引用本文： 方均, 王斌, 郝睿崢, 王偉, 賈松, 王丙剛, 宮中平, 張一, 楊煥友. 應用 Ilizarov 技術近節指骨與掌骨雙截骨延長治療拇指缺損. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(8): 989-993. doi: 10.7507/1002-1892.202101159 復制
拇指功能占手部功能的 40% 以上[1]，因此拇指損傷需積極治療。拇指截指后有多種修復重建方法，如足趾移植術[2-6]、骨皮瓣移植的骨塑形重建[7]、示指拇指化[8]等，但這些術式對術者顯微外科技術要求較高，存在供區損傷等不足。自 1970 年 Matev[9]首次報道應用 Ilizarov 技術重建拇指以來，該技術已廣泛用于修復重建拇指缺損，并取得了較好效果[10-12]。
目前拇指延長術多為單一延長掌骨或近節指骨[13-16]，雖然重建拇指能達到預期長度，但由于掌骨或近節指骨過長，可能影響手部功能。同時，我們在臨床中發現延長相同長度時，雙截骨延長時間較單截骨延長縮短，提示聯合延長掌骨和近節指骨可能減少佩戴外固定延長器時間。基于以上兩方面原因，我們對 2017 年 2 月—2019 年 6 月唐山市第二醫院（華北理工大學附屬骨科醫院）手一科/修復重建一科收治的 6 例（6 指）拇指缺損患者，采用 Ilizarov 技術行近節指骨與掌骨雙截骨延長治療，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 5 例，女 1 例；年齡 28～57 歲，平均 41.5 歲。致傷原因：砸傷 3 例，機械絞傷 2 例，交通事故傷 1 例。左側 3 例，右側 3 例。患者傷后均急診入院行拇指截指殘端修整縫合術，截指平面分別為近節指骨遠端 4 例、指骨間關節 2 例。受傷至本次延長術時間為 20～245 d，中位數 34.5 d。延長術前所有拇指殘端皮膚愈合良好、無骨外露，但無指骨間關節、甲床及指甲。
1.2 手術方法
臂叢阻滯麻醉下，患者取仰臥位，患側上肢外展。C 臂 X 線機透視下分別確認近節指骨、第 1 掌骨截骨平面，在截骨平面背側皮膚作標記，利用聯排截骨器垂直骨質鉆入 1.5 mm 或 2.0 mm 克氏針至穿透對側骨皮質，調整角度重復鉆孔至容易分離各截骨塊，注意避開血管、神經及肌腱。
本組均采用半環式外固定延長器（北京骨外固定技術研究所），主要由 4 個半環和 3 根縱向延長桿構成，半環與延長桿通過螺母固定。在近節指骨與第 1 掌骨截骨面的遠、近端共 4 個平面分別植入 2～3 枚直徑 1.5 mm 或 2.0 mm 交叉克氏針，注意避開血管、神經及肌腱。延長器最近端半環通過交叉克氏針與第 1 掌骨近端固定，近端第 2 個半環固定在第 1 掌骨遠端，第 3 個半環固定在近節指骨近端，最遠端半環固定在近節指骨遠端。延長時最近端半環位置固定，調節由近及遠的第 2、3、4 個半環，實現第 1 掌骨與近節指骨延長。
為防止延長器固定過程中掌指關節屈曲攣縮及骨質軸向偏移，可用 1 枚直徑 1.5 mm 或 2.0 mm 克氏針縱向貫穿近節指骨與第 1 掌骨髓腔，注意勿穿透第 1 掌骨基底。固定后 C 臂 X 線機透視下確定截骨完全，且交叉克氏針與縱向克氏針處于最佳位置。
1.3 術后處理
術后常規應用抗生素 3 d，隔日換藥觀察針道有無感染征象。術后第 5 天開始延長，近節指骨與掌骨每天同時分別延長 0.5 mm。具體操作步驟：近節指骨遠、近端交叉克氏針每日向遠端延長 1 mm，掌骨遠端交叉克氏針向遠端延長 0.5 mm；每 12 小時延長 1 次。若延長時患指出現疼痛、指端血運障礙或感覺異常時，適當減緩延長速度。參照 Matev[17]提出的患側拇指末端延長至健側拇指遠節指骨中段時為最佳延長長度，本組患者均延長至健側拇指遠節指骨中段即停止。當正側位 X 線片提示延長區內充滿礦化影，而且可見三側皮質影時即達到骨愈合標準[14]，可去除延長器。本組患者延長期內每周復查 1 次，礦化期內每 2 周復查 1 次。在佩戴延長器期間，囑患者行拇腕掌關節主動活動；去除延長器后，囑患者行腕掌關節及掌指關節主、被動活動，同時行拇指握持及對掌功能鍛煉。
