引用本文： 吳雙, 陳家磊, 張潔, SujanShakya, 邢飛, 項舟. 鎖骨鉤鋼板聯合縫合錨釘重建喙鎖韌帶治療不穩定鎖骨遠端骨折. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(8): 978-983. doi: 10.7507/1002-1892.202101094 復制
鎖骨遠端骨折占鎖骨骨折的 10%～30%[1]。Neer Ⅱ型和Ⅴ型鎖骨遠端骨折通常是移位的不穩定骨折，保守治療骨折不愈合率高，手術治療有利于骨折復位和愈合[2]。手術方法選擇較多，如鎖骨鉤鋼板、鎖定鋼板、克氏針等，但目前仍無最佳治療方案[3-4]。鎖骨鉤鋼板是治療鎖骨遠端骨折較常用的手術方法，其通過橫跨肩鎖關節的杠桿作用穩定遠端骨折塊，可以維持骨折復位進而促進骨折愈合[2]；但其會觸及肩峰，常帶來肩峰下撞擊、肩袖損傷、肩峰端骨侵蝕和內固定激惹等并發癥[5-6]。縫合錨釘是一種重建喙鎖韌帶的內固定裝置，能增強鎖骨遠端骨折和喙鎖關節的穩定性[7-8]。有研究發現在肩鎖關節脫位治療中，喙鎖韌帶重建有利于維持喙鎖間距和肩鎖關節復位，減少鎖骨鉤鋼板相關并發癥[9-11]。目前尚缺乏鎖骨鉤鋼板聯合喙鎖韌帶重建治療鎖骨遠端骨折的相關研究，其治療效果和術后并發癥尚不明確。因此，本研究回顧分析了我院 2010 年 1 月—2016 年 6 月采用鎖骨鉤鋼板聯合縫合錨釘內固定治療的 16 例 Neer Ⅱ型或Ⅴ型鎖骨遠端骨折患者臨床資料，評價治療效果和術后并發癥。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① Neer Ⅱ型或Ⅴ型鎖骨遠端骨折；② 傷后 3 周內的新鮮骨折；③ 手術方式為鎖骨鉤鋼板聯合縫合錨釘內固定；④ 無鎖骨骨折史及肩部相關病史；⑤ 隨訪 1 年以上且臨床資料完整。排除標準：① 開放骨折；② 患側有神經血管損傷。
本組男 12 例，女 4 例；年齡 14～81 歲，平均 45.6 歲。體質量指數（body mass index，BMI）為 17.5～28.2 kg/m2，平均 22.2 kg/m2。左側 6 例，右側 10 例。致傷原因：摔傷 10 例，交通事故傷 2 例，高處墜落傷 2 例，重物砸傷 2 例。鎖骨骨折 Neer 分型：Ⅱa 型 2 例，Ⅱb 型 13 例，Ⅴ型 1 例。損傷嚴重程度評分（ISS）為 6～29 分，平均 11.2 分。受傷至手術時間為 1～18 d，平均 6.4 d。患者詳細資料見表 1。
表1
患者術前一般資料
Table1.
