引用本文： 宋家林, 黃騰立, 高濤, 鮑丙波, 林俊卿, 鐘萬潤, 鄭憲友. 游離腓動脈穿支皮瓣在足踝部軟組織缺損中的臨床應用. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(6): 756-760. doi: 10.7507/1002-1892.202101069 復制
臨床上創傷、腫瘤等多種原因可導致肢體軟組織缺損，尤其是伴有肌腱、骨等深部組織外露的足踝部軟組織缺損，其修復是臨床一大難題。皮瓣手術是修復缺損的基本方法，主要包括局部皮瓣、帶蒂皮瓣以及游離皮瓣等[1-2]。皮瓣修復手術應遵循三大原則：相似替代、最小供區損害以及不損害肢體主干血管[3]。游離皮瓣尤其是游離穿支皮瓣具有巨大優勢。相較于游離股前外側皮瓣等游離皮瓣，游離腓動脈穿支皮瓣具有供區損傷小、皮瓣大小形狀設計靈活及切取容易等優勢，但也存在血管蒂短小、與受區血管管徑不匹配等不足[4-5]。既往報道游離腓動脈穿支皮瓣主要應用于手足遠端較小面積的缺損修復，在足踝部較大面積缺損修復中報道較少[6-7]。現回顧性分析 2019 年 3 月—2020 年 3 月采用游離腓動脈穿支皮瓣修復的 18 例足踝部軟組織缺損患者臨床資料，探討該皮瓣修復足踝部軟組織缺損的效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 11 例，女 7 例；年齡 21～58 歲，平均 45 歲。左足 6 例，右足 12 例。缺損部位：踝部 2 例，后足 4 例，中足 5 例，前足 7 例。致傷原因：交通事故傷 11 例，機器傷 4 例，內固定術后感染壞死 3 例。受傷至皮瓣修復手術時間為 12～48 d，平均 24 d。創面缺損范圍為 3 cm×3 cm～15 cm×8 cm。患者詳細臨床資料見表 1。
表1
患者詳細臨床資料
Table1.
Detailed clinical data of patients
1.2 手術方法
術前常規完善各項檢查，皮瓣手術前盡量保證受區徹底清創，以細菌培養呈陰性、創面無明顯感染和壞死為宜。供區使用超聲多普勒定位腓動脈穿支，根據缺損大小、形狀及受區血管位置設計皮瓣，皮瓣面積超過創面約 10%。皮瓣切取時，患者取仰臥位，大腿根部上止血帶，膝關節及踝關節屈曲 90° 固定于手術床上。根據術前穿支定位及皮瓣設計，沿皮瓣前緣切開，深筋膜下分離，將深筋膜與皮膚縫合數針固定，以保護皮瓣血運。在標記點附近探尋腓動脈穿支，若穿支過于細小，可繼續探尋附近其他穿支，上下平移設計皮瓣。本組穿支蒂長 1.8～4.7 cm，平均 3.3 cm；穿支直徑 0.8～1.7 mm，平均 1.2 mm；其中 8 例為肌穿支，10 例為肌間隔穿支。確定好穿支并行解剖游離保護后，切開皮瓣后緣，繼續顯露穿支，結扎沿途分支，充分游離蒂部至靠近腓動脈主干處予以結扎，皮瓣切取完成。本組皮瓣范圍為 4 cm×3 cm～16 cm×9 cm。將皮瓣與受區縫合固定后，分別吻合動脈 1 條、靜脈 2 條。供區根據缺損大小及縫合時張力情況，行直接縫合（2 例）或全厚皮片植皮（16 例）。
1.3 術后處理及隨訪指標
術后患者臥床 1 周，患肢擱置稍高于身體平面，烤燈持續照射維持適宜溫度。常規行“三抗”治療，監測患者生命體征，維持血容量，同時予以鎮痛等輔助治療。
記錄皮瓣切取時間、手術時間、術中出血量及并發癥發生情況等；隨訪期間觀察皮瓣成活情況及患者滿意度，采用美國矯形足踝協會（AOFAS）評分標準[8]評價足部功能。
2 結果
