引用本文： 余杰, 花奇凱, 鄺曉聰, 劉杰, 劉光煒, 李山郎, 聶新宇, 蘇宏杰, 丁毅, 鐘兆偉, 楊江濤, 何烈勛, 陳炎. 脛骨橫向骨搬移聯合牛鼻子引流術治療重度糖尿病足潰瘍. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(8): 984-988. doi: 10.7507/1002-1892.202103039 復制
糖尿病足是糖尿病患者致殘、致死的嚴重慢性并發癥之一，治療困難，我國糖尿病足潰瘍年發病率已達 8.1%，給患者和社會帶來沉重負擔[1-3]。目前，糖尿病足潰瘍治療方法包括持續換藥、持續封閉式負壓引流等非手術治療以及血管重建、清創、植皮等手術治療，效果均不理想[3]。
近年，臨床研究顯示脛骨橫向骨搬移（tibial transverse transport，TTT）可有效誘導糖尿病足下肢微血管網再生，改善局部微循環，促進足部創面愈合，有效避免截肢[4-7]。本課題組既往采用 TTT 技術治療重度糖尿病足潰瘍患者，術后 2 年潰瘍創面愈合率及保肢率達 96%，復發率低于 3%[8]。該病治療的一個重要方面是創面引流，目前常用方法是持續封閉式負壓引流，該技術可加速壞死組織溶解和肉芽組織增生，但對于伴發感染、壞死組織較多的創面，可能發生引流管堵塞，引流效果不佳[3, 9]。牛鼻子引流術（nose ring drain，NRD）是一種以多根引流管由高到低貫穿創面的對口環管引流術，用于骨與軟組織感染創面引流效果滿意，可有效促進創面愈合[10-12]，減少抗生素使用及住院時間。目前尚無 TTT 聯合 NRD 治療糖尿病足的報道。廣西醫科大學第一附屬醫院骨關節外科自 2015 年 7 月起聯合應用 TTT 及 NRD 治療糖尿病足潰瘍，現回顧患者臨床資料，并與單純 TTT 治療患者進行比較，以明確聯合應用治療有無優勢。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 重度糖尿病足，Wagner 分級[13]為 3、4 級；② 采用 TTT 或 TTT 聯合 NRD 治療。排除標準：① 臨床資料不完整、失訪者；② 依從性差，不能配合術后治療者。2017 年 4 月—2020 年 8 月，共 60 例患者符合選擇標準納入研究。其中，30 例采用 TTT 聯合 NRD 治療（TTT+NRD 組），30 例采用單純 TTT 治療（TTT 組）。
1.2 一般資料
TTT+NRD 組：男 21 例，女 9 例；年齡 40～87 歲，平均 60.1 歲。均為 2 型糖尿病患者；糖尿病病程 1～30 年，中位數 10 年。術前糖化血紅蛋白 4.7%～16.0%，平均 9.2%。糖尿病足病程 1～22 個月，中位數 1 個月。左足 13 例，右足 17 例。糖尿病足 Wagner 分級：3 級 15 例、4 級 15 例。創面面積 4～80 cm2，中位數 26 cm2。所有創面均存在深部（關節腔、骨膜、骨髓腔）感染或相對封閉的腔隙、竇道。創面分泌物細菌培養陽性 26 例，其中金黃色葡萄球菌 4 例、銅綠假單胞菌 2 例、大腸埃希菌 4 例、粘質沙雷菌 2 例、變形桿菌 3 例、其他類型細菌 11 例；細菌培養陰性 4 例。合并癥：高血壓病 11 例、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 3 例、腎功能不全 9 例、貧血 12 例、低蛋白血癥 6 例。
TTT 組：男 23 例，女 7 例；年齡 40～81 歲，平均 61.1 歲。均為 2 型糖尿病患者；糖尿病病程 1～21 年，中位數 10 年。術前糖化血紅蛋白 3.4%～14.7%，平均 8.9%。糖尿病足病程 1～24 個月，中位數 1 個月。左足 15 例，右足 15 例。糖尿病足 Wagner 分級：3 級 14 例、4 級 16 例。創面面積 3～34 cm2，中位數 15 cm2。所有創面均無深部感染或相對封閉的腔隙、竇道。創面分泌物細菌培養陽性 20 例，其中變形桿菌 3 例、粘質沙雷菌 3 例、肺炎克雷伯桿菌 1 例、其他類型細菌 13 例；細菌培養陰性 10 例。合并癥：高血壓病 12 例、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 5 例、腎功能不全 7 例、貧血 7 例、低蛋白血癥 2 例。
