引用本文： 彭平, 董忠根, 劉立宏, 魏建偉, 羅兆彪, 曹舒. 改良技術降低遠端蒂腓腸皮瓣部分壞死率的臨床研究. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(6): 750-755. doi: 10.7507/1002-1892.202101105 復制
遠端蒂腓腸皮瓣是臨床修復下肢遠端軟組織缺損的主要皮瓣之一[1-2]，但是術后仍存在皮瓣部分壞死發生風險，文獻報道發生率為 8.26%～30.59%[3-5]。影響遠端蒂腓腸皮瓣成活的因素較多[6-9]，本課題組前期回顧分析了 2001 年 4 月—2010 年 3 月 175 例（179 處）采用遠端蒂腓腸皮瓣修復下肢遠端軟組織缺損患者臨床資料，術中均采用傳統方法設計并切取皮瓣，結果顯示皮瓣近端位于小腿后方第 9 區、長寬比超過 5∶1、皮島寬度>8 cm 時，皮瓣部分壞死發生風險顯著增加[9]。
針對上述因素，我們對遠端蒂腓腸皮瓣設計和切取方法進行了改良，包括瓣部斜形設計、順逆結合法切取皮瓣等[10-13]，并于 2010 年 4 月—2019 年 12 月在 254 例（256 處）下肢遠端軟組織缺損修復術中，針對患者自身情況選擇適宜的改良技術。現對 254 例患者（改良組）臨床資料進行總結，并與前期采用傳統方法的 175 例患者（對照組）進行比較，探討改良技術能否降低該皮瓣部分壞死發生率。
1 臨床資料
1.1 一般資料
改良組：男 201 例，女 53 例；年齡 1～81 歲，中位年齡 39.4 歲。致傷原因：交通事故傷 142 例，機器傷 14 例，慢性骨髓炎 43 例，腫瘤 15 例，其他 40 例。受傷至手術時間 9 d～30 年，中位時間 32 d。左下肢 121 例，右下肢 131 例；雙下肢 2 例。軟組織缺損部位：脛前 46 處，踝周 34 處，跟腱區和足跟部 114 處，足部 62 處。創面均合并骨、肌腱和/或內固定物外露。創面范圍為 5.5 cm×3.0 cm～18.5 cm×12.0 cm。
對照組：男 136 例，女 39 例；年齡 3～78 歲，中位年齡 32.6 歲。致傷原因：交通事故傷 99 例，機器傷 16 例，慢性骨髓炎 27 例，腫瘤 4 例，其他 29 例。受傷至手術時間 2 d～36 年，中位時間 23 d。左下肢 75 例，右下肢 96 例；雙下肢 4 例。軟組織缺損部位：脛前 23 處，踝周 24 處，跟腱區和足跟部 94 處，足部 38 處。創面均合并骨、肌腱和/或內固定物外露。創面范圍為 4.0 cm×3.0 cm ～18.0 cm×13.0 cm。
兩組患者性別、年齡、致傷原因、受傷至手術時間、軟組織缺損部位及缺損范圍等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.2 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成。
對照組：全麻下，患者取漂浮側臥位。以術前彩色多普勒超聲定位最靠近創面的腓動脈穿支處為皮瓣旋轉點，位于腓動脈穿支至外踝尖間；以腘窩中點至外踝與跟腱連線中點的連線為皮瓣軸心線；以旋轉點至創面最近距離加 2 cm 為筋膜蒂長度；筋膜蒂寬度為 4 cm，中央攜帶 2 cm 寬皮條；于筋膜蒂遠端（小腿近端）按創面紙樣擴大 1 cm 設計瓣部。于深筋膜下切取皮瓣，攜帶腓腸神經和小隱靜脈，皮瓣完全游離后通過明道轉移覆蓋創面。皮瓣切取范圍 5.0 cm×4.0 cm～20.0 cm×15.0 cm。供區創面寬度≤5 cm 時（24 處）直接縫合；>5 cm 時（155 處）先縮小創面，然后從同側大腿或腹部取皮植皮修復。
