引用本文： 胡濤濤, 常樹森, 魏在榮, 莫小金, 李海, 周健, 鄧呈亮, 聶開瑜, 李書俊, 陳偉, 金文虎. 改良三縱五橫法在股前外側穿支皮瓣修復術前穿支定位中的應用研究. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(8): 1027-1032. doi: 10.7507/1002-1892.202103074 復制
股前外側穿支皮瓣（anterolateral thigh perforator flap，ALTP）是臨床軟組織缺損修復重建常用皮瓣類型，穿支定位是皮瓣設計時關鍵步驟[1-2]。目前常用便攜式多普勒超聲、彩色多普勒超聲、磁共振血管成像、CT 血管造影等方法探測定位穿支，每種方法均有優缺點[2-3]。如何改進探測方案或根據解剖結構定位穿支，以便更準確地發現穿支并指導臨床皮瓣設計及切取，是目前研究方向。
目前，ALTP 穿支體表定位主要有 3 種方法。1988 年，徐達傳等提出了“圓圈法”，即在以髂-髕連線中點為圓心、半徑 3 cm 的圓圈范圍內探測穿支，該圓圈內穿支出現概率為 92%[4]。2006 年，Yu 和 Youssef 提出了“ABC 系統法”，以更方便發現主穿支，其中 B 點范圍探測穿支出現概率為 89%[5]。2018 年，本課題組提出了“三縱五橫法”[6]，可以快速發現股前外側旋股外側動脈降支的穿支，以方便設計分葉皮瓣。但在臨床應用中我們發現“三縱五橫法”形成的 4 個區域不能完全覆蓋高位穿支[7-9]，Ⅳ區穿支細小、切取難度大，而且往往來源于大腿后側深部血管，不能切取分葉皮瓣。為此，我們對該方法進行了改良（整體向上平移Ⅰ區，去除原Ⅳ區位置），并在 2019 年 1 月—12 月 41 例 ALTP 設計中應用改良三縱五橫法定位穿支，均順利完成皮瓣設計及切取。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 31 例，女 10 例；年齡 18～61 歲，平均 32 歲。外傷致軟組織缺損 38 例，其中重物砸傷 10 例、交通事故傷 20 例、機器絞傷 8 例；受傷至手術時間 3～7 d，平均 4 d。燒傷后瘢痕攣縮畸形切除術后創面 3 例。軟組織缺損部位：上肢 16 例，下肢 25 例。軟組織缺損范圍 10 cm×4 cm～25 cm×12 cm。
1.2 三縱五橫法及改良三縱五橫法
患者取仰臥位，下肢自然伸直，避免旋轉。
三縱五橫法中，“三縱”分別為髂前上棘與髕骨外側緣連線（a 線）、髂前上棘與股骨外上髁連線（b 線）、髂前上棘與髕骨上緣中點連線（c 線）。“五橫”分別為從 a 線中點（O 點）作一垂線（E 線），E 線向近端平移 5 cm 為 D 線，向遠端平移 5 cm 為 F 線、平移 10 cm 為 G 線、平移 15 cm 為 H 線。a、b 線分別與 D、E、F、G、H 線相交，形成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區。見圖 1a。
圖1
三縱五橫法及改良三縱五橫法示意圖
a. 三縱五橫法；b. 改良三縱五橫法
Figure1. Schematic diagram of three longitudinal and five transverse method and modified three longitudinal and five transverse methoda. Three longitudinal and five transverse method; b. Modified three longitudinal and five transverse method
