引用本文： 黃陳翼, 高銀, 高海明, 劉世貴, 付至江, 陳靖文, 劉宗超. 股骨近端防旋髓內釘聯合環扎帶固定治療復雜股骨轉子下骨折. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(8): 956-960. doi: 10.7507/1002-1892.202103138 復制
隨著全球經濟和醫療技術的快速發展，人口老齡化已悄然來臨，在我國老年人口比例亦快速攀升，截止 2018 年約占總人口的 11.9%[1]。股骨轉子下骨折是老年群體高發疾病，發病率也呈逐年上升趨勢。由于老年患者往往伴有較多基礎疾病，如臥床保守治療，死亡率會明顯上升。因此，早期下地活動成為治療復雜股骨轉子下骨折（Seinsheimer Ⅲ～Ⅴ型）的關鍵[2]。目前，臨床主要采用以股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）為代表的髓內固定治療此類骨折[3-4]，大部分骨折可獲得良好療效。隨著對股骨外側壁支撐作用及內側股骨頭和中間髓內釘接口處杠桿應力等方面的研究日益深入，術中早期復位、微創固定骨折斷端，以實現高效髓內固定及骨折斷端即刻穩定，成為治療復雜轉子下骨折的新理念[5]。為此，我們開始采用 PFNA 聯合環扎帶固定治療復雜股骨轉子下骨折，現總結患者臨床資料，并與單純 PFNA 固定患者進行比較，探討該術式的應用價值及具體優勢，以期為臨床治療此類骨折提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 根據臨床及影像學資料確診為股骨轉子下骨折；② Seinsheimer 分型為Ⅲ～Ⅴ型；③ 單純 PFNA 固定或有限切開復位 PFNA 聯合環扎帶固定治療，且手術由同一組術者完成；④ 無其他明顯影響治療結果的疾病或情形（如活動障礙、嚴重營養不良、重度骨質疏松、貧血、惡性腫瘤晚期或接受放化療及長期服用激素或免疫抑制劑等）；⑤ 隨訪時間≥1 年且隨訪資料完整。
排除標準：① 重要信息無法獲取（患者無自知力、不能表達）；② 病理性骨折；③ 術中或術后出現并發癥輔以其他治療影響術后恢復者。
2016 年 3 月—2019 年 3 月，共 83 例復雜股骨轉子下骨折患者接受手術治療，其中 74 例符合選擇標準納入研究。其中，有限切開復位 PFNA 聯合環扎帶固定 39 例（觀察組），閉合復位后單純 PFNA 固定 35 例（對照組）。
1.2 一般資料
觀察組：男 22 例，女 17 例；年齡 44～87 歲，平均 66.7 歲。左側 23 例，右側 16 例。致傷原因：摔傷 31 例，交通事故傷 8 例。骨折 Seinsheimer 分型：Ⅲ型 14 例，Ⅳ型 15 例，Ⅴ型 10 例。受傷至手術時間 4～8 d，平均 5.8 d。
對照組：男 20 例，女 15 例；年齡 46～86 歲，平均 65.6 歲。左側 17 例，右側 18 例。致傷原因：摔傷 30 例，交通事故傷 5 例。骨折 Seinsheimer 分型：Ⅲ型 10 例，Ⅳ型 16 例，Ⅴ型 9 例。受傷至手術時間 4～9 d，平均 5.9 d。
兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨折側別及分型以及受傷至手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.3 手術方法
觀察組：全麻下，患者仰臥于骨科牽引手術臺，臀部墊高 20°；患肢根據近端外旋程度適當內旋或外旋牽引復位，C 臂 X 線機透視提示骨折斷端對位對線情況。常規消毒鋪巾后，自患肢股骨外側骨折斷端處作一 2 cm 長縱切口，逐層分離至股骨，環扎器環抱股骨，鈦纜環扎固定骨折斷端；大轉子尖近端作一 3 cm 長斜切口，鈍性分離達股骨大轉子；在股骨大轉子頂端稍靠內側斜面正、側位透視確定導針進針點，確定導針在髓內中心后進針至小轉子下，沿股骨方向進入髓腔，透視見導針位于髓腔內；將普通導針更換為 3.0 mm 球頭導針并穿過骨折，透視確認導針遠端達股骨遠端骺線平面后逐步擴髓，拔出擴髓鉆后再次透視確認導針位置；測量導針長度確定髓內釘長度，插入長度、直徑合適的髓內釘，輕輕敲擊完全固定髓內釘；以股骨內、外髁為參照，將近端瞄準器調至沿股骨頸中下 1/3、股骨頸前后皮質中心的方向，植入螺紋導針，透視導針在正位位于股骨頸中下 1/3、側位位于股骨頸中心，導針遠端距股骨頭下軟骨 0.5 cm；測量螺旋刀片長度，敲擊打入合適長度的螺旋刀片；在瞄準器引導下植入 1～2 枚防旋螺釘，正、側位透視顯示防旋螺釘位于遠端釘孔內；生理鹽水反復沖洗創面，逐層關閉切口。
對照組：麻醉方式及患者體位與觀察組一致。術中牽引下利用頂棒、克氏針撬撥等方式復位骨折后，克氏針臨時固定，注意克氏針固定時盡量避開髓腔中心；其中 16 例在小切口輔助下完成骨折復位。最后髓內釘遠端螺釘鎖定后拔除臨時固定克氏針。
