2020 年 10 月，美國骨科醫師學會（AAOS）發布了 2020 年肩關節骨關節炎管理的循證臨床實踐指南。該指南涉及 8 個方面內容：藥物及生物制劑治療、物理治療和其他非手術治療、影像學檢查、預后因素、手術治療、術中止血措施（氨甲環酸）、合并岡上肌腱撕裂的處理、術后鎮痛及出院管理。現對該指南進行解讀，以期為國內肩關節骨關節炎研究者提供最前沿信息。
引用本文： 尤田, 張文濤, 李偉, 張新濤, 江小成, 左建偉, 周日, 陳娟, 江長青. 2020 年美國骨科醫師學會（AAOS）肩關節骨關節炎的管理：循證臨床實踐指南解讀. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(8): 935-940. doi: 10.7507/1002-1892.202103088 復制
肩關節骨關節炎通常指盂肱關節骨關節炎（glenohumeral joint osteoarthritis，GJO），是臨床常見的肌肉骨骼疾病之一，嚴重影響患者日常工作和生活。隨著人口老齡化，GJO 已成為一項不可忽視的社會健康問題。2015 年，美國 18 歲以上肩痛患者達 2 230 萬[1]，據估計 60 歲以上骨關節炎患者中 1/3 為肩關節骨關節炎患者[2]。骨關節炎治療的經濟負擔與保守治療持續時間、手術費用、圍術期并發癥發生率、植入物存活率以及肩關節置換翻修率直接相關。2007 年—2015 年 GJO 增長率達 192%～322%，相應疾病負擔增加 4.5%～7.0%[3]。
2020 年 10 月，美國骨科醫師學會（AAOS）發布了《肩關節骨關節炎的管理：循證臨床實踐指南》。本版指南是在 2011 版基礎上發展而來，2011 版指南因為證據有限，沒有一個“強烈推薦”意見，而 2020 版指南由臨床專家和臨床研究方法學專家共同制定，依據循證醫學中“PICO（participants、interventions、comparisons、outcomes）原則” 檢索文獻，共檢索了 3 個數據庫（PubMed、Embase、Cochrane Central Register of Controlled Trials），時間 2000 年—2019 年。
2020 版指南共提出 13 個條目的專家推薦，其中 6 條強烈推薦、6 條中度推薦、1 條有限推薦。另外，有 16 條不符合推薦標準，經專家討論后形成專家共識意見。本指南主要包括 8 個方面：① 藥物及生物制劑治療；② 物理治療和其他非手術治療；③ 影像學檢查；④ 預后因素；⑤ 手術治療；⑥ 術中止血措施（氨甲環酸）；⑦ 合并岡上肌腱撕裂的處理；⑧ 術后鎮痛及出院管理。本文就 2020 版指南進行解讀，專家推薦意見強度描述見表 1、解釋見表 2。
表1
專家推薦意見強度描述
Table1.
Strength of recommendation descriptions
表2
臨床應用：專家推薦意見強度解釋
Table2.
Clinical applicability：interpreting the strength of a recommendation
1 藥物及生物制劑治療
1.1 透明質酸（強力推薦）
高強度證據表明使用透明質酸治療 GJO 沒有益處。
Blaine 等[4]的研究將透明質酸與磷酸鹽生理鹽水進行比較，干預后 13 周兩組患者疼痛評分沒有差異。Kwon 等[5]研究對比了關節腔注射 3 次透明質酸與生理鹽水的安全性和有效性；納入患者除 GJO 外，還有其他病理性改變；治療后 26 周，以疼痛視覺模擬評分（VAS）以及參照風濕病臨床試驗-國際骨關節炎研究協會（OMERACT-OARSI）標準評價療效，差異均無統計學意義。此外，指南特別指出，上述研究中關節腔注射均為醫務人員在不借助影像輔助下完成，極少有超聲或 X 線引導下注射，因此藥物是否被準確注射至目標部位值得商榷，這可能也影響了療效評價。
該意見極大地顛覆了臨床認識，目前國內外仍有許多醫生運用透明質酸治療 GJO。彭芃[6]的系統綜述發現，肩關節內注射透明質酸治療 GJO 是一種安全的保守治療措施，對緩解肩關節疼痛及改善功能有一定療效，但遠期療效尚待觀察。因此，在未來還需要花費很長時間和精力來扭轉這種“慣性”，以免造成醫療資源浪費。
1.2 注射用生物制劑（共識意見）