改良三縱五橫法中，“三縱”分別為髂前上棘與髕骨外側緣連線（a 線），髂前上棘與股骨外上髁連線（b 線），腹股溝韌帶上、髂前上棘內側 2 cm 處與髕骨外側緣連線（c 線）；“五橫”分別為以 a 線中點（O 點）作一垂線（D 線），D 線向近端平移 5 cm 為 E 線、平移 10 cm 為 F 線，向遠端平移 5 cm 為 G 線、平移 10 cm 為 H 線。a、b 線分別與 F、E、D、G、H 線相交形成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區。術中使用便攜式多普勒超聲在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區探測穿支穿出點。其中 a 線是降支體表投影或穿支的內側邊界，b 線是穿支的外側邊界，c 線是股外側皮神經大致走行。見圖 1b。
1.3 手術方法
全麻下，患者取仰臥位。首先，按照改良三縱五橫法分區，采用便攜式多普勒超聲分別在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區探測股前外側的旋股外側動脈降支穿支穿出點，然后根據穿支位置、創面范圍設計皮瓣。本組患者選擇普通穿支皮瓣 23 例，分葉皮瓣 15 例，聯體穿支皮瓣 3 例（內增壓 2 例、外增壓 1 例）。
按照皮瓣設計線在真皮內注射 1∶100 000 腎上腺素生理鹽水，直至皮膚蒼白。首先切開皮瓣外側緣，在淺筋膜淺層切取皮瓣，可在淺筋膜層見到股外側皮神經及其營養血管；仔細探查穿支，于闊筋膜上切取皮瓣至穿支穿出闊筋膜處、然后切開闊筋膜，或者在穿支穿出闊筋膜處外側 1 cm 處直接切開闊筋膜。繼續探查可見股外側肌與股直肌間隙，打開肌肉間隙可見旋股外側動脈降支、升支主干，通過主干發出的橫支、斜支、降支可以大概判斷穿支來源。分離穿支追蹤主干，然后在內側緣淺筋膜淺層切取皮瓣，雙側會師，完全分離皮瓣。術中注意保護股外側皮神經，本組 15 例因皮瓣攜帶多條穿支，各穿支分別于股外側皮神經外側及內側穿出，為保留皮神經延續性不能制備分葉皮瓣，可先在遠端離斷皮神經，待皮瓣切取后再進行吻合。本組皮瓣切取范圍 12 cm×5 cm～30 cm×10 cm。
供區首先縫合肌肉、其次縫合闊筋膜，置引流管后 35 例直接減張縫合，6 例不能縫合者采用旋髂淺動脈穿支皮瓣修復。
1.4 觀測指標
比較術前探測與術中探查穿支情況，觀察穿支假陽性及假陰性發生情況，計算Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區假陽性率以及穿支出現概率，觀察各區域穿支數量以及類型。假陽性率=（術前探測穿支數–術中實際出現穿支數）/術中實際出現穿支數×100%；穿支出現概率=術中每一區域實際出現穿支數/患者總例數×100%。觀察術后皮瓣成活情況，有無血管危象發生、隨訪相關情況等。
2 結果
2.1 術前探測及術中探查穿支分布比較
術前探測發現 41 例患者共有穿支 117 條，術中探查發現穿支 111 條，假陽性率為 5%；其中 8 條穿支假陽性、2 條穿支假陰性；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區穿支術前探測及術中探查結果見表 1，穿支出現概率分別為 56%、73%、76%、66%，假陽性率分別為 –9%、7%、16%、4%。
表1
術前探測與術中探查穿支結果
Table1.
Results of pre- and intra-operative exploration of perforating branches
本組 41 例患者中，4 個區域中共有 1 條穿支 6 例、2 條 12 例、3 條 10 例、4 條 13 例。術中探查各區穿支類型及分布見表 2。其中，1 例 4 個區域均無降支穿支，而 2 例Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區穿支均來自降支；10 例 4 個區域穿支包括了典型橫支、斜支、降支 3 種穿支類型；1 例 4 個區域有 3 條穿支，分別為橫支、斜支、降支；除 1 例Ⅱ、Ⅲ區均無穿支外，其余 40 例（97.6%）患者 Ⅱ、Ⅲ區均存在穿支。
表2
術中探查穿支類型及分布
Table2.