General data of patients before operation
1.2 手術方法
患者于全麻下取仰臥位，抬高患側肩部。取標準鎖骨上方入路，于肩鎖關節內側、鎖骨遠端上方作 10 cm 左右平行于鎖骨的切口，切開皮膚和筋膜層，逐層分離以暴露鎖骨骨折端及患側喙突，注意保護骨膜。使用復位鉗將骨折暫時復位，將鎖骨鉤鋼板的鉤部插到肩峰下，下壓并調節鉤鋼板輪廓，C 臂 X 線機透視檢查骨折復位良好后使用鎖定螺釘固定；在鎖骨遠端植入 1～3 枚螺釘固定遠端骨折塊，共需植入 4～8 枚螺釘，植釘后再次 C 臂 X 線機透視檢查。將直徑 3.5 mm 縫合錨釘（施樂輝公司，美國）固定于喙突底部，縫合打結加強喙鎖韌帶以增加鎖骨遠端骨折塊穩定性。創面沖洗后以局部組織筋膜瓣覆蓋，逐層縫合。
1.3 術后隨訪及療效評價指標
術后吊帶懸吊患肢 4 周。術后第 1 天患者在可耐受疼痛范圍內嘗試行主被動活動，如鐘擺運動、環轉運動和關節活動度訓練。術后 4 周在醫生指導下開始行肩關節功能訓練，并逐漸增加活動強度，注意肩關節外展角不能超過 90°。術后 3 個月骨折達臨床愈合后開始正常活動。影像學和體格檢查提示骨折達臨床愈合后取出鎖骨鉤鋼板。
術后 1、2、4 周及 3、6、12 個月定期隨訪。記錄患者手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合情況和術后并發癥。末次隨訪時采用上肢功能評定表（DASH）評分、肩關節 Constant 評分和牛津肩關節評分（OSS）評價肩關節功能。
2 結果
本組所有手術均順利完成，手術時間 50～100 min，平均 75.6 min；術中出血量 30～100 mL，平均 52.8 mL；住院時間 4～47 d，平均 13.7 d。所有患者均獲隨訪，隨訪時間 1.2～7.5 年，平均 3.5 年。鎖骨骨折均愈合，愈合時間 9.4～13.6 周，平均 11.9 周。無骨折不愈合、骨折移位、內固定失效、切口感染等并發癥發生。15 例患者于骨折愈合和功能恢復后取出鎖骨鉤鋼板，1 例因無明顯不適拒絕二次手術取出鎖骨鉤鋼板。末次隨訪時，DASH 評分為 0～13 分，平均 2.2 分；肩關節 Constant 評分為 90～100 分，平均 96.8 分；OSS 評分為 12～14 分，平均 12.3 分。見表 2、圖 1。
表2
患者圍術期及隨訪時臨床資料
Table2.
Clinical data of patients during perioperative period and follow-up
圖1
患者，男，37 歲，摔傷致右鎖骨遠端骨折（Neer Ⅱb 型）
a. 術前 X 線片；b. 術后即刻 X 線片示骨折復位滿意；c. 術后 4 個月取出鎖骨鉤鋼板后 X 線示骨折愈合良好；d～f. 術后 1 年肩關節功能
Figure1. A 37-year-old male patient with right distal clavicle fracture caused by falling (Neer type Ⅱb)a. Preoperative X-ray film; b. Postoperative X-ray film immediately showed good reduction of clavicle fracture; c. X-ray film showed good fracture healing after removing the clavicular hook plate at 4 months after operation; d-f. Shoulder joint function at 1 year after operation
3 討論
3.1 肩鎖關節解剖學特點