在缺乏可靠證據情況下，專家組不建議采用生物制劑治療 GJO。生物制劑特指富血小板血漿、骨髓來源或脂肪來源干細胞。目前，相關研究日益增多，但質量參差不齊。專家組一致認為需要有更高標準和更高質量的臨床研究，才能提供生物制劑治療 GJO 的明確依據。許多專家開始著手制定標準以規范生物制劑有關研究，后續在開始相關研究之前應掌握并遵循這些標準，才能提高研究質量，獲得有臨床意義的試驗結果。
1.3 阿片類止痛藥物（共識意見）
在缺乏可靠證據情況下，專家組認為阿片類藥物不宜作為 GJO 的常規和長期鎮痛方法。
2 物理治療和其他非手術治療
2.1 手術前后物理治療（共識意見）
在缺乏可靠證據情況下，專家組認為物理治療可能有益于某些 GJO 患者；臨床醫生可以對肩關節置換術后患者開具物理治療處方。
蘇州大學附屬第一醫院郭炯炯團隊的一項病例系列報道[7]介紹了一種多模式綜合治療，包括物理治療、非甾體類抗炎藥、藥物注射（激素和/或透明質酸鈉）以及主診醫師自制的患者宣教。研究發現單純物理治療對于 GJO 無效，但多模式綜合治療 3 個月后，臨床療效指標 VAS 評分、肩關節功能簡便評估（SST）評分、簡明健康量表（SF-36）評分初步改善，12 個月時療效一度變差，但 36 個月時各項指標又獲得改善并得到維持。
由于肩關節是非負重關節，患者對關節疼痛忍耐程度較高，手術意愿沒有下肢骨關節炎患者強烈，因此物理療法會越來越受到重視。對于年輕 GJO 患者以及由于合并癥不能耐受手術的中老年患者，更有可能受益。與術前物理治療相比，國內肩關節置換患者更多地是接受術后物理治療，但缺乏高質量研究支持，未來需要對術后功能鍛煉方案、物理治療次數和時間等關鍵內容進行深入研究。
2.2 替代性非手術治療（共識意見）
在缺乏可靠證據情況下，專家組無法給出贊成或反對以下內容的建議，包括針灸、干針、大麻、大麻酚油、辣椒素、鯊魚軟骨素、氨基葡萄糖和軟骨素、拔火罐、經皮神經電刺激。
2.3 冷療（共識意見）
在缺乏可靠證據情況下，專家組認為在肩關節置換術后可以使用持續冷療或冰袋來減輕腫痛癥狀。
3 影像學檢查（共識意見）
在缺乏可靠證據情況下，專家組認為接受肩關節置換術的 GJO 患者應攝腋位和真正前后位（Grashey 透視）X 線片，并由臨床醫生決定是否需進一步檢查。
目前，術前 CT 三維重建結合 3D 打印已被廣泛用于肩關節置換圍術期準備，有助于提高植入物精確程度，縮短手術時間。盡管還缺乏長期隨訪數據的支持，但這應該是未來肩關節置換術的發展方向之一。
4 預后因素
4.1 體質量指數（body mass index，BMI）（強力推薦）
高強度證據表明，肥胖不會增加 GJO 患者術后早期并發癥發生率。
一些高質量研究認為 BMI 是肩關節置換術后早期并發癥危險因素，但沒有證據顯示肥胖患者與非肥胖患者在肩關節置換術后早期并發癥方面存在顯著差異。Bernstein 等[8]利用美國外科醫師學會手術質量提高計劃（NSQIP） 的數據建立回歸模型，確定與不良事件風險增加和術后 30 d 內再入院相關的因素，結果發現 BMI 不能預測不良事件發生風險。Jiang 等[9]基于 NSQIP 數據進行分析，發現雖然 BMI 較高患者手術時間會增加，但并發癥發生率和術后 30 d 內再入院率卻沒有增加。Chalmers 等[10]認為肩關節置換術并發癥發生率、輸血率、術中失血量以及手術時間與 BMI 無相關性，但他們也指出該研究的證據并不十分充分。
與髖、膝等下肢關節骨關節炎不同，BMI 不會增加肩關節置換術后早期并發癥發生率，從這個角度考慮，有助于擴大肩關節置換術的受眾人群。但臨床仍不能忽視與肥胖相關的其他問題，如切口并發癥、晚期假體松動等。因此，對過度肥胖但有條件減肥的 GJO 患者，鼓勵其在手術前減肥仍有裨益。
4.2 性別（強力推薦）
高強度證據支持性別與肩關節置換術療效無相關性。
大量研究尚未發現接受全肩關節置換術（total shoulder arthroplasty， TSA）的 GJO 患者其性別與結局的相關性，男女 GJO 患者可獲得相同結果。
4.3 合并癥（強力推薦）
高強度證據支持合并癥更多的 GJO 患者肩關節置換術后早期并發癥發生率更高。本條建議與臨床認識相符，對合并癥的評測有助于篩選適合肩關節置換術的患者，從而降低翻修率和術后再入院率。但未來需要進一步研究明確各種合并癥與并發癥之間的相關性。
4.4 年齡（中等推薦）
中等證據支持患者手術時年齡與翻修率相關，年齡較大的患者肩關節置換術后翻修率較低。
