者是否使用 CCS 仍有待明確。
股骨頸動力交叉釘系統（femoral neck system，FNS）是一種固定股骨頸骨折的新方法，其創傷小，又可提供穩定的抗旋轉力和抗剪切力，且不易出現螺釘切割、退釘等現象[13-14]；另外，其埋頭設計可減少釘尾對周圍軟組織的激惹。但目前 FNS 相關臨床研究較少，臨床效果仍不明確。基于此，本研究回顧分析了我院采用 FNS 治療的中青年股骨頸骨折患者臨床資料，并與同期采用 CCS 治療的患者進行比較，以期為中青年股骨頸骨折患者的治療方案選擇提供依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 經體格檢查和影像學檢查確診為股骨頸骨折，且均為首次創傷所致的新鮮閉合性股骨頸骨折；② 年齡 18～60 歲；③ 未合并其他部位骨折；④ 采用 CCS 或 FNS 治療；⑤ 隨訪資料完整。排除標準：① 合并嚴重代謝性疾病（糖尿病、甲亢等）不能耐受手術者；② 病理性骨折。
2018 年 1 月—2020 年 9 月共 82 例患者符合選擇標準納入研究，根據手術方式不同分為 FNS 組（24 例）和 CCS 組（58 例）。兩組患者性別、年齡、身高、體質量、致傷原因、合并癥、骨折部位、骨折分型（Garden 分型及 Pauwels 分型）等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
兩組患者一般資料比較
Table1.
Comparison of general data between the two groups
1.2 手術方法
FNS 組：患者于持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉下，仰臥位于骨科牽引床，健側下肢屈髖屈膝并充分外展后以約束帶固定。患肢牽引狀態下通過 C 臂 X 線機透視觀察閉合復位。首先于患肢股骨頸偏前方置入 1 枚直徑 2.5 mm 克氏針臨時固定復位后的骨折斷端，防止術中操作引起骨折斷端移位。然后沿股骨干軸線向遠端作一長約 4 cm 縱形切口，依次切開皮膚、筋膜直至骨面。沿股骨頸正中方向置入 1 枚直徑 2.5 mm 斯氏導針，導針尖端距離股骨頭軟骨下骨 5～10 mm 時停止進入，沿導針鉆孔、測深，選擇相應的 FNS 釘板系統（Synthes 公司，美國；圖 1a）植入。再次 C 臂 X 線機正側位透視接骨板位置，確保鎖定板位于股骨干外側正中位置；依次植入鎖定螺釘和相應長度防旋螺釘，加壓至骨折線消失。透視確認已復位的骨折斷端無再次移位，內固定螺釘及接骨板位置滿意后，以脈沖式沖洗器沖洗切口，4-0 可吸收慕斯線（強生公司，美國）皮內縫合關閉切口。
圖1
內固定物實物圖
a. FNS；b. CCS
Figure1. Physical image of internal fixationa. FNS; b. CCS
CCS 組：麻醉方法及患者體位同 FNS 組，C 臂 X 線機透視復位滿意后，用直徑 2.5 mm 克氏針同上法臨時固定復位后股骨頸；然后切開皮膚、筋膜至骨面，以術前透視下定位的進針點向股骨頸方向呈倒“品”字型打入 3 枚平行 CCS（Synthes 公司，美國；圖 1b）；C 臂 X 線機正側位透視髖關節，確認骨折復位良好及內固定物位置滿意后，脈沖式沖洗器沖洗切口，4-0 可吸收慕斯線（強生公司，美國）皮內縫合關閉切口。兩組均不放置引流。
1.3 術后處理
兩組患者術后 24 h 內均使用抗生素預防感染；術后 24 h 排除出血傾向后，皮下注射磺達肝癸鈉 2.5 mg 預防下肢深靜脈血栓形成，同時輔以消腫、止痛、“丁”字鞋防旋固定。術后第 3 天開始指導患者行患側下肢肌肉等長收縮鍛煉及患側髖、膝關節主被動活動。術后 2 周可逐漸坐起，囑患者院外康復訓練時患側足跟部、臀部不離開床面，僅做屈膝活動鍛煉下肢肌肉力量及踝、膝關節功能；術后 1.0～1.5 個月逐漸拄雙拐下地行走，患側下肢部分負重，術后 3～6 個月根據骨折愈合情況確定扶單拐或棄拐完全負重時間。
1.4 術后療效評價指標
記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量、并發癥發生情況、術后第 2 天疼痛視覺模擬評分（VAS）、骨折臨床愈合時間、術后髖關節 Harris 評分[15]。按 Dhar 等[16]提出的標準判斷是否存在骨不連，即術后 6 個月骨折仍未愈合，且連續觀察 3 個月均無愈合跡象或存在內固定失效、螺釘尖端穿出股骨頭等情況。按 Slobogean 等[17]提出的標準判斷是否發生股骨頭壞死，即術后出現股骨頭部分塌陷或軟骨下骨透亮線。根據 Slobogean 等[5]提出的標準判斷股骨頸短縮。
1.5 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內兩時間點間比較采用配對t檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗或 Fisher 確切概率法；檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者均順利完成手術，FNS 組患者手術時間及術后 2 d VAS 評分均低于 CCS 組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組術中出血量比較差異無統計學意義（t=0.263，P=0.796）。見表 2。兩組患者均獲隨訪，CCS 組隨訪時間 6～18 個月，平均 13.6 個月；FNS 組隨訪時間 3～12 個月，平均 7.3 個月。兩組均未發生內固定物松動并發癥，CCS 組發生股骨頭壞死 2 例、骨不連 1 例、股骨頸短縮 13 例，FNS 組僅發生 2 例股骨頸短縮，兩組并發癥發生率（27.6% vs. 8.3%）比較差異有統計學意義（χ2=36.670，P=0.015）。CCS 組 3 例因骨不連、股骨頭壞死二期行人工髖關節置換術，余 55 例骨折均達臨床愈合；FNS 組中 6 例患者因隨訪時間不足 6 個月未納入統計，余 18 例骨折均達臨床愈合；兩組骨折愈合時間比較差異有統計學意義（t=4.481，P=0.000）。FNS 組術后 6 個月和 9 個月的髖關節 Harris 評分差值顯著高于 CCS 組，且兩組術后 9 個月 Harris 評分均顯著高于術后 6 個月，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 3，圖 2、3。
表2
兩組患者手術時間、術中出血量及術后 2 d VAS 評分比較（）
Table2.