本組皮瓣切取時間 15～33 min，平均 22 min；手術時間 120～160 min，平均 150 min；術中出血量 90～180 mL，平均 120 mL。術后發生血管危象 3 例，其中動脈危象 2 例，經血管探查、靜脈移植橋接修復后成活；靜脈危象 1 例，皮瓣部分壞死，經多次清創后植皮覆蓋創面。余 15 例皮瓣完全成活。所有患者均獲 6 個月隨訪，皮瓣外形良好，無明顯臃腫；根據 AOFAS 評分[8]評價足部功能，獲優 5 例、良 10 例、中 3 例，優良率為 83.3%。見表 1，圖 1、2。
圖1
患者，男，58 歲，交通事故傷致右中足外側軟組織缺損伴骨外露
a. 術前外觀，缺損大小為 15 cm×8 cm；b. 皮瓣設計；c. 皮瓣切取完成，大小為 16 cm×9 cm，皮瓣僅包含腓動脈穿支，不切取腓動脈主干；d. 術后即刻；e～g. 術后 6 個月皮瓣成活良好，足部外觀可
Figure1. A 58-year-old male patient with soft tissue defect and bone exposure on the lateral side of right foot due to traffic accidenta. Preoperative appearance, the size of the defect was 15 cm×8 cm; b. Flap design; c. Flap was harvested with the size of 16 cm×9 cm and only perforator vessel exposured without sacrificing the peroneal artery; d. Immediately after operation; e-g. The skin flap survived at 6 months after operation with good appearance of the foot
圖2
患者，男，51 歲，外傷內固定術后感染致右足內踝軟組織缺損伴骨、鋼板外露
a. 術前外觀，缺損大小為 13 cm×7 cm；b. 皮瓣設計；c. 皮瓣切取中，大小為 14 cm×8 cm，皮瓣僅包含腓動脈穿支，不切取腓動脈主干；d. 術后 24 h 皮瓣蒼白，發生動脈危象；e. 急診探查見動脈栓塞，予以靜脈移植橋接修復；f. 術后 6 個月皮瓣成活良好，踝部外觀及功能良好
Figure2. A 51-year-old male patient with soft tissue defect of right medial malleolus with exposure of bone and steel plate due to infection after internal fixationa. Preoperative appearance, the size of the defect was 13 cm×7 cm; b. Flap design; c. The flap was harvested with the size of 14 cm×8 cm and only perforator vessel exposured without sacrificed the peroneal artery; e. Arterial embolism was observed in emergency exploration and the artery was repaired with vein transplantation; f. The skin flap survived at 6 months after operation, and the ankle appearance and function were good
3 討論
3.1 足踝部軟組織缺損的修復方法