Type and distribution of perforating branches during intraoperative exploration
所有穿支均位于股外側皮神經主干附近，且以后外側為主。股外側皮神經從髂前上嵴內側越過腹股溝韌帶，向外下走行約 10 cm，靠近髂-髕連線，繼續向外下走行，主干始終位于旋股外側動脈斜支穿支及降支穿支的前內側。
2.2 臨床療效
術后 2 例皮瓣發生遠端部分壞死、1 例完全壞死，經游離植皮修復創面；其余 38 例皮瓣順利成活（其中 5 例皮瓣發生血管危象，經探查發現均為靜脈危象，去除血栓重新吻合靜脈后完全成活），創面Ⅰ期愈合。供區切口均Ⅰ期愈合。41 例患者術后均獲隨訪，隨訪時間 3～12 個月，平均 6 個月。皮瓣外觀、質地尚可，供區殘留線狀瘢痕。見圖 2。
圖2
患者，男，29 歲，左足踇趾及第 2 足趾皮膚軟組織缺損
a. 術前采用改良三縱五橫法探測穿支（Ⅱ、Ⅳ區各 1 條穿支）；b. 術前左足創面外觀；c. 術中皮瓣設計；d. 術中皮瓣切取，探查證實Ⅱ、Ⅳ區各 1 條穿支；e. 術后即刻供區外觀；f. 術后即刻皮瓣外觀；g. 術后 10 個月供區外觀；h. 術后 10 個月左足外觀
Figure2. A 29-year-old male patient with the skin and soft tissue defect of left great toe and the second toea. Detecting perforating branches based on the modified three longitudinal and five transverse method before operation (1 perforating branch in zones Ⅱ and Ⅳ, respectively); b. Appearance of left foot before operation; c. Flap design during operation; d. The flap dissection during operation, and the 1 perforating branch in zones Ⅱ and Ⅳ respectively were confirmed; e. Appearance of the donor site at immediate after operation; f. Appearance of the flap at immediate after operation; g. Appearance of the donor site at 10 months after operation; h. Appearance of the left foot at 10 months after operation
3 討論
2017 年，本課題組基于“三線法”前瞻性研究提出了股前外側穿支的“穿支血管皮下段”概念，指穿支從出肌點穿過深筋膜層向前內側走行，進入淺筋膜、真皮層的這段長約（2.02±0.23）cm 的血管。因為穿支血管皮下段的存在，如果將探測的入肌點誤認為是入皮點，從而作為皮瓣的軸線，切取皮瓣（尤其是較小皮瓣）時，很容易破壞穿支血管皮下段而導致血管切斷，手術失敗。為此，我們術前設計時注意將皮瓣內側緣向內側移動（2.02±0.23）cm[10]。為進一步準確定位穿支、確定穿支來源及分型，進而指導術前皮瓣設計，我們提出了 “三縱五橫法”，該方法將股前外側區大致分為 4 區，在這 4 個區域內穿支出現概率較高，術前探測穿支的難度明顯降低[11]。但是，在臨床應用中我們發現Ⅳ區的穿支細小、切取難度大，而且往往來源于大腿后側深部血管，不能切取分葉皮瓣，而在Ⅰ區近端 5 cm 范圍內常有另一穿支，經彩色多普勒超聲探查證實該穿支常為橫支或升支穿支。因此，我們提出了“改良三縱五橫法”，增加了探測橫支或升支穿支區域，放棄了原低位穿支區域。
