引用本文： 張剛剛, 平安松, 李朋飛, 張翼, 段永壯, 汪濟海, 王培霞. 陳舊性胸腰椎骨折不典型壓迫致遲發型脊髓損傷的手術治療. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(8): 1014-1020. doi: 10.7507/1002-1892.202101112 復制
陳舊性胸腰椎骨折常因后凸畸形或椎管內占位，在后期引發遲發型脊髓損傷。但一般認為后凸畸形或椎管內占位足夠嚴重，才會導致脊髓損傷。Mariotti 等[1]報道后凸角>30° 可產生遲發型神經損傷；國內外報道合并脊髓神經損傷的胸腰椎骨折患者平均后凸角幾乎均超過 35°[2-4]，甚至高達近 50°[5]。而對于椎管內占位，成茂華等[6]報道在圓錐尖、圓錐、馬尾出現神經癥狀患者的平均椎管侵占率分別為 34%、45% 和 55%；Joaquim 等[7]認為對于無神經侵犯的胸腰椎爆裂性骨折，不合并小關節損傷的輕度椎管內占位（<50%）均屬于穩定型骨折，可行保守治療；Mumford 等[8]則認為即使椎管侵占率>50%，椎管仍可再塑形。然而，我們在臨床中發現，有一部分患者即便后凸角不大、椎管內占位較輕，也會出現脊髓神經受損癥狀，我們稱之為“不典型壓迫導致的遲發型脊髓損傷”。而陳舊性胸腰椎骨折不典型壓迫致遲發型脊髓損傷患者的具體致病機制、手術治療能否挽救脊髓功能以及該類損傷如何預防，都是值得探討的問題。現回顧分析 2011 年 1 月—2018 年 6 月鄭州大學第一附屬醫院收治的陳舊性胸腰椎骨折不典型壓迫致遲發型脊髓損傷患者臨床資料，分別采用前路椎體次全切除+鈦網重建+釘棒內固定術以及后路椎管 270° 環形減壓+鈦網重建+釘棒內固定術治療，通過比較兩種術式療效，為臨床治療此類病例提供方法選擇。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 單節段陳舊性胸腰椎骨折；② 后凸角<35°；③ 在骨折 3 個月以后出現脊髓神經損傷或再次加重；④ 術后隨訪 1 年以上且臨床資料完整。排除標準：① CT 示椎管侵占率>35%；② 脊椎有明顯側凸畸形；③ 年齡>60 歲。2011 年 1 月—2018 年 6 月共 32 例患者符合選擇標準納入研究，其中 20 例行前路椎體次全切除+鈦網重建+釘棒內固定術（A 組），12 例行后路椎管 270° 環形減壓+鈦網重建+釘棒內固定術（B 組）。
1.2 一般資料
A 組：男 11 例，女 9 例；年齡 26～55 歲，平均 39.4 歲。致傷原因：高處墜落傷 9 例，交通事故傷 8 例，重物砸傷 3 例。骨折節段：T12 8 例，L1 8 例，L2 4 例。骨折至本次手術時間為 6 個月～27 年，平均 12.4 年；骨折至遲發型脊髓損傷癥狀出現或原有脊髓損傷加重時間為 3 個月～22 年，平均 9.7 年。美國脊髓損傷協會（ASIA）分級：C 級 2 例，D 級 18 例。
B 組：男 7 例，女 5 例；年齡 22～54 歲，平均 40.3 歲。致傷原因：高處墜落傷 7 例，交通事故傷 4 例，重物砸傷 1 例。骨折節段：T12 4 例，L1 6 例，L2 2 例。骨折至本次手術時間為 10 個月～22 年，平均 11.9 年；骨折至遲發型脊髓損傷癥狀出現或原有脊髓損傷加重時間為 8 個月～20 年，平均 8.1 年。ASIA 分級：C 級 1 例，D 級 11 例。
14 例曾于外院行后路手術治療（后路釘棒復位固定 10 例，棘突鋼板固定 1 例，椎板切除減壓 3 例）；18 例因傷后無神經損傷癥狀而行保守治療。8 例曾合并不同程度脊髓神經損害，6 例于術后 2 年內完全恢復；2 例于出現遲發型脊髓損傷時，原有脊髓神經損害的功能恢復已達平臺期。已行后路內固定者此次術前內固定物皆予以取出。主訴癥狀多表現為胸背痛，胸腰段固定神經根支配區疼痛、麻木，下肢乏力，間歇性跛行或行走“踩棉花感”，查體可及損傷節段以下感覺和運動功能障礙，9 例患者出現逐漸加重的二便失禁。
兩組患者年齡、性別、致傷原因、骨折節段、病程及術前 ASIA 分級、前背部疼痛視覺模擬評分（VAS）、腰椎日本骨科協會（JOA）評分、后凸角、椎管侵占率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1
兩組患者各臨床指標比較（
）
Table1.