改良組：在對照組手術方法基礎上進行改良，具體如下：當旋轉點位置較高[10]、受區創面較大或者患者較肥胖時，筋膜蒂寬度適當增加至 5～6 cm；當創面位于前足背部時，可用 1 枚 2.5 mm 克氏針或 3.0 mm 斯氏針從足底依次穿第 4 跖骨、距骨和脛骨，維持踝關節背伸位，減少蒂部無效長度[11]；當受區為脛前縱形創面或者跟踝部橫形創面時，采用瓣部斜行設計法，以瓣部長軸與皮瓣軸心線交點為皮島旋轉點，將瓣部旋轉和傾斜適當角度，使瓣部長軸盡可能沿血管軸方向走行，化瓣部寬度為長度，以減少瓣部寬度[12]；采用先探查穿支、后切取皮瓣的順逆結合法切取皮瓣，確保筋膜蒂基底具有 1 根較粗大穿支血管，必要時可根據探查穿支血管位置調整旋轉點的位置[13]。皮瓣完全游離后，從皮島遠端松開結扎的小隱靜脈，斷端保持敞開。切斷蒂部基底皮條，真皮下帶薄層脂肪向瓣部方向游離約 1.5 cm，皮瓣轉位后將其旋轉 90°～180° 與近端切口縫合[14]。皮瓣切取范圍 6.5 cm×4.0 cm～20.5 cm×13.0 cm。供區創面寬度≤5 cm 時（33 處）直接縫合；>5 cm 時（223 處）先切取近端“貓耳”皮膚修薄或于同側大腿取全厚皮片植皮修復。
1.3 術后處理及觀測指標
兩組術后處理方法一致。術后 7 d 內患肢固定并抬高，避免皮瓣受壓，期間指導患者進行患肢肌肉等長收縮鍛煉。對于小腿遠端缺損者，14～21 d 后可扶拐下床行走；對于足部和踝關節周圍缺損者，推遲至術后 1 個月下床行走。
兩組術中測算皮瓣瓣部及筋膜蒂長度、寬度，皮瓣總長（筋膜蒂及瓣部長度總和）、長寬比，旋轉點位置（旋轉點與外踝尖距離）；記錄長寬比超過 5∶1、瓣部寬度超過 8 cm 的皮瓣數量。根據小腿后方 9 分區明確皮瓣近端位置[9]。術后觀察皮瓣成活情況。
1.4 統計學方法
采用 SPSS26.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以率或構成比表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術中測量顯示兩組皮瓣瓣部長度及寬度、筋膜蒂長度、皮瓣總長、長寬比以及旋轉點位置比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。改良組皮瓣筋膜蒂寬度明顯大于對照組，差異有統計學意義（t=?2.019，P=0.044）。見表 1。
表1
兩組皮瓣測量指標比較（
）
Table1.
Comparison of flap measurement indexes between the two groups (
)
對照組 32 處（17.88%）、改良組 31 處（12.11%）皮瓣近端位于第 9 區，但差異無統計學意義（χ2=2.829，P=0.093）；兩組皮瓣近端位置詳見表 2。改良組 42.58%（109 處）皮瓣長寬比超過 5∶1，高于對照組 42.46%（76 處），但差異無統計學意義（χ2=0.001，P=0.980）；改良組 57.42%（147 處）皮瓣瓣部寬度超過 8 cm，低于對照組 59.78%（107 處），但差異均無統計學意義（χ2=0.240，P=0.624）。
表2
兩組皮瓣近端位置
Table2.