1.4 療效評價指標
記錄本組延長時間（術后開始延長至拆除延長器時間）、截骨完全愈合時間、近節指骨與掌骨總延長長度，計算愈合指數（延長時間/總延長長度）。末次隨訪時，測量拇指兩點辨別覺，根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[18]的拇指再造評定標準，從功能活動度、再造指力量、感覺測定、手使用情況 4 個方面評價手部功能；滿分 15 分，其中 13～15 分為優，9～12 分為良，5～8 分為可，4 分及以下為差。患者采用上肢功能評定表（Quick-DASH）[19]自評手部功能，分值越低表示功能越好。
2 結果
本組延長時間 14～23 d，平均 18.8 d；截骨完全愈合時間 91～147 d，平均 120.2 d；近節指骨與掌骨總延長長度 1.40～2.25 cm，平均 1.86 cm；愈合指數 51.0～72.2 d/cm，平均 64.9 d/cm。
患者均獲隨訪，隨訪時間 5～12 個月，平均 8.2 個月。所有患側拇指殘端及延長區皮膚軟組織條件良好，無切口瘢痕、明顯克氏針牽拉皮膚瘢痕以及殘端骨外露。患者去除延長器后均有輕度虎口攣縮、不同程度虎口抬高，經功能鍛煉后虎口功能與健側相近（圖 1）。末次隨訪時，拇指兩點辨別覺為 5.3～8.5 mm，平均 6.98 mm。根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評分為 10～14 分，平均 12.5 分；其中優 4 例、良 2 例，優良率 100%。患者對手部功能和外觀均滿意，Quick-DASH 評分 2.3～9.1 分，平均 6.1 分。患者臨床資料詳見表 1。
圖1
患者，女，57 歲，左拇指砸傷行截指殘端修整縫合術，術后 37 d 創面愈合行近節指骨與掌骨雙截骨延長
a. 術前外觀；b. 術后第 14 天（延長期）X 線片；c、d. 術后第 49 天（礦化期）X 線片及手部外觀；e. 術后第 91 天去除延長器后 X 線片；f. 術后 5 個月患側拇指輕度虎口攣縮、部分抬高；g. 術后 5 個月患側拇指長度；h. 術后 8 個月左手功能
Figure1. A 57-year-old female patient with left thumb defect at 37 days after trimmed and sutured, who was treated with double osteotomy and lengthening after wound healinga. Preoperative appearance; b. X-ray film on the 14th day (distraction period); c, d. X-ray film and appearance on the 49th day (consolidation period); e. X-ray film on the 91 day after the fixator was removed; f. At 5 months after operation, the first web site of the affected side was slightly contractured and partially raised; g. The length of the affected thumb at 5 months after operation; h. The left hand function at 8 months after operation
表1
患者臨床資料
Table1.
