引用本文： 林天燁, 楊鵬, 蔡開沈, 李子祺, 龐鳳祥, 張慶文, 何偉, 魏秋實. 股骨頸骨強度綜合指數對非創傷性壞死的股骨頭塌陷預測作用. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(8): 967-972. doi: 10.7507/1002-1892.202103168 復制
股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是青壯年人群中最常見的致殘疾病之一，分為創傷性和非創傷性兩類，其中非創傷性 ONFH 主要與長期大量飲酒和使用激素有關[1]。研究表明，約 94% 未接受治療的早期無癥狀 ONFH 會在 5 年內發展成為中晚期 ONFH[2]。當病情發展到終末期，股骨頭扁平、關節間隙嚴重狹窄時，必須行人工全髖關節置換術。股骨頭塌陷是 ONFH 最重要病理特征，可能與生物力學因素有關[3]，目前尚缺乏有效指標來預測股骨頭塌陷的發生。
ONFH 患者股骨頭骨密度下降，研究分析該現象的發生可能與患者 BMSCs 成骨分化能力降低、成骨基因表達受到抑制有關[4]。Gangji 等[5]通過比較非創傷性 ONFH 患者和健康人群的腰椎和股骨頸骨密度，發現 ONFH 與低骨密度相關。目前臨床廣泛采用骨密度評估骨強度[6]，然而 Siris 等[7]認為骨密度只能反映 50%～70% 總骨強度。股骨頸骨強度綜合指數包括抗壓強度指數（compressive strength index，CSI）、抗折強度指數（bending strength index，BSI）、抗沖擊強度指數（impact strength index，ISI），是評價股骨骨強度良好指標，我們分析其能預測 ONFH 股骨頭塌陷的發生。
研究發現 ONFH 患者的骨形成及骨吸收活躍、有明顯的脂代謝異常[8]，因此骨轉換標志物可在一定程度上反映非創傷性 ONFH 發展進程。為此，我們以非創傷性 ONFH 患者作為研究對象，通過與骨轉換標志物比較，探討股骨頸骨強度綜合指數對非創傷性 ONFH 患者股骨頭塌陷的預測作用。報告如下。
1 研究對象與方法
1.1 研究對象
納入標準：① 經放射科和骨科醫師根據 X 線片診斷為非創傷性 ONFH，且國際骨循環學會（ARCO）分期[9]為Ⅱ期；② 年齡 19～60 歲；③ 無髖關節創傷或手術史；④ 影像資料完整。排除標準：① 患心腦血管疾病、神經系統疾病、嚴重系統疾病或類風濕性關節炎的患者；② 存在創傷、骨腫瘤骨病等影響骨轉化標志物檢測結果因素的患者。
以 2010 年 1 月—2016 年 12 月于廣州中醫藥大學第一附屬醫院接受非手術治療的非創傷性 ONFH 患者作為研究對象，其中 96 例（139 髖）符合選擇標準納入研究。男 54 例（79 髖），女 42 例（60 髖）；年齡 22～60 歲，平均 40.2 歲。見表 1。
表1
兩組患者臨床資料比較
Table1.
Comparison of clinical data between the two groups
1.2 治療方法
所有患者均口服中藥袁氏生脈成骨片（機構審批號：Z20070828），每次 6 片、每天 3 次；復方生脈成骨膠囊（機構審批號：Z20071224），每次 4 片、每天 3 次。兩種藥物均由廣州中醫藥大學第一附屬醫院研制。同時，每天進行功能鍛煉，包括以前屈肌、外展肌、內收肌為重點的肌肉群練習和保護性負重練習，每天 3 次，每次 30 min。治療時間 1 年。
1.3 觀測指標
1.3.1 一般資料
記錄患者年齡、性別、身高、體質量、體質量指數（body mass index，BMI）、ONFH 病因（激素性、酒精性、特發性）及日本骨壞死調查委員會（JIC）分型、隨訪時間等。
1.3.2 影像學測量指標
根據 Karlamangla 等[10]描述方法，基于股骨頸寬度、髖軸長度以及患者身高、體質量、股骨頸骨密度，按照以下公式計算股骨頸骨強度綜合指數。CSI=（股骨頸骨密度×股骨頸寬度）/體質量，BSI=（股骨頸骨密度×股骨頸寬度）/（髖軸長度×體質量），ISI=（股骨頸骨密度×股骨頸寬度×髖軸長度）/（身高×體質量）。其中，股骨頸骨密度采用 QDR 4500 雙能 X 線骨密度儀（Hologic 公司，美國）測量；股骨頸寬度及髖軸長度基于正位 X 線片測量（圖 1）。
圖1
股骨頸寬度及髖軸長度測量示意圖
Figure1.