The top-edge of the flap in the two groups
對照組術后皮瓣完全成活 155 處（86.59%）、部分壞死 24 處（13.41%）；壞死皮瓣中，經換藥（1 處）、二期縫合（3 處）、植皮（12 處）或局部皮瓣修復（5 處）處理后成活，3 處因病理檢查為鱗癌（1 處）或感染未控制（2 處）最終截肢。創面成功修復率為 98.32%（176/179）。
改良組術后皮瓣完全成活 241 處（94.14%）、部分壞死 15 處（5.86%）；壞死皮瓣中，經二期縫合（1 處）、植皮（9 處）或局部皮瓣修復（4 處）處理后成活，1 處因感染未控制最終截肢。創面成功修復率為 99.61%（255/256）。改良組皮瓣部分壞死率明顯低于對照組，差異有統計學意義（χ2=7.354，P=0.007）；創面成功修復率差異無統計學意義（P=0.310）。
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 1～131 個月，中位時間 9.5 個月。隨訪期間，所有患者創面均愈合良好，無感染復發、破潰、裂開等。供區創面愈合良好，無潰瘍、植皮壞死以及明顯瘙癢、麻木和痛覺異常等不適。
3 典型病例
改良組患者 男，67 歲。因交通事故傷致右足背皮膚軟組織缺損并感染，合并骨、肌腱外露。創面面積為 12 cm×7 cm。全麻下，首先徹底清創，設計遠端蒂腓腸皮瓣修復創面，皮瓣旋轉點位于外踝上 7 cm，筋膜蒂寬 5 cm、長 12 cm。采用順逆結合法切取皮瓣，術中探查發現外踝上 7 cm 處穿支缺如，外踝上 9 cm 處穿支較粗大，將旋轉點調整至該處重新設計皮瓣。皮瓣切取面積為 14 cm×9 cm；供區創面縮小后游離植皮修復。術后 2 周皮瓣完全成活，創面Ⅰ期愈合，供區植皮完全成活。患者獲隨訪 7 個月，皮瓣外形滿意，行走無受限，負重正常。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前右足創面；b. 術前皮瓣設計；c. 術中調整皮瓣設計；d. 術后 7 個月足部外觀
Figure1. A typical casea. Wound on the dorsum of right foot before operation; b. Flap design before operation; c. The flap was redesigned during operation; d. Appearance of the right foot at 7 months after operation
4 討論
文獻報道高齡、長期不良生活習慣（如吸煙、酗酒）、合并基礎疾病（如高血壓、糖尿病和周圍血管疾病等），以及術者技術和經驗對遠端蒂腓腸皮瓣成活具有顯著影響[6-8]。為了進一步提升該皮瓣成活率，學者們進行了一系列技術改良[15-20]，并衍生了多種不同形式皮瓣。Al-Qattan[15]提出當皮瓣向頭側延伸至腓腸肌水平時，應該在腓腸神經周圍攜帶部分腓腸肌肌袖，以利于皮瓣成活。Tsai 等[16]建議皮瓣蒂部寬度不小于 7 cm，使蒂部盡可能包含小隱靜脈周圍側支靜脈，進而促進皮瓣靜脈回流。de Rezende 等[17]認為宜采用分期手術，一期先外置皮瓣血管蒂，二期將其切除能夠減少供區損傷。此外，有學者提出皮瓣延遲技術能提升皮瓣成活率，特別是應用于老年患者時[18]。