Clinical data of patients
3 討論
腕掌關節存在情況下，重建拇指長度對于恢復拇指功能尤為重要。Ilizarov 牽拉成骨是基于“張力-應力”法則，通過持續、穩定、緩慢牽拉，刺激或激活骨與軟組織細胞的再生和活躍生長，達到一定程度肢體延長。傳統拇指延長術多單一延長掌骨，由于截骨面位于拇收肌與第 1 骨間背側肌近端，隨著掌骨遠端骨滑移會出現虎口抬高與攣縮，需要預防性行虎口加深術（切斷拇收肌止點及第 1 骨間背側肌止點）或后期行虎口成形術，使患者承受更大的心理及手術創傷。我們既往采用 Ilizarov 技術治療創傷性拇指短縮或骨缺損，單一延長近節指骨平均愈合指數為 80.5 d/cm，單一延長掌骨平均愈合指數為 59.8 d/cm、其中 6 例患者聯合切斷拇收肌止點[12]。本組 6 例患者平均愈合指數為 64.9 d/cm，且虎口均未行手術處理。愈合指數越小，代表骨愈合速度越快。相比于單一延長近節指骨，雙截骨延長骨愈合速度較快，但出現早期輕度虎口攣縮、不同程度虎口抬高；相比于單一延長掌骨，雙截骨延長可減小虎口攣縮及抬高程度，但骨愈合速度較慢。Fischgrund 等[20]的研究表明，當脛骨近、遠端雙截骨總延長長度>4 cm 時，骨愈合速度明顯快于脛骨相同節段單截骨愈合速度。考慮本組患者拇指總延長長度僅為 1.40～2.25 cm，延長長度較短，愈合指數相比于單一延長掌骨無優勢。因此當拇指近節指骨中段或更嚴重缺損時，行雙截骨延長能否加快骨愈合有待進一步探究。
我們認為采用 Ilizarov 技術行近節指骨與掌骨雙截骨延長治療拇指缺損的優點包括：① 無供區損害，無需植骨，延長區皮膚外觀良好；② 延長拇指具有感覺；③ 手術操作簡便；④ 拇指皮膚軟組織條件較差時亦可進行延長。缺點：延長拇指無指甲，指骨間關節及掌指關節易僵硬。
適應證：① 骨質毀損嚴重、血管神經損傷較嚴重、離斷時間超過 6～8 h 等無斷指再植條件患者；② 年老體弱患者，預估再植或移植術后成活率較低；③ 不愿接受供區損害（如移植足趾、示指、骨皮瓣）患者。
注意事項：① 采用微創截骨，保證骨膜完整性；② 為便于截骨面遠、近端植入交叉克氏針，選擇骨干截骨；③ 近節指骨遠、近端交叉克氏針滑移速度為掌骨遠端交叉克氏針的 2 倍，以保證每天近節指骨與掌骨延長長度相同；④ 牽拉速度以不造成患側拇指血運、感覺異常且不出現牽拉疼痛為宜，否則應減緩延長速度；⑤ 微創截骨及植入交叉克氏針時注意進針角度，避免損傷血管、神經及肌腱；⑥ 延長器半環距離皮膚 1 cm 左右為宜，過近可導致延長過程中因半環壓迫導致的皮膚腫脹，過遠易導致延長時克氏針彎曲形變；⑦ 為防止屈曲攣縮及軸向偏移，截骨后可縱向植入 1 枚 1.5 mm 或 2.0 mm 克氏針貫穿骨塊，注意勿穿過掌骨基底。
綜上述，本研究結果初步顯示采用 Ilizarov 技術行近節指骨與掌骨雙截骨延長可有效治療拇指缺損，操作較簡便、損傷較小，術后無中度及重度虎口攣縮、嚴重虎口抬高，可獲得較好拇指外觀。但是本組例數有限，缺少術前缺損長度及功能評價，未能比較治療前后功能變化；而且延長長度較短，未體現出延長長度與愈合指數的關系。上述問題有待擴大樣本量進一步研究。
作者貢獻：方均負責資料收集和撰寫文稿；王斌負責設計手術和文稿修改；所有作者參與手術。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經唐山市第二醫院倫理委員會批準（TSEY-LL-2020045）。所有患者術前均簽署手術知情同意書。