兩組患者性別、年齡、糖尿病病程、術前糖化血紅蛋白、合并癥以及糖尿病足病程、側別、分級、創面面積等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 治療方法
1.3.1 基礎治療
兩組基礎治療方法一致。術前評估患者一般情況，控制血糖、血壓，改善微循環，根據創面分泌物細菌培養+藥物敏感試驗結果，選用敏感抗生素抗感染治療。糾正貧血、低蛋白血癥和電解質紊亂，并給予全身營養支持治療，同時對其他合并癥進行積極治療，必要時請專科醫生協助診治。明確無手術禁忌證后，根據是否合并深部感染或相對封閉的腔隙、竇道行 TTT 聯合 NRD 或單獨 TTT 治療。
1.3.2 手術方法
① 安裝外固定支架：同側股神經阻滯麻醉或全麻下手術。參照本課題組既往 TTT 方案[14-15]，在脛骨結節以遠 5 cm 處作 2 個 1 cm 長切口，使用電鉆和微創截骨器在脛骨皮質上連續密集鉆孔，形成長 5.0 cm、寬 1.5 cm 的矩形皮質骨塊；將 2 枚 3 mm 螺釘擰入骨塊進行骨搬移。另將 2 枚 4 mm 螺釘擰入骨塊兩側脛骨以固定外固定架。
② 清創及安放引流管：TTT 組僅徹底清除壞死、失活組織，患足創面使用生理鹽水和稀聚維酮碘溶液交替沖洗。TTT+NRD 組在清創后，遵循“高位進、低位出”原則，根據創面位置及大小，在前后、上下或左右相對位置安放引流管（取材自輸液管或輸血管），用止血鉗夾住引流管一端繞皮下、筋膜、肌層或骨質穿出，當穿出創面 5～8 cm 時剪斷并將其兩端用絲線結扎固定，形成閉環。引流管一般由 2～3 根組成 1 組，可根據創面深度、大小和引流困難（密閉）程度安放 1 組或多組，引流管應貫穿病灶，以便創面分泌物順管間縫隙流出。
1.3.3 術后處理
① 骨搬移：兩組術后骨搬移方法一致。術后第 2 天開始搬移骨塊，前 14 d 向外搬移，第 15 天開始往回搬移；每天搬移 1 mm，分 3 次完成；整個搬移過程持續 1 個月。骨搬移完成后攝 X 線片確認骨塊回到原位置[14]。
② 創面護理：TTT 組僅單純切口及釘道隔天消毒換藥，TTT+NRD 組聯合引流管引流。具體操作：術后皮膚切口和釘道隔天以 75% 乙醇消毒、無菌敷料包扎，創面用生理鹽水浸濕的棉球清洗。引流管用聚維酮碘溶液消毒，并順管道方向來回拉動數次，必要時在拉動同時用生理鹽水由高處管道口進行沖洗，觀察創面出入口引流通暢情況。創面清洗、換藥、消毒后，可用乳酸依沙吖啶或生理鹽水浸濕的紗布覆蓋創面，適量無菌棉墊包扎。當創面局部無紅腫及炎癥反應時，根據創面出口分泌物或引流量及創面恢復情況，適時減少引流管數量或組數，當創面無明顯分泌物接近完全愈合時拔除全部引流管。拔除時注意觀察引流管是否完整，以排除引流管斷裂有殘端殘留于創面內。術后若創面有繼發局部壞死且無法床邊簡單清創時，至手術室再次行清創術。
1.4 療效評價指標
記錄兩組創面愈合時間及愈合率、截肢率、潰瘍復發率、抗生素使用時間、住院時間及次數、手術次數。住院次數僅計算患者因糖尿病足創面未愈合住院的次數，住院時間為各次住院時間總和。
1.5 統計學方法
采用 SPSS23.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 Fisher 確切概率法；檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
兩組手術均順利完成，未出現嚴重手術并發癥。患者均獲隨訪，隨訪時間 3～13 個月，平均 5.7 個月。TTT+NRD 組抗生素使用時間（6.7±7.3）d、住院時間（17.7±8.4）d，均較 TTT 組的（12.3±10.9）、（22.4±9.5）d 縮短，差異有統計學意義（t=2.419，P=0.022；t=2.067，P=0.048）。TTT+NRD 組患者住院（1.5±0.8）次、手術（1.6±0.1）次，TTT 組分別為（1.9±0.9）、（1.7±0.9）次，組間差異均無統計學意義（t=1.783，P=0.085；t=0.328，P=0.745）。