Schematic diagram of measuring the femoral neck width and the hip axis length
1.3.3 骨轉換標志物檢測
采集患者空腹靜脈血 5 mL，室溫下凝血 30 min 后，以離心半徑 6 cm，3000 r/min 離心 15 min 制備血清；使用羅氏電化學發光系統（Roche 公司，瑞士）檢測血清總Ⅰ型膠原氨基端延長肽（total typeⅠcollagen amino terminal elongation peptide，t-P1NP）、β-膠原特殊序列（β-crosslaps，β-CTx）、ALP、25 羥基維生素 D ［25 hydroxyvitamin D，25（OH）D］、N 端骨鈣素（N-terminal osteocalcin，N-MID）水平。
1.4 統計學方法
采用 SPSS24.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗或秩和檢驗。根據患者在隨訪期間是否發生股骨頭塌陷（塌陷>2 mm[9]）分為塌陷組及非塌陷組，對年齡、性別、身高、體質量、BMI、股骨頸骨密度、ONFH 病因、JIC 分型以及股骨頸骨強度綜合指數、骨轉換標志物進行單因素分析，初步篩選股骨頭塌陷發生的影響因素。取股骨頸骨強度綜合指數及骨轉換標志物中差異有統計學意義的變量，行 logistic 回歸分析，篩選危險因素；并采用受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線判斷其對非創傷性 ONFH 患者股骨頭塌陷發生的預測價值，計算曲線下面積（area under the ROC curve，AUC）。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 股骨頭塌陷發生情況
96 例（139 髖）患者均獲隨訪，隨訪時間 2～4 年，平均 3.2 年。隨訪期間，46 例（64 髖）發生股骨頭塌陷（塌陷組），其余 50 例（75 髖）未發生股骨頭塌陷（非塌陷組）。
2.2 影響因素分析
單因素分析顯示，兩組患者 JIC 分型差異有統計學意義（Z=–7.090，P=0.000），其中塌陷組以 C2 型為主，非塌陷組以 B 型為主；兩組年齡、性別、身高、體質量、BMI、股骨頸骨密度及 ONFH 病因比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。股骨頸骨強度綜合指數中，塌陷組 CSI、BSI、ISI 均低于非塌陷組，差異有統計學意義（P<0.05）。骨轉換標志物中，塌陷組 t-P1NP 及 β-CTx 低于非塌陷組，差異有統計學意義（P<0.05）；N-MID、25（OH）D 及 ALP 組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
多因素分析顯示，CSI、ISI 和 t-P1NP 是非創傷性 ONFH 患者股骨頭塌陷的危險因素（P<0.05）。見表 2。
表2
非創傷性 ONFH 患者股骨頭塌陷發生影響因素的 logistic 回歸分析
Table2.
logistic regression analysis of influencing factors of femoral head collapse in patients with non-traumatic ONFH
2.3 ROC 曲線分析
ROC 曲線分析顯示 CSI、BSI、ISI、t-P1NP、β-CTx 的截斷值分別為 6.172、2.435、0.465、57.193、0.503，AUC 分別為 0.753、0.642、0.903、0.626、0.599，提示 ISI 在預測 ONFH 股骨頭塌陷方面比其他指標更有效。見表 3 及圖 2。
表3
ROC 曲線分析
Table3.