1.4 術后處理及療效評價指標
兩組術后均采取相同止痛、消腫、抗凝、預防感染及康復鍛煉措施。術后第 1 天鼓勵患者行床上下肢肌肉等長收縮，在能耐受疼痛前提下允許床上坐起并行主動屈髖、屈膝及股四頭肌收縮功能訓練。觀察組術后 2～5 d 即可扶雙拐站立及緩慢行走，對照組 2 周后可扶雙拐站立及行走。之后根據隨訪情況，鼓勵患者開始患肢部分負重，根據 X 線片顯示骨痂形成情況確定完全負重時間。
記錄兩組患者術前及術后 1、3、5 d 血紅蛋白，分別計算術后 1、3、5 d 與術前血紅蛋白的比值，以評估術中及術后失血情況；記錄手術時間、患者術后首次下地負重時間、住院時間；定期復查 X 線片，觀察兩組骨折愈合及觀察組環扎帶周圍骨質吸收情況，記錄骨折愈合時間；采用 Harris 評分評價髖關節功能。
1.5 統計學方法
采用 SPSS23.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
與對照組比較，觀察組手術時間延長，但術后首次下地負重時間、住院時間均縮短，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。兩組患者均獲隨訪 12 個月。觀察組術后 1、3、5 d 與術前血紅蛋白的比值分別為 0.83±0.10、0.82±0.11、0.90±0.09，對照組分別為 0.84±0.11、0.85±0.12、0.92±0.09，組間比較差異均無統計學意義（t=0.232，P=0.489；t=1.151，P=0.260；t=1.007，P=0.425）。
表1
兩組患者手術時間、住院時間、術后首次下地負重時間以及骨折愈合時間比較（
）
Table1.
Comparison of operation time, hospital stay, the first weight-bearing time, and fracture healing time between the two groups (
)
X 線片復查示兩組骨折均愈合，無骨折不愈合或延遲愈合發生；觀察組骨折愈合時間較對照組縮短，差異有統計學意義（t=?12.989，P=0.000），見表 1。觀察組無環扎帶周圍骨質吸收情況。見圖 1、2。觀察組術后 7 d 及 1、2、3 個月 Harris 評分均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后 6 個月兩組差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
圖1
觀察組患者，男，64 歲，左側股骨轉子下骨折（Seinsheimer Ⅳ型）
a. 術前 CT 三維重建；b、c. 術后 1 d 正側位 X 線片；d、e. 術后 3 個月正側位 X 線片
Figure1. A 64-year-old male patient with the left femoral subtrochanteric fracture (Seinsheimer grade Ⅳ) in the observation groupa. CT three-dimensional reconstruction before operation; b, c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation; d, e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after operation
圖2
對照組患者，男，66 歲，左側股骨轉子下骨折（Seinsheimer Ⅴ型）
a. 術前 CT 三維重建；b、c. 術后 1 d 正側位 X 線片；d、e. 術后 9 個月正側位 X 線片
Figure2. A 66-year-old male patient with the left femoral subtrochanteric fracture (Seinsheimer grade Ⅴ) in the control groupa. CT three-dimensional reconstruction before operation; b, c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation; d, e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 9 months after operation
表2
兩組患者術后各時間點髖關節 Harris 評分比較（
）
Table2.
