引用本文： 向先祥, 劉宇鵬, 陳榮進, 劉宇, 弓爵, 李丹妹, 王衛明. 關節鏡下結節間溝固定與小切口胸大肌止點下固定治療肱二頭肌長頭腱腱病的療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(10): 1293-1297. doi: 10.7507/1002-1892.202103223 復制
肩關節前方疼痛（以下簡稱前肩痛）是關節外科常見疾病之一，發生率達 30%，是繼下腰痛、膝關節痛的常見肌骨疾病[1-2]。肱二頭肌長頭腱（long head of biceps tendon，LHBT）腱病被認為是引起前肩痛的主要原因，研究發現 40% 前肩痛患者關節鏡下可見 LHBT 明顯病理改變[2]。目前，該病治療方法包括單純切斷 LHBT、切斷后再固定等，后者對緩解肩部疼痛及改善肩關節功能具有較好效果[3-5]。
因 LHBT 穿過狹窄的結節間溝并跨越盂肱關節，所以 LHBT 腱病多發生于關節承受過度負荷及較大壓力后，并與肩袖損傷、肩峰撞擊等疾病相關。考慮到結節間溝與 LHBT 腱病密切相關，LHBT 切斷后再固定部位多選擇在結節間溝外，臨床可選擇的固定方法及部位包括關節鏡下胸大肌止點近端固定、小切口胸大肌止點下固定等。其中，前者手術難度較大、植釘困難；后者則需額外作切口，創傷較大。因此，我們采用關節鏡下完全松解結節間溝，切斷 LHBT 止點近端并在結節間溝固定。現對大連大學附屬中山醫院 2015 年 5 月后收治并接受該方法治療的患者臨床資料進行總結，并與 5 月之前采用小切口胸大肌止點下固定治療患者進行比較，探討關節鏡下結節間溝固定 LHBT 在緩解肩關節疼痛、恢復關節功能方面的效果，為臨床選擇 LHBT 腱病治療方法提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 前肩痛；② 經保守治療 6 個月以上無明顯效果；③ 非上肢體育愛好者或職業運動員；④ 肩袖部分撕裂（岡上肌前部和/或肩胛下肌上部部分撕裂）；⑤ 關節鏡下行肩袖修補及 LHBT 止點切斷；⑥ 術中探查明確診斷 LHBT 病理改變（撕裂、肌腱炎、脫位/半脫位）；⑦ 滑車損傷為 Habermeyer Ⅰ～Ⅲ型；⑧ 隨訪 12 個月以上；⑨ 患者同意行 LHBT 切斷并固定。
排除標準：① 巨大肩袖損傷；② 肩關節不穩；③ 肩關節類風濕性關節炎；④ 有同側肩關節手術史；⑤ LHBT 完全斷裂。
2013 年 6 月—2017 年 5 月，共 80 例患者符合選擇標準納入研究。其中，40 例行關節鏡下結節間溝固定（A 組），40 例行小切口胸大肌止點下固定（B 組）。
1.2 一般資料
A 組：男 12 例，女 28 例；年齡 46～68 歲，平均 50 歲。左肩 26 例，右肩 14 例。病程 6～48 個月，平均 8.6 個月。B 組：男 14 例，女 26 例；年齡 47～65 歲，平均 51 歲。左肩 30 例，右肩 10 例。病程 6～50 個月，平均 7.9 個月。兩組患者均有肩關節前方及結節間溝壓痛，Speed 試驗及 Yergason 試驗均為陽性。肩關節 MRI 顯示 LHBT 腱周積液及滑車損傷。
兩組患者性別、年齡、病變肩關節側別、病程以及術前疼痛視覺模擬評分（VAS）、Constant 評分、美國肩肘外科協會評分（ASES）、上肢功能障礙評定量表（DASH）評分、LHBT 評分（LHBS）[6]比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1、2。
表1
兩組手術前后肩關節疼痛 VAS 評分比較（n=40，
）
Table1.
Comparison of VAS scores before and after operation between the two groups (n=40, 
)
表2
兩組手術前后肩關節功能評分比較（n=40，
）
Table2.
