引用本文： 鮑寰翔, 李海峰, 顧三軍, 張維亞. 經皮加壓鋼板內固定治療老年股骨頸骨折近中期療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(8): 961-966. doi: 10.7507/1002-1892.202102091 復制
股骨頸骨折是老年人，尤其是老年女性高發骨折，占全身骨折的 3.8%[1-3]。老年股骨頸骨折保守治療 1 年內死亡率約 60%，故又稱“人生最后一次骨折”[4-6]。若無明顯手術禁忌證，老年股骨頸骨折均主張早期手術。65 歲以下患者首選內固定手術；70 歲以上患者，尤其是移位型骨折，首選關節置換術；65～70 歲患者采用內固定手術還是關節置換術尚無統一意見[3-6]。鑒于傳統多枚空心加壓螺釘和動力髖螺釘內固定治療股骨頸骨折后，骨不連、股骨頭壞死和內固定失敗等并發癥發生率為 30%～52%，且術后患者不能早期下地負重，多數學者主張行關節置換術[1-3]。然而，也有學者報道>65 歲的移位型和非移位型老年股骨頸骨折采用內固定治療總體效果滿意，優良率高[6-8]。
近年來，文獻報道采用經皮加壓鋼板（percutaneous compression plate，PCCP）內固定治療股骨頸骨折，術后 3 d 可部分負重，骨折不愈合率<2%，股骨頭壞死發生率約 10%[8-16]，療效優于傳統空心加壓螺釘和動力髖螺釘。鑒于前期應用 PCCP 內固定治療 65 歲以下股骨頸骨折患者取得滿意效果[9]，我們將其用于治療 65 歲以上老年股骨頸骨折患者，也取得了較滿意近中期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡≥65 歲；② 新鮮股骨頸骨折；③ 隨訪時間>2 年且臨床資料完整。排除標準：① 病理性骨折；② 股骨頸基底部骨折；③ 股骨頸 Singh 指數Ⅰ～Ⅲ級；④ 術前不能獨立行走；⑤ 骨折復位不滿意行切開復位內固定者；⑥ 同期行帶血運骨瓣修復者；⑦ 伴有癥狀性髖關節骨關節炎、類風濕性關節炎、惡性腫瘤、長期酗酒或服用激素者。2012 年 1 月—2019 年 1 月，共 32 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 15 例，女 17 例；年齡 65～78 歲，平均 68.7 歲。左側 17 例，右側 15 例。均為外傷性骨折，致傷原因：跌傷 20 例，交通事故傷 7 例，高處墜落傷 5 例。Garden 分型：Ⅱ型 7 例，Ⅲ型 15 例，Ⅳ型 10 例。股骨頸 Singh 指數：Ⅳ級 12 例，Ⅴ級 14 例，Ⅵ級 6 例；術前采用雙能 X 線骨密度儀檢測骨密度為 0.610～0.860 g/cm2，平均 0.713 g/cm2。合并橈骨遠端骨折 5 例、脊椎骨折 4 例、脛骨骨折 1 例。合并內科疾病 26 例，其中高血壓或冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 13 例、慢性支氣管炎或肺氣腫 8 例、腦腔梗 10 例、糖尿病 7 例、嚴重貧血 11 例；合并 1 種內科疾病者 15 例，合并 2 種及以上者 11 例。受傷至手術時間為 3～14 d，平均 5.8 d。
1.3 手術方法
入院時對移位型骨折患者采取皮牽引，無移位型骨折患者采取“丁”字鞋制動。常規行全血細胞計數、尿液及生化監測、心電掃描儀及胸部 X 線片檢查。合并高血壓者服用降壓藥控制血壓在 150/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右，合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦腔梗者服用硝酸甘油和活血藥，合并慢性支氣管炎或肺氣腫者使用擴支氣管藥，合并糖尿病者應用胰島素將血糖控制在 10 mmol/L 以內，合并嚴重貧血者糾正血紅蛋白至 80 g/L 左右。
患者于蛛網膜下腔阻滯麻醉（21 例）或持續硬膜外麻醉（11 例）下仰臥于牽引手術臺。對移位型骨折通過縱向牽引和內旋可獲得滿意復位。依靠 C 臂 X 線機標準前后位和側位圖像監測骨折復位情況和內固定器放置位置。骨折復位滿意后，在大轉子下外側作長約 2.5 cm 近側切口，骨膜下剝離后利用瞄準器插入 PCCP，將鋼板置于股骨近端外側。然后在近側切口的遠側再作 1 個長約 2.5 cm 切口，切口內分離后用骨爪將鋼板遠端固定于股骨干外側。利用瞄準器在近側切口內植入股骨頭頸部 2 枚滑動加壓螺釘固定股骨頸骨折，然后在遠側切口內植入 3 枚加壓螺釘固定鋼板。
1.4 圍術期處理