Comparison of the Harris scores of hip joint at different time points after operation between the two groups (
)
3 討論
近年來，重建股骨轉子下骨折的穩定性成為骨科醫師關注重點。骨折穩定性是指骨折在完全復位和內固定器械可靠把持下，可早期承擔生理負荷，不會發生內固定失效[6]，是骨折愈合及生理功能恢復的關鍵。隨著股骨外側壁概念及內側皮質正性支撐理論的提出[7-8]，術中良好的皮質骨斷端對位對線成為骨科醫師的追求。經典 PFNA 術式是利用牽引床實施骨折遠端縱向牽引、旋轉。而轉子下區由于具有骨質堅硬、應力高度集中等特性，其骨折類型常為粉碎性或長螺旋形[9]；同時，骨折近端由于受附著于股骨大轉子的臀中、小肌及附著于小轉子的髂腰肌牽拉，常處于屈曲、外展、外旋位，而骨折遠端受股骨內側肌群的牽拉常處于內收位，因此股骨轉子下骨折閉合復位難度較大[10]。良好復位是髓內釘順利安置的重要前提，楊雷等[11]認為骨折若能達到穩定復位，內固定物本身強度可增加 30%。環扎帶固定股骨轉子下骨折可顯著提高復位質量，進而有助于提高患者術后日常生活和社會活動質量[12-13]。為此，我們采用有限切開復位、鈦纜環扎固定后再植入 PFNA 固定骨折。
3.1 PFNA 聯合環扎帶固定療效分析
與經典 PFNA 術式相比，PFNA 聯合環扎帶固定有利于術中操作。股骨轉子下骨折常為粉碎性或長螺旋形，術中導針易經骨折斷端置于髓腔之外，而環扎帶固定能恢復髓腔壁完整性（尤其是內側壁），利于導針置入及髓內釘安放。
雖然有限切開復位會增加創傷及術中失血，但 PFNA 固定失血主要為術后隱性失血[14]。研究表明骨折的不穩定/粉碎程度及復位后骨折斷端間隙大小與隱性失血成正相關[15]，因此我們推測通過環扎帶固定改善骨折斷端穩定性，可以降低斷端失血。但本研究兩組術后各時間點與術前血紅蛋白的比值比較，差異均無統計學意義，分析可能與小切口輔助鈦纜環扎固定操作增加了術中失血有關。因此，聯合環扎帶固定減少隱性失血的確切效果和對臨床預后的改善程度，尚需進一步研究。
此外，股骨轉子下骨折常存在游離大骨塊，目前認為超過股骨近端直徑 1/3 時使用環扎帶固定聯合 PFNA 可重建內外側穩定[16-17]，獲得即刻穩定性，能滿足患者早期下地活動、促進功能恢復的需求。本研究中觀察組患者術后早期 Harris 評分優于對照組也證明了這一點。最后，環扎帶固定能減小骨折斷端間隙距離，降低骨折愈合不良或骨不連發生率，利于骨折早期愈合。本研究觀察組骨折愈合時間較對照組明顯縮短。
3.2 聯合環扎帶固定注意事項
一項有限元分析結果顯示環扎帶固定術后生物力學強度明顯增加，但局部應力集中，可能增加內固定失敗風險，因此有學者建議在閉合復位不滿意情況下，再使用切開復位環扎帶固定[18-20]。同時，切開復位與閉合復位相比，周圍軟組織剝離更多，進一步破壞了骨折端血運，增加了術后感染風險[21-22]，因此術中不能為追求復位而過多剝離斷端周圍軟組織。本研究觀察組采用半雙環式鋼絲導向器，僅需要 2 cm 長切口，微創植入鈦纜捆扎，減少了組織剝離，保護了骨折端血運。
其次，環扎帶運用于長骨干骨折的效果一直存在爭議。有學者認為環扎帶會影響骨膜及骨折部位血運[23]。也有學者認為環扎帶不但不會對骨折血運造成明顯影響，相反可以增強骨折部位穩定性，避免骨折移位或畸形愈合，利于骨折早期愈合[24-25]。龐小建等[26]的研究發現環扎帶直徑為 6 mm 時，其固定力學性能最好。本研究中觀察組患者骨折愈合時間短于對照組，從一方面支持了該觀點。有研究認為不應緊鄰小轉子部位進行捆扎，且捆扎不宜超過 2 處且 2 處捆扎間隔需超過 3 cm[10]。