肩鎖關節是位于肩峰端和鎖骨遠端的微動關節，肩鎖韌帶和喙鎖韌帶分別主要維持其前后水平和垂直方向上的穩定性。Neer Ⅱ型和Ⅴ型鎖骨遠端骨折通常伴有喙鎖韌帶損傷，由于失去了喙鎖韌帶的穩定作用，鎖骨遠端骨折塊容易受到鄰近肌肉牽拉而發生移位。鎖骨骨折近端會受斜方肌和胸鎖乳突肌的牽拉向上方移位，骨折遠端則受背闊肌、胸大肌牽拉及患側上肢自重的牽拉而向下方移位[12]。移位的不穩定鎖骨遠端骨折經保守治療后，骨折不愈合率高達 18%～43%，因此通常需要手術治療以獲得骨折良好復位和功能康復[1, 4]。
3.2 鎖骨鉤鋼板治療優勢
目前不穩定鎖骨遠端骨折的手術治療方法包括堅強內固定（鉤鋼板、鎖定鋼板等）、彈性內固定（張力帶鋼絲等）和肩鎖韌帶重建（縫合錨釘、Endobutton 固定等）[13-15]。與鎖定鋼板等其他內固定物相比，鎖骨鉤鋼板更接近于肩鎖關節的生物力學特點，對鎖骨遠端骨折塊有更好的穩定作用，能夠有效維持肩鎖關節復位和減少骨折塊移位，常被用于鎖骨遠端骨折內固手術[3, 10, 16]。Baunach 等[17]對接受鎖骨鉤鋼板治療的 Neer Ⅱ型鎖骨骨折患者長期隨訪，發現所有患者骨折均愈合，肩關節功能恢復良好，術后并發癥發生率低。鎖骨鉤鋼板可以通過橫跨肩鎖關節穩定喙鎖關節，利用杠桿作用減小骨折部位受到的應力，并同時穩定粉碎骨折塊，從而保證骨折有效復位[2]。本研究分析了鎖骨鉤鋼板聯合喙鎖韌帶重建治療 Neer Ⅱ型或Ⅴ型鎖骨遠端骨折的效果，術后所有患者骨折愈合良好，隨訪過程中均未出現骨折移位、骨折不愈合等并發癥。
3.3 鎖骨鉤鋼板聯合喙鎖韌帶重建治療優勢
鎖骨遠端骨折塊失去喙鎖韌帶的限制和斜方肌等鄰近肌肉的牽拉，是導致 Neer Ⅱ型和Ⅴ型鎖骨骨折不穩定的重要因素。生物力學研究證實喙鎖韌帶重建可以增強鎖骨遠端骨折塊的穩定性，從而減少骨折塊移位[18-19]。喙鎖韌帶重建有助于恢復肩鎖關節解剖結構，促進韌帶損傷愈合，維持喙鎖穩定，且損傷神經血管風險較低[20-21]。在 Neer Ⅱb 型鎖骨骨折治療中，Xu 等[7]對 16 例患者僅使用鎖定鋼板治療，對 18 例患者采用鎖定鋼板聯合縫合錨釘（直徑 3.5 mm）治療，結果顯示縫合錨釘重建組骨折愈合更快且肩關節功能恢復更佳。Fan 等[22]在 28 例 Neer Ⅱ型鎖骨骨折治療中發現，鎖定鋼板聯合縫合錨釘（直徑 5 mm）比單純使用鎖定鋼板獲得了更好的骨折復位和臨床功能評分。鎖定鋼板對鎖骨遠端骨折的固定能力弱于鎖骨鉤鋼板，尤其是在鎖骨遠端骨折塊很小、螺釘數目有限、嚴重骨質疏松時[23]。因此，本研究選用鎖骨鉤鋼板進行固定，術中聯合應用縫合錨釘來增強鎖骨遠端骨折塊和喙鎖關節的穩定性。術后 X 線片檢查未見骨折移位，末次隨訪時 DASH 評分、肩關節 Constant 評分和 OSS 評分結果說明肩關節功能恢復良好。
3.4 喙鎖韌帶重建與鎖骨鉤鋼板相關并發癥
鎖骨鉤鋼板雖然比其他內固定方法能更好地固定鎖骨遠端小骨折塊，但術后并發癥發生率高達 40%～50%[24]。Deng 等[25]發現鎖骨鉤鋼板的鉤部能顯著減小肩峰下間隙，術后容易出現肩峰下關節面與鋼板之間的摩擦，也容易發生肱骨大結節與鎖骨鉤鋼板外側鉤的撞擊[26]。喙鎖韌帶主要通過限制鎖骨在垂直方向上的移位來維持鎖骨穩定性。縫合錨釘重建喙鎖韌帶能夠對抗鎖骨遠端骨折塊和鎖骨鉤鋼板在垂直方向上受到的肌肉牽拉力，從而減少鎖骨外側鉤與肩峰下關節面和肱骨大結節之間的摩擦與碰撞。Chang 等[10]在急性肩鎖關節脫位治療中發現，喙鎖韌帶重建能夠減少鎖骨鉤鋼板對肩峰端骨的侵蝕。Yin 等[11]在治療急性 Rockwood Ⅲ型和 Ⅴ 型肩鎖關節脫位患者時發現，鎖骨鉤鋼板聯合喙鎖韌帶重建比單純鎖骨鉤鋼板具有更好的總體療效和更少術后并發癥。Liu 等[27]對急性 Rockwood Ⅴ 型肩鎖關節脫位患者采用鎖骨鉤鋼板聯合喙鎖韌帶增強術治療，與單純使用鎖骨鉤鋼板治療者相比，前者在鎖骨鉤鋼板取出前 Constant-Murley 功能評分更高，影像學上肩峰骨溶解和種植體周圍骨折發生率明顯降低。本組 15 例患者在骨折愈合后及時取出鎖骨鉤鋼板，1 例因無明顯不適而未取出，隨訪過程中未出現手術相關并發癥。因此，我們分析縫合錨釘重建喙鎖韌帶可能會減少鎖骨遠端骨折內固定術后鎖骨鉤鋼板引起的并發癥；及時取出鎖骨鉤鋼板有利于肩關節功能恢復[28]。此外，鎖骨鉤鋼板的塑形和鉤部深度等與術后并發癥的發生有關[29]，應根據患者肩鎖關節和肩峰的解剖特點選擇合適規格的鎖骨鉤鋼板并適當塑形。