Comparison of function scores before and after operation between the two groups (n=40, 
)
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組術者完成。
A 組：22 例全麻下取沙灘椅位，18 例臂叢阻滯麻醉下取側臥位。術前在皮膚標注肩峰、鎖骨遠端、喙突等骨性標志及入路位置，取關節鏡標準后入路行盂肱關節內探查，明確肩袖損傷及粘連程度。關節鏡監視下建立前入路，用探鉤向關節內牽拉 LHBT，明確其位于結節間溝內部分的病理變化及結節間溝情況，以等離子刀在 LHBT 近盂上結節止點切斷，保留止點不超過上盂唇 2 mm，注意避免損傷上盂唇。松解肩袖間隙后建立前外側觀察入路，進一步松解肱橫韌帶、盂肱上韌帶顯露結節間溝，直視下可見結節間溝明顯充血及血管翳形成，切取部分腱性組織作病理檢查。通過前入路在結節間溝開口距關節軟骨緣 1～2 cm 處鉆孔，植入雙線縫線錨釘 1 枚，使用穿刺過線器于 LHBT 直徑約 1/2 處刺穿 LHBT，然后引入錨釘的 2 根縫線并分別環抱 LHBT 后打結，完成 LHBT 固定，剪去線尾。縫合切口。
B 組：17 例全麻下取沙灘椅位，23 例臂叢阻滯麻醉下取側臥位。同 A 組方法行關節鏡下切斷 LHBT 后，在胸大肌止點下作 2～3 cm 長切口，拉出 LHBT 后擰入錨釘縫合固定，并切除近端 2～3 cm 腱性組織。縫合切口。
1.4 術后處理及療效評價指標
所有患者術后常規使用抗生素 1 次預防感染，肩部冰敷 48 h，12～14 d 切口拆線。患肢三角巾懸吊固定 3 周，之后開始肘關節屈伸功能鍛煉及被動肩關節活動，6 周后可根據患者自身情況逐漸恢復肩關節全范圍活動。
記錄手術時間（A 組為植釘至剪線時間、B 組為作胸大肌止點下切口至剪線時間），觀察并發癥發生情況。術后 3 個月復查 MRI，觀察肌腱愈合情況；術后 12 個月采用 VAS 評分、Constant 評分、ASES 評分、DASH 評分及 LHBS 評分[6]評估患者肩關節功能恢復情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后病理檢查顯示 LHBT 纖維化、透明樣變、膠原蛋白變性。A 組手術時間（3.6±2.5）min，B 組（8.5±2.3）min，差異有統計學意義（t=18.584，P=0.000）。兩組患者切口均Ⅰ期愈合，未出現感染、血栓形成等并發癥。患者均獲隨訪，A 組隨訪時間 24 ~ 30 個月，平均 26.0 個月；B 組 24 ~ 31 個月，平均 26.0 個月。術后 3 個月患者均恢復日常活動，Speed 試驗及 Yergason 試驗均為陰性；MRI 復查示 LHBT 無脫位，腱周無明顯積液。見圖1。術后 12 個月，兩組 VAS 評分、Constant 評分、ASES 評分、DASH 評分和 LHBS 評分均較術前改善，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組上述指標手術前后差值比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1、2。隨訪期間均無 Popeye 征出現。
圖1
A 組患者，男，47 歲，左側肩關節 LHBT 腱病
a. 術前 MRI 抑脂像軸位示腱周積液（箭頭）；b. 術前 MRI 抑脂像斜冠狀位示 LHBT 走行（箭頭）；c. 術中關節鏡下見 LHBT 炎性充血、血管翳形成（箭頭）；d. 術后 3 個月 MRI 抑脂像軸位示腱周無明顯積液及 LHBT 脫位（箭頭）；e. 術后 3 個月 MRI 抑脂像斜冠狀位示 LHBT 無回縮（箭頭）；f. 術后 12 個月肩關節功能