拇指功能占手部功能的 40% 以上[1]，因此拇指損傷需積極治療。拇指截指后有多種修復重建方法，如足趾移植術[2-6]、骨皮瓣移植的骨塑形重建[7]、示指拇指化[8]等，但這些術式對術者顯微外科技術要求較高，存在供區損傷等不足。自 1970 年 Matev[9]首次報道應用 Ilizarov 技術重建拇指以來，該技術已廣泛用于修復重建拇指缺損，并取得了較好效果[10-12]。
目前拇指延長術多為單一延長掌骨或近節指骨[13-16]，雖然重建拇指能達到預期長度，但由于掌骨或近節指骨過長，可能影響手部功能。同時，我們在臨床中發現延長相同長度時，雙截骨延長時間較單截骨延長縮短，提示聯合延長掌骨和近節指骨可能減少佩戴外固定延長器時間。基于以上兩方面原因，我們對 2017 年 2 月—2019 年 6 月唐山市第二醫院（華北理工大學附屬骨科醫院）手一科/修復重建一科收治的 6 例（6 指）拇指缺損患者，采用 Ilizarov 技術行近節指骨與掌骨雙截骨延長治療，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 5 例，女 1 例；年齡 28～57 歲，平均 41.5 歲。致傷原因：砸傷 3 例，機械絞傷 2 例，交通事故傷 1 例。左側 3 例，右側 3 例。患者傷后均急診入院行拇指截指殘端修整縫合術，截指平面分別為近節指骨遠端 4 例、指骨間關節 2 例。受傷至本次延長術時間為 20～245 d，中位數 34.5 d。延長術前所有拇指殘端皮膚愈合良好、無骨外露，但無指骨間關節、甲床及指甲。
1.2 手術方法
臂叢阻滯麻醉下，患者取仰臥位，患側上肢外展。C 臂 X 線機透視下分別確認近節指骨、第 1 掌骨截骨平面，在截骨平面背側皮膚作標記，利用聯排截骨器垂直骨質鉆入 1.5 mm 或 2.0 mm 克氏針至穿透對側骨皮質，調整角度重復鉆孔至容易分離各截骨塊，注意避開血管、神經及肌腱。
本組均采用半環式外固定延長器（北京骨外固定技術研究所），主要由 4 個半環和 3 根縱向延長桿構成，半環與延長桿通過螺母固定。在近節指骨與第 1 掌骨截骨面的遠、近端共 4 個平面分別植入 2～3 枚直徑 1.5 mm 或 2.0 mm 交叉克氏針，注意避開血管、神經及肌腱。延長器最近端半環通過交叉克氏針與第 1 掌骨近端固定，近端第 2 個半環固定在第 1 掌骨遠端，第 3 個半環固定在近節指骨近端，最遠端半環固定在近節指骨遠端。延長時最近端半環位置固定，調節由近及遠的第 2、3、4 個半環，實現第 1 掌骨與近節指骨延長。
為防止延長器固定過程中掌指關節屈曲攣縮及骨質軸向偏移，可用 1 枚直徑 1.5 mm 或 2.0 mm 克氏針縱向貫穿近節指骨與第 1 掌骨髓腔，注意勿穿透第 1 掌骨基底。固定后 C 臂 X 線機透視下確定截骨完全，且交叉克氏針與縱向克氏針處于最佳位置。
1.3 術后處理
術后常規應用抗生素 3 d，隔日換藥觀察針道有無感染征象。術后第 5 天開始延長，近節指骨與掌骨每天同時分別延長 0.5 mm。具體操作步驟：近節指骨遠、近端交叉克氏針每日向遠端延長 1 mm，掌骨遠端交叉克氏針向遠端延長 0.5 mm；每 12 小時延長 1 次。若延長時患指出現疼痛、指端血運障礙或感覺異常時，適當減緩延長速度。參照 Matev[17]提出的患側拇指末端延長至健側拇指遠節指骨中段時為最佳延長長度，本組患者均延長至健側拇指遠節指骨中段即停止。當正側位 X 線片提示延長區內充滿礦化影，而且可見三側皮質影時即達到骨愈合標準[14]，可去除延長器。本組患者延長期內每周復查 1 次，礦化期內每 2 周復查 1 次。在佩戴延長器期間，囑患者行拇腕掌關節主動活動；去除延長器后，囑患者行腕掌關節及掌指關節主、被動活動，同時行拇指握持及對掌功能鍛煉。
1.4 療效評價指標