專家組特別指出，只有 3 項研究（中等至低質量）發現高齡與翻修率較低間的聯系，并且是針對接受半肩關節置換術的 GJO 患者，因此這種相關性并不十分確切。多項研究表明，對于 GJO 患者而言，TSA 療效優于半肩關節置換術；而醫生在考慮關節置換術式時，年齡是一個重要參考因素，一般年輕患者更多地接受半肩關節置換術，而高齡患者多行 TSA。后續需要前瞻性研究來確定年齡對肩關節置換術后假體存活率的影響。
4.5 吸煙（中等推薦）
中等證據支持吸煙與肩關節置換術后不良結局有關。
4.6 術前功能（中等推薦）
中等證據支持雖然 GJO 患者在肩關節置換術后均能獲益，但術前功能較好的患者其術后改善程度較小，此類通常是年輕且對功能要求較高的患者，實施肩關節置換術可能存在功能改善的“天花板”效應，術前應做好充分溝通。
4.7 抑郁（中等推薦）
中等證據支持抑郁癥可能導致 GJO 患者肩關節置換術效果較差。
5 手術治療
5.1 TSA（強力推薦）
高強度證據支持，與半肩關節置換術相比，解剖型 TSA 治療 GJO 的早、中期功能更好、疼痛更輕。
Gartsman 等[11]進行了一項前瞻性隨機對照試驗，發現 TSA 優勢在于疼痛緩解（P=0.002）、內旋改善（P=0.003）和翻修率較低（半肩關節置換組中 3 例患者最終行 TSA），而且解剖型 TSA 患者的美國肩肘外科協會評分（ASES）和美國加州大學肩關節評分（UCLA）明顯更高。
Lo 等[12]進行了一項前瞻性隨機雙盲研究，比較了解剖型 TSA 與半肩關節置換術療效。TSA 組術后 2 年 ASES 評分、UCLA 評分、西安大略肩關節炎評分指數（WOOS）和 Constant 評分更好，但兩組上述評分差異均無統計學意義。半肩關節置換組中 4 例患者手術失敗，其中 3 例為漸進性關節盂磨損所致，1 例為肩袖缺損、功能差和進行性疼痛所致；其中 2 例接受翻修手術，改用解剖型 TSA。
meta 分析顯示 TSA 有助于改善 ASES 評分[11-15]、功能量表[12, 15-17]、疼痛評分[12-13, 15, 18]、肩關節活動范圍（特別是外旋）[14-15]以及患者滿意度[17-20]，而且并發癥發生率較低[18, 20-21]。盡管目前研究顯示 TSA 可獲得較好早期療效，但還需要更長時間隨訪來確定這些改善能否長時間維持，尤其是植入物存活率、患者報告結局、疼痛、功能和生活質量。此外，既往研究未根據目前認為很重要的參數（例如關節盂形態類型和肩袖完整性）對患者進行分層分析，在后續研究中需加以完善。
5.2 關節盂假體-栓固定或龍骨固定（強力推薦）
高強度證據支持在肩袖功能良好的 GJO 患者治療中利用栓固定或龍骨固定關節盂假體。栓固定的關節盂假體術后較少出現放射透亮線，但是對臨床結果和生存率影響尚不清楚。
專家組認為醫生可以根據手術操作偏好來決定使用哪種植入物，均能獲得良好結果；但需注意的是，栓固定的關節盂假體不是目前臨床普遍使用的植入物。
5.3 關節盂假體-非骨水泥金屬底托（中等推薦）
中等證據支持不建議使用非骨水泥金屬底托的關節盂假體組件，研究報道該類假體生存率非常低，所以專家組決定將推薦強度從有限推薦升級為中等推薦。
與全聚乙烯假體相比，非骨水泥金屬底托假體置換后可出現多種手術失敗結局，美國大多數假體公司已經將非骨水泥金屬底托關節盂假體退市，目前國內也無此類假體。
5.4 TSA-肩胛下肌剝離術、腱切斷術、小結節截骨術（中等推薦）
中等證據支持 TSA 時可以采用肩胛下肌剝離術、腱切斷術或小結節截骨術。
采用上述 3 種術式均為了更好地暴露盂肱關節，2 項高質量研究和 2 項低質量研究顯示 3 種術式預后無顯著差異。但是這些研究結論均基于術后 12、24 個月隨訪資料獲得，缺乏長期數據。理論上，小結節截骨術后修復是通過骨與骨之間愈合實現，可能比腱-骨愈合或肌腱-肌腱之間的愈合更可靠。
5.5 半肩關節置換術-假體柄
有限證據支持 GJO 患者 TSA 或半肩關節置換術中使用帶柄、無柄或表面置換的假體組件。
臨床實踐中，無柄假體置換手術時間和術后失血量一般優于帶柄假體置換，但這 3 種假體都是合理且安全的選擇。未來需要高質量的長期隨訪（隨訪時間>10 年），對使用有柄、無柄或表面置換的肱骨頭假體行半肩關節置換術或解剖型 TSA 患者進行分組比較，以確定哪種類型假體臨床效果更好、疼痛緩解更優、存活率更高。
5.6 非假體手術選擇（共識意見）
在缺乏可靠證據情況下，專家組認為非假體手術選擇可能會或可能不會為 GJO 患者提供短期獲益。