3.5 本研究局限性
盡管喙鎖韌帶重建有利于維持喙鎖間距，防止骨折移位，但有文獻報道喙鎖間距的維持并不一定有更好的臨床功能[30]，因此喙鎖韌帶重建在鎖骨遠端骨折治療中的必要性仍存在一定爭議。湯紅偉等[31]對 40 例 NeerⅡb 型鎖骨骨折患者分別使用鎖定鋼板聯合縫合錨釘（18 例）和單純鎖定鋼板（22 例）治療，兩組患者在骨折愈合和功能康復方面均無統計學差異。Salazar 等[32]在對 16 例 NeerⅡ型和Ⅴ型鎖骨遠端骨折患者的治療中發現，單純使用鎖定鋼板和鎖定鋼板聯合喙鎖韌帶懸吊加強術的療效相近；此外，縫合錨釘重建喙鎖韌帶存在一些缺點，如創傷增加、手術費用增多、手術時間延長等。由于大多數研究都是單中心、小樣本回顧性研究，往往存在一定選擇偏倚和信息偏倚，尚需要前瞻性隨機對照研究進一步證實鎖骨鉤鋼板聯合縫合錨釘重建喙鎖韌帶的療效。
綜上述，鎖骨鉤鋼板聯合縫合錨釘治療 Neer Ⅱ型或Ⅴ型鎖骨骨折有較好的臨床療效，能實現鎖骨遠端骨折愈合和肩關節功能恢復，術后并發癥發生率低，為不穩定鎖骨遠端骨折的治療提供了新思路。
作者貢獻：吳雙負責數據收集、分析和文章撰寫；項舟、陳家磊負責課題設計、指導督促課題開展及修改文章；陳家磊、張潔負責整理文獻、收集和整理課題數據；Sujan Shakya、邢飛負責隨訪、數據分析和文章校對。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準［2019 年審（865）號］。患者均知情同意。
鎖骨遠端骨折占鎖骨骨折的 10%～30%[1]。Neer Ⅱ型和Ⅴ型鎖骨遠端骨折通常是移位的不穩定骨折，保守治療骨折不愈合率高，手術治療有利于骨折復位和愈合[2]。手術方法選擇較多，如鎖骨鉤鋼板、鎖定鋼板、克氏針等，但目前仍無最佳治療方案[3-4]。鎖骨鉤鋼板是治療鎖骨遠端骨折較常用的手術方法，其通過橫跨肩鎖關節的杠桿作用穩定遠端骨折塊，可以維持骨折復位進而促進骨折愈合[2]；但其會觸及肩峰，常帶來肩峰下撞擊、肩袖損傷、肩峰端骨侵蝕和內固定激惹等并發癥[5-6]。縫合錨釘是一種重建喙鎖韌帶的內固定裝置，能增強鎖骨遠端骨折和喙鎖關節的穩定性[7-8]。有研究發現在肩鎖關節脫位治療中，喙鎖韌帶重建有利于維持喙鎖間距和肩鎖關節復位，減少鎖骨鉤鋼板相關并發癥[9-11]。目前尚缺乏鎖骨鉤鋼板聯合喙鎖韌帶重建治療鎖骨遠端骨折的相關研究，其治療效果和術后并發癥尚不明確。因此，本研究回顧分析了我院 2010 年 1 月—2016 年 6 月采用鎖骨鉤鋼板聯合縫合錨釘內固定治療的 16 例 Neer Ⅱ型或Ⅴ型鎖骨遠端骨折患者臨床資料，評價治療效果和術后并發癥。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① Neer Ⅱ型或Ⅴ型鎖骨遠端骨折；② 傷后 3 周內的新鮮骨折；③ 手術方式為鎖骨鉤鋼板聯合縫合錨釘內固定；④ 無鎖骨骨折史及肩部相關病史；⑤ 隨訪 1 年以上且臨床資料完整。排除標準：① 開放骨折；② 患側有神經血管損傷。
本組男 12 例，女 4 例；年齡 14～81 歲，平均 45.6 歲。體質量指數（body mass index，BMI）為 17.5～28.2 kg/m2，平均 22.2 kg/m2。左側 6 例，右側 10 例。致傷原因：摔傷 10 例，交通事故傷 2 例，高處墜落傷 2 例，重物砸傷 2 例。鎖骨骨折 Neer 分型：Ⅱa 型 2 例，Ⅱb 型 13 例，Ⅴ型 1 例。損傷嚴重程度評分（ISS）為 6～29 分，平均 11.2 分。受傷至手術時間為 1～18 d，平均 6.4 d。患者詳細資料見表 1。
表1
患者術前一般資料
Table1.