通過本組臨床應用，我們發現旋股外側動脈穿支均位于改良三縱五橫法規劃的 4 個區域內，而且探測的穿支更粗大、手術操作更簡便。三縱五橫法主要討論了穿支的出肌點、入皮點以及與三縱五橫線的關系；而改良三縱五橫法主要關注于 4 個區域內穿支來源以及與股外側皮神經的關系。另外，術中發現股外側皮神經位于穿支前內側，其營養血管有一伴行血管，該伴行血管是鄰近穿支的上行支和下行支互相吻合而成。臨床設計切取大面積皮瓣時，宜攜帶股外側皮神經增加血供，并以該皮神經走行線為皮瓣軸線[12]。
本研究對術前基于改良三縱五橫法探測的穿支數量與術中探查穿支數量進行比較，假陽性率為 5%。出現穿支假陽性患者均體型偏瘦，分析與患者皮下脂肪少，皮下細小血管搏動也能被探測有關，其往往不是粗大穿支，可能只是皮神經伴行營養血管。因此，對于體型偏瘦患者需認真鑒別便攜式多普勒超聲聲音，降低假陽性的發生概率。此類患者盡量選擇在Ⅱ、Ⅲ區設計并切取皮瓣，特別是分葉皮瓣，因為這兩個區域穿支出現概率較高（97.6%）。而且如術中證實其中一個區域無穿支（假陽性），更換另一個區域找到穿支的概率也較大。本組Ⅰ區出現 2 條假陰性穿支，分析為穿支位于區域邊緣導致，可能是術前探測遺漏了邊緣范圍，也可能是患者體型肥胖、皮下脂肪較厚，較細穿支的信號弱未被檢測到。如果術中發現術前未探測到的穿支（假陰性），可以選擇優勢血管切取皮瓣；對于分葉皮瓣，如出現假陰性時，可以選擇相鄰 2 條穿支。
本組 2 例Ⅰ區為降支穿支，提示存在高位降支，避免了術中髂-髕連線中點附近沒有發現穿支，導致手術失敗風險。Ⅱ區出現 30 條穿支，穿支出現概率為 73%，其中 19 條為斜支穿支，即Ⅱ區出現斜支穿支的概率為 46%（19/41），高于既往文獻報道斜支穿支出現概率[3, 13-14]；11 條為降支穿支，占總穿支的 37%（11/30），所以術前設計分葉皮瓣時應注意避免穿支來源不共干，以免增加手術難度及風險。本組Ⅱ、Ⅲ區均無穿支者僅 1 例，這兩個區域穿支出現概率較高（97.6%），故術前無穿支定位裝置情況下，選擇該區域設計穿支皮瓣相對安全。但需注意切取較小穿支皮瓣時仍需使用儀器探測穿支位置，避免損傷“穿支血管皮下段”。
股前外側區穿支血管位置、來源變異大，術中探查穿支后往往需要再調整皮瓣設計。通過改良三縱五橫法完整發現穿支后，可根據創面范圍恰當選擇穿支，并設計適合的 ALTP。① 根據供區瘢痕隱蔽的原則，優先選擇高位穿支皮瓣，即橫支穿支皮瓣、斜支穿支皮瓣和降支穿支皮瓣。② 根據解剖穿支由易到難的原則，優先選擇斜支穿支皮瓣、其次是降支穿支皮瓣、最后是橫支穿支皮瓣（位置深、不易操作）；因為斜支穿支大部分為肌間隔穿支，即使穿過肌肉，穿過的肌肉組織均非常少。③ 從可提供血管蒂長度考慮，優先選擇降支穿支皮瓣、斜支穿支皮瓣、最后是橫支穿支皮瓣。④ 從保護股外側皮神經的角度，優先選擇橫支穿支皮瓣、其次選擇斜支穿支皮瓣、再次選擇降支穿支皮瓣，因為穿支位置越高，距離神經相對越遠，神經分支越少、直徑越粗大，解剖保護神經越簡單。如果切取大面積皮瓣，股前外側皮膚均作為供區被利用，保留股外側皮神經沒有臨床意義，無需考慮供區感覺功能障礙，此時僅考慮供區創面低張力縫合即可。
綜上述，術前基于改良三縱五橫法可更好地定位穿支并確定其來源，進而設計及切取皮瓣；了解股外側皮神經走行及與穿支關系，術中可更好地保留股外側皮神經，減少術后感覺障礙的范圍。
作者貢獻：胡濤濤、常樹森、魏在榮負責撰寫文章；莫小金負責繪圖；所有作者參與手術；魏在榮負責數據統計，治療方案構思及實施，文章觀點形成及校對。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經遵義醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會批準。