對于年輕 GJO 患者可選擇以下非假體/非關節置換手術，包括關節鏡下清理、關節囊松解、腋神經松解、肱骨頭成形、微骨折、同種異體骨軟骨移植以及其他各種同種異體組織的移植重建。這些保關節手術有效性尚未確定，目前僅有小樣本病例系列報道。因此，盡管臨床尚未發現上述術式會引起嚴重術后并發癥，但仍需謹慎選擇。另外，這些術式通常費用高、耗時長、恢復慢，尤其是移植物植入手術。由于存在相對較高的失敗率和未來可能行翻修手術，其應用價值仍待確定，需要進一步研究，以提供有力的高質量證據。
5.7 骨水泥柄（共識意見）
在缺乏可靠證據情況下，專家組認為可以將骨水泥柄或非骨水泥柄用于 GJO 和肩袖功能良好的患者。
早期肩關節置換術采用骨水泥肱骨柄，隨著假體設計的發展，目前已普遍使用非骨水泥（壓配式）肱骨柄，但還需要高質量研究來為循證指南提供證據。
5.8 解剖型/反向 TSA（共識意見）
在缺乏可靠證據情況下，專家組認為醫生可以對部分關節盂骨缺損和/或肩袖功能異常患者行解剖型或反向 TSA 治療 GJO。
解剖型和反向 TSA 治療肩袖完整的 GJO 患者早期療效沒有差異，但因反向 TSA 還可用于治療伴有明顯肩袖功能障礙的 GJO 患者，所以近年手術量逐年上升。目前，反向 TSA 假體費用高于 TSA 假體，但隨著國家醫療改革和耗材集中采購的實施，二者價格有望明顯下降，反向 TSA 手術量可能會進一步增長。
5.9 關節盂假體-聚乙烯金屬或全聚乙烯（共識意見）
在缺乏可靠證據情況下，專家組認為臨床醫生可在 TSA 中使用聚乙烯金屬或全聚乙烯關節盂假體治療 GJO。
5.10 二頭肌肌腱固定術或切斷術（共識意見）
在缺乏可靠證據情況下，專家組認為臨床醫生可以考慮在肩關節置換術中同時行二頭肌肌腱固定術或切斷術。
由于二頭肌肌腱病理學與骨關節炎患者疼痛有關，因此在肩關節置換術時考慮進行二頭肌肌腱固定術或切斷術，但仍需要高質量證據來評估該術式能否改善臨床結果。對于非體力勞動者，行二頭肌長頭腱切斷術獲益更多，可有效緩解疼痛；對于體力勞動者，二頭肌長頭腱固定術可減少肌力丟失，避免出現大力水手畸形。
6 術中止血措施-氨甲環酸（共識意見）
在缺乏可靠證據情況下，專家組認為在肩關節置換術中使用氨甲環酸可能會減少失血量并降低輸血風險。
目前有關氨甲環酸研究很多，但各研究異質性很大，用藥劑量和給藥方式均不一樣，需要進一步研究確定。
7 合并岡上肌腱撕裂的處理（共識意見）
在缺乏可靠證據情況下，專家組認為對于孤立、可修復的岡上肌腱小撕裂患者，可以進行解剖型 TSA。
專家組指出針對伴有肩袖撕裂的 GJO，醫生必須在肩袖修復+解剖型 TSA 和直接反向 TSA 之間進行選擇。在肩袖撕裂可修復情況下，確定肩關節解剖結構的安全性很重要，這是解剖型 TSA 的基礎。與直接進行反向 TSA 相比，本共識為醫生和患者提供了更多選擇。將來有必要進行高質量研究，按無肩袖撕裂與可修復肩袖撕裂（<1 cm）對 GJO 患者進行分組，比較肩關節置換術后患者報告結局、并發癥和翻修率的差異。
8 術后鎮痛及出院管理
8.1 多模式鎮痛管理（共識意見）
在缺乏可靠證據情況下，專家組認為多模式鎮痛策略或非阿片類藥物個體化治療可以為肩關節置換術后疼痛管理提供更多益處。
8.2 當天出院（共識意見）
在缺乏可靠證據情況下，專家組認為某些患者在肩關節置換術后可以當天出院。
9 總結
2020 年 AAOS 關于肩關節骨關節炎管理的循證臨床實踐指南，從藥物、非手術治療、手術治療、預后、鎮痛及出院管理等方面制定了較為全面的診療推薦。盡管該指南有較多高質量的循證證據支持，但也存在一些不足。例如，部分內容缺乏高質量研究支持，包括物理治療和其他非手術治療作為關節置換替代療法的效果，以及肩關節置換術后植入物存活率的相關風險因素。其次，使用薄層（<1 mm）CT 三維重建+3D 打印術前規劃已成為一個熱點，但尚無有力證據表明這些先進的成像模式和軟件會影響臨床和功能結果、并發癥發生率或植入物存活率。另外，反向 TSA 治療 GJO 的手術指征已擴大，即便沒有肩袖損傷患者也可行反向 TSA，但仍需要高質量隊列研究或隨機試驗來提供證據支持[22]。
最后，AAOS 指南是一個基于全球臨床證據制定的指南，但基于中國患者的數據較少，因此在遵循 AAOS 指南的同時，中國醫生需要結合中國患者的實際情況，以及中國的相關專家共識進行診治。未來需要積極開展多中心、大樣本量的高質量本土化隨機對照研究，并制定符合中國人群實際情況的專家共識和指南標準。