Figure1. A 47-year-old male patient with left LHBT tendinopathya. Preoperative axial position of MRI lipid suppression image showed effusion (arrow) around the LHTB; b. Preoperative oblique coronal position of MRI lipid suppression image showed the LHTB (arrow); c. Inflammatory hyperemia and pannus formation (arrow) of LHTB were observed under arthroscopy; d. At 3 months after operation, the axial position of MRI lipid suppression image showed that there was no obvious effusion around the LHTB and no dislocation of LHTB (arrow); e. At 3 months after operation, the oblique coronal position of MRI lipid suppression image showed that the LHTB did not retract (arrow); f. Shoulder function at 12 months after operation
3 討論
3.1 LHBT 腱病的診斷
結節間溝觸診、Speed 試驗、Yergason 試驗以及 O’Brien 試驗，對于篩查 LHBT 腱病具有重要臨床價值。有學者提出一種新的體格檢查方法——后伸牽拉試驗，診斷 LHBT 腱病的靈敏度為 75%，準確度為 67.4%，特異性為 57.1%，均高于 Speed 試驗和 Yergason 試驗[7]。臨床廣泛應用 MRI 診斷 LHBT腱病，主要表現為 LHBT 水腫和腱周積液[8-10]。本組患者術前均經 MRI 檢查確診，術后復查顯示腱周積液明顯減少。也有學者提出將彩超用于 LHBT 腱病的診斷[11]，但檢查結果與檢查者經驗有關，同時患者體型也會影響檢查準確性，因此本組未將其作為術前診斷依據。關節鏡探查及病理檢查則是診斷 LHBT 腱病的金標準。
3.2 LHBT 腱病的治療
目前，對于單純 LHBT 腱病是否行 LHBT 切斷再固定尚無統一認識。術中我們發現將 LHBT 位于結節間溝部分拉向盂肱關節后，可見其明顯充血增粗及大量血管翳形成，失去了正常腱組織的彈性和韌性；腱性組織病理檢查結果也顯示組織纖維化、透明樣變、膠原蛋白變性。因此，我們認為保留病變 LHBT 在結節間溝滑動不能改善關節功能，切除該部分病變組織或減少該部分組織滑動是治療關鍵。因此，本研究兩組均選擇關節鏡下切斷 LHBT 再固定。
有學者提出切斷 LHBT 即可避免病變組織在結節間溝內滑動，能明顯緩解前肩痛，但是具有較高畸形（Popeye 征）發生率[12]。有研究發現因不能接受局部畸形發生，即使 55 歲以上人群也傾向于選擇 LHBT 固定治療[13]。LHBT 固定術常用于治療肩關節上盂唇撕脫損傷，并能獲得較好療效[14-15]。McCrum 等[16]的研究顯示于結節間溝內或結節間溝外固定 LHBT，術后患者前肩痛、痙攣性疼痛、外觀畸形等并發癥發生率差異均無統計學意義。小切口胸大肌止點下固定與關節鏡下結節間溝固定 LHBT 均能改善患者功能及減輕疼痛，中期療效無明顯差異，但是關節鏡下手術能減小創傷，避免了額外切口[17]。本研究兩組術后肩關節功能與疼痛評分差異均無統計學意義，結果與上述研究一致。此外，我們在關節鏡下松解肱橫韌帶及盂肱上韌帶，完全顯露結節間溝，減小了結節間溝內壓力，對緩解疼痛也具有一定效果。
目前 LHBT 固定可選用縫線錨釘、擠壓螺釘、全縫線錨釘，以及將 LHBT 末端折疊縫合成結卡壓在滑車入口來固定[18-20]，均得到了較好臨床效果。但是生物力學研究顯示縫線錨釘對于骨質破壞性更小[18]，故本研究兩組均采用縫線錨釘進行固定，術中探查及術后 MRI 顯示 LHBT 穩定性均良好，未出現脫位。