General data of patients before operation
1.2 手術方法
患者于全麻下取仰臥位，抬高患側肩部。取標準鎖骨上方入路，于肩鎖關節內側、鎖骨遠端上方作 10 cm 左右平行于鎖骨的切口，切開皮膚和筋膜層，逐層分離以暴露鎖骨骨折端及患側喙突，注意保護骨膜。使用復位鉗將骨折暫時復位，將鎖骨鉤鋼板的鉤部插到肩峰下，下壓并調節鉤鋼板輪廓，C 臂 X 線機透視檢查骨折復位良好后使用鎖定螺釘固定；在鎖骨遠端植入 1～3 枚螺釘固定遠端骨折塊，共需植入 4～8 枚螺釘，植釘后再次 C 臂 X 線機透視檢查。將直徑 3.5 mm 縫合錨釘（施樂輝公司，美國）固定于喙突底部，縫合打結加強喙鎖韌帶以增加鎖骨遠端骨折塊穩定性。創面沖洗后以局部組織筋膜瓣覆蓋，逐層縫合。
1.3 術后隨訪及療效評價指標
術后吊帶懸吊患肢 4 周。術后第 1 天患者在可耐受疼痛范圍內嘗試行主被動活動，如鐘擺運動、環轉運動和關節活動度訓練。術后 4 周在醫生指導下開始行肩關節功能訓練，并逐漸增加活動強度，注意肩關節外展角不能超過 90°。術后 3 個月骨折達臨床愈合后開始正常活動。影像學和體格檢查提示骨折達臨床愈合后取出鎖骨鉤鋼板。
術后 1、2、4 周及 3、6、12 個月定期隨訪。記錄患者手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合情況和術后并發癥。末次隨訪時采用上肢功能評定表（DASH）評分、肩關節 Constant 評分和牛津肩關節評分（OSS）評價肩關節功能。
2 結果
本組所有手術均順利完成，手術時間 50～100 min，平均 75.6 min；術中出血量 30～100 mL，平均 52.8 mL；住院時間 4～47 d，平均 13.7 d。所有患者均獲隨訪，隨訪時間 1.2～7.5 年，平均 3.5 年。鎖骨骨折均愈合，愈合時間 9.4～13.6 周，平均 11.9 周。無骨折不愈合、骨折移位、內固定失效、切口感染等并發癥發生。15 例患者于骨折愈合和功能恢復后取出鎖骨鉤鋼板，1 例因無明顯不適拒絕二次手術取出鎖骨鉤鋼板。末次隨訪時，DASH 評分為 0～13 分，平均 2.2 分；肩關節 Constant 評分為 90～100 分，平均 96.8 分；OSS 評分為 12～14 分，平均 12.3 分。見表 2、圖 1。
表2
患者圍術期及隨訪時臨床資料
Table2.