作者貢獻：尤田負責指南全文解讀；張文濤負責指南全文解讀及審校；李偉負責藥物及生物制劑治療部分的解讀；張新濤負責物理治療和其他非手術治療部分的解讀；江小成負責影像學檢查和預后因素部分的解讀；左建偉負責手術治療部分的解讀；周日負責術中止血措施部分的解讀；陳娟負責術后鎮痛及出院管理部分的解讀；江長青負責合并岡上肌腱撕裂處理部分的解讀。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持未影響文章觀點及其報道。
肩關節骨關節炎通常指盂肱關節骨關節炎（glenohumeral joint osteoarthritis，GJO），是臨床常見的肌肉骨骼疾病之一，嚴重影響患者日常工作和生活。隨著人口老齡化，GJO 已成為一項不可忽視的社會健康問題。2015 年，美國 18 歲以上肩痛患者達 2 230 萬[1]，據估計 60 歲以上骨關節炎患者中 1/3 為肩關節骨關節炎患者[2]。骨關節炎治療的經濟負擔與保守治療持續時間、手術費用、圍術期并發癥發生率、植入物存活率以及肩關節置換翻修率直接相關。2007 年—2015 年 GJO 增長率達 192%～322%，相應疾病負擔增加 4.5%～7.0%[3]。
2020 年 10 月，美國骨科醫師學會（AAOS）發布了《肩關節骨關節炎的管理：循證臨床實踐指南》。本版指南是在 2011 版基礎上發展而來，2011 版指南因為證據有限，沒有一個“強烈推薦”意見，而 2020 版指南由臨床專家和臨床研究方法學專家共同制定，依據循證醫學中“PICO（participants、interventions、comparisons、outcomes）原則” 檢索文獻，共檢索了 3 個數據庫（PubMed、Embase、Cochrane Central Register of Controlled Trials），時間 2000 年—2019 年。
2020 版指南共提出 13 個條目的專家推薦，其中 6 條強烈推薦、6 條中度推薦、1 條有限推薦。另外，有 16 條不符合推薦標準，經專家討論后形成專家共識意見。本指南主要包括 8 個方面：① 藥物及生物制劑治療；② 物理治療和其他非手術治療；③ 影像學檢查；④ 預后因素；⑤ 手術治療；⑥ 術中止血措施（氨甲環酸）；⑦ 合并岡上肌腱撕裂的處理；⑧ 術后鎮痛及出院管理。本文就 2020 版指南進行解讀，專家推薦意見強度描述見表 1、解釋見表 2。
表1
專家推薦意見強度描述
Table1.
Strength of recommendation descriptions
表2
臨床應用：專家推薦意見強度解釋
Table2.
Clinical applicability：interpreting the strength of a recommendation
1 藥物及生物制劑治療
1.1 透明質酸（強力推薦）
高強度證據表明使用透明質酸治療 GJO 沒有益處。
Blaine 等[4]的研究將透明質酸與磷酸鹽生理鹽水進行比較，干預后 13 周兩組患者疼痛評分沒有差異。Kwon 等[5]研究對比了關節腔注射 3 次透明質酸與生理鹽水的安全性和有效性；納入患者除 GJO 外，還有其他病理性改變；治療后 26 周，以疼痛視覺模擬評分（VAS）以及參照風濕病臨床試驗-國際骨關節炎研究協會（OMERACT-OARSI）標準評價療效，差異均無統計學意義。此外，指南特別指出，上述研究中關節腔注射均為醫務人員在不借助影像輔助下完成，極少有超聲或 X 線引導下注射，因此藥物是否被準確注射至目標部位值得商榷，這可能也影響了療效評價。
該意見極大地顛覆了臨床認識，目前國內外仍有許多醫生運用透明質酸治療 GJO。彭芃[6]的系統綜述發現，肩關節內注射透明質酸治療 GJO 是一種安全的保守治療措施，對緩解肩關節疼痛及改善功能有一定療效，但遠期療效尚待觀察。因此，在未來還需要花費很長時間和精力來扭轉這種“慣性”，以免造成醫療資源浪費。
1.2 注射用生物制劑（共識意見）
在缺乏可靠證據情況下，專家組不建議采用生物制劑治療 GJO。生物制劑特指富血小板血漿、骨髓來源或脂肪來源干細胞。目前，相關研究日益增多，但質量參差不齊。專家組一致認為需要有更高標準和更高質量的臨床研究，才能提供生物制劑治療 GJO 的明確依據。許多專家開始著手制定標準以規范生物制劑有關研究，后續在開始相關研究之前應掌握并遵循這些標準，才能提高研究質量，獲得有臨床意義的試驗結果。
1.3 阿片類止痛藥物（共識意見）
在缺乏可靠證據情況下，專家組認為阿片類藥物不宜作為 GJO 的常規和長期鎮痛方法。
