引用本文： 金文虎, 張子陽, 吳祥奎, 全輝, 祁建平, 魏在榮. 旋股外側動脈嵌合皮瓣在足踝部復雜創面中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(7): 891-895. doi: 10.7507/1002-1892.202102039 復制
嚴重創傷導致的足踝部創面，若僅是骨、肌腱等外露，即使創面較大，行單純皮瓣移植亦可修復[1]。但臨床常見的一些創面不僅是骨、肌腱外露，還伴有肌腱缺損、深部空腔，需要不同組織立體修復。隨著顯微技術提高及對穿支皮瓣概念研究不斷深入，含有不同類型組織的嵌合皮瓣修復復雜創面變為可能[2-3]，如皮瓣嵌合帶血供肌腱修復伴有肌腱缺損創面[4]，皮瓣嵌合肌肉瓣修復伴有深部空腔的創面[5]等。2017 年 6 月—2020 年 6 月，我們利用旋股外側動脈嵌合皮瓣修復伴有肌腱缺損及深部空腔的足踝部復雜創面 20 例，實現了精準、立體修復，獲得良好臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 14 例，女 6 例；年齡 21～65 歲，平均 42.8 歲。左足 7 例，右足 13 例。致傷原因：交通事故傷 9 例，重物壓砸傷 7 例，機械絞傷 4 例。其中足背肌腱缺損伴或不伴有骨外露 8 例，跟腱部分或全部缺損無骨外露 4 例，伴有深部空腔及骨外露 8 例。創面范圍 10 cm×6 cm～21 cm×11 cm。受傷至手術時間 6～22 d，平均 9.4 d。
1.2 手術方法
1.2.1 術前創面準備及評估
患者入院后先行創面清創，清除壞死的腱性及肌肉組織；用封閉式負壓引流治療 3～5 d 后，拆開負壓裝置評估創面情況，若創面滲出較多、仍有繼發壞死組織，需要再次清創；待創面清潔、細菌培養為陰性后，準備行旋股外側動脈嵌合皮瓣修復。
1.2.2 術前設計
根據創面組織缺損情況設計皮瓣。對于需同時修復 2 條以上肌腱缺損創面，設計旋股外側動脈皮瓣嵌合闊筋膜瓣（6 例）；若所需腱性組織較少，設計旋股外側動脈皮瓣嵌合股直肌腱膜瓣（6 例）；深部空腔伴骨外露創面，設計旋股外側動脈皮瓣嵌合股外側肌瓣（8 例）。考慮供區需一期關閉，所以設計皮瓣寬度不宜超過 7.5 cm；若創面寬度較大，則設計成分葉皮瓣。采用便攜式多普勒超聲血流儀探測旋股外側動脈穿支點并標記。
1.2.3 皮瓣切取及移植
患者于氣管插管全麻下取仰臥位，手術分兩組同時進行。第一組切取皮瓣，于大腿外側按照術前設計的標記線于內側切開皮膚，注意保護股外側皮神經。嵌合闊筋膜瓣者，于股外側皮神經外側直接切開闊筋膜追蹤穿支；嵌合股直肌腱膜瓣或股外側肌瓣者，在闊筋膜上切取皮瓣，發現穿支后于穿支處切開闊筋膜。打開股外側肌及股直肌間隙，觀察旋股外側動脈降支走行、是否存在斜支，根據術前標記的穿支位置及降支和/或斜支走行可初步判斷穿支來源。因降支和斜支共干可能性較小，術前探測的穿支可能來源于不同血管，需要術中當即決定選用哪個穿支為血管蒂。術中我們發現，支配股直肌的穿支多來源于降支；股外側肌瓣可攜帶 1～2 個穿支，或者在分離皮膚穿支后直接將一定容量肌肉和下行的主干血管一同切取，不需要分離穿支；切取嵌合的闊筋膜瓣既可以采用降支，也可以采用斜支。本組嵌合的股直肌腱膜瓣均來源于降支，嵌合的闊筋膜瓣有 4 例采用降支、2 例采用斜支，嵌合的股外側肌瓣有 6 例采用斜支、2 例采用降支。12 例創面寬度達 7.5～11.0 cm，采用分葉皮瓣；2 例因腱膜瓣來源于降支，而皮瓣穿支來源于斜支，采用增壓形式。本組皮瓣切取范圍 12.0 cm×6.5 cm～35.0 cm×7.5 cm。
