引用本文： 任朋潔, 范飛, 鄭若冰, 徐奕昊, 尤建軍, 王歡, 張旭龍, 田樂, 林廣賢. 開放式自體肋軟骨移植鼻整形術在單側唇裂繼發鼻畸形中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(8): 1021-1026. doi: 10.7507/1002-1892.202012066 復制
唇裂繼發鼻畸形的病理基礎包括鼻部內在發育進程異常所致畸形，以及源于原有畸形的復發、瘢痕或手術后遺癥繼發性畸形[1]。典型的單側唇裂繼發鼻畸形特點基本一致，主要表現為患側鼻翼下陷，鼻孔底部增寬，鼻基底部低平，鼻小柱歪斜、過短，雙側鼻孔不對稱等[2-3]，這主要是由組織移位和發育不足或瘢痕收縮所致[4]。目前有多種唇裂繼發鼻畸形修復術式，但多數患者仍需 2 次以上整形手術，且遠期效果不甚理想。如何達到雙側鼻翼、鼻孔長期較對稱效果，仍是臨床難題之一。2013 年 1 月—2020 年 6 月，我們采用開放式自體肋軟骨移植鼻整形術治療 30 例單側唇裂繼發鼻畸形患者，取得了較滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 13 例，女 17 例；年齡 14～41 歲，平均 21.7 歲。畸形位于左側 23 例，右側 7 例。其中唇裂 18 例，唇腭裂 9 例，唇腭裂伴齒槽嵴裂 3 例。術前行常規檢查排除手術禁忌，同時行頭顱及胸部 CT 檢查，評估患者鼻骨是否存在偏斜或寬大、鼻中隔是否偏曲、上頜骨梨狀孔周圍組織缺損量以及肋軟骨走行和鈣化程度。
1.2 手術方法
1.2.1 肋軟骨采取
全麻后，根據 CT 檢查結果選取第 6 肋或第 7 肋；局部浸潤麻醉后，在肋軟骨轉折偏中線處作長 2.5～3.0 cm 切口，逐層切開并鈍性分離肌肉，暴露軟骨，沿肌肉下軟骨膜上層次廣泛游離；沿肋軟骨縱軸切開并剝離軟骨膜，取出軟骨，同時取小塊狀軟骨膜，慶大霉素生理鹽水浸泡軟骨備用。止血后正壓通氣，確認創面無漏氣。
1.2.2 移植物的雕刻
肋軟骨取下后，切取近心端長 4～5 cm 較為筆直的一段，作為鼻背移植物；切取肋軟骨靠近皮質處長 5～6 cm 的薄片，作為鼻翼環狀移植物；剩余部分雕刻成鼻小柱支撐移植物、鼻中隔撐開移植物、盾形移植物、鼻尖帽狀移植物、鼻基底移植物和鼻翼緣移植物。
1.2.3 鼻部分離與解剖
亞甲藍標記鼻部重要標志線，行眶下神經阻滯、鼻部局部浸潤麻醉。于鼻小柱中段作倒 V 形切口，并沿鼻小柱及兩側大翼軟骨下緣切開。于患側鼻檻處設計“Z”字改型切口，局部浸潤麻醉后切開皮膚、皮下至口輪匝肌，游離并掀開皮瓣，調整兩側鼻孔基底部使左右基本對稱，交錯縫合“Z”字改型切口。
沿大翼軟骨內側腳表面分離，依次顯露鼻翼軟骨、鼻側軟骨、鼻骨，于鼻背筋膜下分離出移植物植入腔隙，去除鼻背正中軟骨及骨性駝峰。沿鼻中隔軟骨尾端分離，暴露上頜骨鼻棘，松解鼻中隔降肌。剪開鼻中隔及鼻側軟骨間連接，充分游離鼻中隔軟骨，矯正鼻中隔偏曲，必要時切除部分偏曲嚴重的鼻中隔軟骨。充分游離患側鼻翼皮下、鼻基底部及梨狀孔周圍，將鼻翼外側腳與梨狀孔周圍深部異常附著處離斷，向內游離至鼻小柱位置，與鼻小柱切口處連通，交換對偶三角皮瓣位置，見局部無明顯張力，間斷縫合。如患者鼻部伴有歪鼻或寬鼻畸形，沿上頜骨額突骨膜下充分剝離，進行外側截骨，并向內推動塑形，矯正歪鼻或寬鼻。
1.2.4 肋軟骨移植物的搭建
將鼻小柱支撐移植物固定于前鼻棘，鼻中隔撐開移植物與鼻中隔軟骨縫合固定，尾側端與鼻小柱支撐移植物固定，將兩側鼻翼軟骨中間腳縫合固定于鼻中隔，鼻尖帽狀移植物置于鼻尖合適位置縫合固定。將雙側鼻側軟骨和鼻中隔軟骨縫合，恢復原解剖位置。將鼻背移植物放置于剝離好的腔隙內，縫合固定。將鼻基底移植物置于患側鼻基底梨狀孔下緣上頜骨表面，抬高鼻基底；鼻翼環狀移植物放置于患側軟骨外側腳表面，內側縫合于鼻小柱支撐移植物上方，外側經由鼻基底移植物上方穿回鼻小柱位置，收攏并縫合固定于鼻小柱支撐移植物下方位置。健側鼻翼緣放置鼻翼環狀移植物，并與周圍軟組織進行固定。將盾形移植物縫合固定于下外側軟骨內側腳及鼻小柱支撐移植物尾端，鼻尖處以軟骨膜包繞，縫合固定。見圖 1、2。
圖1
術中操作