ROC curve analysis
圖2
ROC 曲線
a. CSI；b. BSI；c. ISI；d. t-P1NP；e. β-CTx
Figure2. ROC curvea. CSI; b. BSI; c. ISI; d. t-P1NP; e. β-CTx
3 討論
生理情況下，成骨細胞介導的骨形成與破骨細胞介導的骨吸收之間存在動態平衡[11]。股骨頭發生缺血性壞死后，會觸發一系列骨吸收和骨重建過程。壞死區域生長新的血管和肉芽組織，壞死骨組織逐漸被吸收并被新骨取代[12]。在這一病理過程中，骨密度也會隨之改變。研究發現，ARCO Ⅰ、Ⅱ期非創傷性 ONFH 患者骨密度低于Ⅲ、Ⅳ期[5]。本研究僅納入 ARCO Ⅱ期患者，塌陷組與非塌陷組間股骨頸骨密度差異無統計學意義，提示對于早期 ONFH 不能通過骨密度預測是否會發生股骨頭塌陷。
研究表明股骨近端形態不同會導致生物力學傳導不同[13]。CSI 是根據結構工程原理構建的，代表了股骨頸每單位厚度橫截面所能承受的最大壓縮載荷和施加在股骨頸上的正常壓縮載荷單位[14]。根據計算公式分析，當患者股骨頸骨密度、體質量、身高相同時，股骨頸寬度越大，CSI、BSI、ISI 則越大[10]。有研究顯示股骨頸較寬、股骨頭較大，髖關節應力分布更平均，不易在股骨頭表面應力集中[15]。因此，CSI、BSI、ISI 越大，ONFH 股骨頭越不容易發生塌陷。本研究中非塌陷組股骨頸骨強度綜合指數均明顯大于塌陷組。
股骨頭壞死塌陷預測一直是臨床研究熱點。Kerboul 等[16]提出在髖關節正側位 X 線片上測量壞死區股骨頭受累面對應角度，對股骨頭壞死塌陷有一定預測作用。然而該角度大小只能體現壞死區部分信息，相同角度的壞死區其面積、體積不一定相同。2002 年，Nishii 等[17]對 MRI 診斷為 ONFH 但早期股骨頭未塌陷的 47 例（65 髖）患者進行為期 2 年隨訪，并利用計算機測量壞死區面積及體積；結果發現壞死區面積和體積越大，塌陷風險越高。然而，MRI 測量需采用特定軟件，而且未解決相同壞死面積情況下預后不同的問題。股骨頭骨強度綜合指數不僅計算方便、數據容易獲得，還能個體化反映 ONFH 患者股骨近端骨強度及形態。本研究 ROC 曲線分析結果表明，ISI 在預測 ONFH 股骨頭塌陷方面比其他指標更有效，AUC 為 0.903。ISI 是股骨頸寬度、長度、骨密度、身高、體質量的綜合表現，反映了股骨頸承受軸向受壓和彎曲力以及吸收沖擊能量的能力[18]，因此能更全面地反映股骨近端強度和機械應力傳導。
骨轉換標記物能反映全身骨代謝情況，比骨密度更敏感，主要分為骨形成標志物和骨吸收標志物。β-CTx 是細胞外基質膠原纖維降解產物，可反映骨基質降解速率和破骨細胞活性[19-20]。t-P1NP 反映了Ⅰ型膠原合成率和成骨細胞活性[21]。ALP 主要由肝和骨細胞合成，患者肝功能正常時能反映成骨細胞活性[22]。25（OH）D 對維持人體骨骼具有重要作用，主要調節鈣、磷代謝，有利于骨鈣化，促進骨生成[23]。研究認為 ONFH 修復過程類似于微骨折修復過程，是高速率骨轉換過程[24]。本研究發現非塌陷組 t-P1NP 和 β-CTx 明顯高于塌陷組，logistic 回歸分析顯示低 t-P1NP 與非創傷性 ONFH 股骨頭塌陷發生相關。分析原因可能是 ONFH 后修復反應發生在壞死區域，早期局部骨代謝相對活躍。而隨著病情進展，壞死區域被吸收和修復，局部骨密度增加，骨代謝趨于穩定。本研究 ROC 曲線分析顯示 t-P1NP 和 β-CTx 的 AUC 均低于 ISI，提示 ISI 在預測股骨塌陷方面更有效。
綜上述，股骨頸骨強度綜合指數比骨轉換標志物更能有效預測非創傷性 ONFH 患者股骨頭塌陷的發生。其中 ISI 0.465 是一個潛在臨界值，低于該值提示存在股骨頭塌陷發生風險。本研究也有一定局限性，由于是一項單中心回顧性研究，不能避免選擇性偏倚，因此研究結論還需要更多的臨床隨機試驗和生物力學試驗來驗證。
作者貢獻：林天燁負責文章撰寫；楊鵬、蔡開沈、龐鳳祥負責資料收集；李子祺負責統計分析；魏秋實、張慶文、何偉負責論文審閱。