2 物理治療和其他非手術治療
2.1 手術前后物理治療（共識意見）
在缺乏可靠證據情況下，專家組認為物理治療可能有益于某些 GJO 患者；臨床醫生可以對肩關節置換術后患者開具物理治療處方。
蘇州大學附屬第一醫院郭炯炯團隊的一項病例系列報道[7]介紹了一種多模式綜合治療，包括物理治療、非甾體類抗炎藥、藥物注射（激素和/或透明質酸鈉）以及主診醫師自制的患者宣教。研究發現單純物理治療對于 GJO 無效，但多模式綜合治療 3 個月后，臨床療效指標 VAS 評分、肩關節功能簡便評估（SST）評分、簡明健康量表（SF-36）評分初步改善，12 個月時療效一度變差，但 36 個月時各項指標又獲得改善并得到維持。
由于肩關節是非負重關節，患者對關節疼痛忍耐程度較高，手術意愿沒有下肢骨關節炎患者強烈，因此物理療法會越來越受到重視。對于年輕 GJO 患者以及由于合并癥不能耐受手術的中老年患者，更有可能受益。與術前物理治療相比，國內肩關節置換患者更多地是接受術后物理治療，但缺乏高質量研究支持，未來需要對術后功能鍛煉方案、物理治療次數和時間等關鍵內容進行深入研究。
2.2 替代性非手術治療（共識意見）
在缺乏可靠證據情況下，專家組無法給出贊成或反對以下內容的建議，包括針灸、干針、大麻、大麻酚油、辣椒素、鯊魚軟骨素、氨基葡萄糖和軟骨素、拔火罐、經皮神經電刺激。
2.3 冷療（共識意見）
在缺乏可靠證據情況下，專家組認為在肩關節置換術后可以使用持續冷療或冰袋來減輕腫痛癥狀。
3 影像學檢查（共識意見）
在缺乏可靠證據情況下，專家組認為接受肩關節置換術的 GJO 患者應攝腋位和真正前后位（Grashey 透視）X 線片，并由臨床醫生決定是否需進一步檢查。
目前，術前 CT 三維重建結合 3D 打印已被廣泛用于肩關節置換圍術期準備，有助于提高植入物精確程度，縮短手術時間。盡管還缺乏長期隨訪數據的支持，但這應該是未來肩關節置換術的發展方向之一。
4 預后因素
4.1 體質量指數（body mass index，BMI）（強力推薦）
高強度證據表明，肥胖不會增加 GJO 患者術后早期并發癥發生率。
一些高質量研究認為 BMI 是肩關節置換術后早期并發癥危險因素，但沒有證據顯示肥胖患者與非肥胖患者在肩關節置換術后早期并發癥方面存在顯著差異。Bernstein 等[8]利用美國外科醫師學會手術質量提高計劃（NSQIP） 的數據建立回歸模型，確定與不良事件風險增加和術后 30 d 內再入院相關的因素，結果發現 BMI 不能預測不良事件發生風險。Jiang 等[9]基于 NSQIP 數據進行分析，發現雖然 BMI 較高患者手術時間會增加，但并發癥發生率和術后 30 d 內再入院率卻沒有增加。Chalmers 等[10]認為肩關節置換術并發癥發生率、輸血率、術中失血量以及手術時間與 BMI 無相關性，但他們也指出該研究的證據并不十分充分。
與髖、膝等下肢關節骨關節炎不同，BMI 不會增加肩關節置換術后早期并發癥發生率，從這個角度考慮，有助于擴大肩關節置換術的受眾人群。但臨床仍不能忽視與肥胖相關的其他問題，如切口并發癥、晚期假體松動等。因此，對過度肥胖但有條件減肥的 GJO 患者，鼓勵其在手術前減肥仍有裨益。
4.2 性別（強力推薦）
高強度證據支持性別與肩關節置換術療效無相關性。
大量研究尚未發現接受全肩關節置換術（total shoulder arthroplasty， TSA）的 GJO 患者其性別與結局的相關性，男女 GJO 患者可獲得相同結果。
4.3 合并癥（強力推薦）
高強度證據支持合并癥更多的 GJO 患者肩關節置換術后早期并發癥發生率更高。本條建議與臨床認識相符，對合并癥的評測有助于篩選適合肩關節置換術的患者，從而降低翻修率和術后再入院率。但未來需要進一步研究明確各種合并癥與并發癥之間的相關性。
4.4 年齡（中等推薦）
中等證據支持患者手術時年齡與翻修率相關，年齡較大的患者肩關節置換術后翻修率較低。
專家組特別指出，只有 3 項研究（中等至低質量）發現高齡與翻修率較低間的聯系，并且是針對接受半肩關節置換術的 GJO 患者，因此這種相關性并不十分確切。多項研究表明，對于 GJO 患者而言，TSA 療效優于半肩關節置換術；而醫生在考慮關節置換術式時，年齡是一個重要參考因素，一般年輕患者更多地接受半肩關節置換術，而高齡患者多行 TSA。后續需要前瞻性研究來確定年齡對肩關節置換術后假體存活率的影響。
4.5 吸煙（中等推薦）
中等證據支持吸煙與肩關節置換術后不良結局有關。