a. 肋軟骨；b. 各種軟骨移植物雕刻 1：鼻背移植物 2、3：鼻中隔撐開移植物 4：鼻小柱支撐移植物 5：盾形移植物 6：患側鼻翼環狀移植物 7：健側鼻翼緣移植物 8：鼻基底移植物；c. 充分解剖鼻部結構；d、e. 鼻孔基底位置“Z”字改型；f、g. 肋軟骨支架搭建；h. 鼻翼環狀移植物放置位置；i. 鼻基底移植物放置位置
Figure1. Schematic diagram of intraoperative operationa. Costal cartilage; b. Various kinds of costal cartilage grafts 1: Dorsal onlay graft 2, 3: Septal extension grafts 4: Columellar strut graft 5: Shield graft 6: Alar annular graft for the cleft side 7: Alar rim graft for the uncleft side 8: Alar base graft; c. Fully dissection of the nasal structure; d, e. The “Z” plasty design at the nostril base; f, g. The framework of the grafts; h. Position of the alar circular graft; i. Position of the alar base graft
圖2
肋軟骨移植物搭建示意圖，鼻翼環狀移植物位于鼻翼軟骨表面
a. 鼻基底位；b. 側位
Figure2. Schematic diagram of the construction of the costal cartilage grafts, the alar annular graft is placed on the surface of alar cartilage of the cleft sidea. Nasal base position; b. Lateral position
1.3 術后處理及療效評估
術畢使用頭孢呋辛鈉 1.5 g（2 次/d）治療 1 d，定期換藥、清理血痂。術后 1 個月開始使用鼻管撐鼻孔，持續至術后半年；若存在鼻孔內瘢痕增生或雙側鼻孔不對稱問題，則延長撐鼻孔時限。
術前及術后 6～12 個月攝正位、鼻基底位、斜位及左右側位照片，鼻基底位時雙側上瞼連線需與鼻尖在一條水平線上，以充分暴露患者鼻底。于上述照片上測量各面部特征性線、角度及指數，見表 1。
表1
面部測量指標
Table1.
Facial measurement index
1.4 統計學方法
采用 SPSS26.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，未出現急性期感染等并發癥。30 例患者均獲隨訪，隨訪時間 6 個月～2 年，平均 15.2 個月。隨訪期間患者鼻部形態保持良好，鼻尖及鼻小柱基本居中，鼻背抬高，患側鼻翼塌陷、鼻翼外側腳外移等均較術前減輕，雙側鼻孔間差異減小，患側鼻基底較術前抬高，無軟骨外露、感染等發生。患者均無明顯的軟骨吸收及鼻翼下垂復發。見圖 3。除雙側鼻孔寬度對稱指數手術前后比較差異無統計學意義（t=1.950，P=0.061）外，其余各指標術后均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
圖3
患者，女，41 歲，左側唇裂繼發鼻畸形
從左至右依次為正位、鼻基底位、斜位和側位 a. 術前；b. 術后 1 年
Figure3. A 41-year-old female patient with the secondary left cleft lip nasal deformityFrom left to right for anteroposterior position, nasal base position, oblique position, and lateral position, respectively a. Before operation; b. At 1 year after operation
表2
患者手術前后各測量指標比較（n=30，
）
Table2.