術中靜脈注射第一代頭孢菌素 2.0 g；術后靜脈滴注抗生素 3 d 預防感染，合并糖尿病者延長至 5 d；術后使用壓力襪或氣壓儀治療 1 周，抗凝治療 6 周。術后 3 d 內指導患者使用步行器下地行走，2～3 個月后逐漸增加至完全負重。出院后每月隨訪 1 次，骨折愈合后每 3 個月隨訪 1 次，愈合 1 年后每 6 個月隨訪 1 次。
1.5 療效評價指標
記錄患者手術時間、術中出血量、術后住院時間；觀察骨折復位、骨折愈合以及內固定失敗、股骨頸短縮、股骨頭壞死等發生情況；髖關節功能采用 Harris 評分法[17]評價。其中，骨折復位：采用 Garden 對線指數評價；骨折愈合：術后 8 個月以上仍見明顯骨折線者為骨折不愈合，超過 6 個月愈合為延遲愈合；內固定失敗：骨折端出現明顯移位或髖內翻畸形（移位≥2 mm 或內翻成角≥10°）；股骨頸短縮：與對側或術后即刻相比，股骨頸中心軸短縮≥5 mm；股骨頭壞死：參照 2012 年版我國成人股骨頭壞死診療標準專家共識[9]評價。
1.6 統計學方法
采用 SPSS23.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗；不同年齡、Garden 分型、Singh 指數和 Garden 對線指數患者術后髖關節功能的構成差異分析采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者手術時間 35～135 min，平均 73.4 min；術中出血量 75～385 mL，平均 116.4 mL；術后住院時間 3～15 d，平均 8.3 d。術后 1 周，骨折復位 Garden 對線指數為Ⅰ級 25 例，Ⅱ級 6 例，Ⅲ級 1 例。術后發生切口淺部感染 1 例，無下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞及褥瘡等早期并發癥發生。
32 例患者均獲隨訪，隨訪時間 2.1～4.0 年，平均 2.7 年。除 2 例發生延遲愈合（均為移位的經頸型和頭下型骨折）外，無骨折不愈合和內固定失敗發生，骨折愈合時間 4～8 個月，平均 4.9 個月。見圖 1。12 例（37.5%）發生股骨頸短縮；3 例（9.4%）發生股骨頭壞死，均為移位的經頸型和頭下型骨折，其中 2 例行人工全髖關節置換、1 例行保守治療。術前、術后 3 個月、術后 2 年及末次隨訪時，髖關節 Harris 評分分別為（54.4±6.3）、（87.4±6.7）、（89.6±7.1）和（90.9±7.2）分，術后各時間點均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后各時間點間差異均無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時，根據 Harris 評分評價髖關節功能，獲優 15 例、良 12 例、可 5 例，優良率 84.4%。30 例患者（93.8%）能獨立行走，2 例（6.2%）不能獨立行走者中 1 例為股骨頭壞死保守治療者，1 例為合并膝骨關節炎和腰椎間盤突出癥者。本組不同年齡、Garden 分型、Singh 指數和 Garden 對線指數患者間術后髖關節功能的構成差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
圖1
患者，女，77 歲，跌倒致右股骨頸骨折（Garden Ⅳ型、Singh 指數Ⅳ級）X 線片
a. 術前；b. 術后 1 年正側位示股骨頸短縮愈合；c. 術后 2 年取出內固定物后正側位示骨折愈合良好
Figure1. X-ray films of a 77-year old female patient with right femoral neck fractures caused by falling injury (Garden type Ⅳ and Singh index level Ⅳ)a. Preoperative view; b. Anteroposterior and lateral views showed shortening healing of femoral neck at 1 year after operation; c. Anteroposterior and lateral views showed fractures healed well after removal of internal fixation at 2 years after operation
表1
不同基線資料患者術后髖關節功能的構成差異
Table1.