第二組于受區清創、探查并游離脛前或脛后動、靜脈，準備吻合血管。第一組嵌合皮瓣斷蒂后，嵌合的股直肌腱膜瓣修復單條肌腱缺損或跟腱部分缺損，嵌合的闊筋膜瓣修復多條肌腱或跟腱缺損，嵌合的肌瓣填塞空腔；而皮瓣通過單葉或者分葉后重新組合方式覆蓋創面。顯微鏡下將皮瓣動、靜脈與受區脛前或脛后動、靜脈行端端或端側吻合。皮瓣供區直接縫合。
1.3 術后處理及療效評價標準
術后常規行抗炎、抗血管痙攣、擴容以及低分子肝素鈣抗凝治療；烤燈保暖，抬高下肢。觀察皮瓣成活、外觀、質地、感覺及供區并發癥等情況，采用 Kofoed 評分[6]評價足踝功能。
2 結果
20 例患者均獲隨訪，隨訪時間 8～24 個月，平均 14.2 個月。術后 3 d，1 例采用分葉皮瓣嵌合闊筋膜瓣的一葉皮瓣部分壞死，經換藥愈合；1 例嵌合股外側肌肉瓣者于術后 12 h 發生靜脈危象，探查后皮瓣部分壞死，采用植皮修復；余 18 例患者嵌合皮瓣順利成活，創面Ⅰ期愈合。術后皮瓣外觀顏色、質地良好，皮瓣均形成保護性感覺；大腿供區僅殘留線性瘢痕，切口周邊無感覺障礙，患者無行走障礙。末次隨訪時足踝功能 Kofoed 評分為 75～96 分，平均 89.8 分；其中優 15 例、良 4 例、及格 1 例，優良率 95.0%。
3 典型病例
例 1 患者，男，51 歲。因“右足后跟重物壓砸傷導致皮膚缺損伴跟腱部分缺損 15 d”入院，患者于外院行清創、跟腱吻合后發生壞死感染轉入我院。查體：右足后跟創面大小約 14 cm×9 cm，可見吻合的肌腱部分壞死。經過換藥、控制感染、細菌培養陰性后，于入院后 6 d 手術。設計左旋股外側動脈降支分葉皮瓣嵌合股直肌腱膜瓣，皮瓣面積 21 cm×6 cm。嵌合瓣修復右足后跟跟腱及皮膚缺損，分葉皮瓣重新組合修復創面。皮瓣血管與脛后動脈端側吻合，與脛后靜脈端端吻合。術后皮瓣成活，13 個月隨訪時皮瓣色澤、質地良好，供區無并發癥發生，皮瓣形成保護性感覺；足踝功能 Kofoed 評分為 87 分，達優。見圖 1。
圖1
典型病例 1
a. 術前創面；b. 術中皮瓣設計；c、d. 術中分葉皮瓣嵌合股直肌腱膜瓣切取及斷蒂；e. 術后即刻皮瓣外觀；f. 皮瓣供區直接閉合；g、h. 術后 13 個月皮瓣及供區外觀
Figure1. Typical case 1a. Preoperative wound condition; b. Flap design; c, d. Lobulated flap chimeric with rectus femoris aponeurosis flap was harvested; e. Appearance of skin flap immediately after operation; f. Direct closure of donor site; g, h. The appearance of flap and donor site at 13 months after operation
例 2 患者，男，28 歲。因“交通事故傷致右足疼痛、功能障礙 4 h”入院。查體：右足內側創面大小約 20 cm×9 cm，踇展肌毀損形成大的空腔。入院后急診行清創、封閉式負壓引流治療，8 d 后細菌培養陰性后手術。設計左旋股外側動脈斜支分葉皮瓣嵌合股外側肌瓣，皮瓣切取面積 30 cm×7 cm。肌瓣填塞空腔，分葉皮瓣重新組合修復創面；皮瓣血管與脛后動脈端側吻合，靜脈與脛后靜脈端端吻合。術后皮瓣成活良好，15 個月隨訪時皮瓣色澤、質地良好，供區無并發癥發生，皮瓣有保護性感覺；足踝功能 Kofoed 評分為 91 分，達優。見圖 2。