4.6 術前功能（中等推薦）
中等證據支持雖然 GJO 患者在肩關節置換術后均能獲益，但術前功能較好的患者其術后改善程度較小，此類通常是年輕且對功能要求較高的患者，實施肩關節置換術可能存在功能改善的“天花板”效應，術前應做好充分溝通。
4.7 抑郁（中等推薦）
中等證據支持抑郁癥可能導致 GJO 患者肩關節置換術效果較差。
5 手術治療
5.1 TSA（強力推薦）
高強度證據支持，與半肩關節置換術相比，解剖型 TSA 治療 GJO 的早、中期功能更好、疼痛更輕。
Gartsman 等[11]進行了一項前瞻性隨機對照試驗，發現 TSA 優勢在于疼痛緩解（P=0.002）、內旋改善（P=0.003）和翻修率較低（半肩關節置換組中 3 例患者最終行 TSA），而且解剖型 TSA 患者的美國肩肘外科協會評分（ASES）和美國加州大學肩關節評分（UCLA）明顯更高。
Lo 等[12]進行了一項前瞻性隨機雙盲研究，比較了解剖型 TSA 與半肩關節置換術療效。TSA 組術后 2 年 ASES 評分、UCLA 評分、西安大略肩關節炎評分指數（WOOS）和 Constant 評分更好，但兩組上述評分差異均無統計學意義。半肩關節置換組中 4 例患者手術失敗，其中 3 例為漸進性關節盂磨損所致，1 例為肩袖缺損、功能差和進行性疼痛所致；其中 2 例接受翻修手術，改用解剖型 TSA。
meta 分析顯示 TSA 有助于改善 ASES 評分[11-15]、功能量表[12, 15-17]、疼痛評分[12-13, 15, 18]、肩關節活動范圍（特別是外旋）[14-15]以及患者滿意度[17-20]，而且并發癥發生率較低[18, 20-21]。盡管目前研究顯示 TSA 可獲得較好早期療效，但還需要更長時間隨訪來確定這些改善能否長時間維持，尤其是植入物存活率、患者報告結局、疼痛、功能和生活質量。此外，既往研究未根據目前認為很重要的參數（例如關節盂形態類型和肩袖完整性）對患者進行分層分析，在后續研究中需加以完善。
5.2 關節盂假體-栓固定或龍骨固定（強力推薦）
高強度證據支持在肩袖功能良好的 GJO 患者治療中利用栓固定或龍骨固定關節盂假體。栓固定的關節盂假體術后較少出現放射透亮線，但是對臨床結果和生存率影響尚不清楚。
專家組認為醫生可以根據手術操作偏好來決定使用哪種植入物，均能獲得良好結果；但需注意的是，栓固定的關節盂假體不是目前臨床普遍使用的植入物。
5.3 關節盂假體-非骨水泥金屬底托（中等推薦）
中等證據支持不建議使用非骨水泥金屬底托的關節盂假體組件，研究報道該類假體生存率非常低，所以專家組決定將推薦強度從有限推薦升級為中等推薦。
與全聚乙烯假體相比，非骨水泥金屬底托假體置換后可出現多種手術失敗結局，美國大多數假體公司已經將非骨水泥金屬底托關節盂假體退市，目前國內也無此類假體。
5.4 TSA-肩胛下肌剝離術、腱切斷術、小結節截骨術（中等推薦）
中等證據支持 TSA 時可以采用肩胛下肌剝離術、腱切斷術或小結節截骨術。
采用上述 3 種術式均為了更好地暴露盂肱關節，2 項高質量研究和 2 項低質量研究顯示 3 種術式預后無顯著差異。但是這些研究結論均基于術后 12、24 個月隨訪資料獲得，缺乏長期數據。理論上，小結節截骨術后修復是通過骨與骨之間愈合實現，可能比腱-骨愈合或肌腱-肌腱之間的愈合更可靠。
5.5 半肩關節置換術-假體柄
有限證據支持 GJO 患者 TSA 或半肩關節置換術中使用帶柄、無柄或表面置換的假體組件。
臨床實踐中，無柄假體置換手術時間和術后失血量一般優于帶柄假體置換，但這 3 種假體都是合理且安全的選擇。未來需要高質量的長期隨訪（隨訪時間>10 年），對使用有柄、無柄或表面置換的肱骨頭假體行半肩關節置換術或解剖型 TSA 患者進行分組比較，以確定哪種類型假體臨床效果更好、疼痛緩解更優、存活率更高。
5.6 非假體手術選擇（共識意見）
在缺乏可靠證據情況下，專家組認為非假體手術選擇可能會或可能不會為 GJO 患者提供短期獲益。
對于年輕 GJO 患者可選擇以下非假體/非關節置換手術，包括關節鏡下清理、關節囊松解、腋神經松解、肱骨頭成形、微骨折、同種異體骨軟骨移植以及其他各種同種異體組織的移植重建。這些保關節手術有效性尚未確定，目前僅有小樣本病例系列報道。因此，盡管臨床尚未發現上述術式會引起嚴重術后并發癥，但仍需謹慎選擇。另外，這些術式通常費用高、耗時長、恢復慢，尤其是移植物植入手術。由于存在相對較高的失敗率和未來可能行翻修手術，其應用價值仍待確定，需要進一步研究，以提供有力的高質量證據。