針對遠端蒂腓腸皮瓣部分壞死發生的危險因素[9]，我們對皮瓣設計和切取技術進行了一系列改良。本研究結果顯示，改良組皮瓣部分壞死率明顯低于對照組，表明針對這些危險因素進行的相應技術改良可以降低皮瓣部分壞死發生風險。為了更直觀、準確地描述皮瓣近端位置對皮瓣部分壞死發生的影響，我們將小腿后方自膝關節平面至踝關節平面平均分為 9 等份[9]，從下往上依次為 1～9 區。以皮瓣移位前瓣部最近端位于 9 分區的位置定義皮瓣近端位置。為了降低皮瓣近端位置，可采用順逆結合法[13]切取皮瓣，確保蒂部基底具有 1 個較粗大腓動脈穿支，必要時可調整旋轉點位置至靠近創面穿支處。當受區創面位于前足背部時，可以采用 1 枚 2.5 mm 克氏針或 3.0 mm 斯氏針將踝關節固定在合適位置[11]。這些措施均可有效縮短旋轉點至創面的距離，減少蒂部無效長度，進而減少皮瓣總長、降低皮瓣近端位置。
為了減少皮瓣寬度，特別是當瓣部寬度超過長度時（例如用于修復脛前縱形創面、跟踝部橫形創面），本研究改良組采用瓣部斜行設計法[12]，化寬度為長度，使瓣部側緣盡可能靠近皮瓣軸線；瓣部斜形設計后，其橫向長度可縮短 2.5～14.8 cm，平均 5.4 cm，縱向長度平均增加5.3 cm[13]。如果創面較大，可考慮改用其他皮瓣（如游離穿支皮瓣）修復創面。本研究中對照組皮瓣近端位置位于第 9 區構成比高于改良組、瓣部寬度超過 8 cm 構成比也高于改良組，但組間差異無統計學意義。該結果可能與減少皮瓣總長、降低皮瓣近端位置以及減少皮瓣瓣部寬度的改良技術僅分別應用于改良組部分適宜的患者，而不是應用于所有患者有關。
遠端蒂腓腸皮瓣是一種穿支加筋膜蒂的皮瓣[21]，穿支血管對皮瓣的供血和回流起主要作用，筋膜蒂起到一定輔助作用，特別是在靜脈回流方面[21-23]。同時，該皮瓣也是一種軸型皮瓣，腓腸神經的營養血管是該皮瓣血管軸。腓動脈穿支血管間的真性吻合、腓腸神經周圍的鏈式血管網、以及腓動脈穿支血管和腓腸神經營養血管之間的真性吻合組成的血管鏈，是該皮瓣成活的解剖學基礎[24-25]。保留適當寬度的筋膜蒂可確保蒂部包含腓腸神經和小隱靜脈的營養血管，且旋轉點以遠的穿支血管可通過穿支間吻合、深筋膜血管網和腓腸神經、小隱靜脈的營養血管網，形成鏈式吻合來營養皮瓣。當旋轉點位置較高、受區創面較大或者用于肥胖患者時，適當增加筋膜蒂的寬度至 5～6 cm，可以有效減少皮瓣發生靜脈淤血的風險，從而降低皮瓣部分壞死。本研究中改良組皮瓣筋膜蒂寬度明顯大于對照組，表明在特殊情況下，適當增加筋膜蒂的寬度有利于皮瓣成活。
遠端蒂腓腸皮瓣兼有穿支皮瓣和筋膜皮瓣的特點，皮瓣長寬比對皮瓣成活也有一定影響[10]。皮瓣瓣部長度由創面大小決定，采用上述改良技術（如順逆結合法切取皮瓣、克氏針固定踝關節于背伸位）可減少蒂部長度，進而減少皮瓣總長；同時在特殊情況下，適當增加筋膜蒂寬度可減小皮瓣長寬比，從而降低皮瓣發生部分壞死風險。
綜上述，針對遠端蒂腓腸皮瓣部分壞死危險因素，對患者選擇個性化改良技術可以有效降低皮瓣部分壞死率。但本研究是回顧性研究，研究結果存在偏倚，且由于樣本例數有限，結論尚有待后期擴大樣本量進行進一步驗證。
作者貢獻：彭平負責文章構思、資料整理、論文撰寫；董忠根負責手術操作、研究指導，并對文章的知識性內容作批評性審閱；劉立宏負責研究指導、論文修改；魏建偉負責手術操作、研究指導、論文修改；羅兆彪、曹舒負責文獻檢索、資料整理及分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。基金項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經中南大學湘雅二醫院臨床研究倫理委員會批準，批號（2020）倫審［臨研］第（k021）號。所有患者均簽署知情同意書。