Comparison of measurement indexes before and after operation (n=30, 
)
術后 11 例（36.7%）患者要求進行二次手術，其中 4 例出現鼻小柱向患側輕微偏斜，經局部皮瓣轉移術以及軟骨移植物修整手術后，形態得到改善；1 例出現鼻背偏斜，將鼻背移植物取出后可觀察到移植物變形，將移植物修整后放回原處，術后效果良好；3 例患側鼻孔瘢痕增生導致鼻孔狹窄，其中 2 例訴鼻孔狹窄影響通氣，行局部皮瓣轉移術矯正后效果良好，囑患者修整術后半年堅持佩戴鼻管，防止再次出現明顯瘢痕增生情況；2 例患側鼻檻凹陷處矯正不足，通過鼻檻處切口調整鼻基底移植物位置，并取部分鼻尖盾形移植物墊于鼻檻處皮下位置，術后鼻基底位雙側鼻檻位置基本對稱；1 例在鼻翼緣處可觸及軟骨輪廓，取出部分軟骨后效果滿意。其余患者鼻畸形均一次性手術獲得較大改善，患者對手術效果滿意。
3 討論
唇裂繼發鼻畸形是指盡管初次唇裂手術進行鼻部手術，但仍持續存在的鼻畸形，是由于手術矯正失敗、不足或畸形復發引起的[3]。幼齡期的唇裂修復手術重建了口輪匝肌，雖然在一定程度上能夠緩解鼻畸形的發展，但鼻翼軟骨結構異常、頜骨發育不良等因素未得到根本性解決，鼻畸形癥狀可隨著鼻部生長發育而變得嚴重[5]。由于不同地區發展不平衡，大部分唇腭裂患者未能接受規范的序貫治療，就診時鼻部畸形已較嚴重。
正常人外鼻下端存在由鼻肌翼部、鼻肌中隔部與鼻翼軟骨形成的環狀結構，它對于鼻翼的支撐和鼻孔形態的穩定具有重要作用[6]。而在單側唇裂患者中，術后繼發鼻部畸形主要可以歸因為鼻翼軟骨解剖異常、肌平衡失調及頜骨發育異常這 3 個因素。由于唇裂繼發鼻畸形的形成原因復雜多樣，嚴重程度差異巨大，目前手術方式也多種多樣。單純的鼻翼軟骨懸吊雖然能取得一定效果，但很難長久保持，對外展的鼻翼和凹陷的鼻孔基底也改善不大[7]，可以結合其他手術操作對唇裂繼發鼻畸形進行矯正[8]。當患側鼻翼軟骨無法提供有力支撐時，可利用自體材料移植補充該區域的力學支撐[9]。成鋌等[10]使用帶有軟骨膜的大翼軟骨外側腳支撐移植物、Liu 等[11]使用鼻翼緣移植物進行患側鼻翼支撐，盡管命名不同，但兩者均被置于患側大翼軟骨外側腳上方并縫合固定，對于改善鼻翼塌陷效果良好；對上頜骨發育不良明顯者，也可在其表面及鼻翼基底處進行自體材料或人工材料填充[12-13]。目前可用于上述兩個部位移植的自體材料包括肋軟骨[12]、鼻中隔軟骨[14]、耳軟骨[15-16]、皮質骨[17]等。此外，為了獲得更好的鼻部整復效果，一些外科醫師會同時或單獨進行鼻小柱、鼻尖等部位支架材料移植[6，9]。
我們在臨床實踐中逐漸發展出可用于矯正唇裂繼發鼻畸形的開放式自體肋軟骨移植鼻整形術，并根據鼻畸形特點加入了鼻翼環狀移植物和鼻基底移植物。術中采用開放式切口，結合鼻檻處的“Z”字改型切口，能夠充分游離移位組織，實現異常牽拉纖維松解，矯正鼻中隔偏曲[5]。自體肋軟骨搭建的軟骨支架因其組織學特性[12]，能夠為塌陷鼻部提供有力支撐。肋軟骨靠近皮質的部分容易發生彎曲，且發生斷裂可能性較小，該特性使其非常適合作為鼻翼緣移植物。鼻翼軟骨環常規用于全鼻再造患者，用于抵抗擴張的額部皮瓣轉移到鼻部后產生的收縮力，有助于穩定鼻部結構[18]。與普通鼻翼緣軟骨移植物相比，鼻翼環狀移植物能夠增加鼻翼基底部及上頜骨梨狀孔邊緣塌陷區的組織量，與鼻基底移植物共同抬高鼻翼外側腳和鼻檻等位置；同時，把軟骨環形固定于堅固的鼻部底層支架上，能夠為患側鼻翼增加更穩定支撐，且效果更持久牢固。鼻翼環狀移植物、鼻基底移植物以及鼻小柱支撐移植物等可以共同支撐鼻翼外側腳和下腳，改善其塌陷外觀，調節鼻突度。鼻翼環狀移植物的具體放置位置需要根據術中情況決定，如果患側鼻翼軟骨發育水平較好且在之前手術中受到破壞較小，則將鼻翼環狀移植物置于大翼軟骨下方，從而避免出現移植物顯形等情況；若鼻翼軟骨發育較差或被破壞程度較大，則將鼻翼環狀移植物固定于患側軟骨外側腳下方。