利益沖突：所有作者聲明在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經廣州中醫藥大學第一附屬醫院倫理審查委員會批準（Y[2019]118）。
股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是青壯年人群中最常見的致殘疾病之一，分為創傷性和非創傷性兩類，其中非創傷性 ONFH 主要與長期大量飲酒和使用激素有關[1]。研究表明，約 94% 未接受治療的早期無癥狀 ONFH 會在 5 年內發展成為中晚期 ONFH[2]。當病情發展到終末期，股骨頭扁平、關節間隙嚴重狹窄時，必須行人工全髖關節置換術。股骨頭塌陷是 ONFH 最重要病理特征，可能與生物力學因素有關[3]，目前尚缺乏有效指標來預測股骨頭塌陷的發生。
ONFH 患者股骨頭骨密度下降，研究分析該現象的發生可能與患者 BMSCs 成骨分化能力降低、成骨基因表達受到抑制有關[4]。Gangji 等[5]通過比較非創傷性 ONFH 患者和健康人群的腰椎和股骨頸骨密度，發現 ONFH 與低骨密度相關。目前臨床廣泛采用骨密度評估骨強度[6]，然而 Siris 等[7]認為骨密度只能反映 50%～70% 總骨強度。股骨頸骨強度綜合指數包括抗壓強度指數（compressive strength index，CSI）、抗折強度指數（bending strength index，BSI）、抗沖擊強度指數（impact strength index，ISI），是評價股骨骨強度良好指標，我們分析其能預測 ONFH 股骨頭塌陷的發生。
研究發現 ONFH 患者的骨形成及骨吸收活躍、有明顯的脂代謝異常[8]，因此骨轉換標志物可在一定程度上反映非創傷性 ONFH 發展進程。為此，我們以非創傷性 ONFH 患者作為研究對象，通過與骨轉換標志物比較，探討股骨頸骨強度綜合指數對非創傷性 ONFH 患者股骨頭塌陷的預測作用。報告如下。
1 研究對象與方法
1.1 研究對象
納入標準：① 經放射科和骨科醫師根據 X 線片診斷為非創傷性 ONFH，且國際骨循環學會（ARCO）分期[9]為Ⅱ期；② 年齡 19～60 歲；③ 無髖關節創傷或手術史；④ 影像資料完整。排除標準：① 患心腦血管疾病、神經系統疾病、嚴重系統疾病或類風濕性關節炎的患者；② 存在創傷、骨腫瘤骨病等影響骨轉化標志物檢測結果因素的患者。
以 2010 年 1 月—2016 年 12 月于廣州中醫藥大學第一附屬醫院接受非手術治療的非創傷性 ONFH 患者作為研究對象，其中 96 例（139 髖）符合選擇標準納入研究。男 54 例（79 髖），女 42 例（60 髖）；年齡 22～60 歲，平均 40.2 歲。見表 1。
表1
兩組患者臨床資料比較
Table1.
Comparison of clinical data between the two groups
1.2 治療方法
所有患者均口服中藥袁氏生脈成骨片（機構審批號：Z20070828），每次 6 片、每天 3 次；復方生脈成骨膠囊（機構審批號：Z20071224），每次 4 片、每天 3 次。兩種藥物均由廣州中醫藥大學第一附屬醫院研制。同時，每天進行功能鍛煉，包括以前屈肌、外展肌、內收肌為重點的肌肉群練習和保護性負重練習，每天 3 次，每次 30 min。治療時間 1 年。
1.3 觀測指標
1.3.1 一般資料
記錄患者年齡、性別、身高、體質量、體質量指數（body mass index，BMI）、ONFH 病因（激素性、酒精性、特發性）及日本骨壞死調查委員會（JIC）分型、隨訪時間等。
1.3.2 影像學測量指標
根據 Karlamangla 等[10]描述方法，基于股骨頸寬度、髖軸長度以及患者身高、體質量、股骨頸骨密度，按照以下公式計算股骨頸骨強度綜合指數。CSI=（股骨頸骨密度×股骨頸寬度）/體質量，BSI=（股骨頸骨密度×股骨頸寬度）/（髖軸長度×體質量），ISI=（股骨頸骨密度×股骨頸寬度×髖軸長度）/（身高×體質量）。其中，股骨頸骨密度采用 QDR 4500 雙能 X 線骨密度儀（Hologic 公司，美國）測量；股骨頸寬度及髖軸長度基于正位 X 線片測量（圖 1）。
圖1
股骨頸寬度及髖軸長度測量示意圖
Figure1.