遠端蒂腓腸皮瓣是臨床修復下肢遠端軟組織缺損的主要皮瓣之一[1-2]，但是術后仍存在皮瓣部分壞死發生風險，文獻報道發生率為 8.26%～30.59%[3-5]。影響遠端蒂腓腸皮瓣成活的因素較多[6-9]，本課題組前期回顧分析了 2001 年 4 月—2010 年 3 月 175 例（179 處）采用遠端蒂腓腸皮瓣修復下肢遠端軟組織缺損患者臨床資料，術中均采用傳統方法設計并切取皮瓣，結果顯示皮瓣近端位于小腿后方第 9 區、長寬比超過 5∶1、皮島寬度>8 cm 時，皮瓣部分壞死發生風險顯著增加[9]。
針對上述因素，我們對遠端蒂腓腸皮瓣設計和切取方法進行了改良，包括瓣部斜形設計、順逆結合法切取皮瓣等[10-13]，并于 2010 年 4 月—2019 年 12 月在 254 例（256 處）下肢遠端軟組織缺損修復術中，針對患者自身情況選擇適宜的改良技術。現對 254 例患者（改良組）臨床資料進行總結，并與前期采用傳統方法的 175 例患者（對照組）進行比較，探討改良技術能否降低該皮瓣部分壞死發生率。
1 臨床資料
1.1 一般資料
改良組：男 201 例，女 53 例；年齡 1～81 歲，中位年齡 39.4 歲。致傷原因：交通事故傷 142 例，機器傷 14 例，慢性骨髓炎 43 例，腫瘤 15 例，其他 40 例。受傷至手術時間 9 d～30 年，中位時間 32 d。左下肢 121 例，右下肢 131 例；雙下肢 2 例。軟組織缺損部位：脛前 46 處，踝周 34 處，跟腱區和足跟部 114 處，足部 62 處。創面均合并骨、肌腱和/或內固定物外露。創面范圍為 5.5 cm×3.0 cm～18.5 cm×12.0 cm。
對照組：男 136 例，女 39 例；年齡 3～78 歲，中位年齡 32.6 歲。致傷原因：交通事故傷 99 例，機器傷 16 例，慢性骨髓炎 27 例，腫瘤 4 例，其他 29 例。受傷至手術時間 2 d～36 年，中位時間 23 d。左下肢 75 例，右下肢 96 例；雙下肢 4 例。軟組織缺損部位：脛前 23 處，踝周 24 處，跟腱區和足跟部 94 處，足部 38 處。創面均合并骨、肌腱和/或內固定物外露。創面范圍為 4.0 cm×3.0 cm ～18.0 cm×13.0 cm。
兩組患者性別、年齡、致傷原因、受傷至手術時間、軟組織缺損部位及缺損范圍等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.2 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成。
對照組：全麻下，患者取漂浮側臥位。以術前彩色多普勒超聲定位最靠近創面的腓動脈穿支處為皮瓣旋轉點，位于腓動脈穿支至外踝尖間；以腘窩中點至外踝與跟腱連線中點的連線為皮瓣軸心線；以旋轉點至創面最近距離加 2 cm 為筋膜蒂長度；筋膜蒂寬度為 4 cm，中央攜帶 2 cm 寬皮條；于筋膜蒂遠端（小腿近端）按創面紙樣擴大 1 cm 設計瓣部。于深筋膜下切取皮瓣，攜帶腓腸神經和小隱靜脈，皮瓣完全游離后通過明道轉移覆蓋創面。皮瓣切取范圍 5.0 cm×4.0 cm～20.0 cm×15.0 cm。供區創面寬度≤5 cm 時（24 處）直接縫合；>5 cm 時（155 處）先縮小創面，然后從同側大腿或腹部取皮植皮修復。