Comparison of the clinical data between two groups (
)
1.3 手術方法
A 組：患者于全麻后取側臥位，按脊髓受壓部位和臨床癥狀決定左或右側胸膜腹膜外入路；若兩側皆有癥狀，取右側入路，防止損傷供應脊髓的 Adamkiewicz 動脈。完全切除傷椎椎體及上下椎間盤，確保徹底減壓；減壓后用細軟橡皮管上下探查證明脊髓充分解壓；行椎間孔神經根減壓。B 組：患者于全麻后取俯臥位，骨折椎上下相鄰椎體植入椎弓根螺釘，并于癥狀側行 270° 減壓，減壓范圍包括切除單側關節突、椎弓根、傷椎上下椎間盤及大部分骨折椎體，最終完成椎管近 3/4 周徑減壓。兩組患者減壓完成后，植入已植骨的合適鈦籠或人工椎體，在椎體側方（前路）或后方（后路）安裝合適長度釘棒系統并加壓固定。術中 C 臂 X 線機透視保證固定釘位置良好及后凸畸形得到矯正。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后常規行抗炎及神經營養治療；術后 2～3 d 拔除引流。術后 2 d 囑患者行雙下肢直腿抬高練習，臥床 3 周后強力腰圍保護下適當下地活動，3 個月后可腰部負重活動。
記錄并比較兩組患者切口長度、手術時間、術中出血量、并發癥發生情況及重建椎體節段骨性融合時間。手術前后攝胸腰椎正側位 X 線片，行脊柱 CT 平掃并三維重建，采用 Adobe Photoshop CS6 軟件測量后凸角及術前椎管侵占率（因兩組術中均對椎管于直視下進行了充分減壓，術后未再復查 CT 以評價椎管侵占改善情況）；采用背痛 VAS 評分評價患者疼痛改善情況；采用腰椎 JOA 評分評價患者脊髓功能改善情況，并計算兩組 JOA 評分改善率，公式為：［（治療后評分?治療前評分）/（29?治療前評分）］×100%，改善率>60% 表示療效顯效[9-11]。
1.5 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；組內不同時間點間比較采用方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法；等級資料組內比較采用 Wilcoxon 配對秩和檢驗，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
除 A 組切口長度顯著短于 B 組，差異有統計學意義（t=–4.865，P=0.000）外，兩組術中出血量、手術時間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組均無死亡和術后截癱患者，未發生深部感染或皮膚感染。A 組術中出現腦脊液漏 1 例，因裂口較大，術中直接給予硬膜縫合修補；1 例發生下腔靜脈損傷，手指壓迫近、遠端腔靜脈后可見下腔靜脈破口，用鈦夾夾閉破口，再用 3-0 不可吸收縫線連續縫合，術后未見活動性出血征象，也無雙下肢浮腫表現；1 例術后 3 d 出現乳糜漏，經禁食飲、腸外營養后治愈。B 組患者未發生嚴重并發癥，兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P=0.274）。
32 例患者均獲隨訪，隨訪時間 12～61 個月，平均 20.8 個月；A、B 組隨訪時間分別為（19.35±5.30）個月和（23.25±12.20）個月，差異無統計學意義（t=?1.255，P=0.219）。術后患者重建椎體節段均獲骨性融合，A、B 組融合時間分別為（8.85±2.27）個月和（8.50±2.50）個月，差異無統計學意義（t=0.406，P=0.688）。術后患者脊髓神經功能顯著恢復，其中 A 組 13 例、B 組 7 例患者于術后 1 周胸背痛、肢體麻木癥狀即減輕，下肢肌力有所改善；末次隨訪時，A 組 ASIA 分級除 1 例 C 級恢復為 D 級外，余 19 例均恢復為 E 級；B 組 12 例均恢復為 E 級。兩組患者術后后凸角、背痛 VAS 評分及腰椎 JOA 評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后隨時間延長腰椎 JOA 評分進一步改善（P<0.05），后凸角、背痛 VAS 評分無明顯變化（P>0.05）。術后各時間點兩組間比較后凸角、背痛 VAS 評分及腰椎 JOA 評分，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。末次隨訪時 A、B 組 JOA 評分改善率分別為 83.87%±0.20% 和 84.50%±0.14%，差異無統計學意義（t=–0.109，P=0.914）；兩組手術治療效果均判定為顯效，見圖 1、2。
圖1