鼻背移植物、鼻中隔延伸移植物、鼻中隔支撐移植物的使用，在提供堅實支撐力的同時，能夠使鼻部線條更加自然。與此同時，鼻小柱和鼻尖基部的組織支撐還能夠上提唇部基部，使鼻唇角變鈍[5]。綜上，該術式術中能充分利用自體肋軟骨組織，一次手術對多個部位進行矯正，時間和經濟效益好。
就診患者中一部分會以鼻部通氣功能差作為主訴，而在臨床實踐中，外科醫生可能會因過于關注鼻部外觀而忽略鼻部通氣功能[14]。畸形較重的成人患者常出現鼻阻塞癥狀，可能與鼻中隔偏曲、鼻閥狹窄、鼻甲肥大等有關[5，14]。我們在手術過程中行鼻中隔偏曲矯正和患側外鼻閥重建，均有助于患者獲得更好的通氣功能。
本研究中再次手術修復率為 36.7%，患者要求進行修復手術的原因往往是鼻孔不對稱。鼻孔的大小和形狀取決于周圍結構（鼻尖、鼻翼、鼻底和鼻小柱）的大小和形狀[19]。導致鼻孔不對稱的因素很多，因此需要分析確定主要影響因素。根據患者術后鼻部形態及測量指標，我們分析修復原因如下：① 畸形較輕的患者可歸類為美容手術患者，他們對鼻孔對稱度要求較高，輕微不對稱即可能導致患者再次手術，簡單修復手術即可達到良好效果。② 由于術后效果與術前畸形嚴重程度成正相關[20]，對于嚴重畸形患者，即使術中進行了充分分離，患側肌肉韌帶等組織異位附著牽拉所產生的變形力仍較大，持續作用下仍易出現鼻小柱偏斜、鼻孔不對稱等問題。值得注意的是，術后堅持使用鼻管能夠減輕瘢痕增生，且有助于對抗患側肌肉韌帶等組織異位附著牽拉所產生的變形力[21]，但部分患者依從性較差，因此督促患者堅持使用鼻管也是重要工作之一。
綜上述，開放式自體肋軟骨移植鼻整形術適用于各種嚴重程度不同的唇裂繼發鼻畸形，患者一期手術即可獲得明顯改善，在外形和功能方面都能獲得較滿意結果。
作者貢獻：任朋潔參與實驗設計，臨床數據收集、整理、分析，撰寫文章；范飛參與實驗設計、手術實施以及對文章的知識性內容作批評性審閱；王歡、尤建軍、鄭若冰、徐奕昊、張旭龍、田樂參與手術實施；林廣賢參與臨床數據的處理。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經中國醫學科學院北京協和醫學院整形外科醫院醫學倫理委員會批準（2020 注冊第 174 號）。
唇裂繼發鼻畸形的病理基礎包括鼻部內在發育進程異常所致畸形，以及源于原有畸形的復發、瘢痕或手術后遺癥繼發性畸形[1]。典型的單側唇裂繼發鼻畸形特點基本一致，主要表現為患側鼻翼下陷，鼻孔底部增寬，鼻基底部低平，鼻小柱歪斜、過短，雙側鼻孔不對稱等[2-3]，這主要是由組織移位和發育不足或瘢痕收縮所致[4]。目前有多種唇裂繼發鼻畸形修復術式，但多數患者仍需 2 次以上整形手術，且遠期效果不甚理想。如何達到雙側鼻翼、鼻孔長期較對稱效果，仍是臨床難題之一。2013 年 1 月—2020 年 6 月，我們采用開放式自體肋軟骨移植鼻整形術治療 30 例單側唇裂繼發鼻畸形患者，取得了較滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 13 例，女 17 例；年齡 14～41 歲，平均 21.7 歲。畸形位于左側 23 例，右側 7 例。其中唇裂 18 例，唇腭裂 9 例，唇腭裂伴齒槽嵴裂 3 例。術前行常規檢查排除手術禁忌，同時行頭顱及胸部 CT 檢查，評估患者鼻骨是否存在偏斜或寬大、鼻中隔是否偏曲、上頜骨梨狀孔周圍組織缺損量以及肋軟骨走行和鈣化程度。