Clinical data of patients during perioperative period and follow-up
圖1
患者，男，37 歲，摔傷致右鎖骨遠端骨折（Neer Ⅱb 型）
a. 術前 X 線片；b. 術后即刻 X 線片示骨折復位滿意；c. 術后 4 個月取出鎖骨鉤鋼板后 X 線示骨折愈合良好；d～f. 術后 1 年肩關節功能
Figure1. A 37-year-old male patient with right distal clavicle fracture caused by falling (Neer type Ⅱb)a. Preoperative X-ray film; b. Postoperative X-ray film immediately showed good reduction of clavicle fracture; c. X-ray film showed good fracture healing after removing the clavicular hook plate at 4 months after operation; d-f. Shoulder joint function at 1 year after operation
3 討論
3.1 肩鎖關節解剖學特點
肩鎖關節是位于肩峰端和鎖骨遠端的微動關節，肩鎖韌帶和喙鎖韌帶分別主要維持其前后水平和垂直方向上的穩定性。Neer Ⅱ型和Ⅴ型鎖骨遠端骨折通常伴有喙鎖韌帶損傷，由于失去了喙鎖韌帶的穩定作用，鎖骨遠端骨折塊容易受到鄰近肌肉牽拉而發生移位。鎖骨骨折近端會受斜方肌和胸鎖乳突肌的牽拉向上方移位，骨折遠端則受背闊肌、胸大肌牽拉及患側上肢自重的牽拉而向下方移位[12]。移位的不穩定鎖骨遠端骨折經保守治療后，骨折不愈合率高達 18%～43%，因此通常需要手術治療以獲得骨折良好復位和功能康復[1, 4]。
3.2 鎖骨鉤鋼板治療優勢
目前不穩定鎖骨遠端骨折的手術治療方法包括堅強內固定（鉤鋼板、鎖定鋼板等）、彈性內固定（張力帶鋼絲等）和肩鎖韌帶重建（縫合錨釘、Endobutton 固定等）[13-15]。與鎖定鋼板等其他內固定物相比，鎖骨鉤鋼板更接近于肩鎖關節的生物力學特點，對鎖骨遠端骨折塊有更好的穩定作用，能夠有效維持肩鎖關節復位和減少骨折塊移位，常被用于鎖骨遠端骨折內固手術[3, 10, 16]。Baunach 等[17]對接受鎖骨鉤鋼板治療的 Neer Ⅱ型鎖骨骨折患者長期隨訪，發現所有患者骨折均愈合，肩關節功能恢復良好，術后并發癥發生率低。鎖骨鉤鋼板可以通過橫跨肩鎖關節穩定喙鎖關節，利用杠桿作用減小骨折部位受到的應力，并同時穩定粉碎骨折塊，從而保證骨折有效復位[2]。本研究分析了鎖骨鉤鋼板聯合喙鎖韌帶重建治療 Neer Ⅱ型或Ⅴ型鎖骨遠端骨折的效果，術后所有患者骨折愈合良好，隨訪過程中均未出現骨折移位、骨折不愈合等并發癥。
3.3 鎖骨鉤鋼板聯合喙鎖韌帶重建治療優勢
鎖骨遠端骨折塊失去喙鎖韌帶的限制和斜方肌等鄰近肌肉的牽拉，是導致 Neer Ⅱ型和Ⅴ型鎖骨骨折不穩定的重要因素。生物力學研究證實喙鎖韌帶重建可以增強鎖骨遠端骨折塊的穩定性，從而減少骨折塊移位[18-19]。喙鎖韌帶重建有助于恢復肩鎖關節解剖結構，促進韌帶損傷愈合，維持喙鎖穩定，且損傷神經血管風險較低[20-21]。在 Neer Ⅱb 型鎖骨骨折治療中，Xu 等[7]對 16 例患者僅使用鎖定鋼板治療，對 18 例患者采用鎖定鋼板聯合縫合錨釘（直徑 3.5 mm）治療，結果顯示縫合錨釘重建組骨折愈合更快且肩關節功能恢復更佳。Fan 等[22]在 28 例 Neer Ⅱ型鎖骨骨折治療中發現，鎖定鋼板聯合縫合錨釘（直徑 5 mm）比單純使用鎖定鋼板獲得了更好的骨折復位和臨床功能評分。鎖定鋼板對鎖骨遠端骨折的固定能力弱于鎖骨鉤鋼板，尤其是在鎖骨遠端骨折塊很小、螺釘數目有限、嚴重骨質疏松時[23]。因此，本研究選用鎖骨鉤鋼板進行固定，術中聯合應用縫合錨釘來增強鎖骨遠端骨折塊和喙鎖關節的穩定性。術后 X 線片檢查未見骨折移位，末次隨訪時 DASH 評分、肩關節 Constant 評分和 OSS 評分結果說明肩關節功能恢復良好。