足踝部軟組織缺損是臨床一大難題，有多種皮瓣修復方法可供選擇。按照皮瓣修復基本原則，選擇順序應是局部皮瓣-帶蒂皮瓣-游離皮瓣。足踝部軟組織缺損皮瓣修復方式主要有隱神經皮瓣、腓腸神經營養皮瓣以及腓動脈終末穿支蒂腓淺神經營養皮瓣等[9-10]。本組均采取游離皮瓣修復，主要因部分患者局部條件欠佳，帶蒂皮瓣壞死風險較大；創面距可用旋轉點較遠，皮瓣無效區面積大，可能增大肢體創傷。游離皮瓣雖然存在血管危象等風險，但皮瓣設計更靈活，肢體創傷也更小[11]。Kawamura 等[12]首先報道了腓動脈穿支皮瓣，主要應用于手足遠端中小面積軟組織缺損修復。本組我們在踝、后足等部位也采用游離腓動脈穿支皮瓣，擴大了該皮瓣的手術適應證。但游離腓動脈穿支皮瓣修復足踝部軟組織缺損也存在一定局限：① 可修復缺損面積有限，本組最大皮瓣面積為 16 cm×9 cm，較相關文獻已擴大了該皮瓣應用指征，但對于一些缺損面積更大的患者，本皮瓣存在單穿支供血范圍受限問題，不宜采用；② 受區要求有健康動靜脈供使用，對于血管條件不滿足的患者需采用其他手術方式；③ 足部皮瓣對感覺功能恢復要求較高，本組設計皮瓣時多次發現皮神經直徑纖細、位置不匹配等問題。
3.2 游離腓動脈穿支皮瓣的解剖基礎及優缺點
腓動脈走行于腓骨后內側，沿途發出穿支動脈供應相應面積皮膚，多沿腓骨長短肌與比目魚肌肌間隙穿出，其分布具有一定解剖規律。研究表明[13-14]，小腿中 1/3 處穿支出現概率大，且管徑相對較大。游離腓動脈穿支皮瓣是指以腓動脈穿支供血，僅包含皮膚及皮下組織的皮瓣，不切取腓動脈主干。該皮瓣具有以下優點：① 僅切取穿支血管，供區損傷小；② 穿支解剖較為恒定，皮瓣切取容易；③ 切取較小面積皮瓣時，供區可直接縫合；④ 皮瓣設計靈活。本組患者皮瓣切取時間平均 22 min，遠低于其他類型游離皮瓣切取時間，利于減少手術創傷、促進術后快速康復。但該皮瓣也存在以下缺點：① 皮瓣血管蒂部較短，管徑細小；② 皮瓣切取面積有一定限制。本組患者穿支蒂長平均為 3.3 cm，穿支直徑平均為 1.2 mm。因此，應用此皮瓣時應注意供區仔細設計、受區血管精確選擇及熟練的顯微縫合操作。本組共 3 例發生血管危象，其中動脈危象 2 例，術中可見患者動脈纖細，縫合難度極大，術后 24 h 內發現皮瓣蒼白、充盈差，符合動脈危象診斷標準，經血管探查、靜脈移植橋接修復后成活。因此游離皮瓣術后密切觀察，早期發現問題并及時解決十分重要。與既往文獻報道病例比較，本組患者皮瓣面積普遍較大，最大為 16 cm×9 cm。我們認為，在受區供血血管壓力充分的情況下，單穿支亦能保證較大供血范圍。但同時大面積切取腓動脈穿支皮瓣也存在供區不能直接縫合等缺點，本組患者供區大多不能直接縫合，需要全厚皮片移植修復，在一定程度上限制了該皮瓣廣泛應用。
3.3 經驗體會及注意事項
不同于既往文獻報道的皮瓣先行皮瓣后緣切口，我們多先行皮瓣前緣切口，主要基于以下考慮：① 患者仰臥位時，后緣切口存在一定程度暴露困難，而前緣切口具有更好視野，利于手術操作；② 術前超聲多普勒等檢查已對穿支有較明確定位，前緣切口不會損傷穿支血管。充分術前探測可有效避免解剖變異概率，本組患者所有穿支血管均與術前超聲定位一致，保證了皮瓣切取的順利進行。
針對術中易出現血管管徑不匹配的問題，我們有以下應對措施：① 在保障充分射血情況下，受區血管應盡量選擇更細小的動脈分支；② 通過液壓擴張、斜口修剪等方法擴大穿支血管管徑；③ 術后密切觀察，及早發現血管問題并及時處理。
綜上述，游離腓動脈穿支皮瓣能廣泛應用于足踝部軟組織缺損修復，對于較大面積或較為靠近肢體近端的缺損，也能提供滿意修復效果。
作者貢獻：宋家林直接參與手術操作，實驗設計，數據采集及分析，文章撰寫；黃騰立、高濤、鮑丙波、林俊卿、鐘萬潤負責手術圖片的采集、整理，術后患者隨訪，病例資料收集及整理；鄭憲友對手術提供技術支持，并對文章撰寫進行指導和審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經上海交通大學附屬第六人民醫院醫學倫理委員會批準（20200365）。