TTT+NRD 組 29 例（96.7%）創面愈合，愈合時間為（123.1±50.2）d；TTT 組 27 例（90.0%）創面愈合，愈合時間為（113.5±64.0）d；兩組創面愈合率以及愈合時間比較，差異均無統計學意義（P=0.306；t=0.598，P=0.554）。TTT+NRD 組創面未愈合 1 例（3.3%）因急性下肢血管栓塞截肢；TTT 組創面未愈合 3 例中，1 例（3.3%）因繼發壞死截肢，2 例因繼發感染和壞死，經再次清創、使用敏感抗生素以及換藥后愈合。兩組截肢率差異無統計學意義（P=1.000）。隨訪期間，TTT+NRD 組潰瘍無復發，TTT 組 2 例（6.7%）復發，復發率差異無統計學意義（P=0.492）。見圖 1、2。
圖1
TTT 組患者，女，60 歲，右側糖尿病足（Wagner 3 級）
a. 術前創面外觀；b. 安裝骨搬移外固定支架及清創術后；c. 術后 3 個月創面；d. 術后 4 個月創面愈合
Figure1. A 60-year-old female patient with diabetic ulcers of the right foot (Wagner grade 3) in the TTT groupa. Appearance of wound before operation; b. After installation of bone removal bracket and debridement; c. The wound at 3 months after operation; d. The wound healed at4 months after operation
圖2
TTT+NRD 組患者，男，45 歲，右側糖尿病足（Wagner 3 級）
a. 術前創面外觀；b. 安裝骨搬移外固定支架及引流管后；c. 術后 2 個月創面外觀；d. 術后 5 個月創面愈合
Figure2. A 45-year-old male patient with diabetic ulcers of the right foot (Wagner grade 3) in the TTT+NRD groupa. Appearance of wound before operation; b. After installation of bone removal bracket and debridement; c. The wound at 2 months after operation; d. The wound healed at 5 months after operation
3 討論
糖尿病足潰瘍最大特點是創面常合并不同程度缺血、感染或壞疽，難以愈合。近年來，TTT 技術治療糖尿病足潰瘍取得了顯著效果，其作用機制為促進足部微血管增生、微循環改善[16]。但對于重度、合并深部（關節腔、骨髓腔或骨膜）感染或相對封閉的腔隙或竇道的糖尿病足潰瘍，如能對創面有效引流，可進一步促進創面愈合。
臨床常用的封閉式負壓引流技術可較好地引流表淺或較深但相對開放的創面，加速壞死組織溶解和肉芽組織增生，但對伴發深部感染、壞死組織較多而又相對封閉的創面，有可能導致引流管堵塞，反而加重病情。另外，若壓力設置過高、覆蓋不當，還可導致相鄰組織壓迫缺血、壞死，有時需反復多次更換敷料[3, 9]。目前，NRD 已用于治療骨與軟組織等復雜慢性感染創面以及軟組織脫套傷等[11-12, 17-18]。其作用原理主要是利用圓形引流管之間的間隙，以及術后來回拉撥引流管持續引流創面分泌物。近年來，田林等[19]應用 NRD 治療糖尿病足潰瘍，發現其能有效控制創面感染，促進創面愈合。但該研究納入病例較少，潰瘍嚴重程度較輕（包括 31.4% Wagner 2 級患者），沒有結合其他治療手段，也沒有與其他治療方法進行對照。