Differences in the composition of postoperative hip function in patients with different baseline data
3 討論
3.1 老年股骨頸骨折特點和治療方法的爭議
心腦血管疾病、糖尿病、肺部疾病和貧血等是老年人最常見內科疾病[4-6，17-20]，本組股骨頸骨折合并上述老年慢性內科疾病的總體發生率為 81.3%，其中合并 1 種疾病者占 46.9%（15/32），合并 2 種及以上者占 34.4%（11/32）。長期臥床會加重老年患者基礎疾病，導致抵抗力和免疫力降低，故若無手術禁忌證，均主張早期手術和術后早期下地康復鍛煉。但老年患者多不能耐受創傷較大的手術或短期內多次手術，僅適合創傷較小、并發癥少的手術。另一特點是老年人，尤其是老年女性，常伴有不同程度骨質疏松改變，本組有輕度骨質疏松改變（Singh 指數Ⅳ級和Ⅴ級）者占 81.3%（26/32）。這類患者容易發生螺釘松動或退釘和切割等現象，故將伴明顯骨質疏松的老年股骨頸骨折視為內固定治療的禁忌證。文獻報道只要適應證選擇得當，老年股骨頸骨折采用合適內固定方法治療，骨折愈合率仍然較高（70%～94%），還可以取得較高的髖關節功能恢復優良率[6，19-22]。Boraiah 等[7]對 54 例老年股骨頸骨折患者（平均年齡 78.1 歲）行空心加壓螺釘內固定治療，骨折愈合率 94%；Ju 等[19]對 73 例年齡>65 歲的老年股骨頸骨折患者行空心加壓螺釘內固定治療，骨折愈合率 98.63%，髖關節功能恢復滿意率 89%，股骨頭壞死發生率 9.6%。因此，對于 65～75 歲的老年股骨頸骨折患者，選擇內固定或關節置換術，目前仍有不同意見。
3.2 PCCP 性能和治療股骨頸骨折的效果
PCCP 通過 2 個小切口植入進行內固定，屬于微創手術。PCCP 股骨頭頸部 2 枚主釘較粗，直徑 7.3 mm，主釘與位于股骨近端外側的鋼板鈍角連接，可將頭頸螺釘承受的彎曲力轉移至較厚的轉子下股骨干骨皮質固定，故 PCCP 具有可靠的抗壓和抗彎力，2 枚螺釘也有較好的抗旋轉穩定性。Brandt 等[23]的體外生物力學試驗研究顯示，PCCP 的抗軸向壓力是空心加壓螺釘的 3 倍，抗軸向壓縮和抗旋轉的復合力是動力髖螺釘的 2 倍。PCCP 另一個特點是股骨頭頸部 2 枚主釘還具有軸向滑動效果，該滑動加壓可以刺激骨折斷端，利于短縮靠攏和短縮愈合。所以 PCCP 術后可以早期下地康復訓練和負重，且骨折愈合率較高。
Brandt[11]首次報道采用 PCCP 治療股骨頸骨折，患者術后第 1 天即可下床康復訓練和完全承重，骨折順利愈合，無嚴重并發癥發生。Zhu 等[8]報道采用 PCCP 治療 74 例青壯年股骨頸骨折，其中 68 例獲隨訪 6～34 個月（平均 18.8 個月），髖關節 Harris 評分平均為 92.9 分，65 例（98.5%）療效優良，無骨折不愈合，發生 2 例延遲愈合、2 例股骨頭壞死。Mukherjee 等[10]和劉學光等[16]分別報道采用 PCCP 加游離植骨和帶血運骨瓣治療股骨頸骨折術后骨不愈合，術后 6 周開始下床康復訓練和部分承重，均獲得骨愈合。葉俊星等[15]報道 32 例、殷渠東等[9]報道 35 例采用 PCCP 治療青壯年股骨頸骨折，均無骨不愈合和內固定失敗，PCCP 組髖關節 Harris 評分和疼痛視覺模擬評分（VAS）均優于空心加壓螺釘組（P<0.05）。盡管上述文獻報道應用 PCCP 治療股骨頸骨折大多數為青壯年患者，但也包含少數 65 歲以上老年患者，總體骨折愈合率為 98%～100%。本組骨折愈合率為 100%，平均愈合時間為 4.9 個月。文獻報道，骨折內固定術后股骨頸短縮發生率為 17%～53%[1，21，23-25]，其中在骨質疏松、老年、粉碎性骨折和非解剖復位股骨頸骨折患者中，股骨頸短縮較常見；本組股骨頸短縮發生率為 37.5%，高于青壯年股骨頸骨折頸短縮發生率（25%）[15]，說明與骨質疏松有關。本組發生 2 例骨折延遲愈合和 3 例股骨頭壞死，均為移位的頭下型和經頸型，提示與骨折移位影響局部血運有關。本組股骨頭壞死發生率為 9.4%，與傳統內固定方法發生率約 10% 相近[2-3，25]。現有研究認為，股骨頸骨折后股骨頭壞死與局部血運障礙密切相關，包括關節囊內壓力升高、骨折移位未及時復位、內收型骨折、內固定穩定性不良和肥胖等高危因素，均可能影響股骨頭血液循環，容易導致股骨頭壞死，而與內固定方法并無相關性[19，22，24-26]。因此，本組 PCCP 內固定治療老年股骨頸骨折總體近中期療效較好，但仍有一定股骨頭壞死發生率，如何減少該并發癥仍需要進一步研究。