綜上述，關節鏡下結節間溝與小切口胸大肌止點下固定 LHBT 均能有效減輕關節疼痛及改善功能，但是前者手術時間更短、創傷更小。本研究隨訪時間較短、病例數較少，有待大樣本數據進一步分析其臨床效果，雖然排除了巨大肩袖損傷病例，但是肩袖部分損傷是否會影響臨床療效還需進一步研究明確。
作者貢獻：向先祥負責實驗實施、數據整理及起草文章；劉宇鵬對文章的知識性內容作批評性審閱；陳榮進、劉宇負責數據收集；弓爵、李丹妹負責數據整理及統計分析；王衛明負責實驗設計及對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經大連大學附屬中山醫院醫學倫理委員會批準（2019128）。
肩關節前方疼痛（以下簡稱前肩痛）是關節外科常見疾病之一，發生率達 30%，是繼下腰痛、膝關節痛的常見肌骨疾病[1-2]。肱二頭肌長頭腱（long head of biceps tendon，LHBT）腱病被認為是引起前肩痛的主要原因，研究發現 40% 前肩痛患者關節鏡下可見 LHBT 明顯病理改變[2]。目前，該病治療方法包括單純切斷 LHBT、切斷后再固定等，后者對緩解肩部疼痛及改善肩關節功能具有較好效果[3-5]。
因 LHBT 穿過狹窄的結節間溝并跨越盂肱關節，所以 LHBT 腱病多發生于關節承受過度負荷及較大壓力后，并與肩袖損傷、肩峰撞擊等疾病相關。考慮到結節間溝與 LHBT 腱病密切相關，LHBT 切斷后再固定部位多選擇在結節間溝外，臨床可選擇的固定方法及部位包括關節鏡下胸大肌止點近端固定、小切口胸大肌止點下固定等。其中，前者手術難度較大、植釘困難；后者則需額外作切口，創傷較大。因此，我們采用關節鏡下完全松解結節間溝，切斷 LHBT 止點近端并在結節間溝固定。現對大連大學附屬中山醫院 2015 年 5 月后收治并接受該方法治療的患者臨床資料進行總結，并與 5 月之前采用小切口胸大肌止點下固定治療患者進行比較，探討關節鏡下結節間溝固定 LHBT 在緩解肩關節疼痛、恢復關節功能方面的效果，為臨床選擇 LHBT 腱病治療方法提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 前肩痛；② 經保守治療 6 個月以上無明顯效果；③ 非上肢體育愛好者或職業運動員；④ 肩袖部分撕裂（岡上肌前部和/或肩胛下肌上部部分撕裂）；⑤ 關節鏡下行肩袖修補及 LHBT 止點切斷；⑥ 術中探查明確診斷 LHBT 病理改變（撕裂、肌腱炎、脫位/半脫位）；⑦ 滑車損傷為 Habermeyer Ⅰ～Ⅲ型；⑧ 隨訪 12 個月以上；⑨ 患者同意行 LHBT 切斷并固定。
排除標準：① 巨大肩袖損傷；② 肩關節不穩；③ 肩關節類風濕性關節炎；④ 有同側肩關節手術史；⑤ LHBT 完全斷裂。
2013 年 6 月—2017 年 5 月，共 80 例患者符合選擇標準納入研究。其中，40 例行關節鏡下結節間溝固定（A 組），40 例行小切口胸大肌止點下固定（B 組）。
1.2 一般資料
A 組：男 12 例，女 28 例；年齡 46～68 歲，平均 50 歲。左肩 26 例，右肩 14 例。病程 6～48 個月，平均 8.6 個月。B 組：男 14 例，女 26 例；年齡 47～65 歲，平均 51 歲。左肩 30 例，右肩 10 例。病程 6～50 個月，平均 7.9 個月。兩組患者均有肩關節前方及結節間溝壓痛，Speed 試驗及 Yergason 試驗均為陽性。肩關節 MRI 顯示 LHBT 腱周積液及滑車損傷。
兩組患者性別、年齡、病變肩關節側別、病程以及術前疼痛視覺模擬評分（VAS）、Constant 評分、美國肩肘外科協會評分（ASES）、上肢功能障礙評定量表（DASH）評分、LHBT 評分（LHBS）[6]比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1、2。
表1
兩組手術前后肩關節疼痛 VAS 評分比較（n=40，）
Table1.
Comparison of VAS scores before and after operation between the two groups (n=40, )
表2
兩組手術前后肩關節功能評分比較（n=40，）
Table2.