A 組患者，男，41 歲，L2陳舊性骨折（術前 ASIA D 級），術后 1 年恢復至 ASIA E 級
a. 術前側位 X 線片；b. 術前 CT 平掃；c. 術前 MRI T1 加權像；d. 術后 1 周側位 X 線片示后凸畸形矯正；e. 術后 1.5 年側位 X 線片示重建椎體骨性愈合，后凸角無明顯丟失
Figure1. A 41-year-old male patient with old L2 fracture (preoperative ASIA grade D), recovered to ASIA grade E at 1 year after operation in group Aa. Preoperative lateral X-ray film; b. Preoperative CT scan; c. Preoperative MRI on T1-weighted image; d. Lateral X-ray film at 1 week after operation showed correction of kyphotic deformity; e. Lateral X-ray film at 1.5 years after operation showed bone fusion of reconstructed vertebrae without significant loss of kyphosis
圖2
B 組患者，男，40 歲，L1陳舊性骨折（術前 ASIA D 級），術后 2 年恢復至 ASIA E 級
a. 術前側位 X 線片；b. 術前 CT 平掃；c. 術前 MRI T2 加權像；d. 術后 1 周側位 X 線片示后凸畸形矯正；e. 術后 1.5 年側位 X 線片示重建椎體骨性愈合，后凸角無明顯丟失
Figure2. A 40-year-old male patient with old L1 fracture (preoperative ASIA grade D), recovered to ASIA grade E at 2 years after operation in group Ba. Preoperative lateral X-ray film; b. Preoperative CT scan; c. Preoperative MRI on T2-weighted image; d. Lateral X-ray film at 1 week after operation showed correction of kyphotic deformity; e. Lateral X-ray film at 1.5 years after operation showed bone fusion of reconstructed vertebrae without significant loss of kyphosis
3 討論
3.1 陳舊性胸腰椎骨折發生遲發型脊髓損傷的條件
目前關于陳舊性胸腰椎骨折的研究幾乎都專注于后凸矯正[2-5]，單獨研究椎管內占位情況的文獻較少，將二者一并研究的文獻更少見。本研究 32 例患者就診時均有較輕的后凸畸形及椎管內占位，但都出現了腰背痛及脊髓神經損傷。我們分析后凸畸形和椎管內占位作為遲發型脊髓損傷的危險因素，可能存在疊加增強效應，加劇脊髓受壓；另外，受損脊髓在神經功能恢復后，對缺血、缺氧的耐受能力可能低于正常脊髓，使得在較輕微壓迫下也可能誘發新的脊髓損傷；再者，由于骨折椎局部出血、機化，導致硬膜粘連不易活動，后凸畸形造成硬膜牽扯也可能會誘發脊髓損傷。也有學者[12-13]認為，遲發型脊髓損傷主要是因為椎體和韌帶的破壞直接壓迫脊髓或由后凸畸形所致的神經牽拉造成損傷；另外，神經、脊髓損傷持續進展與創傷后形成的脊髓空洞癥有關。
因陳舊性胸腰椎骨折往往局部已相對穩定，脊髓損傷系逐漸受壓所致，因此為不完全性損傷。本研究患者術前 ASIA 分級均在 C 級以上，術后均取得滿意效果。其中 A 組 13 例、B 組 7 例患者于術后 1 周胸背痛、肢體麻木癥狀即減輕，下肢肌力有所改善。末次隨訪時，患者下肢乏力、間歇性跛行或行走“踩棉花感”等體征均已消失；原有二便功能障礙者，除個別膀胱功能明顯受限者仍殘留膀胱功能輕度受限外，絕大多數已恢復正常功能。總之我們認為，后凸畸形和椎管內占位程度不能作為胸腰椎骨折是否手術治療的絕對參考，而當存在脊髓功能損害時均應積極手術治療，所累及的脊髓神經損傷在術后多能快速有效恢復。
3.2 陳舊性胸腰椎骨折不典型壓迫致遲發型脊髓損傷的外科治療