我們將 NRD 聯合 TTT 用于治療重度糖尿病足潰瘍，發現該技術有以下優點：① 引流效果佳、引流管可放置較長時間。普通引流管僅放置數天即需拔除，一方面有防止引起沿管逆行感染的考慮，另一方面也與數天后隨著分泌物堆積或組織生長壓迫，引流管失去引流能力有關。而 NRD 引流管之間的間隙不易被分泌物堵塞，而且可以來回拉撥、滑動及沖洗，清除因引流物或組織生長引起的堵塞。而 NRD 引流管無明顯異物反應、疼痛等副作用，可以在創面留置較長時間（如數月甚至 1 年余），進一步加強了引流效果。② 操作及后續護理簡單。患者出院后引流管的調節可以是隨訪時由醫護人員操作，也可以由患者自行進行。③ 可根據創面愈合情況靈活調節引流管數量。隨著創面分泌物減少或創面逐漸愈合，可逐漸減去 1 根或多根引流管，直至全部去除。若創面愈合不佳，也可繼續保留甚至增加引流管。④ 取材方便。NRD 引流管均取自輸血管或輸液管，不增加患者經濟負擔。所以，NRD 特別適用于重度糖尿病足等合并深部感染、壞死組織較多、愈合時間長的慢性創面。
既往 NRD 治療糖尿病足潰瘍研究中，抗生素使用時間為 3～15 d，平均 9.1 d，截肢率為 8.6%[19]。本研究中，TTT+NRD 組抗生素使用時間（6.7±7.3）d 及截肢率（3.3%）均較前降低，而且本組均為重度糖尿病足，故進一步證明了 TTT 治療的作用。TTT+NRD 組所有創面均合并深部感染或相對密閉的腔隙或竇道，而 TTT 組均無此情況；但前者抗生素使用時間、住院時間均少于 TTT 組，說明 NRD 能有效控制創面感染，縮短患者住院時間。即使兩組創面愈合時間、住院次數、截肢率及復發率差異無統計學意義，考慮到 TTT+NRD 組治療難度更大，仍提示 NRD 對這些指標起到了積極促進作用。另外，這些指標未表現出統計學差異，也可能與研究隨訪時間較短（此前研究隨訪時間為2 年），樣本量相對較小有關。
綜上述，TTT 聯合 NRD 可促進糖尿病足潰瘍創面愈合，縮短患者抗生素使用及住院時間，改善患者生活質量，減輕經濟負擔。但本研究隨訪時間較短、樣本量較少，該結論仍需進一步研究證實。
作者貢獻：余杰負責研究設計、實施及文章撰寫；劉杰、劉光煒、李山郎、聶新宇、蘇宏杰負責研究實施及統計分析；丁毅、鐘兆偉、楊江濤、何烈勛負責數據收集整理；鄺曉聰、花奇凱負責文章審校；陳炎負責研究設計、實施、文章撰寫及修改。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經廣西醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準［2021（KY-E-027）］。
糖尿病足是糖尿病患者致殘、致死的嚴重慢性并發癥之一，治療困難，我國糖尿病足潰瘍年發病率已達 8.1%，給患者和社會帶來沉重負擔[1-3]。目前，糖尿病足潰瘍治療方法包括持續換藥、持續封閉式負壓引流等非手術治療以及血管重建、清創、植皮等手術治療，效果均不理想[3]。
近年，臨床研究顯示脛骨橫向骨搬移（tibial transverse transport，TTT）可有效誘導糖尿病足下肢微血管網再生，改善局部微循環，促進足部創面愈合，有效避免截肢[4-7]。本課題組既往采用 TTT 技術治療重度糖尿病足潰瘍患者，術后 2 年潰瘍創面愈合率及保肢率達 96%，復發率低于 3%[8]。該病治療的一個重要方面是創面引流，目前常用方法是持續封閉式負壓引流，該技術可加速壞死組織溶解和肉芽組織增生，但對于伴發感染、壞死組織較多的創面，可能發生引流管堵塞，引流效果不佳[3, 9]。牛鼻子引流術（nose ring drain，NRD）是一種以多根引流管由高到低貫穿創面的對口環管引流術，用于骨與軟組織感染創面引流效果滿意，可有效促進創面愈合[10-12]，減少抗生素使用及住院時間。目前尚無 TTT 聯合 NRD 治療糖尿病足的報道。廣西醫科大學第一附屬醫院骨關節外科自 2015 年 7 月起聯合應用 TTT 及 NRD 治療糖尿病足潰瘍，現回顧患者臨床資料，并與單純 TTT 治療患者進行比較，以明確聯合應用治療有無優勢。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 重度糖尿病足，Wagner 分級[13]為 3、4 級；② 采用 TTT 或 TTT 聯合 NRD 治療。排除標準：① 臨床資料不完整、失訪者；② 依從性差，不能配合術后治療者。2017 年 4 月—2020 年 8 月，共 60 例患者符合選擇標準納入研究。其中，30 例采用 TTT 聯合 NRD 治療（TTT+NRD 組），30 例采用單純 TTT 治療（TTT 組）。