3.3 PCCP 內固定治療老年股骨頸骨折的適應證
本研究顯示，PCCP 內固定治療老年股骨頸骨折的愈合率極高（>98%），總體并發癥發生率約 10%，而且術后患者可以立即下地康復和逐步負重。因此，我們認為，對于無嚴重骨質疏松、術前身體狀況相對較好的 80 歲以下移位型骨折和 80 歲以上非移位型骨折患者，均適合采用 PCCP 內固定；反之，Singh 指數Ⅲ級及以下的嚴重骨質疏松、身體狀況相對較差的老年患者，更適合采用人工關節置換術；合并的嚴重內科疾病難以糾正以及有手術禁忌證的老年患者，也不適合采用 PCCP 內固定。
本研究為回顧性、單中心研究，病例數相對較少，股骨頭壞死發生率可能隨時間延長而增加，因此尚需要多中心、前瞻性和長期隨訪研究進一步驗證療效。
作者貢獻：鮑寰翔、李海峰負責撰寫論文；張維亞、李海峰、顧三軍負責手術實施和資料收集。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經鹽城市第一人民醫院醫學倫理委員會（2021-K030）和無錫市第九人民醫院醫學倫理委員會批準（LW2020027）。患者均知情同意。
股骨頸骨折是老年人，尤其是老年女性高發骨折，占全身骨折的 3.8%[1-3]。老年股骨頸骨折保守治療 1 年內死亡率約 60%，故又稱“人生最后一次骨折”[4-6]。若無明顯手術禁忌證，老年股骨頸骨折均主張早期手術。65 歲以下患者首選內固定手術；70 歲以上患者，尤其是移位型骨折，首選關節置換術；65～70 歲患者采用內固定手術還是關節置換術尚無統一意見[3-6]。鑒于傳統多枚空心加壓螺釘和動力髖螺釘內固定治療股骨頸骨折后，骨不連、股骨頭壞死和內固定失敗等并發癥發生率為 30%～52%，且術后患者不能早期下地負重，多數學者主張行關節置換術[1-3]。然而，也有學者報道>65 歲的移位型和非移位型老年股骨頸骨折采用內固定治療總體效果滿意，優良率高[6-8]。
近年來，文獻報道采用經皮加壓鋼板（percutaneous compression plate，PCCP）內固定治療股骨頸骨折，術后 3 d 可部分負重，骨折不愈合率<2%，股骨頭壞死發生率約 10%[8-16]，療效優于傳統空心加壓螺釘和動力髖螺釘。鑒于前期應用 PCCP 內固定治療 65 歲以下股骨頸骨折患者取得滿意效果[9]，我們將其用于治療 65 歲以上老年股骨頸骨折患者，也取得了較滿意近中期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡≥65 歲；② 新鮮股骨頸骨折；③ 隨訪時間>2 年且臨床資料完整。排除標準：① 病理性骨折；② 股骨頸基底部骨折；③ 股骨頸 Singh 指數Ⅰ～Ⅲ級；④ 術前不能獨立行走；⑤ 骨折復位不滿意行切開復位內固定者；⑥ 同期行帶血運骨瓣修復者；⑦ 伴有癥狀性髖關節骨關節炎、類風濕性關節炎、惡性腫瘤、長期酗酒或服用激素者。2012 年 1 月—2019 年 1 月，共 32 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 15 例，女 17 例；年齡 65～78 歲，平均 68.7 歲。左側 17 例，右側 15 例。均為外傷性骨折，致傷原因：跌傷 20 例，交通事故傷 7 例，高處墜落傷 5 例。Garden 分型：Ⅱ型 7 例，Ⅲ型 15 例，Ⅳ型 10 例。股骨頸 Singh 指數：Ⅳ級 12 例，Ⅴ級 14 例，Ⅵ級 6 例；術前采用雙能 X 線骨密度儀檢測骨密度為 0.610～0.860 g/cm2，平均 0.713 g/cm2。合并橈骨遠端骨折 5 例、脊椎骨折 4 例、脛骨骨折 1 例。合并內科疾病 26 例，其中高血壓或冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 13 例、慢性支氣管炎或肺氣腫 8 例、腦腔梗 10 例、糖尿病 7 例、嚴重貧血 11 例；合并 1 種內科疾病者 15 例，合并 2 種及以上者 11 例。受傷至手術時間為 3～14 d，平均 5.8 d。