圖2
典型病例 2
a. 術前創面；b. 術中皮瓣設計；c、d. 分葉皮瓣嵌合股外側肌瓣切取及斷蒂；e. 術后即刻皮瓣外觀；f. 皮瓣供區直接閉合；g. 術后 6 個月供區外觀；h. 術后 15 個月皮瓣外觀
Figure2. Typical case 2a. Preoperative wound condition; b. Flap design; c, d. Lobulated flap chimeric with lateral femoral muscle flap was harvested; e. Appearance of skin flap immediately after operation; f. Direct closure of donor site; g. The appearance of donor site at 6 months after operation; h. The appearance of flap at 15 months after operation
4 討論
4.1 足踝部復雜創面定義及修復方法
足踝部是創傷較常見部位，高能量外傷不僅導致皮膚軟組織缺損，其深部的肌腱、肌肉甚至骨骼也常受累及，皮瓣是修復此類創面的最佳選擇。一般伴有骨、肌腱外露的創面，無論缺損面積大小，通過單純皮瓣修復均可解決，此類創面不屬于復雜創面。復雜創面需同時滿足深部組織外露或缺損，且不能通過單純皮瓣修復解決，需要不同來源的兩種以上組織瓣才能修復創面。足踝部損傷常伴有足背部肌腱或后跟處跟腱缺損，對于這種復雜創面，修復時可以把復雜創面簡單化，即先轉移皮瓣，待皮瓣成活 2 個月后再行不帶血供的肌腱移植修復肌腱缺損[7]。此方案雖降低了手術風險，但增加了治療次數，二期移植的自體或同種異體肌腱自身無血供，抗感染能力差，尤其是同種異體肌腱常有排斥反應，導致移植肌腱壞死，手術失敗[8]。對于足踝部尤其是伴肌肉缺損后形成空腔的創面修復，仍是臨床一大難題。空腔容易導致血腫，繼發感染[9]；皮瓣雖能與空腔緊密貼附，但會形成一凹陷畸形，影響外觀及功能。所以需要一定體積組織量占據空腔，常用于填塞空腔的組織有真皮瓣[10]、筋膜瓣[11]以及肌瓣[12]。其中真皮瓣和筋膜瓣可以不帶血供，但是抗感染能力差，即使攜帶血供，其容積也有限，且不易和皮瓣分離，操作困難；帶血供的肌瓣因肌肉可以根據受區空腔容積切取，血供豐富，抗感染能力強，是修復此類創面的首選[13]。
4.2 旋股外側動脈嵌合皮瓣的可行性
嵌合皮瓣的概念目前仍有分歧，文獻報道也不盡一致。有文獻將皮瓣結合骨瓣[14]、皮瓣結合肌瓣[15]、皮瓣結合筋膜瓣[16]、兩個皮瓣組合[17]等均稱為嵌合皮瓣。主流觀點認為嵌合皮瓣是來源于同一主干血管不同穿支的不同類型組織瓣[18]。旋股外側動脈皮瓣是皮膚軟組織缺損修復重建中的主力皮瓣。該皮瓣雖然穿支變化較大，但其主干血管降支和/或斜支是非常穩定存在的[19]。旋股外側動脈血管發出的穿支不僅支配股外側皮膚，而且供應外側的股外側肌、中間的股直肌及闊筋膜，可見有 3 種不同組織接受旋股外側動脈供血，理論上我們可選擇皮瓣、肌瓣、股直肌腱膜瓣及闊筋膜瓣等不同方式組合形成嵌合皮瓣。
4.3 旋股外側動脈嵌合皮瓣的優缺點及術中注意事項