1.2 一般資料
TTT+NRD 組：男 21 例，女 9 例；年齡 40～87 歲，平均 60.1 歲。均為 2 型糖尿病患者；糖尿病病程 1～30 年，中位數 10 年。術前糖化血紅蛋白 4.7%～16.0%，平均 9.2%。糖尿病足病程 1～22 個月，中位數 1 個月。左足 13 例，右足 17 例。糖尿病足 Wagner 分級：3 級 15 例、4 級 15 例。創面面積 4～80 cm2，中位數 26 cm2。所有創面均存在深部（關節腔、骨膜、骨髓腔）感染或相對封閉的腔隙、竇道。創面分泌物細菌培養陽性 26 例，其中金黃色葡萄球菌 4 例、銅綠假單胞菌 2 例、大腸埃希菌 4 例、粘質沙雷菌 2 例、變形桿菌 3 例、其他類型細菌 11 例；細菌培養陰性 4 例。合并癥：高血壓病 11 例、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 3 例、腎功能不全 9 例、貧血 12 例、低蛋白血癥 6 例。
TTT 組：男 23 例，女 7 例；年齡 40～81 歲，平均 61.1 歲。均為 2 型糖尿病患者；糖尿病病程 1～21 年，中位數 10 年。術前糖化血紅蛋白 3.4%～14.7%，平均 8.9%。糖尿病足病程 1～24 個月，中位數 1 個月。左足 15 例，右足 15 例。糖尿病足 Wagner 分級：3 級 14 例、4 級 16 例。創面面積 3～34 cm2，中位數 15 cm2。所有創面均無深部感染或相對封閉的腔隙、竇道。創面分泌物細菌培養陽性 20 例，其中變形桿菌 3 例、粘質沙雷菌 3 例、肺炎克雷伯桿菌 1 例、其他類型細菌 13 例；細菌培養陰性 10 例。合并癥：高血壓病 12 例、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 5 例、腎功能不全 7 例、貧血 7 例、低蛋白血癥 2 例。
兩組患者性別、年齡、糖尿病病程、術前糖化血紅蛋白、合并癥以及糖尿病足病程、側別、分級、創面面積等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 治療方法
1.3.1 基礎治療
兩組基礎治療方法一致。術前評估患者一般情況，控制血糖、血壓，改善微循環，根據創面分泌物細菌培養+藥物敏感試驗結果，選用敏感抗生素抗感染治療。糾正貧血、低蛋白血癥和電解質紊亂，并給予全身營養支持治療，同時對其他合并癥進行積極治療，必要時請專科醫生協助診治。明確無手術禁忌證后，根據是否合并深部感染或相對封閉的腔隙、竇道行 TTT 聯合 NRD 或單獨 TTT 治療。
1.3.2 手術方法
① 安裝外固定支架：同側股神經阻滯麻醉或全麻下手術。參照本課題組既往 TTT 方案[14-15]，在脛骨結節以遠 5 cm 處作 2 個 1 cm 長切口，使用電鉆和微創截骨器在脛骨皮質上連續密集鉆孔，形成長 5.0 cm、寬 1.5 cm 的矩形皮質骨塊；將 2 枚 3 mm 螺釘擰入骨塊進行骨搬移。另將 2 枚 4 mm 螺釘擰入骨塊兩側脛骨以固定外固定架。
② 清創及安放引流管：TTT 組僅徹底清除壞死、失活組織，患足創面使用生理鹽水和稀聚維酮碘溶液交替沖洗。TTT+NRD 組在清創后，遵循“高位進、低位出”原則，根據創面位置及大小，在前后、上下或左右相對位置安放引流管（取材自輸液管或輸血管），用止血鉗夾住引流管一端繞皮下、筋膜、肌層或骨質穿出，當穿出創面 5～8 cm 時剪斷并將其兩端用絲線結扎固定，形成閉環。引流管一般由 2～3 根組成 1 組，可根據創面深度、大小和引流困難（密閉）程度安放 1 組或多組，引流管應貫穿病灶，以便創面分泌物順管間縫隙流出。
1.3.3 術后處理
① 骨搬移：兩組術后骨搬移方法一致。術后第 2 天開始搬移骨塊，前 14 d 向外搬移，第 15 天開始往回搬移；每天搬移 1 mm，分 3 次完成；整個搬移過程持續 1 個月。骨搬移完成后攝 X 線片確認骨塊回到原位置[14]。