遲發型脊髓損傷是陳舊性胸腰椎骨折的絕對手術適應證[14]。手術治療原則仍是硬膜前方減壓、恢復椎管容積、重建脊柱穩定，為脊髓功能的恢復創造條件[15]。一般認為，相較后路手術，前路手術具有能夠徹底減壓的優勢，但創傷更大，出血量更多，并發癥也相對較多，對于多發椎體骨折的處理也較困難。隨著截骨技巧和內固定技術的飛速發展，單純后路截骨矯形并減壓手術愈加普遍，如較為常用的經椎弓根截骨、Smith-Petersen 截骨、后路全椎體切除術及去松質骨截骨術等[12，16]。但這些術式仍存在創傷大、風險高、截骨量大、神經損傷發生率高等情況[3]。后路經單側椎弓根入路實現椎管 270° 環形減壓并鈦籠重建術在國內已有報道，用于新鮮胸腰椎爆裂性骨折治療或陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形矯正[3，17]。該術式的核心在于保留對側椎弓根、橫突及半側椎體，實現椎管及脊髓前方的有效減壓[3]，通過減少手術暴露及截骨操作，可以明顯縮短手術時間、降低手術難度及減少出血量；該術式未將整個脊柱完全截斷，能保持截骨操作時脊柱整體穩定性，避免脊柱位移引起脊髓機械性損害，同時有效避免了由于脊柱縮短和椎間孔變小導致脊髓皺縮和神經根卡壓；此外，保留的椎體及植入的含自體骨鈦籠使得接觸面盡可能廣泛，可有效保障前、中柱的骨性融合，預防后凸角丟失。
本研究中，前路與后路手術術中出血量和手術時間無顯著差異。前路手術切口較后路短，與前路固定節段和難于暴露有關，后路手術雖然切口長，但可加長固定，充分保證了脊柱矯形后的穩定性。前路術后出現 3 例手術并發癥，包括腦脊液漏、下腔靜脈損傷及乳糜漏，雖然前、后路手術并發癥發生率比較差異無統計學意義，但并發癥的出現仍增加了住院時間及患者經濟負擔。后路手術雖然風險更小、更易操作，但有一部分患者在早期曾行后路直接或間接減壓固定手術，甚至全椎板已經切除，因遲發型脊髓損傷再次入院時，由于局部粘連嚴重，內固定物未取出，內固定物松動等原因明顯增加了后路再次手術進行減壓、矯形及固定的難度與風險。此時，我們選擇從前路進行減壓、矯形與重建，反而更加省時、省力。
近來，唐坤鵬等[13]報道了一種經后路椎間盤松解融合固定術式，用于治療陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形。該術式經椎旁肌間隙入路，保留椎板及關節突植釘，并從兩側切除側方椎間盤、松解前方瘢痕組織及切斷前縱韌帶，以雙側關節突關節為支點，利用杠桿原理，前方撐開、后方加壓達到閉合矯正后凸畸形，并行后路椎板間融合。該術式對骨性結構破壞更少，出血量、手術時間較本研究兩種術式明顯減少，該作者認為經后路椎間盤松解術式對后凸角<50° 且影像資料顯示后方小關節突未骨性融合的患者均適用，充分說明后路手術治療陳舊性胸腰椎骨折具有優勢。因此我們建議，對于陳舊性胸腰椎骨折可優先考慮行后路手術，經單側椎弓根入路椎管 270° 環形減壓并鈦籠重建術可充分實現脊髓前方減壓與重建；在后路手術硬膜撕裂、內固定物取出后固定不牢靠等不確定性因素明顯增加的情況下，再考慮行前路手術。
3.3 陳舊性胸腰椎骨折不典型壓迫致遲發型脊髓損傷的預防
不典型壓迫致遲發型脊髓損傷的主要危險因素在于殘留的椎管內占位及進行性創傷后凸畸形，因此預防重點在于早期正確處理椎管內骨折塊及預防后凸。隨著經椎弓根螺釘內固定技術的普及，越來越多骨科醫師愿意選擇后路處理胸腰椎骨折[18]，利用椎弓根螺釘實現三柱穩定的同時，通過撐開操作恢復壓縮椎體高度，并促使凸向椎管的骨折塊還納來完成椎管減壓[19-20]。但要通過后路撐開間接復位椎管內骨折塊必須具備 2 個基本條件，即后縱韌帶完整和椎間盤、纖維環完整，二者缺一不可。目前認為如果存在椎管內骨折塊翻轉和椎管侵占率>50% 這兩種情況，則不宜采用后路單純撐開復位。有上述任一情況均提示后縱韌帶斷裂，單純后路撐開復位椎管內骨折塊的效果差、復位不完全，需要直視下進行椎管減壓及前柱重建。
創傷性后凸畸形是后路手術遠期最主要并發癥，尤其是屈曲壓縮型骨折[4]。對于單純后路撐開復位固定的患者，盡管能恢復椎體高度，但嚴重壓縮的椎體再撐開，椎體內易形成空腔（即“蛋殼”），后期負重后容易再次塌陷，這也是后凸畸形形成的最主要原因[21]。目前，防止創傷性后凸畸形的方法有后外側融合術和后路經椎弓根椎體植骨術。前者因只能獲得橫突、小關節及椎板間融合，損傷椎體未得到骨性融合，椎體內部依然空虛，內固定物取出后骨折椎容易再次塌陷、骨折，而且對胸腰段活動度造成影響，因此只有有效填充傷椎椎體內的骨缺損才能預防后凸[22]。后路經椎弓根椎體植骨術可有效填充骨缺損，易于爬行替代，并恢復了椎體力學性能，對椎體前中柱的支撐將降低脊柱內固定系統的應力負荷，減少術后并發癥的發生且對胸腰段活動度無干擾。目前臨床上植骨材料仍以自體骨為首選，若自體骨量不足，也可考慮同種異體骨、聚甲基丙烯酸甲酯及硫酸鈣骨水泥[22-23]。