優點：嵌合皮瓣中每個組織瓣均有獨立血供；嵌合的組織瓣有一定長度血管蒂，可以按照需要的方向擺放，達到精準、立體修復。缺點：① 旋股外側動脈皮瓣嵌合闊筋膜瓣時需要切取一定寬度闊筋膜，當需要重建多個肌腱時，切取過寬闊筋膜易使闊筋膜無法直接閉合，可能導致肌肉疝發生。② 降支或斜支來源的穿支穿過闊筋膜后未進入皮瓣，切取闊筋膜瓣對皮瓣無任何影響。但是大部分情況闊筋膜及皮膚是同一條穿支供血，1 條穿支只能選取 1 個組織，所以若要切取具有獨立血供的嵌合皮瓣需要分離 2 條以上穿支血管，增加了手術難度。③ 嵌合的股直肌腱膜瓣，因股直肌腱膜較闊筋膜薄且寬度有限，只能重建單條肌腱缺損或部分跟腱缺損。④ 嵌合的股外側肌瓣需要切取部分股外側肌，雖然對膝關節穩定性影響不大，但是降低了股四頭肌力量。
旋股外側動脈嵌合皮瓣穿支變化較大，需要術者有較強的術中應變能力及立體空間思維能力，需要注意以下事項：① 嵌合皮瓣穿支顯露后不要急于分離，要打開外側肌間隙顯露出降支和/或斜支，通過降支和/或發出的分支與顯露的穿支位置關系進行評估，判定穿支來源，根據穿支數量、創面大小、嵌合組織類型、是否分葉等隨時調整皮瓣。② 術中股外側皮神經外側支往往進入皮瓣無法保留，但是股外側皮神經的內側支需要完整保留，有利于減少切口周邊麻木及瘢痕增生。③ 注意保護和主干血管伴行的支配股外側肌的神經，當出現多條穿支分布于神經兩側時，可以通過皮瓣分葉或者切取嵌合瓣在神經下穿過等方法進行保護。④ 肌瓣一定要止血徹底，結扎活動性出血點，滲血處可以電凝止血，引流通暢，預防血腫形成。⑤ 術中出現穿支來源不同且降支和斜支沒有共干，而單獨的降支或斜支無法完成嵌合皮瓣的切取時，需要進行外增壓。
綜上述，對于足踝部復雜創面，可采用旋股外側動脈嵌合皮瓣一期立體重建，術后外觀良好，足踝功能滿意。但是該嵌合皮瓣不能與骨瓣組合，因此不能用于修復伴有骨缺損的復雜創面。
作者貢獻：金文虎負責文章撰寫，手術實施；張子陽、吳祥奎、全輝負責手術實施；祁建平負責收集資料及統計；魏在榮負責文章評審。
利益沖突：所有作者聲明，在本研究及撰寫文章過程中不存在任何利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經遵義醫科大學附屬醫院倫理委員會批準（KLL-2021-011）。
嚴重創傷導致的足踝部創面，若僅是骨、肌腱等外露，即使創面較大，行單純皮瓣移植亦可修復[1]。但臨床常見的一些創面不僅是骨、肌腱外露，還伴有肌腱缺損、深部空腔，需要不同組織立體修復。隨著顯微技術提高及對穿支皮瓣概念研究不斷深入，含有不同類型組織的嵌合皮瓣修復復雜創面變為可能[2-3]，如皮瓣嵌合帶血供肌腱修復伴有肌腱缺損創面[4]，皮瓣嵌合肌肉瓣修復伴有深部空腔的創面[5]等。2017 年 6 月—2020 年 6 月，我們利用旋股外側動脈嵌合皮瓣修復伴有肌腱缺損及深部空腔的足踝部復雜創面 20 例，實現了精準、立體修復，獲得良好臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 14 例，女 6 例；年齡 21～65 歲，平均 42.8 歲。左足 7 例，右足 13 例。致傷原因：交通事故傷 9 例，重物壓砸傷 7 例，機械絞傷 4 例。其中足背肌腱缺損伴或不伴有骨外露 8 例，跟腱部分或全部缺損無骨外露 4 例，伴有深部空腔及骨外露 8 例。創面范圍 10 cm×6 cm～21 cm×11 cm。受傷至手術時間 6～22 d，平均 9.4 d。
1.2 手術方法
1.2.1 術前創面準備及評估
患者入院后先行創面清創，清除壞死的腱性及肌肉組織；用封閉式負壓引流治療 3～5 d 后，拆開負壓裝置評估創面情況，若創面滲出較多、仍有繼發壞死組織，需要再次清創；待創面清潔、細菌培養為陰性后，準備行旋股外側動脈嵌合皮瓣修復。
1.2.2 術前設計