Comparison of operation time, intraoperative blood loss, and VAS score at 2 days after operation between the two groups ()
表3
兩組患者骨折愈合時間和術后髖關節 Harris 評分比較（）
Table3.
Comparison of fracture healing time and postoperative Harris score of hip joint between the two groups ()
圖2
CCS 組患者，女，55 歲，摔傷致右側股骨頸骨折（Garden Ⅲ型、PauwelsⅢ型）正側位 X 線片
a. 術前；b. 術后 3 個月示螺釘位置良好，骨折線較清晰
Figure2. Anteroposterior and lateral X-ray films of a 55-year-old female patient with right femoral neck fracture (Garden type Ⅲ, Pauwels type Ⅲ) caused by a fall injury in CCS groupa. Before operation; b. At 3 months after operation, the screw position was good and the fracture lines were clear
圖3
FNS 組患者，男，49 歲，摔傷致右側股骨頸骨折（Garden Ⅲ型、PauwelsⅢ型）正側位 X 線片
a. 術前；b. 術后 3 個月示釘板系統位置良好，骨折線較模糊
Figure3. Anteroposterior and lateral X-ray films of a 49-year-old female patient with right femoral neck fracture (Garden type Ⅲ, Pauwels type Ⅲ) caused by a fall injury in FNS groupa. Before operation; b. At 3 months after operation, the screw position was good and the fracture lines were vague
3 討論
對于中青年股骨頸骨折患者，在排除手術絕對禁忌證后，大多數骨科醫生均建議早期行內固定手術治療[18]。雖然部分研究發現傷后 12 h 以內和以上手術對骨折不愈合及股骨頭壞死無明顯影響，甚至延遲至 48 h 以上手術對股骨頭壞死發生率也無明顯影響[8]，但越來越多學者建議在傷后 48 h 內進行內固定手術，不僅可減少因圍術期過長導致的臥床相關并發癥發生，還有利于提高患者舒適度、改善預后[19-21]，也符合加速康復理念[22]。
根據不同類型股骨頸骨折的生物力學特點，目前臨床上有多種內固定物可用于骨折固定[23]。其中臨床使用最廣泛的仍是 CCS，該方法手術創傷小、價格相對低廉，可應用于大多數股骨頸骨折。但對于中青年患者而言，股骨頸骨折多為由高能量損傷導致的 Pauwels Ⅲ型，穩定性差，復雜程度高，如果使用傳統 CCS 進行內固定則存在較高失效率[24]。王青等[25]在一項臨床對比研究中，分別使用 CCS 和滑動髖螺釘（sliding hip screw，SHS）對 Pauwels Ⅲ型中青年股骨頸骨折患者進行內固定治療，術后經 6～18 個月隨訪觀察顯示，CCS 組患者股骨頸骨折不愈合率明顯高于 SHS 組，差異有統計學意義（P<0.05）。Kunapuli 等[26]通過生物力學試驗對比分析 CCS 和 SHS 內固定治療股骨頸骨折的強度和穩定性，結果顯示在內固定的強度和穩定性方面，CCS 均明顯低于 SHS。我們通過總結文獻[27-29]認為，CCS 固定股骨頸骨折存在的問題主要是：① 抗剪切力和抗旋轉力較差；② 如不能達到 3 枚 CCS 完全平行，易造成應力分布不均，增加術后退釘、骨折移位和再次骨折的可能性；③ 手術操作中需多次透視調整螺釘位置，不僅增加了手術時間和難度，而且多次反復置入導針也會造成骨量丟失，導致內固定穩定性下降。因此，骨科醫師們不斷探索新的內固定方式，以求達到良好的生物力學穩定性和較高的股骨頸骨折治愈率。