綜上述，陳舊性胸腰椎骨折在治療后期，即使輕度的后凸畸形與椎管內占位也可能誘發遲發型脊髓損傷，通過手術矯形、減壓能顯著促進受損脊髓功能恢復；后路手術較前路手術具有創傷小、操作方便、并發癥少等優勢，若非翻修，建議優先選擇后路手術；遲發型脊髓損傷并非不可避免，在初次治療過程中應嚴格把握手術適應證，合理處理椎管內骨折塊，必要時行椎體內植骨以預防創傷性后凸畸形。
作者貢獻：張剛剛負責論文撰寫、病例收集；平安松負責論文指導；李朋飛、張翼負責數據整理、統計學分析；段永壯負責手術操作；汪濟海負責論文修改；王培霞負責文獻查閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經鄭州大學第一附屬醫院倫理委員會批準（2021-KY-0490-001）。患者均知情同意。
陳舊性胸腰椎骨折常因后凸畸形或椎管內占位，在后期引發遲發型脊髓損傷。但一般認為后凸畸形或椎管內占位足夠嚴重，才會導致脊髓損傷。Mariotti 等[1]報道后凸角>30° 可產生遲發型神經損傷；國內外報道合并脊髓神經損傷的胸腰椎骨折患者平均后凸角幾乎均超過 35°[2-4]，甚至高達近 50°[5]。而對于椎管內占位，成茂華等[6]報道在圓錐尖、圓錐、馬尾出現神經癥狀患者的平均椎管侵占率分別為 34%、45% 和 55%；Joaquim 等[7]認為對于無神經侵犯的胸腰椎爆裂性骨折，不合并小關節損傷的輕度椎管內占位（<50%）均屬于穩定型骨折，可行保守治療；Mumford 等[8]則認為即使椎管侵占率>50%，椎管仍可再塑形。然而，我們在臨床中發現，有一部分患者即便后凸角不大、椎管內占位較輕，也會出現脊髓神經受損癥狀，我們稱之為“不典型壓迫導致的遲發型脊髓損傷”。而陳舊性胸腰椎骨折不典型壓迫致遲發型脊髓損傷患者的具體致病機制、手術治療能否挽救脊髓功能以及該類損傷如何預防，都是值得探討的問題。現回顧分析 2011 年 1 月—2018 年 6 月鄭州大學第一附屬醫院收治的陳舊性胸腰椎骨折不典型壓迫致遲發型脊髓損傷患者臨床資料，分別采用前路椎體次全切除+鈦網重建+釘棒內固定術以及后路椎管 270° 環形減壓+鈦網重建+釘棒內固定術治療，通過比較兩種術式療效，為臨床治療此類病例提供方法選擇。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 單節段陳舊性胸腰椎骨折；② 后凸角<35°；③ 在骨折 3 個月以后出現脊髓神經損傷或再次加重；④ 術后隨訪 1 年以上且臨床資料完整。排除標準：① CT 示椎管侵占率>35%；② 脊椎有明顯側凸畸形；③ 年齡>60 歲。2011 年 1 月—2018 年 6 月共 32 例患者符合選擇標準納入研究，其中 20 例行前路椎體次全切除+鈦網重建+釘棒內固定術（A 組），12 例行后路椎管 270° 環形減壓+鈦網重建+釘棒內固定術（B 組）。
1.2 一般資料
A 組：男 11 例，女 9 例；年齡 26～55 歲，平均 39.4 歲。致傷原因：高處墜落傷 9 例，交通事故傷 8 例，重物砸傷 3 例。骨折節段：T12 8 例，L1 8 例，L2 4 例。骨折至本次手術時間為 6 個月～27 年，平均 12.4 年；骨折至遲發型脊髓損傷癥狀出現或原有脊髓損傷加重時間為 3 個月～22 年，平均 9.7 年。美國脊髓損傷協會（ASIA）分級：C 級 2 例，D 級 18 例。
B 組：男 7 例，女 5 例；年齡 22～54 歲，平均 40.3 歲。致傷原因：高處墜落傷 7 例，交通事故傷 4 例，重物砸傷 1 例。骨折節段：T12 4 例，L1 6 例，L2 2 例。骨折至本次手術時間為 10 個月～22 年，平均 11.9 年；骨折至遲發型脊髓損傷癥狀出現或原有脊髓損傷加重時間為 8 個月～20 年，平均 8.1 年。ASIA 分級：C 級 1 例，D 級 11 例。
14 例曾于外院行后路手術治療（后路釘棒復位固定 10 例，棘突鋼板固定 1 例，椎板切除減壓 3 例）；18 例因傷后無神經損傷癥狀而行保守治療。8 例曾合并不同程度脊髓神經損害，6 例于術后 2 年內完全恢復；2 例于出現遲發型脊髓損傷時，原有脊髓神經損害的功能恢復已達平臺期。已行后路內固定者此次術前內固定物皆予以取出。主訴癥狀多表現為胸背痛，胸腰段固定神經根支配區疼痛、麻木，下肢乏力，間歇性跛行或行走“踩棉花感”，查體可及損傷節段以下感覺和運動功能障礙，9 例患者出現逐漸加重的二便失禁。
兩組患者年齡、性別、致傷原因、骨折節段、病程及術前 ASIA 分級、前背部疼痛視覺模擬評分（VAS）、腰椎日本骨科協會（JOA）評分、后凸角、椎管侵占率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1
兩組患者各臨床指標比較（）
Table1.