1.2 手術方法
1.2.1 肋軟骨采取
全麻后，根據 CT 檢查結果選取第 6 肋或第 7 肋；局部浸潤麻醉后，在肋軟骨轉折偏中線處作長 2.5～3.0 cm 切口，逐層切開并鈍性分離肌肉，暴露軟骨，沿肌肉下軟骨膜上層次廣泛游離；沿肋軟骨縱軸切開并剝離軟骨膜，取出軟骨，同時取小塊狀軟骨膜，慶大霉素生理鹽水浸泡軟骨備用。止血后正壓通氣，確認創面無漏氣。
1.2.2 移植物的雕刻
肋軟骨取下后，切取近心端長 4～5 cm 較為筆直的一段，作為鼻背移植物；切取肋軟骨靠近皮質處長 5～6 cm 的薄片，作為鼻翼環狀移植物；剩余部分雕刻成鼻小柱支撐移植物、鼻中隔撐開移植物、盾形移植物、鼻尖帽狀移植物、鼻基底移植物和鼻翼緣移植物。
1.2.3 鼻部分離與解剖
亞甲藍標記鼻部重要標志線，行眶下神經阻滯、鼻部局部浸潤麻醉。于鼻小柱中段作倒 V 形切口，并沿鼻小柱及兩側大翼軟骨下緣切開。于患側鼻檻處設計“Z”字改型切口，局部浸潤麻醉后切開皮膚、皮下至口輪匝肌，游離并掀開皮瓣，調整兩側鼻孔基底部使左右基本對稱，交錯縫合“Z”字改型切口。
沿大翼軟骨內側腳表面分離，依次顯露鼻翼軟骨、鼻側軟骨、鼻骨，于鼻背筋膜下分離出移植物植入腔隙，去除鼻背正中軟骨及骨性駝峰。沿鼻中隔軟骨尾端分離，暴露上頜骨鼻棘，松解鼻中隔降肌。剪開鼻中隔及鼻側軟骨間連接，充分游離鼻中隔軟骨，矯正鼻中隔偏曲，必要時切除部分偏曲嚴重的鼻中隔軟骨。充分游離患側鼻翼皮下、鼻基底部及梨狀孔周圍，將鼻翼外側腳與梨狀孔周圍深部異常附著處離斷，向內游離至鼻小柱位置，與鼻小柱切口處連通，交換對偶三角皮瓣位置，見局部無明顯張力，間斷縫合。如患者鼻部伴有歪鼻或寬鼻畸形，沿上頜骨額突骨膜下充分剝離，進行外側截骨，并向內推動塑形，矯正歪鼻或寬鼻。
1.2.4 肋軟骨移植物的搭建
將鼻小柱支撐移植物固定于前鼻棘，鼻中隔撐開移植物與鼻中隔軟骨縫合固定，尾側端與鼻小柱支撐移植物固定，將兩側鼻翼軟骨中間腳縫合固定于鼻中隔，鼻尖帽狀移植物置于鼻尖合適位置縫合固定。將雙側鼻側軟骨和鼻中隔軟骨縫合，恢復原解剖位置。將鼻背移植物放置于剝離好的腔隙內，縫合固定。將鼻基底移植物置于患側鼻基底梨狀孔下緣上頜骨表面，抬高鼻基底；鼻翼環狀移植物放置于患側軟骨外側腳表面，內側縫合于鼻小柱支撐移植物上方，外側經由鼻基底移植物上方穿回鼻小柱位置，收攏并縫合固定于鼻小柱支撐移植物下方位置。健側鼻翼緣放置鼻翼環狀移植物，并與周圍軟組織進行固定。將盾形移植物縫合固定于下外側軟骨內側腳及鼻小柱支撐移植物尾端，鼻尖處以軟骨膜包繞，縫合固定。見圖 1、2。
圖1
術中操作
a. 肋軟骨；b. 各種軟骨移植物雕刻 1：鼻背移植物 2、3：鼻中隔撐開移植物 4：鼻小柱支撐移植物 5：盾形移植物 6：患側鼻翼環狀移植物 7：健側鼻翼緣移植物 8：鼻基底移植物；c. 充分解剖鼻部結構；d、e. 鼻孔基底位置“Z”字改型；f、g. 肋軟骨支架搭建；h. 鼻翼環狀移植物放置位置；i. 鼻基底移植物放置位置