1.3 手術方法
入院時對移位型骨折患者采取皮牽引，無移位型骨折患者采取“丁”字鞋制動。常規行全血細胞計數、尿液及生化監測、心電掃描儀及胸部 X 線片檢查。合并高血壓者服用降壓藥控制血壓在 150/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右，合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦腔梗者服用硝酸甘油和活血藥，合并慢性支氣管炎或肺氣腫者使用擴支氣管藥，合并糖尿病者應用胰島素將血糖控制在 10 mmol/L 以內，合并嚴重貧血者糾正血紅蛋白至 80 g/L 左右。
患者于蛛網膜下腔阻滯麻醉（21 例）或持續硬膜外麻醉（11 例）下仰臥于牽引手術臺。對移位型骨折通過縱向牽引和內旋可獲得滿意復位。依靠 C 臂 X 線機標準前后位和側位圖像監測骨折復位情況和內固定器放置位置。骨折復位滿意后，在大轉子下外側作長約 2.5 cm 近側切口，骨膜下剝離后利用瞄準器插入 PCCP，將鋼板置于股骨近端外側。然后在近側切口的遠側再作 1 個長約 2.5 cm 切口，切口內分離后用骨爪將鋼板遠端固定于股骨干外側。利用瞄準器在近側切口內植入股骨頭頸部 2 枚滑動加壓螺釘固定股骨頸骨折，然后在遠側切口內植入 3 枚加壓螺釘固定鋼板。
1.4 圍術期處理
術中靜脈注射第一代頭孢菌素 2.0 g；術后靜脈滴注抗生素 3 d 預防感染，合并糖尿病者延長至 5 d；術后使用壓力襪或氣壓儀治療 1 周，抗凝治療 6 周。術后 3 d 內指導患者使用步行器下地行走，2～3 個月后逐漸增加至完全負重。出院后每月隨訪 1 次，骨折愈合后每 3 個月隨訪 1 次，愈合 1 年后每 6 個月隨訪 1 次。
1.5 療效評價指標
記錄患者手術時間、術中出血量、術后住院時間；觀察骨折復位、骨折愈合以及內固定失敗、股骨頸短縮、股骨頭壞死等發生情況；髖關節功能采用 Harris 評分法[17]評價。其中，骨折復位：采用 Garden 對線指數評價；骨折愈合：術后 8 個月以上仍見明顯骨折線者為骨折不愈合，超過 6 個月愈合為延遲愈合；內固定失敗：骨折端出現明顯移位或髖內翻畸形（移位≥2 mm 或內翻成角≥10°）；股骨頸短縮：與對側或術后即刻相比，股骨頸中心軸短縮≥5 mm；股骨頭壞死：參照 2012 年版我國成人股骨頭壞死診療標準專家共識[9]評價。
1.6 統計學方法
采用 SPSS23.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗；不同年齡、Garden 分型、Singh 指數和 Garden 對線指數患者術后髖關節功能的構成差異分析采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者手術時間 35～135 min，平均 73.4 min；術中出血量 75～385 mL，平均 116.4 mL；術后住院時間 3～15 d，平均 8.3 d。術后 1 周，骨折復位 Garden 對線指數為Ⅰ級 25 例，Ⅱ級 6 例，Ⅲ級 1 例。術后發生切口淺部感染 1 例，無下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞及褥瘡等早期并發癥發生。