Comparison of the clinical data between two groups ()
1.3 手術方法
A 組：患者于全麻后取側臥位，按脊髓受壓部位和臨床癥狀決定左或右側胸膜腹膜外入路；若兩側皆有癥狀，取右側入路，防止損傷供應脊髓的 Adamkiewicz 動脈。完全切除傷椎椎體及上下椎間盤，確保徹底減壓；減壓后用細軟橡皮管上下探查證明脊髓充分解壓；行椎間孔神經根減壓。B 組：患者于全麻后取俯臥位，骨折椎上下相鄰椎體植入椎弓根螺釘，并于癥狀側行 270° 減壓，減壓范圍包括切除單側關節突、椎弓根、傷椎上下椎間盤及大部分骨折椎體，最終完成椎管近 3/4 周徑減壓。兩組患者減壓完成后，植入已植骨的合適鈦籠或人工椎體，在椎體側方（前路）或后方（后路）安裝合適長度釘棒系統并加壓固定。術中 C 臂 X 線機透視保證固定釘位置良好及后凸畸形得到矯正。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后常規行抗炎及神經營養治療；術后 2～3 d 拔除引流。術后 2 d 囑患者行雙下肢直腿抬高練習，臥床 3 周后強力腰圍保護下適當下地活動，3 個月后可腰部負重活動。
記錄并比較兩組患者切口長度、手術時間、術中出血量、并發癥發生情況及重建椎體節段骨性融合時間。手術前后攝胸腰椎正側位 X 線片，行脊柱 CT 平掃并三維重建，采用 Adobe Photoshop CS6 軟件測量后凸角及術前椎管侵占率（因兩組術中均對椎管于直視下進行了充分減壓，術后未再復查 CT 以評價椎管侵占改善情況）；采用背痛 VAS 評分評價患者疼痛改善情況；采用腰椎 JOA 評分評價患者脊髓功能改善情況，并計算兩組 JOA 評分改善率，公式為：［（治療后評分?治療前評分）/（29?治療前評分）］×100%，改善率>60% 表示療效顯效[9-11]。
1.5 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；組內不同時間點間比較采用方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法；等級資料組內比較采用 Wilcoxon 配對秩和檢驗，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
除 A 組切口長度顯著短于 B 組，差異有統計學意義（t=–4.865，P=0.000）外，兩組術中出血量、手術時間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組均無死亡和術后截癱患者，未發生深部感染或皮膚感染。A 組術中出現腦脊液漏 1 例，因裂口較大，術中直接給予硬膜縫合修補；1 例發生下腔靜脈損傷，手指壓迫近、遠端腔靜脈后可見下腔靜脈破口，用鈦夾夾閉破口，再用 3-0 不可吸收縫線連續縫合，術后未見活動性出血征象，也無雙下肢浮腫表現；1 例術后 3 d 出現乳糜漏，經禁食飲、腸外營養后治愈。B 組患者未發生嚴重并發癥，兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P=0.274）。
32 例患者均獲隨訪，隨訪時間 12～61 個月，平均 20.8 個月；A、B 組隨訪時間分別為（19.35±5.30）個月和（23.25±12.20）個月，差異無統計學意義（t=?1.255，P=0.219）。術后患者重建椎體節段均獲骨性融合，A、B 組融合時間分別為（8.85±2.27）個月和（8.50±2.50）個月，差異無統計學意義（t=0.406，P=0.688）。術后患者脊髓神經功能顯著恢復，其中 A 組 13 例、B 組 7 例患者于術后 1 周胸背痛、肢體麻木癥狀即減輕，下肢肌力有所改善；末次隨訪時，A 組 ASIA 分級除 1 例 C 級恢復為 D 級外，余 19 例均恢復為 E 級；B 組 12 例均恢復為 E 級。兩組患者術后后凸角、背痛 VAS 評分及腰椎 JOA 評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后隨時間延長腰椎 JOA 評分進一步改善（P<0.05），后凸角、背痛 VAS 評分無明顯變化（P>0.05）。術后各時間點兩組間比較后凸角、背痛 VAS 評分及腰椎 JOA 評分，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。末次隨訪時 A、B 組 JOA 評分改善率分別為 83.87%±0.20% 和 84.50%±0.14%，差異無統計學意義（t=–0.109，P=0.914）；兩組手術治療效果均判定為顯效，見圖 1、2。
圖1
A 組患者，男，41 歲，L2陳舊性骨折（術前 ASIA D 級），術后 1 年恢復至 ASIA E 級
a. 術前側位 X 線片；b. 術前 CT 平掃；c. 術前 MRI T1 加權像；d. 術后 1 周側位 X 線片示后凸畸形矯正；e. 術后 1.5 年側位 X 線片示重建椎體骨性愈合，后凸角無明顯丟失