股前外側穿支皮瓣（anterolateral thigh perforator flap，ALTP）是臨床軟組織缺損修復重建常用皮瓣類型，穿支定位是皮瓣設計時關鍵步驟[1-2]。目前常用便攜式多普勒超聲、彩色多普勒超聲、磁共振血管成像、CT 血管造影等方法探測定位穿支，每種方法均有優缺點[2-3]。如何改進探測方案或根據解剖結構定位穿支，以便更準確地發現穿支并指導臨床皮瓣設計及切取，是目前研究方向。
目前，ALTP 穿支體表定位主要有 3 種方法。1988 年，徐達傳等提出了“圓圈法”，即在以髂-髕連線中點為圓心、半徑 3 cm 的圓圈范圍內探測穿支，該圓圈內穿支出現概率為 92%[4]。2006 年，Yu 和 Youssef 提出了“ABC 系統法”，以更方便發現主穿支，其中 B 點范圍探測穿支出現概率為 89%[5]。2018 年，本課題組提出了“三縱五橫法”[6]，可以快速發現股前外側旋股外側動脈降支的穿支，以方便設計分葉皮瓣。但在臨床應用中我們發現“三縱五橫法”形成的 4 個區域不能完全覆蓋高位穿支[7-9]，Ⅳ區穿支細小、切取難度大，而且往往來源于大腿后側深部血管，不能切取分葉皮瓣。為此，我們對該方法進行了改良（整體向上平移Ⅰ區，去除原Ⅳ區位置），并在 2019 年 1 月—12 月 41 例 ALTP 設計中應用改良三縱五橫法定位穿支，均順利完成皮瓣設計及切取。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 31 例，女 10 例；年齡 18～61 歲，平均 32 歲。外傷致軟組織缺損 38 例，其中重物砸傷 10 例、交通事故傷 20 例、機器絞傷 8 例；受傷至手術時間 3～7 d，平均 4 d。燒傷后瘢痕攣縮畸形切除術后創面 3 例。軟組織缺損部位：上肢 16 例，下肢 25 例。軟組織缺損范圍 10 cm×4 cm～25 cm×12 cm。
1.2 三縱五橫法及改良三縱五橫法
患者取仰臥位，下肢自然伸直，避免旋轉。
三縱五橫法中，“三縱”分別為髂前上棘與髕骨外側緣連線（a 線）、髂前上棘與股骨外上髁連線（b 線）、髂前上棘與髕骨上緣中點連線（c 線）。“五橫”分別為從 a 線中點（O 點）作一垂線（E 線），E 線向近端平移 5 cm 為 D 線，向遠端平移 5 cm 為 F 線、平移 10 cm 為 G 線、平移 15 cm 為 H 線。a、b 線分別與 D、E、F、G、H 線相交，形成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區。見圖 1a。
圖1
三縱五橫法及改良三縱五橫法示意圖
a. 三縱五橫法；b. 改良三縱五橫法
Figure1. Schematic diagram of three longitudinal and five transverse method and modified three longitudinal and five transverse methoda. Three longitudinal and five transverse method; b. Modified three longitudinal and five transverse method
改良三縱五橫法中，“三縱”分別為髂前上棘與髕骨外側緣連線（a 線），髂前上棘與股骨外上髁連線（b 線），腹股溝韌帶上、髂前上棘內側 2 cm 處與髕骨外側緣連線（c 線）；“五橫”分別為以 a 線中點（O 點）作一垂線（D 線），D 線向近端平移 5 cm 為 E 線、平移 10 cm 為 F 線，向遠端平移 5 cm 為 G 線、平移 10 cm 為 H 線。a、b 線分別與 F、E、D、G、H 線相交形成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區。術中使用便攜式多普勒超聲在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區探測穿支穿出點。其中 a 線是降支體表投影或穿支的內側邊界，b 線是穿支的外側邊界，c 線是股外側皮神經大致走行。見圖 1b。