記錄本組延長時間（術后開始延長至拆除延長器時間）、截骨完全愈合時間、近節指骨與掌骨總延長長度，計算愈合指數（延長時間/總延長長度）。末次隨訪時，測量拇指兩點辨別覺，根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[18]的拇指再造評定標準，從功能活動度、再造指力量、感覺測定、手使用情況 4 個方面評價手部功能；滿分 15 分，其中 13～15 分為優，9～12 分為良，5～8 分為可，4 分及以下為差。患者采用上肢功能評定表（Quick-DASH）[19]自評手部功能，分值越低表示功能越好。
2 結果
本組延長時間 14～23 d，平均 18.8 d；截骨完全愈合時間 91～147 d，平均 120.2 d；近節指骨與掌骨總延長長度 1.40～2.25 cm，平均 1.86 cm；愈合指數 51.0～72.2 d/cm，平均 64.9 d/cm。
患者均獲隨訪，隨訪時間 5～12 個月，平均 8.2 個月。所有患側拇指殘端及延長區皮膚軟組織條件良好，無切口瘢痕、明顯克氏針牽拉皮膚瘢痕以及殘端骨外露。患者去除延長器后均有輕度虎口攣縮、不同程度虎口抬高，經功能鍛煉后虎口功能與健側相近（圖 1）。末次隨訪時，拇指兩點辨別覺為 5.3～8.5 mm，平均 6.98 mm。根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評分為 10～14 分，平均 12.5 分；其中優 4 例、良 2 例，優良率 100%。患者對手部功能和外觀均滿意，Quick-DASH 評分 2.3～9.1 分，平均 6.1 分。患者臨床資料詳見表 1。
圖1
患者，女，57 歲，左拇指砸傷行截指殘端修整縫合術，術后 37 d 創面愈合行近節指骨與掌骨雙截骨延長
a. 術前外觀；b. 術后第 14 天（延長期）X 線片；c、d. 術后第 49 天（礦化期）X 線片及手部外觀；e. 術后第 91 天去除延長器后 X 線片；f. 術后 5 個月患側拇指輕度虎口攣縮、部分抬高；g. 術后 5 個月患側拇指長度；h. 術后 8 個月左手功能
Figure1. A 57-year-old female patient with left thumb defect at 37 days after trimmed and sutured, who was treated with double osteotomy and lengthening after wound healinga. Preoperative appearance; b. X-ray film on the 14th day (distraction period); c, d. X-ray film and appearance on the 49th day (consolidation period); e. X-ray film on the 91 day after the fixator was removed; f. At 5 months after operation, the first web site of the affected side was slightly contractured and partially raised; g. The length of the affected thumb at 5 months after operation; h. The left hand function at 8 months after operation
表1
患者臨床資料
Table1.