Figure1. A 41-year-old male patient with old L2 fracture (preoperative ASIA grade D), recovered to ASIA grade E at 1 year after operation in group Aa. Preoperative lateral X-ray film; b. Preoperative CT scan; c. Preoperative MRI on T1-weighted image; d. Lateral X-ray film at 1 week after operation showed correction of kyphotic deformity; e. Lateral X-ray film at 1.5 years after operation showed bone fusion of reconstructed vertebrae without significant loss of kyphosis
圖2
B 組患者，男，40 歲，L1陳舊性骨折（術前 ASIA D 級），術后 2 年恢復至 ASIA E 級
a. 術前側位 X 線片；b. 術前 CT 平掃；c. 術前 MRI T2 加權像；d. 術后 1 周側位 X 線片示后凸畸形矯正；e. 術后 1.5 年側位 X 線片示重建椎體骨性愈合，后凸角無明顯丟失
Figure2. A 40-year-old male patient with old L1 fracture (preoperative ASIA grade D), recovered to ASIA grade E at 2 years after operation in group Ba. Preoperative lateral X-ray film; b. Preoperative CT scan; c. Preoperative MRI on T2-weighted image; d. Lateral X-ray film at 1 week after operation showed correction of kyphotic deformity; e. Lateral X-ray film at 1.5 years after operation showed bone fusion of reconstructed vertebrae without significant loss of kyphosis
3 討論
3.1 陳舊性胸腰椎骨折發生遲發型脊髓損傷的條件
目前關于陳舊性胸腰椎骨折的研究幾乎都專注于后凸矯正[2-5]，單獨研究椎管內占位情況的文獻較少，將二者一并研究的文獻更少見。本研究 32 例患者就診時均有較輕的后凸畸形及椎管內占位，但都出現了腰背痛及脊髓神經損傷。我們分析后凸畸形和椎管內占位作為遲發型脊髓損傷的危險因素，可能存在疊加增強效應，加劇脊髓受壓；另外，受損脊髓在神經功能恢復后，對缺血、缺氧的耐受能力可能低于正常脊髓，使得在較輕微壓迫下也可能誘發新的脊髓損傷；再者，由于骨折椎局部出血、機化，導致硬膜粘連不易活動，后凸畸形造成硬膜牽扯也可能會誘發脊髓損傷。也有學者[12-13]認為，遲發型脊髓損傷主要是因為椎體和韌帶的破壞直接壓迫脊髓或由后凸畸形所致的神經牽拉造成損傷；另外，神經、脊髓損傷持續進展與創傷后形成的脊髓空洞癥有關。
因陳舊性胸腰椎骨折往往局部已相對穩定，脊髓損傷系逐漸受壓所致，因此為不完全性損傷。本研究患者術前 ASIA 分級均在 C 級以上，術后均取得滿意效果。其中 A 組 13 例、B 組 7 例患者于術后 1 周胸背痛、肢體麻木癥狀即減輕，下肢肌力有所改善。末次隨訪時，患者下肢乏力、間歇性跛行或行走“踩棉花感”等體征均已消失；原有二便功能障礙者，除個別膀胱功能明顯受限者仍殘留膀胱功能輕度受限外，絕大多數已恢復正常功能。總之我們認為，后凸畸形和椎管內占位程度不能作為胸腰椎骨折是否手術治療的絕對參考，而當存在脊髓功能損害時均應積極手術治療，所累及的脊髓神經損傷在術后多能快速有效恢復。
3.2 陳舊性胸腰椎骨折不典型壓迫致遲發型脊髓損傷的外科治療
遲發型脊髓損傷是陳舊性胸腰椎骨折的絕對手術適應證[14]。手術治療原則仍是硬膜前方減壓、恢復椎管容積、重建脊柱穩定，為脊髓功能的恢復創造條件[15]。一般認為，相較后路手術，前路手術具有能夠徹底減壓的優勢，但創傷更大，出血量更多，并發癥也相對較多，對于多發椎體骨折的處理也較困難。隨著截骨技巧和內固定技術的飛速發展，單純后路截骨矯形并減壓手術愈加普遍，如較為常用的經椎弓根截骨、Smith-Petersen 截骨、后路全椎體切除術及去松質骨截骨術等[12，16]。但這些術式仍存在創傷大、風險高、截骨量大、神經損傷發生率高等情況[3]。后路經單側椎弓根入路實現椎管 270° 環形減壓并鈦籠重建術在國內已有報道，用于新鮮胸腰椎爆裂性骨折治療或陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形矯正[3，17]。該術式的核心在于保留對側椎弓根、橫突及半側椎體，實現椎管及脊髓前方的有效減壓[3]，通過減少手術暴露及截骨操作，可以明顯縮短手術時間、降低手術難度及減少出血量；該術式未將整個脊柱完全截斷，能保持截骨操作時脊柱整體穩定性，避免脊柱位移引起脊髓機械性損害，同時有效避免了由于脊柱縮短和椎間孔變小導致脊髓皺縮和神經根卡壓；此外，保留的椎體及植入的含自體骨鈦籠使得接觸面盡可能廣泛，可有效保障前、中柱的骨性融合，預防后凸角丟失。