此外，環扎帶是否引起周圍骨質吸收也是臨床關注問題。本研究中觀察組術后均未出現骨質吸收情況，在一定程度上說明環扎帶對斷端周圍骨質吸收的影響較小。但是本研究例數較少，該結論仍需多中心大樣本研究進一步證實。關于環扎材料的選擇，我們認為合適直徑的鋼絲雖然能滿足固定需求，但其剛度較大，不易操作，且在收緊時可能與骨面存在間隙，進而導致后期鋼絲滑動發生骨折移位。另外，鋼絲的生物相容性、抗拉力、抗疲勞性、抗磨損性等均較鈦纜差[27]，故本研究觀察組均選用鈦纜進行環扎固定。
綜上述，PFNA 聯合環扎帶固定是治療復雜股骨轉子下骨折的一種有效方法，與單純 PFNA 固定相比，手術時間縮短，骨折能獲得即刻穩定，滿足患者早期下地活動需求，促進骨折愈合，為恢復良好功能奠定了堅實基礎。
作者貢獻：黃陳翼、劉宗超負責實驗設計；高銀、高海明負責病例收集；劉世貴、付至江負責數據匯總和統計學分析；黃陳翼、高海明和陳靖文負責起草文稿；劉宗超負責文稿校對和知識性內容的審核和修改。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經西南醫科大學附屬中醫醫院醫學倫理委員會批準（SL-KY2021037）。
隨著全球經濟和醫療技術的快速發展，人口老齡化已悄然來臨，在我國老年人口比例亦快速攀升，截止 2018 年約占總人口的 11.9%[1]。股骨轉子下骨折是老年群體高發疾病，發病率也呈逐年上升趨勢。由于老年患者往往伴有較多基礎疾病，如臥床保守治療，死亡率會明顯上升。因此，早期下地活動成為治療復雜股骨轉子下骨折（Seinsheimer Ⅲ～Ⅴ型）的關鍵[2]。目前，臨床主要采用以股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）為代表的髓內固定治療此類骨折[3-4]，大部分骨折可獲得良好療效。隨著對股骨外側壁支撐作用及內側股骨頭和中間髓內釘接口處杠桿應力等方面的研究日益深入，術中早期復位、微創固定骨折斷端，以實現高效髓內固定及骨折斷端即刻穩定，成為治療復雜轉子下骨折的新理念[5]。為此，我們開始采用 PFNA 聯合環扎帶固定治療復雜股骨轉子下骨折，現總結患者臨床資料，并與單純 PFNA 固定患者進行比較，探討該術式的應用價值及具體優勢，以期為臨床治療此類骨折提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 根據臨床及影像學資料確診為股骨轉子下骨折；② Seinsheimer 分型為Ⅲ～Ⅴ型；③ 單純 PFNA 固定或有限切開復位 PFNA 聯合環扎帶固定治療，且手術由同一組術者完成；④ 無其他明顯影響治療結果的疾病或情形（如活動障礙、嚴重營養不良、重度骨質疏松、貧血、惡性腫瘤晚期或接受放化療及長期服用激素或免疫抑制劑等）；⑤ 隨訪時間≥1 年且隨訪資料完整。
排除標準：① 重要信息無法獲取（患者無自知力、不能表達）；② 病理性骨折；③ 術中或術后出現并發癥輔以其他治療影響術后恢復者。
2016 年 3 月—2019 年 3 月，共 83 例復雜股骨轉子下骨折患者接受手術治療，其中 74 例符合選擇標準納入研究。其中，有限切開復位 PFNA 聯合環扎帶固定 39 例（觀察組），閉合復位后單純 PFNA 固定 35 例（對照組）。
1.2 一般資料
觀察組：男 22 例，女 17 例；年齡 44～87 歲，平均 66.7 歲。左側 23 例，右側 16 例。致傷原因：摔傷 31 例，交通事故傷 8 例。骨折 Seinsheimer 分型：Ⅲ型 14 例，Ⅳ型 15 例，Ⅴ型 10 例。受傷至手術時間 4～8 d，平均 5.8 d。