Comparison of function scores before and after operation between the two groups (n=40, )
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組術者完成。
A 組：22 例全麻下取沙灘椅位，18 例臂叢阻滯麻醉下取側臥位。術前在皮膚標注肩峰、鎖骨遠端、喙突等骨性標志及入路位置，取關節鏡標準后入路行盂肱關節內探查，明確肩袖損傷及粘連程度。關節鏡監視下建立前入路，用探鉤向關節內牽拉 LHBT，明確其位于結節間溝內部分的病理變化及結節間溝情況，以等離子刀在 LHBT 近盂上結節止點切斷，保留止點不超過上盂唇 2 mm，注意避免損傷上盂唇。松解肩袖間隙后建立前外側觀察入路，進一步松解肱橫韌帶、盂肱上韌帶顯露結節間溝，直視下可見結節間溝明顯充血及血管翳形成，切取部分腱性組織作病理檢查。通過前入路在結節間溝開口距關節軟骨緣 1～2 cm 處鉆孔，植入雙線縫線錨釘 1 枚，使用穿刺過線器于 LHBT 直徑約 1/2 處刺穿 LHBT，然后引入錨釘的 2 根縫線并分別環抱 LHBT 后打結，完成 LHBT 固定，剪去線尾。縫合切口。
B 組：17 例全麻下取沙灘椅位，23 例臂叢阻滯麻醉下取側臥位。同 A 組方法行關節鏡下切斷 LHBT 后，在胸大肌止點下作 2～3 cm 長切口，拉出 LHBT 后擰入錨釘縫合固定，并切除近端 2～3 cm 腱性組織。縫合切口。
1.4 術后處理及療效評價指標
所有患者術后常規使用抗生素 1 次預防感染，肩部冰敷 48 h，12～14 d 切口拆線。患肢三角巾懸吊固定 3 周，之后開始肘關節屈伸功能鍛煉及被動肩關節活動，6 周后可根據患者自身情況逐漸恢復肩關節全范圍活動。
記錄手術時間（A 組為植釘至剪線時間、B 組為作胸大肌止點下切口至剪線時間），觀察并發癥發生情況。術后 3 個月復查 MRI，觀察肌腱愈合情況；術后 12 個月采用 VAS 評分、Constant 評分、ASES 評分、DASH 評分及 LHBS 評分[6]評估患者肩關節功能恢復情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后病理檢查顯示 LHBT 纖維化、透明樣變、膠原蛋白變性。A 組手術時間（3.6±2.5）min，B 組（8.5±2.3）min，差異有統計學意義（t=18.584，P=0.000）。兩組患者切口均Ⅰ期愈合，未出現感染、血栓形成等并發癥。患者均獲隨訪，A 組隨訪時間 24 ~ 30 個月，平均 26.0 個月；B 組 24 ~ 31 個月，平均 26.0 個月。術后 3 個月患者均恢復日常活動，Speed 試驗及 Yergason 試驗均為陰性；MRI 復查示 LHBT 無脫位，腱周無明顯積液。見圖1。術后 12 個月，兩組 VAS 評分、Constant 評分、ASES 評分、DASH 評分和 LHBS 評分均較術前改善，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組上述指標手術前后差值比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1、2。隨訪期間均無 Popeye 征出現。
圖1
A 組患者，男，47 歲，左側肩關節 LHBT 腱病
a. 術前 MRI 抑脂像軸位示腱周積液（箭頭）；b. 術前 MRI 抑脂像斜冠狀位示 LHBT 走行（箭頭）；c. 術中關節鏡下見 LHBT 炎性充血、血管翳形成（箭頭）；d. 術后 3 個月 MRI 抑脂像軸位示腱周無明顯積液及 LHBT 脫位（箭頭）；e. 術后 3 個月 MRI 抑脂像斜冠狀位示 LHBT 無回縮（箭頭）；f. 術后 12 個月肩關節功能