FNS 是一種治療股骨頸骨折的新型內固定系統，其優勢主要體現在：① 微創設計，創傷較小，幾乎不會造成軟組織激惹。② 具有生物力學優勢。Stoffel 等[13]通過對比 FNS、動力髖螺釘及 3 枚 CCS 固定 Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的生物力學穩定性，得出 FNS 穩定性與動力髖螺釘相當，且優于 CCS；Schopper 等[14]通過在尸體標本上對 FNS 與 Hansson Pins 進行比較，也證明 FNS 在股骨頸骨折治療中比 Hansson Pins 具有更高的穩定性；國內范智榮等[30]應用有限元分析方法研究了 FNS 治療 Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的生物力學效應，并將其與呈正三角和倒三角的 CCS 進行比較，結果發現 FNS 在治療 Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折中顯示出更優的生物力學穩定性。③ 具有抗旋優勢，配合防旋釘構成釘中釘的組合方式，可增加抗旋轉力和整體的生物力學穩定性，避免了“Z”字效應對股骨頭的切割。④ 可滑動加壓。劉智[31]在一項綜述中指出，在股骨頸骨折治療中一定要堅持滑動加壓原則，任何可能影響骨折端滑動加壓的方法都是不合理的，會引起諸多并發癥。而 FNS 有 20 mm 的加壓空間，而且在骨折愈合過程中由于存在滑動機制，使股骨頸骨折斷端的骨質吸收處可以實現再次接觸。⑤ 能較好地保存股骨頸內骨量。楊亞軍等[32]通過臨床回顧性研究比較 34 例股骨頸骨折患者，分別經倒三角平行空心拉力螺釘（19 例）與 FNS（15 例）治療，結果顯示 FNS 創傷小，可減少術中透視次數，并獲得了滿意近期療效，但二者骨折愈合時間和術后髖關節功能無明顯差異。許新忠等[33]通過回顧性分析 16 例采用 FNS 固定的股骨頸骨折患者，結果顯示骨折復位均滿意，骨折愈合時間為 3～6 個月，平均 4.5 個月；末次隨訪時髖關節 Harris 評分達優 10 例，良 5 例，可 1 例。該結果充分說明 FNS 堅強的生物力學固定可以促進股骨頸骨折愈合，使患髖功能恢復良好。
本研究結果顯示，FNS 組患者手術時間、骨折愈合時間均短于 CCS 組，術后 6 個月與 9 個月的髖關節 Harris 評分差值優于 CCS 組，術后早期疼痛緩解程度和早期并發癥發生率方面也低于 CCS 組。但本研究中 FNS 組患者骨折愈合時間為（7.14±1.46）個月，與既往報道的愈合時間存在差異，我們分析有以下幾點原因：① 受患者性別及年齡影響，本研究中 FNS 組大部分為女性患者，且年齡多超過 45 歲。② 與術前受傷程度有關，FNS 組中診斷為 Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折患者 18 例，這類患者骨折移位情況復雜，血供破壞大，術中閉合復位次數增加，均可能導致骨折愈合時間延長，甚至降低愈合率。③ 與術后未早期下地及負重有關。④ 本研究納入患者術后未常規予以抗骨質疏松治療，這可能也是加快中青年股骨頸骨折患者骨折愈合的因素之一[32]。⑤ 骨折愈合時間是一種主觀評價指標，且受隨訪時間影響，可能造成結果存在一定誤差。此外，本研究中 FNS 組有 2 例患者發生股骨頸短縮，我們認為主要原因是骨折未能達到解剖復位。所以無論選擇何種內固定方式，良好的解剖復位是關鍵。
綜上述，FNS 固定能縮短股骨頸骨折愈合時間，使患者盡早開始髖關節功能鍛煉，改善患者預后。但 FNS 較空心螺釘有更好穩定性的同時，其價格成本也更高，故我們更傾向于將其應用于 Pauwels Ⅲ型骨折患者。本研究存在以下不足，首先，為單中心、小樣本回顧性研究；其次，通過 X 線片對股骨頸短縮進行測量，尚不能完全排除患者在攝片時體位不規范對結果產生的影響；另外，僅對患者術后第 6、9 個月行髖關節 Harris 評分，尚需要更長時間隨訪。FNS 作為一種新興的股骨頸骨折固定系統，具有較好的臨床應用前景，但目前相關報道較少，尚需更多臨床數據來驗證其價值。
作者貢獻：嚴才平、王星寬負責病例資料收集；嚴才平、向超負責撰寫和修改文章；嚴才平、鄧長弓負責數據收集整理及統計分析；陳騫、李毓靈負責內容構思及文章結構設計；陳路、蔣科負責研究設計、觀點形成、文章結構設計，并對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經川北醫學院附屬醫院醫學倫理委員會批準［倫理 2021ER（A）050 號］。患者均知情同意。