對照組：男 20 例，女 15 例；年齡 46～86 歲，平均 65.6 歲。左側 17 例，右側 18 例。致傷原因：摔傷 30 例，交通事故傷 5 例。骨折 Seinsheimer 分型：Ⅲ型 10 例，Ⅳ型 16 例，Ⅴ型 9 例。受傷至手術時間 4～9 d，平均 5.9 d。
兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨折側別及分型以及受傷至手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.3 手術方法
觀察組：全麻下，患者仰臥于骨科牽引手術臺，臀部墊高 20°；患肢根據近端外旋程度適當內旋或外旋牽引復位，C 臂 X 線機透視提示骨折斷端對位對線情況。常規消毒鋪巾后，自患肢股骨外側骨折斷端處作一 2 cm 長縱切口，逐層分離至股骨，環扎器環抱股骨，鈦纜環扎固定骨折斷端；大轉子尖近端作一 3 cm 長斜切口，鈍性分離達股骨大轉子；在股骨大轉子頂端稍靠內側斜面正、側位透視確定導針進針點，確定導針在髓內中心后進針至小轉子下，沿股骨方向進入髓腔，透視見導針位于髓腔內；將普通導針更換為 3.0 mm 球頭導針并穿過骨折，透視確認導針遠端達股骨遠端骺線平面后逐步擴髓，拔出擴髓鉆后再次透視確認導針位置；測量導針長度確定髓內釘長度，插入長度、直徑合適的髓內釘，輕輕敲擊完全固定髓內釘；以股骨內、外髁為參照，將近端瞄準器調至沿股骨頸中下 1/3、股骨頸前后皮質中心的方向，植入螺紋導針，透視導針在正位位于股骨頸中下 1/3、側位位于股骨頸中心，導針遠端距股骨頭下軟骨 0.5 cm；測量螺旋刀片長度，敲擊打入合適長度的螺旋刀片；在瞄準器引導下植入 1～2 枚防旋螺釘，正、側位透視顯示防旋螺釘位于遠端釘孔內；生理鹽水反復沖洗創面，逐層關閉切口。
對照組：麻醉方式及患者體位與觀察組一致。術中牽引下利用頂棒、克氏針撬撥等方式復位骨折后，克氏針臨時固定，注意克氏針固定時盡量避開髓腔中心；其中 16 例在小切口輔助下完成骨折復位。最后髓內釘遠端螺釘鎖定后拔除臨時固定克氏針。
1.4 術后處理及療效評價指標
兩組術后均采取相同止痛、消腫、抗凝、預防感染及康復鍛煉措施。術后第 1 天鼓勵患者行床上下肢肌肉等長收縮，在能耐受疼痛前提下允許床上坐起并行主動屈髖、屈膝及股四頭肌收縮功能訓練。觀察組術后 2～5 d 即可扶雙拐站立及緩慢行走，對照組 2 周后可扶雙拐站立及行走。之后根據隨訪情況，鼓勵患者開始患肢部分負重，根據 X 線片顯示骨痂形成情況確定完全負重時間。
記錄兩組患者術前及術后 1、3、5 d 血紅蛋白，分別計算術后 1、3、5 d 與術前血紅蛋白的比值，以評估術中及術后失血情況；記錄手術時間、患者術后首次下地負重時間、住院時間；定期復查 X 線片，觀察兩組骨折愈合及觀察組環扎帶周圍骨質吸收情況，記錄骨折愈合時間；采用 Harris 評分評價髖關節功能。
1.5 統計學方法
采用 SPSS23.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
與對照組比較，觀察組手術時間延長，但術后首次下地負重時間、住院時間均縮短，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。兩組患者均獲隨訪 12 個月。觀察組術后 1、3、5 d 與術前血紅蛋白的比值分別為 0.83±0.10、0.82±0.11、0.90±0.09，對照組分別為 0.84±0.11、0.85±0.12、0.92±0.09，組間比較差異均無統計學意義（t=0.232，P=0.489；t=1.151，P=0.260；t=1.007，P=0.425）。
表1
兩組患者手術時間、住院時間、術后首次下地負重時間以及骨折愈合時間比較（）
Table1.