Figure1. Schematic diagram of intraoperative operationa. Costal cartilage; b. Various kinds of costal cartilage grafts 1: Dorsal onlay graft 2, 3: Septal extension grafts 4: Columellar strut graft 5: Shield graft 6: Alar annular graft for the cleft side 7: Alar rim graft for the uncleft side 8: Alar base graft; c. Fully dissection of the nasal structure; d, e. The “Z” plasty design at the nostril base; f, g. The framework of the grafts; h. Position of the alar circular graft; i. Position of the alar base graft
圖2
肋軟骨移植物搭建示意圖，鼻翼環狀移植物位于鼻翼軟骨表面
a. 鼻基底位；b. 側位
Figure2. Schematic diagram of the construction of the costal cartilage grafts, the alar annular graft is placed on the surface of alar cartilage of the cleft sidea. Nasal base position; b. Lateral position
1.3 術后處理及療效評估
術畢使用頭孢呋辛鈉 1.5 g（2 次/d）治療 1 d，定期換藥、清理血痂。術后 1 個月開始使用鼻管撐鼻孔，持續至術后半年；若存在鼻孔內瘢痕增生或雙側鼻孔不對稱問題，則延長撐鼻孔時限。
術前及術后 6～12 個月攝正位、鼻基底位、斜位及左右側位照片，鼻基底位時雙側上瞼連線需與鼻尖在一條水平線上，以充分暴露患者鼻底。于上述照片上測量各面部特征性線、角度及指數，見表 1。
表1
面部測量指標
Table1.
Facial measurement index
1.4 統計學方法
采用 SPSS26.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，未出現急性期感染等并發癥。30 例患者均獲隨訪，隨訪時間 6 個月～2 年，平均 15.2 個月。隨訪期間患者鼻部形態保持良好，鼻尖及鼻小柱基本居中，鼻背抬高，患側鼻翼塌陷、鼻翼外側腳外移等均較術前減輕，雙側鼻孔間差異減小，患側鼻基底較術前抬高，無軟骨外露、感染等發生。患者均無明顯的軟骨吸收及鼻翼下垂復發。見圖 3。除雙側鼻孔寬度對稱指數手術前后比較差異無統計學意義（t=1.950，P=0.061）外，其余各指標術后均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
圖3
患者，女，41 歲，左側唇裂繼發鼻畸形
從左至右依次為正位、鼻基底位、斜位和側位 a. 術前；b. 術后 1 年
Figure3. A 41-year-old female patient with the secondary left cleft lip nasal deformityFrom left to right for anteroposterior position, nasal base position, oblique position, and lateral position, respectively a. Before operation; b. At 1 year after operation
表2
患者手術前后各測量指標比較（n=30，）
Table2.