1.3 手術方法
全麻下，患者取仰臥位。首先，按照改良三縱五橫法分區，采用便攜式多普勒超聲分別在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區探測股前外側的旋股外側動脈降支穿支穿出點，然后根據穿支位置、創面范圍設計皮瓣。本組患者選擇普通穿支皮瓣 23 例，分葉皮瓣 15 例，聯體穿支皮瓣 3 例（內增壓 2 例、外增壓 1 例）。
按照皮瓣設計線在真皮內注射 1∶100 000 腎上腺素生理鹽水，直至皮膚蒼白。首先切開皮瓣外側緣，在淺筋膜淺層切取皮瓣，可在淺筋膜層見到股外側皮神經及其營養血管；仔細探查穿支，于闊筋膜上切取皮瓣至穿支穿出闊筋膜處、然后切開闊筋膜，或者在穿支穿出闊筋膜處外側 1 cm 處直接切開闊筋膜。繼續探查可見股外側肌與股直肌間隙，打開肌肉間隙可見旋股外側動脈降支、升支主干，通過主干發出的橫支、斜支、降支可以大概判斷穿支來源。分離穿支追蹤主干，然后在內側緣淺筋膜淺層切取皮瓣，雙側會師，完全分離皮瓣。術中注意保護股外側皮神經，本組 15 例因皮瓣攜帶多條穿支，各穿支分別于股外側皮神經外側及內側穿出，為保留皮神經延續性不能制備分葉皮瓣，可先在遠端離斷皮神經，待皮瓣切取后再進行吻合。本組皮瓣切取范圍 12 cm×5 cm～30 cm×10 cm。
供區首先縫合肌肉、其次縫合闊筋膜，置引流管后 35 例直接減張縫合，6 例不能縫合者采用旋髂淺動脈穿支皮瓣修復。
1.4 觀測指標
比較術前探測與術中探查穿支情況，觀察穿支假陽性及假陰性發生情況，計算Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區假陽性率以及穿支出現概率，觀察各區域穿支數量以及類型。假陽性率=（術前探測穿支數–術中實際出現穿支數）/術中實際出現穿支數×100%；穿支出現概率=術中每一區域實際出現穿支數/患者總例數×100%。觀察術后皮瓣成活情況，有無血管危象發生、隨訪相關情況等。
2 結果
2.1 術前探測及術中探查穿支分布比較
術前探測發現 41 例患者共有穿支 117 條，術中探查發現穿支 111 條，假陽性率為 5%；其中 8 條穿支假陽性、2 條穿支假陰性；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區穿支術前探測及術中探查結果見表 1，穿支出現概率分別為 56%、73%、76%、66%，假陽性率分別為 –9%、7%、16%、4%。
表1
術前探測與術中探查穿支結果
Table1.
Results of pre- and intra-operative exploration of perforating branches
本組 41 例患者中，4 個區域中共有 1 條穿支 6 例、2 條 12 例、3 條 10 例、4 條 13 例。術中探查各區穿支類型及分布見表 2。其中，1 例 4 個區域均無降支穿支，而 2 例Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區穿支均來自降支；10 例 4 個區域穿支包括了典型橫支、斜支、降支 3 種穿支類型；1 例 4 個區域有 3 條穿支，分別為橫支、斜支、降支；除 1 例Ⅱ、Ⅲ區均無穿支外，其余 40 例（97.6%）患者 Ⅱ、Ⅲ區均存在穿支。
表2
術中探查穿支類型及分布
Table2.