32 例患者均獲隨訪，隨訪時間 2.1～4.0 年，平均 2.7 年。除 2 例發生延遲愈合（均為移位的經頸型和頭下型骨折）外，無骨折不愈合和內固定失敗發生，骨折愈合時間 4～8 個月，平均 4.9 個月。見圖 1。12 例（37.5%）發生股骨頸短縮；3 例（9.4%）發生股骨頭壞死，均為移位的經頸型和頭下型骨折，其中 2 例行人工全髖關節置換、1 例行保守治療。術前、術后 3 個月、術后 2 年及末次隨訪時，髖關節 Harris 評分分別為（54.4±6.3）、（87.4±6.7）、（89.6±7.1）和（90.9±7.2）分，術后各時間點均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后各時間點間差異均無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時，根據 Harris 評分評價髖關節功能，獲優 15 例、良 12 例、可 5 例，優良率 84.4%。30 例患者（93.8%）能獨立行走，2 例（6.2%）不能獨立行走者中 1 例為股骨頭壞死保守治療者，1 例為合并膝骨關節炎和腰椎間盤突出癥者。本組不同年齡、Garden 分型、Singh 指數和 Garden 對線指數患者間術后髖關節功能的構成差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
圖1
患者，女，77 歲，跌倒致右股骨頸骨折（Garden Ⅳ型、Singh 指數Ⅳ級）X 線片
a. 術前；b. 術后 1 年正側位示股骨頸短縮愈合；c. 術后 2 年取出內固定物后正側位示骨折愈合良好
Figure1. X-ray films of a 77-year old female patient with right femoral neck fractures caused by falling injury (Garden type Ⅳ and Singh index level Ⅳ)a. Preoperative view; b. Anteroposterior and lateral views showed shortening healing of femoral neck at 1 year after operation; c. Anteroposterior and lateral views showed fractures healed well after removal of internal fixation at 2 years after operation
表1
不同基線資料患者術后髖關節功能的構成差異
Table1.
Differences in the composition of postoperative hip function in patients with different baseline data
3 討論
3.1 老年股骨頸骨折特點和治療方法的爭議
心腦血管疾病、糖尿病、肺部疾病和貧血等是老年人最常見內科疾病[4-6，17-20]，本組股骨頸骨折合并上述老年慢性內科疾病的總體發生率為 81.3%，其中合并 1 種疾病者占 46.9%（15/32），合并 2 種及以上者占 34.4%（11/32）。長期臥床會加重老年患者基礎疾病，導致抵抗力和免疫力降低，故若無手術禁忌證，均主張早期手術和術后早期下地康復鍛煉。但老年患者多不能耐受創傷較大的手術或短期內多次手術，僅適合創傷較小、并發癥少的手術。另一特點是老年人，尤其是老年女性，常伴有不同程度骨質疏松改變，本組有輕度骨質疏松改變（Singh 指數Ⅳ級和Ⅴ級）者占 81.3%（26/32）。這類患者容易發生螺釘松動或退釘和切割等現象，故將伴明顯骨質疏松的老年股骨頸骨折視為內固定治療的禁忌證。文獻報道只要適應證選擇得當，老年股骨頸骨折采用合適內固定方法治療，骨折愈合率仍然較高（70%～94%），還可以取得較高的髖關節功能恢復優良率[6，19-22]。Boraiah 等[7]對 54 例老年股骨頸骨折患者（平均年齡 78.1 歲）行空心加壓螺釘內固定治療，骨折愈合率 94%；Ju 等[19]對 73 例年齡>65 歲的老年股骨頸骨折患者行空心加壓螺釘內固定治療，骨折愈合率 98.63%，髖關節功能恢復滿意率 89%，股骨頭壞死發生率 9.6%。因此，對于 65～75 歲的老年股骨頸骨折患者，選擇內固定或關節置換術，目前仍有不同意見。