Comparison of operation time, hospital stay, the first weight-bearing time, and fracture healing time between the two groups ()
X 線片復查示兩組骨折均愈合，無骨折不愈合或延遲愈合發生；觀察組骨折愈合時間較對照組縮短，差異有統計學意義（t=?12.989，P=0.000），見表 1。觀察組無環扎帶周圍骨質吸收情況。見圖 1、2。觀察組術后 7 d 及 1、2、3 個月 Harris 評分均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后 6 個月兩組差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
圖1
觀察組患者，男，64 歲，左側股骨轉子下骨折（Seinsheimer Ⅳ型）
a. 術前 CT 三維重建；b、c. 術后 1 d 正側位 X 線片；d、e. 術后 3 個月正側位 X 線片
Figure1. A 64-year-old male patient with the left femoral subtrochanteric fracture (Seinsheimer grade Ⅳ) in the observation groupa. CT three-dimensional reconstruction before operation; b, c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation; d, e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after operation
圖2
對照組患者，男，66 歲，左側股骨轉子下骨折（Seinsheimer Ⅴ型）
a. 術前 CT 三維重建；b、c. 術后 1 d 正側位 X 線片；d、e. 術后 9 個月正側位 X 線片
Figure2. A 66-year-old male patient with the left femoral subtrochanteric fracture (Seinsheimer grade Ⅴ) in the control groupa. CT three-dimensional reconstruction before operation; b, c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation; d, e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 9 months after operation
表2
兩組患者術后各時間點髖關節 Harris 評分比較（）
Table2.
Comparison of the Harris scores of hip joint at different time points after operation between the two groups ()
3 討論
近年來，重建股骨轉子下骨折的穩定性成為骨科醫師關注重點。骨折穩定性是指骨折在完全復位和內固定器械可靠把持下，可早期承擔生理負荷，不會發生內固定失效[6]，是骨折愈合及生理功能恢復的關鍵。隨著股骨外側壁概念及內側皮質正性支撐理論的提出[7-8]，術中良好的皮質骨斷端對位對線成為骨科醫師的追求。經典 PFNA 術式是利用牽引床實施骨折遠端縱向牽引、旋轉。而轉子下區由于具有骨質堅硬、應力高度集中等特性，其骨折類型常為粉碎性或長螺旋形[9]；同時，骨折近端由于受附著于股骨大轉子的臀中、小肌及附著于小轉子的髂腰肌牽拉，常處于屈曲、外展、外旋位，而骨折遠端受股骨內側肌群的牽拉常處于內收位，因此股骨轉子下骨折閉合復位難度較大[10]。良好復位是髓內釘順利安置的重要前提，楊雷等[11]認為骨折若能達到穩定復位，內固定物本身強度可增加 30%。環扎帶固定股骨轉子下骨折可顯著提高復位質量，進而有助于提高患者術后日常生活和社會活動質量[12-13]。為此，我們采用有限切開復位、鈦纜環扎固定后再植入 PFNA 固定骨折。