Type and distribution of perforating branches during intraoperative exploration
所有穿支均位于股外側皮神經主干附近，且以后外側為主。股外側皮神經從髂前上嵴內側越過腹股溝韌帶，向外下走行約 10 cm，靠近髂-髕連線，繼續向外下走行，主干始終位于旋股外側動脈斜支穿支及降支穿支的前內側。
2.2 臨床療效
術后 2 例皮瓣發生遠端部分壞死、1 例完全壞死，經游離植皮修復創面；其余 38 例皮瓣順利成活（其中 5 例皮瓣發生血管危象，經探查發現均為靜脈危象，去除血栓重新吻合靜脈后完全成活），創面Ⅰ期愈合。供區切口均Ⅰ期愈合。41 例患者術后均獲隨訪，隨訪時間 3～12 個月，平均 6 個月。皮瓣外觀、質地尚可，供區殘留線狀瘢痕。見圖 2。
圖2
患者，男，29 歲，左足踇趾及第 2 足趾皮膚軟組織缺損
a. 術前采用改良三縱五橫法探測穿支（Ⅱ、Ⅳ區各 1 條穿支）；b. 術前左足創面外觀；c. 術中皮瓣設計；d. 術中皮瓣切取，探查證實Ⅱ、Ⅳ區各 1 條穿支；e. 術后即刻供區外觀；f. 術后即刻皮瓣外觀；g. 術后 10 個月供區外觀；h. 術后 10 個月左足外觀
Figure2. A 29-year-old male patient with the skin and soft tissue defect of left great toe and the second toea. Detecting perforating branches based on the modified three longitudinal and five transverse method before operation (1 perforating branch in zones Ⅱ and Ⅳ, respectively); b. Appearance of left foot before operation; c. Flap design during operation; d. The flap dissection during operation, and the 1 perforating branch in zones Ⅱ and Ⅳ respectively were confirmed; e. Appearance of the donor site at immediate after operation; f. Appearance of the flap at immediate after operation; g. Appearance of the donor site at 10 months after operation; h. Appearance of the left foot at 10 months after operation
3 討論
2017 年，本課題組基于“三線法”前瞻性研究提出了股前外側穿支的“穿支血管皮下段”概念，指穿支從出肌點穿過深筋膜層向前內側走行，進入淺筋膜、真皮層的這段長約（2.02±0.23）cm 的血管。因為穿支血管皮下段的存在，如果將探測的入肌點誤認為是入皮點，從而作為皮瓣的軸線，切取皮瓣（尤其是較小皮瓣）時，很容易破壞穿支血管皮下段而導致血管切斷，手術失敗。為此，我們術前設計時注意將皮瓣內側緣向內側移動（2.02±0.23）cm[10]。為進一步準確定位穿支、確定穿支來源及分型，進而指導術前皮瓣設計，我們提出了 “三縱五橫法”，該方法將股前外側區大致分為 4 區，在這 4 個區域內穿支出現概率較高，術前探測穿支的難度明顯降低[11]。但是，在臨床應用中我們發現Ⅳ區的穿支細小、切取難度大，而且往往來源于大腿后側深部血管，不能切取分葉皮瓣，而在Ⅰ區近端 5 cm 范圍內常有另一穿支，經彩色多普勒超聲探查證實該穿支常為橫支或升支穿支。因此，我們提出了“改良三縱五橫法”，增加了探測橫支或升支穿支區域，放棄了原低位穿支區域。