3.2 PCCP 性能和治療股骨頸骨折的效果
PCCP 通過 2 個小切口植入進行內固定，屬于微創手術。PCCP 股骨頭頸部 2 枚主釘較粗，直徑 7.3 mm，主釘與位于股骨近端外側的鋼板鈍角連接，可將頭頸螺釘承受的彎曲力轉移至較厚的轉子下股骨干骨皮質固定，故 PCCP 具有可靠的抗壓和抗彎力，2 枚螺釘也有較好的抗旋轉穩定性。Brandt 等[23]的體外生物力學試驗研究顯示，PCCP 的抗軸向壓力是空心加壓螺釘的 3 倍，抗軸向壓縮和抗旋轉的復合力是動力髖螺釘的 2 倍。PCCP 另一個特點是股骨頭頸部 2 枚主釘還具有軸向滑動效果，該滑動加壓可以刺激骨折斷端，利于短縮靠攏和短縮愈合。所以 PCCP 術后可以早期下地康復訓練和負重，且骨折愈合率較高。
Brandt[11]首次報道采用 PCCP 治療股骨頸骨折，患者術后第 1 天即可下床康復訓練和完全承重，骨折順利愈合，無嚴重并發癥發生。Zhu 等[8]報道采用 PCCP 治療 74 例青壯年股骨頸骨折，其中 68 例獲隨訪 6～34 個月（平均 18.8 個月），髖關節 Harris 評分平均為 92.9 分，65 例（98.5%）療效優良，無骨折不愈合，發生 2 例延遲愈合、2 例股骨頭壞死。Mukherjee 等[10]和劉學光等[16]分別報道采用 PCCP 加游離植骨和帶血運骨瓣治療股骨頸骨折術后骨不愈合，術后 6 周開始下床康復訓練和部分承重，均獲得骨愈合。葉俊星等[15]報道 32 例、殷渠東等[9]報道 35 例采用 PCCP 治療青壯年股骨頸骨折，均無骨不愈合和內固定失敗，PCCP 組髖關節 Harris 評分和疼痛視覺模擬評分（VAS）均優于空心加壓螺釘組（P<0.05）。盡管上述文獻報道應用 PCCP 治療股骨頸骨折大多數為青壯年患者，但也包含少數 65 歲以上老年患者，總體骨折愈合率為 98%～100%。本組骨折愈合率為 100%，平均愈合時間為 4.9 個月。文獻報道，骨折內固定術后股骨頸短縮發生率為 17%～53%[1，21，23-25]，其中在骨質疏松、老年、粉碎性骨折和非解剖復位股骨頸骨折患者中，股骨頸短縮較常見；本組股骨頸短縮發生率為 37.5%，高于青壯年股骨頸骨折頸短縮發生率（25%）[15]，說明與骨質疏松有關。本組發生 2 例骨折延遲愈合和 3 例股骨頭壞死，均為移位的頭下型和經頸型，提示與骨折移位影響局部血運有關。本組股骨頭壞死發生率為 9.4%，與傳統內固定方法發生率約 10% 相近[2-3，25]。現有研究認為，股骨頸骨折后股骨頭壞死與局部血運障礙密切相關，包括關節囊內壓力升高、骨折移位未及時復位、內收型骨折、內固定穩定性不良和肥胖等高危因素，均可能影響股骨頭血液循環，容易導致股骨頭壞死，而與內固定方法并無相關性[19，22，24-26]。因此，本組 PCCP 內固定治療老年股骨頸骨折總體近中期療效較好，但仍有一定股骨頭壞死發生率，如何減少該并發癥仍需要進一步研究。
3.3 PCCP 內固定治療老年股骨頸骨折的適應證
本研究顯示，PCCP 內固定治療老年股骨頸骨折的愈合率極高（>98%），總體并發癥發生率約 10%，而且術后患者可以立即下地康復和逐步負重。因此，我們認為，對于無嚴重骨質疏松、術前身體狀況相對較好的 80 歲以下移位型骨折和 80 歲以上非移位型骨折患者，均適合采用 PCCP 內固定；反之，Singh 指數Ⅲ級及以下的嚴重骨質疏松、身體狀況相對較差的老年患者，更適合采用人工關節置換術；合并的嚴重內科疾病難以糾正以及有手術禁忌證的老年患者，也不適合采用 PCCP 內固定。
本研究為回顧性、單中心研究，病例數相對較少，股骨頭壞死發生率可能隨時間延長而增加，因此尚需要多中心、前瞻性和長期隨訪研究進一步驗證療效。
作者貢獻：鮑寰翔、李海峰負責撰寫論文；張維亞、李海峰、顧三軍負責手術實施和資料收集。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經鹽城市第一人民醫院醫學倫理委員會（2021-K030）和無錫市第九人民醫院醫學倫理委員會批準（LW2020027）。患者均知情同意。