臨床上創傷、腫瘤等多種原因可導致肢體軟組織缺損，尤其是伴有肌腱、骨等深部組織外露的足踝部軟組織缺損，其修復是臨床一大難題。皮瓣手術是修復缺損的基本方法，主要包括局部皮瓣、帶蒂皮瓣以及游離皮瓣等[1-2]。皮瓣修復手術應遵循三大原則：相似替代、最小供區損害以及不損害肢體主干血管[3]。游離皮瓣尤其是游離穿支皮瓣具有巨大優勢。相較于游離股前外側皮瓣等游離皮瓣，游離腓動脈穿支皮瓣具有供區損傷小、皮瓣大小形狀設計靈活及切取容易等優勢，但也存在血管蒂短小、與受區血管管徑不匹配等不足[4-5]。既往報道游離腓動脈穿支皮瓣主要應用于手足遠端較小面積的缺損修復，在足踝部較大面積缺損修復中報道較少[6-7]。現回顧性分析 2019 年 3 月—2020 年 3 月采用游離腓動脈穿支皮瓣修復的 18 例足踝部軟組織缺損患者臨床資料，探討該皮瓣修復足踝部軟組織缺損的效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 11 例，女 7 例；年齡 21～58 歲，平均 45 歲。左足 6 例，右足 12 例。缺損部位：踝部 2 例，后足 4 例，中足 5 例，前足 7 例。致傷原因：交通事故傷 11 例，機器傷 4 例，內固定術后感染壞死 3 例。受傷至皮瓣修復手術時間為 12～48 d，平均 24 d。創面缺損范圍為 3 cm×3 cm～15 cm×8 cm。患者詳細臨床資料見表 1。
表1
患者詳細臨床資料
Table1.
Detailed clinical data of patients
1.2 手術方法
術前常規完善各項檢查，皮瓣手術前盡量保證受區徹底清創，以細菌培養呈陰性、創面無明顯感染和壞死為宜。供區使用超聲多普勒定位腓動脈穿支，根據缺損大小、形狀及受區血管位置設計皮瓣，皮瓣面積超過創面約 10%。皮瓣切取時，患者取仰臥位，大腿根部上止血帶，膝關節及踝關節屈曲 90° 固定于手術床上。根據術前穿支定位及皮瓣設計，沿皮瓣前緣切開，深筋膜下分離，將深筋膜與皮膚縫合數針固定，以保護皮瓣血運。在標記點附近探尋腓動脈穿支，若穿支過于細小，可繼續探尋附近其他穿支，上下平移設計皮瓣。本組穿支蒂長 1.8～4.7 cm，平均 3.3 cm；穿支直徑 0.8～1.7 mm，平均 1.2 mm；其中 8 例為肌穿支，10 例為肌間隔穿支。確定好穿支并行解剖游離保護后，切開皮瓣后緣，繼續顯露穿支，結扎沿途分支，充分游離蒂部至靠近腓動脈主干處予以結扎，皮瓣切取完成。本組皮瓣范圍為 4 cm×3 cm～16 cm×9 cm。將皮瓣與受區縫合固定后，分別吻合動脈 1 條、靜脈 2 條。供區根據缺損大小及縫合時張力情況，行直接縫合（2 例）或全厚皮片植皮（16 例）。
1.3 術后處理及隨訪指標
術后患者臥床 1 周，患肢擱置稍高于身體平面，烤燈持續照射維持適宜溫度。常規行“三抗”治療，監測患者生命體征，維持血容量，同時予以鎮痛等輔助治療。
記錄皮瓣切取時間、手術時間、術中出血量及并發癥發生情況等；隨訪期間觀察皮瓣成活情況及患者滿意度，采用美國矯形足踝協會（AOFAS）評分標準[8]評價足部功能。
2 結果
本組皮瓣切取時間 15～33 min，平均 22 min；手術時間 120～160 min，平均 150 min；術中出血量 90～180 mL，平均 120 mL。術后發生血管危象 3 例，其中動脈危象 2 例，經血管探查、靜脈移植橋接修復后成活；靜脈危象 1 例，皮瓣部分壞死，經多次清創后植皮覆蓋創面。余 15 例皮瓣完全成活。所有患者均獲 6 個月隨訪，皮瓣外形良好，無明顯臃腫；根據 AOFAS 評分[8]評價足部功能，獲優 5 例、良 10 例、中 3 例，優良率為 83.3%。見表 1，圖 1、2。