Schematic diagram of measuring the femoral neck width and the hip axis length
1.3.3 骨轉換標志物檢測
采集患者空腹靜脈血 5 mL，室溫下凝血 30 min 后，以離心半徑 6 cm，3000 r/min 離心 15 min 制備血清；使用羅氏電化學發光系統（Roche 公司，瑞士）檢測血清總Ⅰ型膠原氨基端延長肽（total typeⅠcollagen amino terminal elongation peptide，t-P1NP）、β-膠原特殊序列（β-crosslaps，β-CTx）、ALP、25 羥基維生素 D ［25 hydroxyvitamin D，25（OH）D］、N 端骨鈣素（N-terminal osteocalcin，N-MID）水平。
1.4 統計學方法
采用 SPSS24.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗或秩和檢驗。根據患者在隨訪期間是否發生股骨頭塌陷（塌陷>2 mm[9]）分為塌陷組及非塌陷組，對年齡、性別、身高、體質量、BMI、股骨頸骨密度、ONFH 病因、JIC 分型以及股骨頸骨強度綜合指數、骨轉換標志物進行單因素分析，初步篩選股骨頭塌陷發生的影響因素。取股骨頸骨強度綜合指數及骨轉換標志物中差異有統計學意義的變量，行 logistic 回歸分析，篩選危險因素；并采用受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線判斷其對非創傷性 ONFH 患者股骨頭塌陷發生的預測價值，計算曲線下面積（area under the ROC curve，AUC）。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 股骨頭塌陷發生情況
96 例（139 髖）患者均獲隨訪，隨訪時間 2～4 年，平均 3.2 年。隨訪期間，46 例（64 髖）發生股骨頭塌陷（塌陷組），其余 50 例（75 髖）未發生股骨頭塌陷（非塌陷組）。
2.2 影響因素分析
單因素分析顯示，兩組患者 JIC 分型差異有統計學意義（Z=–7.090，P=0.000），其中塌陷組以 C2 型為主，非塌陷組以 B 型為主；兩組年齡、性別、身高、體質量、BMI、股骨頸骨密度及 ONFH 病因比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。股骨頸骨強度綜合指數中，塌陷組 CSI、BSI、ISI 均低于非塌陷組，差異有統計學意義（P<0.05）。骨轉換標志物中，塌陷組 t-P1NP 及 β-CTx 低于非塌陷組，差異有統計學意義（P<0.05）；N-MID、25（OH）D 及 ALP 組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
多因素分析顯示，CSI、ISI 和 t-P1NP 是非創傷性 ONFH 患者股骨頭塌陷的危險因素（P<0.05）。見表 2。
表2
非創傷性 ONFH 患者股骨頭塌陷發生影響因素的 logistic 回歸分析
Table2.
logistic regression analysis of influencing factors of femoral head collapse in patients with non-traumatic ONFH
2.3 ROC 曲線分析
ROC 曲線分析顯示 CSI、BSI、ISI、t-P1NP、β-CTx 的截斷值分別為 6.172、2.435、0.465、57.193、0.503，AUC 分別為 0.753、0.642、0.903、0.626、0.599，提示 ISI 在預測 ONFH 股骨頭塌陷方面比其他指標更有效。見表 3 及圖 2。
表3
ROC 曲線分析
Table3.