本研究中，前路與后路手術術中出血量和手術時間無顯著差異。前路手術切口較后路短，與前路固定節段和難于暴露有關，后路手術雖然切口長，但可加長固定，充分保證了脊柱矯形后的穩定性。前路術后出現 3 例手術并發癥，包括腦脊液漏、下腔靜脈損傷及乳糜漏，雖然前、后路手術并發癥發生率比較差異無統計學意義，但并發癥的出現仍增加了住院時間及患者經濟負擔。后路手術雖然風險更小、更易操作，但有一部分患者在早期曾行后路直接或間接減壓固定手術，甚至全椎板已經切除，因遲發型脊髓損傷再次入院時，由于局部粘連嚴重，內固定物未取出，內固定物松動等原因明顯增加了后路再次手術進行減壓、矯形及固定的難度與風險。此時，我們選擇從前路進行減壓、矯形與重建，反而更加省時、省力。
近來，唐坤鵬等[13]報道了一種經后路椎間盤松解融合固定術式，用于治療陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形。該術式經椎旁肌間隙入路，保留椎板及關節突植釘，并從兩側切除側方椎間盤、松解前方瘢痕組織及切斷前縱韌帶，以雙側關節突關節為支點，利用杠桿原理，前方撐開、后方加壓達到閉合矯正后凸畸形，并行后路椎板間融合。該術式對骨性結構破壞更少，出血量、手術時間較本研究兩種術式明顯減少，該作者認為經后路椎間盤松解術式對后凸角<50° 且影像資料顯示后方小關節突未骨性融合的患者均適用，充分說明后路手術治療陳舊性胸腰椎骨折具有優勢。因此我們建議，對于陳舊性胸腰椎骨折可優先考慮行后路手術，經單側椎弓根入路椎管 270° 環形減壓并鈦籠重建術可充分實現脊髓前方減壓與重建；在后路手術硬膜撕裂、內固定物取出后固定不牢靠等不確定性因素明顯增加的情況下，再考慮行前路手術。
3.3 陳舊性胸腰椎骨折不典型壓迫致遲發型脊髓損傷的預防
不典型壓迫致遲發型脊髓損傷的主要危險因素在于殘留的椎管內占位及進行性創傷后凸畸形，因此預防重點在于早期正確處理椎管內骨折塊及預防后凸。隨著經椎弓根螺釘內固定技術的普及，越來越多骨科醫師愿意選擇后路處理胸腰椎骨折[18]，利用椎弓根螺釘實現三柱穩定的同時，通過撐開操作恢復壓縮椎體高度，并促使凸向椎管的骨折塊還納來完成椎管減壓[19-20]。但要通過后路撐開間接復位椎管內骨折塊必須具備 2 個基本條件，即后縱韌帶完整和椎間盤、纖維環完整，二者缺一不可。目前認為如果存在椎管內骨折塊翻轉和椎管侵占率>50% 這兩種情況，則不宜采用后路單純撐開復位。有上述任一情況均提示后縱韌帶斷裂，單純后路撐開復位椎管內骨折塊的效果差、復位不完全，需要直視下進行椎管減壓及前柱重建。
創傷性后凸畸形是后路手術遠期最主要并發癥，尤其是屈曲壓縮型骨折[4]。對于單純后路撐開復位固定的患者，盡管能恢復椎體高度，但嚴重壓縮的椎體再撐開，椎體內易形成空腔（即“蛋殼”），后期負重后容易再次塌陷，這也是后凸畸形形成的最主要原因[21]。目前，防止創傷性后凸畸形的方法有后外側融合術和后路經椎弓根椎體植骨術。前者因只能獲得橫突、小關節及椎板間融合，損傷椎體未得到骨性融合，椎體內部依然空虛，內固定物取出后骨折椎容易再次塌陷、骨折，而且對胸腰段活動度造成影響，因此只有有效填充傷椎椎體內的骨缺損才能預防后凸[22]。后路經椎弓根椎體植骨術可有效填充骨缺損，易于爬行替代，并恢復了椎體力學性能，對椎體前中柱的支撐將降低脊柱內固定系統的應力負荷，減少術后并發癥的發生且對胸腰段活動度無干擾。目前臨床上植骨材料仍以自體骨為首選，若自體骨量不足，也可考慮同種異體骨、聚甲基丙烯酸甲酯及硫酸鈣骨水泥[22-23]。
綜上述，陳舊性胸腰椎骨折在治療后期，即使輕度的后凸畸形與椎管內占位也可能誘發遲發型脊髓損傷，通過手術矯形、減壓能顯著促進受損脊髓功能恢復；后路手術較前路手術具有創傷小、操作方便、并發癥少等優勢，若非翻修，建議優先選擇后路手術；遲發型脊髓損傷并非不可避免，在初次治療過程中應嚴格把握手術適應證，合理處理椎管內骨折塊，必要時行椎體內植骨以預防創傷性后凸畸形。
作者貢獻：張剛剛負責論文撰寫、病例收集；平安松負責論文指導；李朋飛、張翼負責數據整理、統計學分析；段永壯負責手術操作；汪濟海負責論文修改；王培霞負責文獻查閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經鄭州大學第一附屬醫院倫理委員會批準（2021-KY-0490-001）。患者均知情同意。