3.1 PFNA 聯合環扎帶固定療效分析
與經典 PFNA 術式相比，PFNA 聯合環扎帶固定有利于術中操作。股骨轉子下骨折常為粉碎性或長螺旋形，術中導針易經骨折斷端置于髓腔之外，而環扎帶固定能恢復髓腔壁完整性（尤其是內側壁），利于導針置入及髓內釘安放。
雖然有限切開復位會增加創傷及術中失血，但 PFNA 固定失血主要為術后隱性失血[14]。研究表明骨折的不穩定/粉碎程度及復位后骨折斷端間隙大小與隱性失血成正相關[15]，因此我們推測通過環扎帶固定改善骨折斷端穩定性，可以降低斷端失血。但本研究兩組術后各時間點與術前血紅蛋白的比值比較，差異均無統計學意義，分析可能與小切口輔助鈦纜環扎固定操作增加了術中失血有關。因此，聯合環扎帶固定減少隱性失血的確切效果和對臨床預后的改善程度，尚需進一步研究。
此外，股骨轉子下骨折常存在游離大骨塊，目前認為超過股骨近端直徑 1/3 時使用環扎帶固定聯合 PFNA 可重建內外側穩定[16-17]，獲得即刻穩定性，能滿足患者早期下地活動、促進功能恢復的需求。本研究中觀察組患者術后早期 Harris 評分優于對照組也證明了這一點。最后，環扎帶固定能減小骨折斷端間隙距離，降低骨折愈合不良或骨不連發生率，利于骨折早期愈合。本研究觀察組骨折愈合時間較對照組明顯縮短。
3.2 聯合環扎帶固定注意事項
一項有限元分析結果顯示環扎帶固定術后生物力學強度明顯增加，但局部應力集中，可能增加內固定失敗風險，因此有學者建議在閉合復位不滿意情況下，再使用切開復位環扎帶固定[18-20]。同時，切開復位與閉合復位相比，周圍軟組織剝離更多，進一步破壞了骨折端血運，增加了術后感染風險[21-22]，因此術中不能為追求復位而過多剝離斷端周圍軟組織。本研究觀察組采用半雙環式鋼絲導向器，僅需要 2 cm 長切口，微創植入鈦纜捆扎，減少了組織剝離，保護了骨折端血運。
其次，環扎帶運用于長骨干骨折的效果一直存在爭議。有學者認為環扎帶會影響骨膜及骨折部位血運[23]。也有學者認為環扎帶不但不會對骨折血運造成明顯影響，相反可以增強骨折部位穩定性，避免骨折移位或畸形愈合，利于骨折早期愈合[24-25]。龐小建等[26]的研究發現環扎帶直徑為 6 mm 時，其固定力學性能最好。本研究中觀察組患者骨折愈合時間短于對照組，從一方面支持了該觀點。有研究認為不應緊鄰小轉子部位進行捆扎，且捆扎不宜超過 2 處且 2 處捆扎間隔需超過 3 cm[10]。
此外，環扎帶是否引起周圍骨質吸收也是臨床關注問題。本研究中觀察組術后均未出現骨質吸收情況，在一定程度上說明環扎帶對斷端周圍骨質吸收的影響較小。但是本研究例數較少，該結論仍需多中心大樣本研究進一步證實。關于環扎材料的選擇，我們認為合適直徑的鋼絲雖然能滿足固定需求，但其剛度較大，不易操作，且在收緊時可能與骨面存在間隙，進而導致后期鋼絲滑動發生骨折移位。另外，鋼絲的生物相容性、抗拉力、抗疲勞性、抗磨損性等均較鈦纜差[27]，故本研究觀察組均選用鈦纜進行環扎固定。
綜上述，PFNA 聯合環扎帶固定是治療復雜股骨轉子下骨折的一種有效方法，與單純 PFNA 固定相比，手術時間縮短，骨折能獲得即刻穩定，滿足患者早期下地活動需求，促進骨折愈合，為恢復良好功能奠定了堅實基礎。
作者貢獻：黃陳翼、劉宗超負責實驗設計；高銀、高海明負責病例收集；劉世貴、付至江負責數據匯總和統計學分析；黃陳翼、高海明和陳靖文負責起草文稿；劉宗超負責文稿校對和知識性內容的審核和修改。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經西南醫科大學附屬中醫醫院醫學倫理委員會批準（SL-KY2021037）。