ROC curve analysis
圖2
ROC 曲線
a. CSI；b. BSI；c. ISI；d. t-P1NP；e. β-CTx
Figure2. ROC curvea. CSI; b. BSI; c. ISI; d. t-P1NP; e. β-CTx
3 討論
生理情況下，成骨細胞介導的骨形成與破骨細胞介導的骨吸收之間存在動態平衡[11]。股骨頭發生缺血性壞死后，會觸發一系列骨吸收和骨重建過程。壞死區域生長新的血管和肉芽組織，壞死骨組織逐漸被吸收并被新骨取代[12]。在這一病理過程中，骨密度也會隨之改變。研究發現，ARCO Ⅰ、Ⅱ期非創傷性 ONFH 患者骨密度低于Ⅲ、Ⅳ期[5]。本研究僅納入 ARCO Ⅱ期患者，塌陷組與非塌陷組間股骨頸骨密度差異無統計學意義，提示對于早期 ONFH 不能通過骨密度預測是否會發生股骨頭塌陷。
研究表明股骨近端形態不同會導致生物力學傳導不同[13]。CSI 是根據結構工程原理構建的，代表了股骨頸每單位厚度橫截面所能承受的最大壓縮載荷和施加在股骨頸上的正常壓縮載荷單位[14]。根據計算公式分析，當患者股骨頸骨密度、體質量、身高相同時，股骨頸寬度越大，CSI、BSI、ISI 則越大[10]。有研究顯示股骨頸較寬、股骨頭較大，髖關節應力分布更平均，不易在股骨頭表面應力集中[15]。因此，CSI、BSI、ISI 越大，ONFH 股骨頭越不容易發生塌陷。本研究中非塌陷組股骨頸骨強度綜合指數均明顯大于塌陷組。
股骨頭壞死塌陷預測一直是臨床研究熱點。Kerboul 等[16]提出在髖關節正側位 X 線片上測量壞死區股骨頭受累面對應角度，對股骨頭壞死塌陷有一定預測作用。然而該角度大小只能體現壞死區部分信息，相同角度的壞死區其面積、體積不一定相同。2002 年，Nishii 等[17]對 MRI 診斷為 ONFH 但早期股骨頭未塌陷的 47 例（65 髖）患者進行為期 2 年隨訪，并利用計算機測量壞死區面積及體積；結果發現壞死區面積和體積越大，塌陷風險越高。然而，MRI 測量需采用特定軟件，而且未解決相同壞死面積情況下預后不同的問題。股骨頭骨強度綜合指數不僅計算方便、數據容易獲得，還能個體化反映 ONFH 患者股骨近端骨強度及形態。本研究 ROC 曲線分析結果表明，ISI 在預測 ONFH 股骨頭塌陷方面比其他指標更有效，AUC 為 0.903。ISI 是股骨頸寬度、長度、骨密度、身高、體質量的綜合表現，反映了股骨頸承受軸向受壓和彎曲力以及吸收沖擊能量的能力[18]，因此能更全面地反映股骨近端強度和機械應力傳導。
骨轉換標記物能反映全身骨代謝情況，比骨密度更敏感，主要分為骨形成標志物和骨吸收標志物。β-CTx 是細胞外基質膠原纖維降解產物，可反映骨基質降解速率和破骨細胞活性[19-20]。t-P1NP 反映了Ⅰ型膠原合成率和成骨細胞活性[21]。ALP 主要由肝和骨細胞合成，患者肝功能正常時能反映成骨細胞活性[22]。25（OH）D 對維持人體骨骼具有重要作用，主要調節鈣、磷代謝，有利于骨鈣化，促進骨生成[23]。研究認為 ONFH 修復過程類似于微骨折修復過程，是高速率骨轉換過程[24]。本研究發現非塌陷組 t-P1NP 和 β-CTx 明顯高于塌陷組，logistic 回歸分析顯示低 t-P1NP 與非創傷性 ONFH 股骨頭塌陷發生相關。分析原因可能是 ONFH 后修復反應發生在壞死區域，早期局部骨代謝相對活躍。而隨著病情進展，壞死區域被吸收和修復，局部骨密度增加，骨代謝趨于穩定。本研究 ROC 曲線分析顯示 t-P1NP 和 β-CTx 的 AUC 均低于 ISI，提示 ISI 在預測股骨塌陷方面更有效。
綜上述，股骨頸骨強度綜合指數比骨轉換標志物更能有效預測非創傷性 ONFH 患者股骨頭塌陷的發生。其中 ISI 0.465 是一個潛在臨界值，低于該值提示存在股骨頭塌陷發生風險。本研究也有一定局限性，由于是一項單中心回顧性研究，不能避免選擇性偏倚，因此研究結論還需要更多的臨床隨機試驗和生物力學試驗來驗證。
作者貢獻：林天燁負責文章撰寫；楊鵬、蔡開沈、龐鳳祥負責資料收集；李子祺負責統計分析；魏秋實、張慶文、何偉負責論文審閱。
利益沖突：所有作者聲明在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經廣州中醫藥大學第一附屬醫院倫理審查委員會批準（Y[2019]118）。