改良組：在對照組手術方法基礎上進行改良，具體如下：當旋轉點位置較高[10]、受區創面較大或者患者較肥胖時，筋膜蒂寬度適當增加至 5～6 cm；當創面位于前足背部時，可用 1 枚 2.5 mm 克氏針或 3.0 mm 斯氏針從足底依次穿第 4 跖骨、距骨和脛骨，維持踝關節背伸位，減少蒂部無效長度[11]；當受區為脛前縱形創面或者跟踝部橫形創面時，采用瓣部斜行設計法，以瓣部長軸與皮瓣軸心線交點為皮島旋轉點，將瓣部旋轉和傾斜適當角度，使瓣部長軸盡可能沿血管軸方向走行，化瓣部寬度為長度，以減少瓣部寬度[12]；采用先探查穿支、后切取皮瓣的順逆結合法切取皮瓣，確保筋膜蒂基底具有 1 根較粗大穿支血管，必要時可根據探查穿支血管位置調整旋轉點的位置[13]。皮瓣完全游離后，從皮島遠端松開結扎的小隱靜脈，斷端保持敞開。切斷蒂部基底皮條，真皮下帶薄層脂肪向瓣部方向游離約 1.5 cm，皮瓣轉位后將其旋轉 90°～180° 與近端切口縫合[14]。皮瓣切取范圍 6.5 cm×4.0 cm～20.5 cm×13.0 cm。供區創面寬度≤5 cm 時（33 處）直接縫合；>5 cm 時（223 處）先切取近端“貓耳”皮膚修薄或于同側大腿取全厚皮片植皮修復。
1.3 術后處理及觀測指標
兩組術后處理方法一致。術后 7 d 內患肢固定并抬高，避免皮瓣受壓，期間指導患者進行患肢肌肉等長收縮鍛煉。對于小腿遠端缺損者，14～21 d 后可扶拐下床行走；對于足部和踝關節周圍缺損者，推遲至術后 1 個月下床行走。
兩組術中測算皮瓣瓣部及筋膜蒂長度、寬度，皮瓣總長（筋膜蒂及瓣部長度總和）、長寬比，旋轉點位置（旋轉點與外踝尖距離）；記錄長寬比超過 5∶1、瓣部寬度超過 8 cm 的皮瓣數量。根據小腿后方 9 分區明確皮瓣近端位置[9]。術后觀察皮瓣成活情況。
1.4 統計學方法
采用 SPSS26.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以率或構成比表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術中測量顯示兩組皮瓣瓣部長度及寬度、筋膜蒂長度、皮瓣總長、長寬比以及旋轉點位置比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。改良組皮瓣筋膜蒂寬度明顯大于對照組，差異有統計學意義（t=?2.019，P=0.044）。見表 1。
表1
兩組皮瓣測量指標比較（）
Table1.
Comparison of flap measurement indexes between the two groups ()
對照組 32 處（17.88%）、改良組 31 處（12.11%）皮瓣近端位于第 9 區，但差異無統計學意義（χ2=2.829，P=0.093）；兩組皮瓣近端位置詳見表 2。改良組 42.58%（109 處）皮瓣長寬比超過 5∶1，高于對照組 42.46%（76 處），但差異無統計學意義（χ2=0.001，P=0.980）；改良組 57.42%（147 處）皮瓣瓣部寬度超過 8 cm，低于對照組 59.78%（107 處），但差異均無統計學意義（χ2=0.240，P=0.624）。
表2
兩組皮瓣近端位置
Table2.