② 創面護理：TTT 組僅單純切口及釘道隔天消毒換藥，TTT+NRD 組聯合引流管引流。具體操作：術后皮膚切口和釘道隔天以 75% 乙醇消毒、無菌敷料包扎，創面用生理鹽水浸濕的棉球清洗。引流管用聚維酮碘溶液消毒，并順管道方向來回拉動數次，必要時在拉動同時用生理鹽水由高處管道口進行沖洗，觀察創面出入口引流通暢情況。創面清洗、換藥、消毒后，可用乳酸依沙吖啶或生理鹽水浸濕的紗布覆蓋創面，適量無菌棉墊包扎。當創面局部無紅腫及炎癥反應時，根據創面出口分泌物或引流量及創面恢復情況，適時減少引流管數量或組數，當創面無明顯分泌物接近完全愈合時拔除全部引流管。拔除時注意觀察引流管是否完整，以排除引流管斷裂有殘端殘留于創面內。術后若創面有繼發局部壞死且無法床邊簡單清創時，至手術室再次行清創術。
1.4 療效評價指標
記錄兩組創面愈合時間及愈合率、截肢率、潰瘍復發率、抗生素使用時間、住院時間及次數、手術次數。住院次數僅計算患者因糖尿病足創面未愈合住院的次數，住院時間為各次住院時間總和。
1.5 統計學方法
采用 SPSS23.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 Fisher 確切概率法；檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
兩組手術均順利完成，未出現嚴重手術并發癥。患者均獲隨訪，隨訪時間 3～13 個月，平均 5.7 個月。TTT+NRD 組抗生素使用時間（6.7±7.3）d、住院時間（17.7±8.4）d，均較 TTT 組的（12.3±10.9）、（22.4±9.5）d 縮短，差異有統計學意義（t=2.419，P=0.022；t=2.067，P=0.048）。TTT+NRD 組患者住院（1.5±0.8）次、手術（1.6±0.1）次，TTT 組分別為（1.9±0.9）、（1.7±0.9）次，組間差異均無統計學意義（t=1.783，P=0.085；t=0.328，P=0.745）。
TTT+NRD 組 29 例（96.7%）創面愈合，愈合時間為（123.1±50.2）d；TTT 組 27 例（90.0%）創面愈合，愈合時間為（113.5±64.0）d；兩組創面愈合率以及愈合時間比較，差異均無統計學意義（P=0.306；t=0.598，P=0.554）。TTT+NRD 組創面未愈合 1 例（3.3%）因急性下肢血管栓塞截肢；TTT 組創面未愈合 3 例中，1 例（3.3%）因繼發壞死截肢，2 例因繼發感染和壞死，經再次清創、使用敏感抗生素以及換藥后愈合。兩組截肢率差異無統計學意義（P=1.000）。隨訪期間，TTT+NRD 組潰瘍無復發，TTT 組 2 例（6.7%）復發，復發率差異無統計學意義（P=0.492）。見圖 1、2。
圖1
TTT 組患者，女，60 歲，右側糖尿病足（Wagner 3 級）
a. 術前創面外觀；b. 安裝骨搬移外固定支架及清創術后；c. 術后 3 個月創面；d. 術后 4 個月創面愈合
Figure1. A 60-year-old female patient with diabetic ulcers of the right foot (Wagner grade 3) in the TTT groupa. Appearance of wound before operation; b. After installation of bone removal bracket and debridement; c. The wound at 3 months after operation; d. The wound healed at4 months after operation
圖2
TTT+NRD 組患者，男，45 歲，右側糖尿病足（Wagner 3 級）
a. 術前創面外觀；b. 安裝骨搬移外固定支架及引流管后；c. 術后 2 個月創面外觀；d. 術后 5 個月創面愈合
Figure2. A 45-year-old male patient with diabetic ulcers of the right foot (Wagner grade 3) in the TTT+NRD groupa. Appearance of wound before operation; b. After installation of bone removal bracket and debridement; c. The wound at 2 months after operation; d. The wound healed at 5 months after operation