Clinical data of patients
3 討論
腕掌關節存在情況下，重建拇指長度對于恢復拇指功能尤為重要。Ilizarov 牽拉成骨是基于“張力-應力”法則，通過持續、穩定、緩慢牽拉，刺激或激活骨與軟組織細胞的再生和活躍生長，達到一定程度肢體延長。傳統拇指延長術多單一延長掌骨，由于截骨面位于拇收肌與第 1 骨間背側肌近端，隨著掌骨遠端骨滑移會出現虎口抬高與攣縮，需要預防性行虎口加深術（切斷拇收肌止點及第 1 骨間背側肌止點）或后期行虎口成形術，使患者承受更大的心理及手術創傷。我們既往采用 Ilizarov 技術治療創傷性拇指短縮或骨缺損，單一延長近節指骨平均愈合指數為 80.5 d/cm，單一延長掌骨平均愈合指數為 59.8 d/cm、其中 6 例患者聯合切斷拇收肌止點[12]。本組 6 例患者平均愈合指數為 64.9 d/cm，且虎口均未行手術處理。愈合指數越小，代表骨愈合速度越快。相比于單一延長近節指骨，雙截骨延長骨愈合速度較快，但出現早期輕度虎口攣縮、不同程度虎口抬高；相比于單一延長掌骨，雙截骨延長可減小虎口攣縮及抬高程度，但骨愈合速度較慢。Fischgrund 等[20]的研究表明，當脛骨近、遠端雙截骨總延長長度>4 cm 時，骨愈合速度明顯快于脛骨相同節段單截骨愈合速度。考慮本組患者拇指總延長長度僅為 1.40～2.25 cm，延長長度較短，愈合指數相比于單一延長掌骨無優勢。因此當拇指近節指骨中段或更嚴重缺損時，行雙截骨延長能否加快骨愈合有待進一步探究。
我們認為采用 Ilizarov 技術行近節指骨與掌骨雙截骨延長治療拇指缺損的優點包括：① 無供區損害，無需植骨，延長區皮膚外觀良好；② 延長拇指具有感覺；③ 手術操作簡便；④ 拇指皮膚軟組織條件較差時亦可進行延長。缺點：延長拇指無指甲，指骨間關節及掌指關節易僵硬。
適應證：① 骨質毀損嚴重、血管神經損傷較嚴重、離斷時間超過 6～8 h 等無斷指再植條件患者；② 年老體弱患者，預估再植或移植術后成活率較低；③ 不愿接受供區損害（如移植足趾、示指、骨皮瓣）患者。
注意事項：① 采用微創截骨，保證骨膜完整性；② 為便于截骨面遠、近端植入交叉克氏針，選擇骨干截骨；③ 近節指骨遠、近端交叉克氏針滑移速度為掌骨遠端交叉克氏針的 2 倍，以保證每天近節指骨與掌骨延長長度相同；④ 牽拉速度以不造成患側拇指血運、感覺異常且不出現牽拉疼痛為宜，否則應減緩延長速度；⑤ 微創截骨及植入交叉克氏針時注意進針角度，避免損傷血管、神經及肌腱；⑥ 延長器半環距離皮膚 1 cm 左右為宜，過近可導致延長過程中因半環壓迫導致的皮膚腫脹，過遠易導致延長時克氏針彎曲形變；⑦ 為防止屈曲攣縮及軸向偏移，截骨后可縱向植入 1 枚 1.5 mm 或 2.0 mm 克氏針貫穿骨塊，注意勿穿過掌骨基底。
綜上述，本研究結果初步顯示采用 Ilizarov 技術行近節指骨與掌骨雙截骨延長可有效治療拇指缺損，操作較簡便、損傷較小，術后無中度及重度虎口攣縮、嚴重虎口抬高，可獲得較好拇指外觀。但是本組例數有限，缺少術前缺損長度及功能評價，未能比較治療前后功能變化；而且延長長度較短，未體現出延長長度與愈合指數的關系。上述問題有待擴大樣本量進一步研究。
作者貢獻：方均負責資料收集和撰寫文稿；王斌負責設計手術和文稿修改；所有作者參與手術。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經唐山市第二醫院倫理委員會批準（TSEY-LL-2020045）。所有患者術前均簽署手術知情同意書。