圖1
患者，男，58 歲，交通事故傷致右中足外側軟組織缺損伴骨外露
a. 術前外觀，缺損大小為 15 cm×8 cm；b. 皮瓣設計；c. 皮瓣切取完成，大小為 16 cm×9 cm，皮瓣僅包含腓動脈穿支，不切取腓動脈主干；d. 術后即刻；e～g. 術后 6 個月皮瓣成活良好，足部外觀可
Figure1. A 58-year-old male patient with soft tissue defect and bone exposure on the lateral side of right foot due to traffic accidenta. Preoperative appearance, the size of the defect was 15 cm×8 cm; b. Flap design; c. Flap was harvested with the size of 16 cm×9 cm and only perforator vessel exposured without sacrificing the peroneal artery; d. Immediately after operation; e-g. The skin flap survived at 6 months after operation with good appearance of the foot
圖2
患者，男，51 歲，外傷內固定術后感染致右足內踝軟組織缺損伴骨、鋼板外露
a. 術前外觀，缺損大小為 13 cm×7 cm；b. 皮瓣設計；c. 皮瓣切取中，大小為 14 cm×8 cm，皮瓣僅包含腓動脈穿支，不切取腓動脈主干；d. 術后 24 h 皮瓣蒼白，發生動脈危象；e. 急診探查見動脈栓塞，予以靜脈移植橋接修復；f. 術后 6 個月皮瓣成活良好，踝部外觀及功能良好
Figure2. A 51-year-old male patient with soft tissue defect of right medial malleolus with exposure of bone and steel plate due to infection after internal fixationa. Preoperative appearance, the size of the defect was 13 cm×7 cm; b. Flap design; c. The flap was harvested with the size of 14 cm×8 cm and only perforator vessel exposured without sacrificed the peroneal artery; e. Arterial embolism was observed in emergency exploration and the artery was repaired with vein transplantation; f. The skin flap survived at 6 months after operation, and the ankle appearance and function were good
3 討論
3.1 足踝部軟組織缺損的修復方法