3 討論
糖尿病足潰瘍最大特點是創面常合并不同程度缺血、感染或壞疽，難以愈合。近年來，TTT 技術治療糖尿病足潰瘍取得了顯著效果，其作用機制為促進足部微血管增生、微循環改善[16]。但對于重度、合并深部（關節腔、骨髓腔或骨膜）感染或相對封閉的腔隙或竇道的糖尿病足潰瘍，如能對創面有效引流，可進一步促進創面愈合。
臨床常用的封閉式負壓引流技術可較好地引流表淺或較深但相對開放的創面，加速壞死組織溶解和肉芽組織增生，但對伴發深部感染、壞死組織較多而又相對封閉的創面，有可能導致引流管堵塞，反而加重病情。另外，若壓力設置過高、覆蓋不當，還可導致相鄰組織壓迫缺血、壞死，有時需反復多次更換敷料[3, 9]。目前，NRD 已用于治療骨與軟組織等復雜慢性感染創面以及軟組織脫套傷等[11-12, 17-18]。其作用原理主要是利用圓形引流管之間的間隙，以及術后來回拉撥引流管持續引流創面分泌物。近年來，田林等[19]應用 NRD 治療糖尿病足潰瘍，發現其能有效控制創面感染，促進創面愈合。但該研究納入病例較少，潰瘍嚴重程度較輕（包括 31.4% Wagner 2 級患者），沒有結合其他治療手段，也沒有與其他治療方法進行對照。
我們將 NRD 聯合 TTT 用于治療重度糖尿病足潰瘍，發現該技術有以下優點：① 引流效果佳、引流管可放置較長時間。普通引流管僅放置數天即需拔除，一方面有防止引起沿管逆行感染的考慮，另一方面也與數天后隨著分泌物堆積或組織生長壓迫，引流管失去引流能力有關。而 NRD 引流管之間的間隙不易被分泌物堵塞，而且可以來回拉撥、滑動及沖洗，清除因引流物或組織生長引起的堵塞。而 NRD 引流管無明顯異物反應、疼痛等副作用，可以在創面留置較長時間（如數月甚至 1 年余），進一步加強了引流效果。② 操作及后續護理簡單。患者出院后引流管的調節可以是隨訪時由醫護人員操作，也可以由患者自行進行。③ 可根據創面愈合情況靈活調節引流管數量。隨著創面分泌物減少或創面逐漸愈合，可逐漸減去 1 根或多根引流管，直至全部去除。若創面愈合不佳，也可繼續保留甚至增加引流管。④ 取材方便。NRD 引流管均取自輸血管或輸液管，不增加患者經濟負擔。所以，NRD 特別適用于重度糖尿病足等合并深部感染、壞死組織較多、愈合時間長的慢性創面。
既往 NRD 治療糖尿病足潰瘍研究中，抗生素使用時間為 3～15 d，平均 9.1 d，截肢率為 8.6%[19]。本研究中，TTT+NRD 組抗生素使用時間（6.7±7.3）d 及截肢率（3.3%）均較前降低，而且本組均為重度糖尿病足，故進一步證明了 TTT 治療的作用。TTT+NRD 組所有創面均合并深部感染或相對密閉的腔隙或竇道，而 TTT 組均無此情況；但前者抗生素使用時間、住院時間均少于 TTT 組，說明 NRD 能有效控制創面感染，縮短患者住院時間。即使兩組創面愈合時間、住院次數、截肢率及復發率差異無統計學意義，考慮到 TTT+NRD 組治療難度更大，仍提示 NRD 對這些指標起到了積極促進作用。另外，這些指標未表現出統計學差異，也可能與研究隨訪時間較短（此前研究隨訪時間為2 年），樣本量相對較小有關。
綜上述，TTT 聯合 NRD 可促進糖尿病足潰瘍創面愈合，縮短患者抗生素使用及住院時間，改善患者生活質量，減輕經濟負擔。但本研究隨訪時間較短、樣本量較少，該結論仍需進一步研究證實。
作者貢獻：余杰負責研究設計、實施及文章撰寫；劉杰、劉光煒、李山郎、聶新宇、蘇宏杰負責研究實施及統計分析；丁毅、鐘兆偉、楊江濤、何烈勛負責數據收集整理；鄺曉聰、花奇凱負責文章審校；陳炎負責研究設計、實施、文章撰寫及修改。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經廣西醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準［2021（KY-E-027）］。