The top-edge of the flap in the two groups
對照組術后皮瓣完全成活 155 處（86.59%）、部分壞死 24 處（13.41%）；壞死皮瓣中，經換藥（1 處）、二期縫合（3 處）、植皮（12 處）或局部皮瓣修復（5 處）處理后成活，3 處因病理檢查為鱗癌（1 處）或感染未控制（2 處）最終截肢。創面成功修復率為 98.32%（176/179）。
改良組術后皮瓣完全成活 241 處（94.14%）、部分壞死 15 處（5.86%）；壞死皮瓣中，經二期縫合（1 處）、植皮（9 處）或局部皮瓣修復（4 處）處理后成活，1 處因感染未控制最終截肢。創面成功修復率為 99.61%（255/256）。改良組皮瓣部分壞死率明顯低于對照組，差異有統計學意義（χ2=7.354，P=0.007）；創面成功修復率差異無統計學意義（P=0.310）。
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 1～131 個月，中位時間 9.5 個月。隨訪期間，所有患者創面均愈合良好，無感染復發、破潰、裂開等。供區創面愈合良好，無潰瘍、植皮壞死以及明顯瘙癢、麻木和痛覺異常等不適。
3 典型病例
改良組患者 男，67 歲。因交通事故傷致右足背皮膚軟組織缺損并感染，合并骨、肌腱外露。創面面積為 12 cm×7 cm。全麻下，首先徹底清創，設計遠端蒂腓腸皮瓣修復創面，皮瓣旋轉點位于外踝上 7 cm，筋膜蒂寬 5 cm、長 12 cm。采用順逆結合法切取皮瓣，術中探查發現外踝上 7 cm 處穿支缺如，外踝上 9 cm 處穿支較粗大，將旋轉點調整至該處重新設計皮瓣。皮瓣切取面積為 14 cm×9 cm；供區創面縮小后游離植皮修復。術后 2 周皮瓣完全成活，創面Ⅰ期愈合，供區植皮完全成活。患者獲隨訪 7 個月，皮瓣外形滿意，行走無受限，負重正常。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前右足創面；b. 術前皮瓣設計；c. 術中調整皮瓣設計；d. 術后 7 個月足部外觀
Figure1. A typical casea. Wound on the dorsum of right foot before operation; b. Flap design before operation; c. The flap was redesigned during operation; d. Appearance of the right foot at 7 months after operation
4 討論
文獻報道高齡、長期不良生活習慣（如吸煙、酗酒）、合并基礎疾病（如高血壓、糖尿病和周圍血管疾病等），以及術者技術和經驗對遠端蒂腓腸皮瓣成活具有顯著影響[6-8]。為了進一步提升該皮瓣成活率，學者們進行了一系列技術改良[15-20]，并衍生了多種不同形式皮瓣。Al-Qattan[15]提出當皮瓣向頭側延伸至腓腸肌水平時，應該在腓腸神經周圍攜帶部分腓腸肌肌袖，以利于皮瓣成活。Tsai 等[16]建議皮瓣蒂部寬度不小于 7 cm，使蒂部盡可能包含小隱靜脈周圍側支靜脈，進而促進皮瓣靜脈回流。de Rezende 等[17]認為宜采用分期手術，一期先外置皮瓣血管蒂，二期將其切除能夠減少供區損傷。此外，有學者提出皮瓣延遲技術能提升皮瓣成活率，特別是應用于老年患者時[18]。