Comparison of measurement indexes before and after operation (n=30, )
術后 11 例（36.7%）患者要求進行二次手術，其中 4 例出現鼻小柱向患側輕微偏斜，經局部皮瓣轉移術以及軟骨移植物修整手術后，形態得到改善；1 例出現鼻背偏斜，將鼻背移植物取出后可觀察到移植物變形，將移植物修整后放回原處，術后效果良好；3 例患側鼻孔瘢痕增生導致鼻孔狹窄，其中 2 例訴鼻孔狹窄影響通氣，行局部皮瓣轉移術矯正后效果良好，囑患者修整術后半年堅持佩戴鼻管，防止再次出現明顯瘢痕增生情況；2 例患側鼻檻凹陷處矯正不足，通過鼻檻處切口調整鼻基底移植物位置，并取部分鼻尖盾形移植物墊于鼻檻處皮下位置，術后鼻基底位雙側鼻檻位置基本對稱；1 例在鼻翼緣處可觸及軟骨輪廓，取出部分軟骨后效果滿意。其余患者鼻畸形均一次性手術獲得較大改善，患者對手術效果滿意。
3 討論
唇裂繼發鼻畸形是指盡管初次唇裂手術進行鼻部手術，但仍持續存在的鼻畸形，是由于手術矯正失敗、不足或畸形復發引起的[3]。幼齡期的唇裂修復手術重建了口輪匝肌，雖然在一定程度上能夠緩解鼻畸形的發展，但鼻翼軟骨結構異常、頜骨發育不良等因素未得到根本性解決，鼻畸形癥狀可隨著鼻部生長發育而變得嚴重[5]。由于不同地區發展不平衡，大部分唇腭裂患者未能接受規范的序貫治療，就診時鼻部畸形已較嚴重。
正常人外鼻下端存在由鼻肌翼部、鼻肌中隔部與鼻翼軟骨形成的環狀結構，它對于鼻翼的支撐和鼻孔形態的穩定具有重要作用[6]。而在單側唇裂患者中，術后繼發鼻部畸形主要可以歸因為鼻翼軟骨解剖異常、肌平衡失調及頜骨發育異常這 3 個因素。由于唇裂繼發鼻畸形的形成原因復雜多樣，嚴重程度差異巨大，目前手術方式也多種多樣。單純的鼻翼軟骨懸吊雖然能取得一定效果，但很難長久保持，對外展的鼻翼和凹陷的鼻孔基底也改善不大[7]，可以結合其他手術操作對唇裂繼發鼻畸形進行矯正[8]。當患側鼻翼軟骨無法提供有力支撐時，可利用自體材料移植補充該區域的力學支撐[9]。成鋌等[10]使用帶有軟骨膜的大翼軟骨外側腳支撐移植物、Liu 等[11]使用鼻翼緣移植物進行患側鼻翼支撐，盡管命名不同，但兩者均被置于患側大翼軟骨外側腳上方并縫合固定，對于改善鼻翼塌陷效果良好；對上頜骨發育不良明顯者，也可在其表面及鼻翼基底處進行自體材料或人工材料填充[12-13]。目前可用于上述兩個部位移植的自體材料包括肋軟骨[12]、鼻中隔軟骨[14]、耳軟骨[15-16]、皮質骨[17]等。此外，為了獲得更好的鼻部整復效果，一些外科醫師會同時或單獨進行鼻小柱、鼻尖等部位支架材料移植[6，9]。