足踝部軟組織缺損是臨床一大難題，有多種皮瓣修復方法可供選擇。按照皮瓣修復基本原則，選擇順序應是局部皮瓣-帶蒂皮瓣-游離皮瓣。足踝部軟組織缺損皮瓣修復方式主要有隱神經皮瓣、腓腸神經營養皮瓣以及腓動脈終末穿支蒂腓淺神經營養皮瓣等[9-10]。本組均采取游離皮瓣修復，主要因部分患者局部條件欠佳，帶蒂皮瓣壞死風險較大；創面距可用旋轉點較遠，皮瓣無效區面積大，可能增大肢體創傷。游離皮瓣雖然存在血管危象等風險，但皮瓣設計更靈活，肢體創傷也更小[11]。Kawamura 等[12]首先報道了腓動脈穿支皮瓣，主要應用于手足遠端中小面積軟組織缺損修復。本組我們在踝、后足等部位也采用游離腓動脈穿支皮瓣，擴大了該皮瓣的手術適應證。但游離腓動脈穿支皮瓣修復足踝部軟組織缺損也存在一定局限：① 可修復缺損面積有限，本組最大皮瓣面積為 16 cm×9 cm，較相關文獻已擴大了該皮瓣應用指征，但對于一些缺損面積更大的患者，本皮瓣存在單穿支供血范圍受限問題，不宜采用；② 受區要求有健康動靜脈供使用，對于血管條件不滿足的患者需采用其他手術方式；③ 足部皮瓣對感覺功能恢復要求較高，本組設計皮瓣時多次發現皮神經直徑纖細、位置不匹配等問題。
3.2 游離腓動脈穿支皮瓣的解剖基礎及優缺點
腓動脈走行于腓骨后內側，沿途發出穿支動脈供應相應面積皮膚，多沿腓骨長短肌與比目魚肌肌間隙穿出，其分布具有一定解剖規律。研究表明[13-14]，小腿中 1/3 處穿支出現概率大，且管徑相對較大。游離腓動脈穿支皮瓣是指以腓動脈穿支供血，僅包含皮膚及皮下組織的皮瓣，不切取腓動脈主干。該皮瓣具有以下優點：① 僅切取穿支血管，供區損傷小；② 穿支解剖較為恒定，皮瓣切取容易；③ 切取較小面積皮瓣時，供區可直接縫合；④ 皮瓣設計靈活。本組患者皮瓣切取時間平均 22 min，遠低于其他類型游離皮瓣切取時間，利于減少手術創傷、促進術后快速康復。但該皮瓣也存在以下缺點：① 皮瓣血管蒂部較短，管徑細小；② 皮瓣切取面積有一定限制。本組患者穿支蒂長平均為 3.3 cm，穿支直徑平均為 1.2 mm。因此，應用此皮瓣時應注意供區仔細設計、受區血管精確選擇及熟練的顯微縫合操作。本組共 3 例發生血管危象，其中動脈危象 2 例，術中可見患者動脈纖細，縫合難度極大，術后 24 h 內發現皮瓣蒼白、充盈差，符合動脈危象診斷標準，經血管探查、靜脈移植橋接修復后成活。因此游離皮瓣術后密切觀察，早期發現問題并及時解決十分重要。與既往文獻報道病例比較，本組患者皮瓣面積普遍較大，最大為 16 cm×9 cm。我們認為，在受區供血血管壓力充分的情況下，單穿支亦能保證較大供血范圍。但同時大面積切取腓動脈穿支皮瓣也存在供區不能直接縫合等缺點，本組患者供區大多不能直接縫合，需要全厚皮片移植修復，在一定程度上限制了該皮瓣廣泛應用。
3.3 經驗體會及注意事項
不同于既往文獻報道的皮瓣先行皮瓣后緣切口，我們多先行皮瓣前緣切口，主要基于以下考慮：① 患者仰臥位時，后緣切口存在一定程度暴露困難，而前緣切口具有更好視野，利于手術操作；② 術前超聲多普勒等檢查已對穿支有較明確定位，前緣切口不會損傷穿支血管。充分術前探測可有效避免解剖變異概率，本組患者所有穿支血管均與術前超聲定位一致，保證了皮瓣切取的順利進行。
針對術中易出現血管管徑不匹配的問題，我們有以下應對措施：① 在保障充分射血情況下，受區血管應盡量選擇更細小的動脈分支；② 通過液壓擴張、斜口修剪等方法擴大穿支血管管徑；③ 術后密切觀察，及早發現血管問題并及時處理。
綜上述，游離腓動脈穿支皮瓣能廣泛應用于足踝部軟組織缺損修復，對于較大面積或較為靠近肢體近端的缺損，也能提供滿意修復效果。
作者貢獻：宋家林直接參與手術操作，實驗設計，數據采集及分析，文章撰寫；黃騰立、高濤、鮑丙波、林俊卿、鐘萬潤負責手術圖片的采集、整理，術后患者隨訪，病例資料收集及整理；鄭憲友對手術提供技術支持，并對文章撰寫進行指導和審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經上海交通大學附屬第六人民醫院醫學倫理委員會批準（20200365）。