針對遠端蒂腓腸皮瓣部分壞死發生的危險因素[9]，我們對皮瓣設計和切取技術進行了一系列改良。本研究結果顯示，改良組皮瓣部分壞死率明顯低于對照組，表明針對這些危險因素進行的相應技術改良可以降低皮瓣部分壞死發生風險。為了更直觀、準確地描述皮瓣近端位置對皮瓣部分壞死發生的影響，我們將小腿后方自膝關節平面至踝關節平面平均分為 9 等份[9]，從下往上依次為 1～9 區。以皮瓣移位前瓣部最近端位于 9 分區的位置定義皮瓣近端位置。為了降低皮瓣近端位置，可采用順逆結合法[13]切取皮瓣，確保蒂部基底具有 1 個較粗大腓動脈穿支，必要時可調整旋轉點位置至靠近創面穿支處。當受區創面位于前足背部時，可以采用 1 枚 2.5 mm 克氏針或 3.0 mm 斯氏針將踝關節固定在合適位置[11]。這些措施均可有效縮短旋轉點至創面的距離，減少蒂部無效長度，進而減少皮瓣總長、降低皮瓣近端位置。
為了減少皮瓣寬度，特別是當瓣部寬度超過長度時（例如用于修復脛前縱形創面、跟踝部橫形創面），本研究改良組采用瓣部斜行設計法[12]，化寬度為長度，使瓣部側緣盡可能靠近皮瓣軸線；瓣部斜形設計后，其橫向長度可縮短 2.5～14.8 cm，平均 5.4 cm，縱向長度平均增加5.3 cm[13]。如果創面較大，可考慮改用其他皮瓣（如游離穿支皮瓣）修復創面。本研究中對照組皮瓣近端位置位于第 9 區構成比高于改良組、瓣部寬度超過 8 cm 構成比也高于改良組，但組間差異無統計學意義。該結果可能與減少皮瓣總長、降低皮瓣近端位置以及減少皮瓣瓣部寬度的改良技術僅分別應用于改良組部分適宜的患者，而不是應用于所有患者有關。
遠端蒂腓腸皮瓣是一種穿支加筋膜蒂的皮瓣[21]，穿支血管對皮瓣的供血和回流起主要作用，筋膜蒂起到一定輔助作用，特別是在靜脈回流方面[21-23]。同時，該皮瓣也是一種軸型皮瓣，腓腸神經的營養血管是該皮瓣血管軸。腓動脈穿支血管間的真性吻合、腓腸神經周圍的鏈式血管網、以及腓動脈穿支血管和腓腸神經營養血管之間的真性吻合組成的血管鏈，是該皮瓣成活的解剖學基礎[24-25]。保留適當寬度的筋膜蒂可確保蒂部包含腓腸神經和小隱靜脈的營養血管，且旋轉點以遠的穿支血管可通過穿支間吻合、深筋膜血管網和腓腸神經、小隱靜脈的營養血管網，形成鏈式吻合來營養皮瓣。當旋轉點位置較高、受區創面較大或者用于肥胖患者時，適當增加筋膜蒂的寬度至 5～6 cm，可以有效減少皮瓣發生靜脈淤血的風險，從而降低皮瓣部分壞死。本研究中改良組皮瓣筋膜蒂寬度明顯大于對照組，表明在特殊情況下，適當增加筋膜蒂的寬度有利于皮瓣成活。
遠端蒂腓腸皮瓣兼有穿支皮瓣和筋膜皮瓣的特點，皮瓣長寬比對皮瓣成活也有一定影響[10]。皮瓣瓣部長度由創面大小決定，采用上述改良技術（如順逆結合法切取皮瓣、克氏針固定踝關節于背伸位）可減少蒂部長度，進而減少皮瓣總長；同時在特殊情況下，適當增加筋膜蒂寬度可減小皮瓣長寬比，從而降低皮瓣發生部分壞死風險。
綜上述，針對遠端蒂腓腸皮瓣部分壞死危險因素，對患者選擇個性化改良技術可以有效降低皮瓣部分壞死率。但本研究是回顧性研究，研究結果存在偏倚，且由于樣本例數有限，結論尚有待后期擴大樣本量進行進一步驗證。
作者貢獻：彭平負責文章構思、資料整理、論文撰寫；董忠根負責手術操作、研究指導，并對文章的知識性內容作批評性審閱；劉立宏負責研究指導、論文修改；魏建偉負責手術操作、研究指導、論文修改；羅兆彪、曹舒負責文獻檢索、資料整理及分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。基金項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經中南大學湘雅二醫院臨床研究倫理委員會批準，批號（2020）倫審［臨研］第（k021）號。所有患者均簽署知情同意書。