我們在臨床實踐中逐漸發展出可用于矯正唇裂繼發鼻畸形的開放式自體肋軟骨移植鼻整形術，并根據鼻畸形特點加入了鼻翼環狀移植物和鼻基底移植物。術中采用開放式切口，結合鼻檻處的“Z”字改型切口，能夠充分游離移位組織，實現異常牽拉纖維松解，矯正鼻中隔偏曲[5]。自體肋軟骨搭建的軟骨支架因其組織學特性[12]，能夠為塌陷鼻部提供有力支撐。肋軟骨靠近皮質的部分容易發生彎曲，且發生斷裂可能性較小，該特性使其非常適合作為鼻翼緣移植物。鼻翼軟骨環常規用于全鼻再造患者，用于抵抗擴張的額部皮瓣轉移到鼻部后產生的收縮力，有助于穩定鼻部結構[18]。與普通鼻翼緣軟骨移植物相比，鼻翼環狀移植物能夠增加鼻翼基底部及上頜骨梨狀孔邊緣塌陷區的組織量，與鼻基底移植物共同抬高鼻翼外側腳和鼻檻等位置；同時，把軟骨環形固定于堅固的鼻部底層支架上，能夠為患側鼻翼增加更穩定支撐，且效果更持久牢固。鼻翼環狀移植物、鼻基底移植物以及鼻小柱支撐移植物等可以共同支撐鼻翼外側腳和下腳，改善其塌陷外觀，調節鼻突度。鼻翼環狀移植物的具體放置位置需要根據術中情況決定，如果患側鼻翼軟骨發育水平較好且在之前手術中受到破壞較小，則將鼻翼環狀移植物置于大翼軟骨下方，從而避免出現移植物顯形等情況；若鼻翼軟骨發育較差或被破壞程度較大，則將鼻翼環狀移植物固定于患側軟骨外側腳下方。
鼻背移植物、鼻中隔延伸移植物、鼻中隔支撐移植物的使用，在提供堅實支撐力的同時，能夠使鼻部線條更加自然。與此同時，鼻小柱和鼻尖基部的組織支撐還能夠上提唇部基部，使鼻唇角變鈍[5]。綜上，該術式術中能充分利用自體肋軟骨組織，一次手術對多個部位進行矯正，時間和經濟效益好。
就診患者中一部分會以鼻部通氣功能差作為主訴，而在臨床實踐中，外科醫生可能會因過于關注鼻部外觀而忽略鼻部通氣功能[14]。畸形較重的成人患者常出現鼻阻塞癥狀，可能與鼻中隔偏曲、鼻閥狹窄、鼻甲肥大等有關[5，14]。我們在手術過程中行鼻中隔偏曲矯正和患側外鼻閥重建，均有助于患者獲得更好的通氣功能。
本研究中再次手術修復率為 36.7%，患者要求進行修復手術的原因往往是鼻孔不對稱。鼻孔的大小和形狀取決于周圍結構（鼻尖、鼻翼、鼻底和鼻小柱）的大小和形狀[19]。導致鼻孔不對稱的因素很多，因此需要分析確定主要影響因素。根據患者術后鼻部形態及測量指標，我們分析修復原因如下：① 畸形較輕的患者可歸類為美容手術患者，他們對鼻孔對稱度要求較高，輕微不對稱即可能導致患者再次手術，簡單修復手術即可達到良好效果。② 由于術后效果與術前畸形嚴重程度成正相關[20]，對于嚴重畸形患者，即使術中進行了充分分離，患側肌肉韌帶等組織異位附著牽拉所產生的變形力仍較大，持續作用下仍易出現鼻小柱偏斜、鼻孔不對稱等問題。值得注意的是，術后堅持使用鼻管能夠減輕瘢痕增生，且有助于對抗患側肌肉韌帶等組織異位附著牽拉所產生的變形力[21]，但部分患者依從性較差，因此督促患者堅持使用鼻管也是重要工作之一。
綜上述，開放式自體肋軟骨移植鼻整形術適用于各種嚴重程度不同的唇裂繼發鼻畸形，患者一期手術即可獲得明顯改善，在外形和功能方面都能獲得較滿意結果。
作者貢獻：任朋潔參與實驗設計，臨床數據收集、整理、分析，撰寫文章；范飛參與實驗設計、手術實施以及對文章的知識性內容作批評性審閱；王歡、尤建軍、鄭若冰、徐奕昊、張旭龍、田樂參與手術實施；林廣賢參與臨床數據的處理。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經中國醫學科學院北京協和醫學院整形外科醫院醫學倫理委員會批準（2020 注冊第 174 號）。