5.7 骨水泥柄（共識意見）
在缺乏可靠證據情況下，專家組認為可以將骨水泥柄或非骨水泥柄用于 GJO 和肩袖功能良好的患者。
早期肩關節置換術采用骨水泥肱骨柄，隨著假體設計的發展，目前已普遍使用非骨水泥（壓配式）肱骨柄，但還需要高質量研究來為循證指南提供證據。
5.8 解剖型/反向 TSA（共識意見）
在缺乏可靠證據情況下，專家組認為醫生可以對部分關節盂骨缺損和/或肩袖功能異常患者行解剖型或反向 TSA 治療 GJO。
解剖型和反向 TSA 治療肩袖完整的 GJO 患者早期療效沒有差異，但因反向 TSA 還可用于治療伴有明顯肩袖功能障礙的 GJO 患者，所以近年手術量逐年上升。目前，反向 TSA 假體費用高于 TSA 假體，但隨著國家醫療改革和耗材集中采購的實施，二者價格有望明顯下降，反向 TSA 手術量可能會進一步增長。
5.9 關節盂假體-聚乙烯金屬或全聚乙烯（共識意見）
在缺乏可靠證據情況下，專家組認為臨床醫生可在 TSA 中使用聚乙烯金屬或全聚乙烯關節盂假體治療 GJO。
5.10 二頭肌肌腱固定術或切斷術（共識意見）
在缺乏可靠證據情況下，專家組認為臨床醫生可以考慮在肩關節置換術中同時行二頭肌肌腱固定術或切斷術。
由于二頭肌肌腱病理學與骨關節炎患者疼痛有關，因此在肩關節置換術時考慮進行二頭肌肌腱固定術或切斷術，但仍需要高質量證據來評估該術式能否改善臨床結果。對于非體力勞動者，行二頭肌長頭腱切斷術獲益更多，可有效緩解疼痛；對于體力勞動者，二頭肌長頭腱固定術可減少肌力丟失，避免出現大力水手畸形。
6 術中止血措施-氨甲環酸（共識意見）
在缺乏可靠證據情況下，專家組認為在肩關節置換術中使用氨甲環酸可能會減少失血量并降低輸血風險。
目前有關氨甲環酸研究很多，但各研究異質性很大，用藥劑量和給藥方式均不一樣，需要進一步研究確定。
7 合并岡上肌腱撕裂的處理（共識意見）
在缺乏可靠證據情況下，專家組認為對于孤立、可修復的岡上肌腱小撕裂患者，可以進行解剖型 TSA。
專家組指出針對伴有肩袖撕裂的 GJO，醫生必須在肩袖修復+解剖型 TSA 和直接反向 TSA 之間進行選擇。在肩袖撕裂可修復情況下，確定肩關節解剖結構的安全性很重要，這是解剖型 TSA 的基礎。與直接進行反向 TSA 相比，本共識為醫生和患者提供了更多選擇。將來有必要進行高質量研究，按無肩袖撕裂與可修復肩袖撕裂（<1 cm）對 GJO 患者進行分組，比較肩關節置換術后患者報告結局、并發癥和翻修率的差異。
8 術后鎮痛及出院管理
8.1 多模式鎮痛管理（共識意見）
在缺乏可靠證據情況下，專家組認為多模式鎮痛策略或非阿片類藥物個體化治療可以為肩關節置換術后疼痛管理提供更多益處。
8.2 當天出院（共識意見）
在缺乏可靠證據情況下，專家組認為某些患者在肩關節置換術后可以當天出院。
9 總結
2020 年 AAOS 關于肩關節骨關節炎管理的循證臨床實踐指南，從藥物、非手術治療、手術治療、預后、鎮痛及出院管理等方面制定了較為全面的診療推薦。盡管該指南有較多高質量的循證證據支持，但也存在一些不足。例如，部分內容缺乏高質量研究支持，包括物理治療和其他非手術治療作為關節置換替代療法的效果，以及肩關節置換術后植入物存活率的相關風險因素。其次，使用薄層（<1 mm）CT 三維重建+3D 打印術前規劃已成為一個熱點，但尚無有力證據表明這些先進的成像模式和軟件會影響臨床和功能結果、并發癥發生率或植入物存活率。另外，反向 TSA 治療 GJO 的手術指征已擴大，即便沒有肩袖損傷患者也可行反向 TSA，但仍需要高質量隊列研究或隨機試驗來提供證據支持[22]。
最后，AAOS 指南是一個基于全球臨床證據制定的指南，但基于中國患者的數據較少，因此在遵循 AAOS 指南的同時，中國醫生需要結合中國患者的實際情況，以及中國的相關專家共識進行診治。未來需要積極開展多中心、大樣本量的高質量本土化隨機對照研究，并制定符合中國人群實際情況的專家共識和指南標準。
作者貢獻：尤田負責指南全文解讀；張文濤負責指南全文解讀及審校；李偉負責藥物及生物制劑治療部分的解讀；張新濤負責物理治療和其他非手術治療部分的解讀；江小成負責影像學檢查和預后因素部分的解讀；左建偉負責手術治療部分的解讀；周日負責術中止血措施部分的解讀；陳娟負責術后鎮痛及出院管理部分的解讀；江長青負責合并岡上肌腱撕裂處理部分的解讀。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持未影響文章觀點及其報道。