根據創面組織缺損情況設計皮瓣。對于需同時修復 2 條以上肌腱缺損創面，設計旋股外側動脈皮瓣嵌合闊筋膜瓣（6 例）；若所需腱性組織較少，設計旋股外側動脈皮瓣嵌合股直肌腱膜瓣（6 例）；深部空腔伴骨外露創面，設計旋股外側動脈皮瓣嵌合股外側肌瓣（8 例）。考慮供區需一期關閉，所以設計皮瓣寬度不宜超過 7.5 cm；若創面寬度較大，則設計成分葉皮瓣。采用便攜式多普勒超聲血流儀探測旋股外側動脈穿支點并標記。
1.2.3 皮瓣切取及移植
患者于氣管插管全麻下取仰臥位，手術分兩組同時進行。第一組切取皮瓣，于大腿外側按照術前設計的標記線于內側切開皮膚，注意保護股外側皮神經。嵌合闊筋膜瓣者，于股外側皮神經外側直接切開闊筋膜追蹤穿支；嵌合股直肌腱膜瓣或股外側肌瓣者，在闊筋膜上切取皮瓣，發現穿支后于穿支處切開闊筋膜。打開股外側肌及股直肌間隙，觀察旋股外側動脈降支走行、是否存在斜支，根據術前標記的穿支位置及降支和/或斜支走行可初步判斷穿支來源。因降支和斜支共干可能性較小，術前探測的穿支可能來源于不同血管，需要術中當即決定選用哪個穿支為血管蒂。術中我們發現，支配股直肌的穿支多來源于降支；股外側肌瓣可攜帶 1～2 個穿支，或者在分離皮膚穿支后直接將一定容量肌肉和下行的主干血管一同切取，不需要分離穿支；切取嵌合的闊筋膜瓣既可以采用降支，也可以采用斜支。本組嵌合的股直肌腱膜瓣均來源于降支，嵌合的闊筋膜瓣有 4 例采用降支、2 例采用斜支，嵌合的股外側肌瓣有 6 例采用斜支、2 例采用降支。12 例創面寬度達 7.5～11.0 cm，采用分葉皮瓣；2 例因腱膜瓣來源于降支，而皮瓣穿支來源于斜支，采用增壓形式。本組皮瓣切取范圍 12.0 cm×6.5 cm～35.0 cm×7.5 cm。
第二組于受區清創、探查并游離脛前或脛后動、靜脈，準備吻合血管。第一組嵌合皮瓣斷蒂后，嵌合的股直肌腱膜瓣修復單條肌腱缺損或跟腱部分缺損，嵌合的闊筋膜瓣修復多條肌腱或跟腱缺損，嵌合的肌瓣填塞空腔；而皮瓣通過單葉或者分葉后重新組合方式覆蓋創面。顯微鏡下將皮瓣動、靜脈與受區脛前或脛后動、靜脈行端端或端側吻合。皮瓣供區直接縫合。
1.3 術后處理及療效評價標準
術后常規行抗炎、抗血管痙攣、擴容以及低分子肝素鈣抗凝治療；烤燈保暖，抬高下肢。觀察皮瓣成活、外觀、質地、感覺及供區并發癥等情況，采用 Kofoed 評分[6]評價足踝功能。
2 結果
20 例患者均獲隨訪，隨訪時間 8～24 個月，平均 14.2 個月。術后 3 d，1 例采用分葉皮瓣嵌合闊筋膜瓣的一葉皮瓣部分壞死，經換藥愈合；1 例嵌合股外側肌肉瓣者于術后 12 h 發生靜脈危象，探查后皮瓣部分壞死，采用植皮修復；余 18 例患者嵌合皮瓣順利成活，創面Ⅰ期愈合。術后皮瓣外觀顏色、質地良好，皮瓣均形成保護性感覺；大腿供區僅殘留線性瘢痕，切口周邊無感覺障礙，患者無行走障礙。末次隨訪時足踝功能 Kofoed 評分為 75～96 分，平均 89.8 分；其中優 15 例、良 4 例、及格 1 例，優良率 95.0%。
3 典型病例
例 1 患者，男，51 歲。因“右足后跟重物壓砸傷導致皮膚缺損伴跟腱部分缺損 15 d”入院，患者于外院行清創、跟腱吻合后發生壞死感染轉入我院。查體：右足后跟創面大小約 14 cm×9 cm，可見吻合的肌腱部分壞死。經過換藥、控制感染、細菌培養陰性后，于入院后 6 d 手術。設計左旋股外側動脈降支分葉皮瓣嵌合股直肌腱膜瓣，皮瓣面積 21 cm×6 cm。嵌合瓣修復右足后跟跟腱及皮膚缺損，分葉皮瓣重新組合修復創面。皮瓣血管與脛后動脈端側吻合，與脛后靜脈端端吻合。術后皮瓣成活，13 個月隨訪時皮瓣色澤、質地良好，供區無并發癥發生，皮瓣形成保護性感覺；足踝功能 Kofoed 評分為 87 分，達優。見圖 1。