通過本組臨床應用，我們發現旋股外側動脈穿支均位于改良三縱五橫法規劃的 4 個區域內，而且探測的穿支更粗大、手術操作更簡便。三縱五橫法主要討論了穿支的出肌點、入皮點以及與三縱五橫線的關系；而改良三縱五橫法主要關注于 4 個區域內穿支來源以及與股外側皮神經的關系。另外，術中發現股外側皮神經位于穿支前內側，其營養血管有一伴行血管，該伴行血管是鄰近穿支的上行支和下行支互相吻合而成。臨床設計切取大面積皮瓣時，宜攜帶股外側皮神經增加血供，并以該皮神經走行線為皮瓣軸線[12]。
本研究對術前基于改良三縱五橫法探測的穿支數量與術中探查穿支數量進行比較，假陽性率為 5%。出現穿支假陽性患者均體型偏瘦，分析與患者皮下脂肪少，皮下細小血管搏動也能被探測有關，其往往不是粗大穿支，可能只是皮神經伴行營養血管。因此，對于體型偏瘦患者需認真鑒別便攜式多普勒超聲聲音，降低假陽性的發生概率。此類患者盡量選擇在Ⅱ、Ⅲ區設計并切取皮瓣，特別是分葉皮瓣，因為這兩個區域穿支出現概率較高（97.6%）。而且如術中證實其中一個區域無穿支（假陽性），更換另一個區域找到穿支的概率也較大。本組Ⅰ區出現 2 條假陰性穿支，分析為穿支位于區域邊緣導致，可能是術前探測遺漏了邊緣范圍，也可能是患者體型肥胖、皮下脂肪較厚，較細穿支的信號弱未被檢測到。如果術中發現術前未探測到的穿支（假陰性），可以選擇優勢血管切取皮瓣；對于分葉皮瓣，如出現假陰性時，可以選擇相鄰 2 條穿支。
本組 2 例Ⅰ區為降支穿支，提示存在高位降支，避免了術中髂-髕連線中點附近沒有發現穿支，導致手術失敗風險。Ⅱ區出現 30 條穿支，穿支出現概率為 73%，其中 19 條為斜支穿支，即Ⅱ區出現斜支穿支的概率為 46%（19/41），高于既往文獻報道斜支穿支出現概率[3, 13-14]；11 條為降支穿支，占總穿支的 37%（11/30），所以術前設計分葉皮瓣時應注意避免穿支來源不共干，以免增加手術難度及風險。本組Ⅱ、Ⅲ區均無穿支者僅 1 例，這兩個區域穿支出現概率較高（97.6%），故術前無穿支定位裝置情況下，選擇該區域設計穿支皮瓣相對安全。但需注意切取較小穿支皮瓣時仍需使用儀器探測穿支位置，避免損傷“穿支血管皮下段”。
股前外側區穿支血管位置、來源變異大，術中探查穿支后往往需要再調整皮瓣設計。通過改良三縱五橫法完整發現穿支后，可根據創面范圍恰當選擇穿支，并設計適合的 ALTP。① 根據供區瘢痕隱蔽的原則，優先選擇高位穿支皮瓣，即橫支穿支皮瓣、斜支穿支皮瓣和降支穿支皮瓣。② 根據解剖穿支由易到難的原則，優先選擇斜支穿支皮瓣、其次是降支穿支皮瓣、最后是橫支穿支皮瓣（位置深、不易操作）；因為斜支穿支大部分為肌間隔穿支，即使穿過肌肉，穿過的肌肉組織均非常少。③ 從可提供血管蒂長度考慮，優先選擇降支穿支皮瓣、斜支穿支皮瓣、最后是橫支穿支皮瓣。④ 從保護股外側皮神經的角度，優先選擇橫支穿支皮瓣、其次選擇斜支穿支皮瓣、再次選擇降支穿支皮瓣，因為穿支位置越高，距離神經相對越遠，神經分支越少、直徑越粗大，解剖保護神經越簡單。如果切取大面積皮瓣，股前外側皮膚均作為供區被利用，保留股外側皮神經沒有臨床意義，無需考慮供區感覺功能障礙，此時僅考慮供區創面低張力縫合即可。
綜上述，術前基于改良三縱五橫法可更好地定位穿支并確定其來源，進而設計及切取皮瓣；了解股外側皮神經走行及與穿支關系，術中可更好地保留股外側皮神經，減少術后感覺障礙的范圍。
作者貢獻：胡濤濤、常樹森、魏在榮負責撰寫文章；莫小金負責繪圖；所有作者參與手術；魏在榮負責數據統計，治療方案構思及實施，文章觀點形成及校對。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經遵義醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會批準。