Figure1. A 47-year-old male patient with left LHBT tendinopathya. Preoperative axial position of MRI lipid suppression image showed effusion (arrow) around the LHTB; b. Preoperative oblique coronal position of MRI lipid suppression image showed the LHTB (arrow); c. Inflammatory hyperemia and pannus formation (arrow) of LHTB were observed under arthroscopy; d. At 3 months after operation, the axial position of MRI lipid suppression image showed that there was no obvious effusion around the LHTB and no dislocation of LHTB (arrow); e. At 3 months after operation, the oblique coronal position of MRI lipid suppression image showed that the LHTB did not retract (arrow); f. Shoulder function at 12 months after operation
3 討論
3.1 LHBT 腱病的診斷
結節間溝觸診、Speed 試驗、Yergason 試驗以及 O’Brien 試驗，對于篩查 LHBT 腱病具有重要臨床價值。有學者提出一種新的體格檢查方法——后伸牽拉試驗，診斷 LHBT 腱病的靈敏度為 75%，準確度為 67.4%，特異性為 57.1%，均高于 Speed 試驗和 Yergason 試驗[7]。臨床廣泛應用 MRI 診斷 LHBT腱病，主要表現為 LHBT 水腫和腱周積液[8-10]。本組患者術前均經 MRI 檢查確診，術后復查顯示腱周積液明顯減少。也有學者提出將彩超用于 LHBT 腱病的診斷[11]，但檢查結果與檢查者經驗有關，同時患者體型也會影響檢查準確性，因此本組未將其作為術前診斷依據。關節鏡探查及病理檢查則是診斷 LHBT 腱病的金標準。
3.2 LHBT 腱病的治療
目前，對于單純 LHBT 腱病是否行 LHBT 切斷再固定尚無統一認識。術中我們發現將 LHBT 位于結節間溝部分拉向盂肱關節后，可見其明顯充血增粗及大量血管翳形成，失去了正常腱組織的彈性和韌性；腱性組織病理檢查結果也顯示組織纖維化、透明樣變、膠原蛋白變性。因此，我們認為保留病變 LHBT 在結節間溝滑動不能改善關節功能，切除該部分病變組織或減少該部分組織滑動是治療關鍵。因此，本研究兩組均選擇關節鏡下切斷 LHBT 再固定。
有學者提出切斷 LHBT 即可避免病變組織在結節間溝內滑動，能明顯緩解前肩痛，但是具有較高畸形（Popeye 征）發生率[12]。有研究發現因不能接受局部畸形發生，即使 55 歲以上人群也傾向于選擇 LHBT 固定治療[13]。LHBT 固定術常用于治療肩關節上盂唇撕脫損傷，并能獲得較好療效[14-15]。McCrum 等[16]的研究顯示于結節間溝內或結節間溝外固定 LHBT，術后患者前肩痛、痙攣性疼痛、外觀畸形等并發癥發生率差異均無統計學意義。小切口胸大肌止點下固定與關節鏡下結節間溝固定 LHBT 均能改善患者功能及減輕疼痛，中期療效無明顯差異，但是關節鏡下手術能減小創傷，避免了額外切口[17]。本研究兩組術后肩關節功能與疼痛評分差異均無統計學意義，結果與上述研究一致。此外，我們在關節鏡下松解肱橫韌帶及盂肱上韌帶，完全顯露結節間溝，減小了結節間溝內壓力，對緩解疼痛也具有一定效果。
目前 LHBT 固定可選用縫線錨釘、擠壓螺釘、全縫線錨釘，以及將 LHBT 末端折疊縫合成結卡壓在滑車入口來固定[18-20]，均得到了較好臨床效果。但是生物力學研究顯示縫線錨釘對于骨質破壞性更小[18]，故本研究兩組均采用縫線錨釘進行固定，術中探查及術后 MRI 顯示 LHBT 穩定性均良好，未出現脫位。
綜上述，關節鏡下結節間溝與小切口胸大肌止點下固定 LHBT 均能有效減輕關節疼痛及改善功能，但是前者手術時間更短、創傷更小。本研究隨訪時間較短、病例數較少，有待大樣本數據進一步分析其臨床效果，雖然排除了巨大肩袖損傷病例，但是肩袖部分損傷是否會影響臨床療效還需進一步研究明確。
作者貢獻：向先祥負責實驗實施、數據整理及起草文章；劉宇鵬對文章的知識性內容作批評性審閱；陳榮進、劉宇負責數據收集；弓爵、李丹妹負責數據整理及統計分析；王衛明負責實驗設計及對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經大連大學附屬中山醫院醫學倫理委員會批準（2019128）。