圖1
典型病例 1
a. 術前創面；b. 術中皮瓣設計；c、d. 術中分葉皮瓣嵌合股直肌腱膜瓣切取及斷蒂；e. 術后即刻皮瓣外觀；f. 皮瓣供區直接閉合；g、h. 術后 13 個月皮瓣及供區外觀
Figure1. Typical case 1a. Preoperative wound condition; b. Flap design; c, d. Lobulated flap chimeric with rectus femoris aponeurosis flap was harvested; e. Appearance of skin flap immediately after operation; f. Direct closure of donor site; g, h. The appearance of flap and donor site at 13 months after operation
例 2 患者，男，28 歲。因“交通事故傷致右足疼痛、功能障礙 4 h”入院。查體：右足內側創面大小約 20 cm×9 cm，踇展肌毀損形成大的空腔。入院后急診行清創、封閉式負壓引流治療，8 d 后細菌培養陰性后手術。設計左旋股外側動脈斜支分葉皮瓣嵌合股外側肌瓣，皮瓣切取面積 30 cm×7 cm。肌瓣填塞空腔，分葉皮瓣重新組合修復創面；皮瓣血管與脛后動脈端側吻合，靜脈與脛后靜脈端端吻合。術后皮瓣成活良好，15 個月隨訪時皮瓣色澤、質地良好，供區無并發癥發生，皮瓣有保護性感覺；足踝功能 Kofoed 評分為 91 分，達優。見圖 2。
圖2
典型病例 2
a. 術前創面；b. 術中皮瓣設計；c、d. 分葉皮瓣嵌合股外側肌瓣切取及斷蒂；e. 術后即刻皮瓣外觀；f. 皮瓣供區直接閉合；g. 術后 6 個月供區外觀；h. 術后 15 個月皮瓣外觀
Figure2. Typical case 2a. Preoperative wound condition; b. Flap design; c, d. Lobulated flap chimeric with lateral femoral muscle flap was harvested; e. Appearance of skin flap immediately after operation; f. Direct closure of donor site; g. The appearance of donor site at 6 months after operation; h. The appearance of flap at 15 months after operation
4 討論
4.1 足踝部復雜創面定義及修復方法
足踝部是創傷較常見部位，高能量外傷不僅導致皮膚軟組織缺損，其深部的肌腱、肌肉甚至骨骼也常受累及，皮瓣是修復此類創面的最佳選擇。一般伴有骨、肌腱外露的創面，無論缺損面積大小，通過單純皮瓣修復均可解決，此類創面不屬于復雜創面。復雜創面需同時滿足深部組織外露或缺損，且不能通過單純皮瓣修復解決，需要不同來源的兩種以上組織瓣才能修復創面。足踝部損傷常伴有足背部肌腱或后跟處跟腱缺損，對于這種復雜創面，修復時可以把復雜創面簡單化，即先轉移皮瓣，待皮瓣成活 2 個月后再行不帶血供的肌腱移植修復肌腱缺損[7]。此方案雖降低了手術風險，但增加了治療次數，二期移植的自體或同種異體肌腱自身無血供，抗感染能力差，尤其是同種異體肌腱常有排斥反應，導致移植肌腱壞死，手術失敗[8]。對于足踝部尤其是伴肌肉缺損后形成空腔的創面修復，仍是臨床一大難題。空腔容易導致血腫，繼發感染[9]；皮瓣雖能與空腔緊密貼附，但會形成一凹陷畸形，影響外觀及功能。所以需要一定體積組織量占據空腔，常用于填塞空腔的組織有真皮瓣[10]、筋膜瓣[11]以及肌瓣[12]。其中真皮瓣和筋膜瓣可以不帶血供，但是抗感染能力差，即使攜帶血供，其容積也有限，且不易和皮瓣分離，操作困難；帶血供的肌瓣因肌肉可以根據受區空腔容積切取，血供豐富，抗感染能力強，是修復此類創面的首選[13]。