3.4 喙鎖韌帶重建與鎖骨鉤鋼板相關并發癥
鎖骨鉤鋼板雖然比其他內固定方法能更好地固定鎖骨遠端小骨折塊，但術后并發癥發生率高達 40%～50%[24]。Deng 等[25]發現鎖骨鉤鋼板的鉤部能顯著減小肩峰下間隙，術后容易出現肩峰下關節面與鋼板之間的摩擦，也容易發生肱骨大結節與鎖骨鉤鋼板外側鉤的撞擊[26]。喙鎖韌帶主要通過限制鎖骨在垂直方向上的移位來維持鎖骨穩定性。縫合錨釘重建喙鎖韌帶能夠對抗鎖骨遠端骨折塊和鎖骨鉤鋼板在垂直方向上受到的肌肉牽拉力，從而減少鎖骨外側鉤與肩峰下關節面和肱骨大結節之間的摩擦與碰撞。Chang 等[10]在急性肩鎖關節脫位治療中發現，喙鎖韌帶重建能夠減少鎖骨鉤鋼板對肩峰端骨的侵蝕。Yin 等[11]在治療急性 Rockwood Ⅲ型和 Ⅴ 型肩鎖關節脫位患者時發現，鎖骨鉤鋼板聯合喙鎖韌帶重建比單純鎖骨鉤鋼板具有更好的總體療效和更少術后并發癥。Liu 等[27]對急性 Rockwood Ⅴ 型肩鎖關節脫位患者采用鎖骨鉤鋼板聯合喙鎖韌帶增強術治療，與單純使用鎖骨鉤鋼板治療者相比，前者在鎖骨鉤鋼板取出前 Constant-Murley 功能評分更高，影像學上肩峰骨溶解和種植體周圍骨折發生率明顯降低。本組 15 例患者在骨折愈合后及時取出鎖骨鉤鋼板，1 例因無明顯不適而未取出，隨訪過程中未出現手術相關并發癥。因此，我們分析縫合錨釘重建喙鎖韌帶可能會減少鎖骨遠端骨折內固定術后鎖骨鉤鋼板引起的并發癥；及時取出鎖骨鉤鋼板有利于肩關節功能恢復[28]。此外，鎖骨鉤鋼板的塑形和鉤部深度等與術后并發癥的發生有關[29]，應根據患者肩鎖關節和肩峰的解剖特點選擇合適規格的鎖骨鉤鋼板并適當塑形。
3.5 本研究局限性
盡管喙鎖韌帶重建有利于維持喙鎖間距，防止骨折移位，但有文獻報道喙鎖間距的維持并不一定有更好的臨床功能[30]，因此喙鎖韌帶重建在鎖骨遠端骨折治療中的必要性仍存在一定爭議。湯紅偉等[31]對 40 例 NeerⅡb 型鎖骨骨折患者分別使用鎖定鋼板聯合縫合錨釘（18 例）和單純鎖定鋼板（22 例）治療，兩組患者在骨折愈合和功能康復方面均無統計學差異。Salazar 等[32]在對 16 例 NeerⅡ型和Ⅴ型鎖骨遠端骨折患者的治療中發現，單純使用鎖定鋼板和鎖定鋼板聯合喙鎖韌帶懸吊加強術的療效相近；此外，縫合錨釘重建喙鎖韌帶存在一些缺點，如創傷增加、手術費用增多、手術時間延長等。由于大多數研究都是單中心、小樣本回顧性研究，往往存在一定選擇偏倚和信息偏倚，尚需要前瞻性隨機對照研究進一步證實鎖骨鉤鋼板聯合縫合錨釘重建喙鎖韌帶的療效。
綜上述，鎖骨鉤鋼板聯合縫合錨釘治療 Neer Ⅱ型或Ⅴ型鎖骨骨折有較好的臨床療效，能實現鎖骨遠端骨折愈合和肩關節功能恢復，術后并發癥發生率低，為不穩定鎖骨遠端骨折的治療提供了新思路。
作者貢獻：吳雙負責數據收集、分析和文章撰寫；項舟、陳家磊負責課題設計、指導督促課題開展及修改文章；陳家磊、張潔負責整理文獻、收集和整理課題數據；Sujan Shakya、邢飛負責隨訪、數據分析和文章校對。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準［2019 年審（865）號］。患者均知情同意。