4.2 旋股外側動脈嵌合皮瓣的可行性
嵌合皮瓣的概念目前仍有分歧，文獻報道也不盡一致。有文獻將皮瓣結合骨瓣[14]、皮瓣結合肌瓣[15]、皮瓣結合筋膜瓣[16]、兩個皮瓣組合[17]等均稱為嵌合皮瓣。主流觀點認為嵌合皮瓣是來源于同一主干血管不同穿支的不同類型組織瓣[18]。旋股外側動脈皮瓣是皮膚軟組織缺損修復重建中的主力皮瓣。該皮瓣雖然穿支變化較大，但其主干血管降支和/或斜支是非常穩定存在的[19]。旋股外側動脈血管發出的穿支不僅支配股外側皮膚，而且供應外側的股外側肌、中間的股直肌及闊筋膜，可見有 3 種不同組織接受旋股外側動脈供血，理論上我們可選擇皮瓣、肌瓣、股直肌腱膜瓣及闊筋膜瓣等不同方式組合形成嵌合皮瓣。
4.3 旋股外側動脈嵌合皮瓣的優缺點及術中注意事項
優點：嵌合皮瓣中每個組織瓣均有獨立血供；嵌合的組織瓣有一定長度血管蒂，可以按照需要的方向擺放，達到精準、立體修復。缺點：① 旋股外側動脈皮瓣嵌合闊筋膜瓣時需要切取一定寬度闊筋膜，當需要重建多個肌腱時，切取過寬闊筋膜易使闊筋膜無法直接閉合，可能導致肌肉疝發生。② 降支或斜支來源的穿支穿過闊筋膜后未進入皮瓣，切取闊筋膜瓣對皮瓣無任何影響。但是大部分情況闊筋膜及皮膚是同一條穿支供血，1 條穿支只能選取 1 個組織，所以若要切取具有獨立血供的嵌合皮瓣需要分離 2 條以上穿支血管，增加了手術難度。③ 嵌合的股直肌腱膜瓣，因股直肌腱膜較闊筋膜薄且寬度有限，只能重建單條肌腱缺損或部分跟腱缺損。④ 嵌合的股外側肌瓣需要切取部分股外側肌，雖然對膝關節穩定性影響不大，但是降低了股四頭肌力量。
旋股外側動脈嵌合皮瓣穿支變化較大，需要術者有較強的術中應變能力及立體空間思維能力，需要注意以下事項：① 嵌合皮瓣穿支顯露后不要急于分離，要打開外側肌間隙顯露出降支和/或斜支，通過降支和/或發出的分支與顯露的穿支位置關系進行評估，判定穿支來源，根據穿支數量、創面大小、嵌合組織類型、是否分葉等隨時調整皮瓣。② 術中股外側皮神經外側支往往進入皮瓣無法保留，但是股外側皮神經的內側支需要完整保留，有利于減少切口周邊麻木及瘢痕增生。③ 注意保護和主干血管伴行的支配股外側肌的神經，當出現多條穿支分布于神經兩側時，可以通過皮瓣分葉或者切取嵌合瓣在神經下穿過等方法進行保護。④ 肌瓣一定要止血徹底，結扎活動性出血點，滲血處可以電凝止血，引流通暢，預防血腫形成。⑤ 術中出現穿支來源不同且降支和斜支沒有共干，而單獨的降支或斜支無法完成嵌合皮瓣的切取時，需要進行外增壓。
綜上述，對于足踝部復雜創面，可采用旋股外側動脈嵌合皮瓣一期立體重建，術后外觀良好，足踝功能滿意。但是該嵌合皮瓣不能與骨瓣組合，因此不能用于修復伴有骨缺損的復雜創面。
作者貢獻：金文虎負責文章撰寫，手術實施；張子陽、吳祥奎、全輝負責手術實施；祁建平負責收集資料及統計；魏在榮負責文章評審。
利益沖突：所有作者聲明，在本研究及撰寫文章過程中不存在任何利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經遵義醫科大學附屬醫院倫理委員會批準（KLL-2021-011）。
