引用本文： 趙益峰, 姜振, 李濤, 徐重陽, 韓亮, 褚風龍, 吳彬, 高明, 王海濱. 前入路微創鉗夾復位技術治療難復性股骨轉子間骨折. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(5): 544-549. doi: 10.7507/1002-1892.202012030 復制
股骨轉子間骨折是創傷骨科常見病，多發生于老年人群，牽引床牽引閉合復位髓內釘內固定已成為主要治療方式[1]。骨折在牽引床牽引下，經外展、外旋、內收、內旋髖關節后，大部分能獲得良好復位[2-3]，小部分閉合復位難以成功，需要有限切開輔助復位[4-8]。此類閉合復位難以成功的骨折稱之為“難復性股骨轉子間骨折”，占全部股骨轉子間骨折的 3%～17%[6]。對于難復性股骨轉子間骨折，臨床可選擇的復位方法較多，如骨鉤牽拉骨折遠段、復位鉗鉗夾復位骨折段、擴大螺旋刀片入口經前方骨膜剝離器向后撬撥頭頸骨折段、切斷絞鎖髂肌[9-10]、頂棒頂起遠骨折段等。受張英澤團隊難復性股骨頸骨折頭干互動微創復位技術[11-12]啟發，我們提出前入路微創鉗夾復位技術治療難復性股骨轉子間骨折，2015 年 1 月—2019 年 1 月于濟寧醫學院附屬醫院應用該技術治療 59 例患者，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 閉合性股骨轉子間骨折；② 年齡>18 歲；③ 接受牽引床閉合復位并髓內釘內固定治療；④ 閉合復位 3 次未達良好復位標準[7]；⑤ 隨訪時間達 12 個月。共 59 例患者符合選擇標準納入本研究。
本組男 29 例，女 30 例；年齡 45～100 歲，平均 77.9 歲。左側 26 例，右側 33 例。致傷原因：摔傷 46 例，交通事故傷 6 例，砸傷 2 例，高處墜落傷 5 例。受傷至手術時間 1～14 d，平均 3.8 d。患者術前均行骨盆正位 X 線片及骨盆 CT 三維重建檢查；骨折 AO 分型：31-A1 型 12 例，31-A2 型 25 例，31-A3 型 22 例。51 例合并 1 種或多種內科疾病，其中心血管系統疾病 43 例，呼吸系統疾病 33 例，內分泌系統疾病 37 例，神經系統疾病 23 例。
1.2 手術方法
1.2.1 閉合復位
首先在骨科牽引床上進行閉合牽引復位，遵循牽引下先外展、外旋，之后內收、內旋或者外旋順序復位，然后 C 臂 X 線機行正側位檢查，評價復位質量（力線及移位）。力線評價標準[13]：正位頸干角正常或者輕度外翻，側位股骨前傾角<20°；移位評價標準[14]：正位骨折移位小于內側皮質厚度，側位移位小于前側皮質厚度。僅滿足力線標準其中 1 條或都不滿足，或者移位標準均不滿足者，評定為復位差[7]；滿足力線標準但僅滿足移位標準其中 1 條者，評定為復位較差；復位差及較差者視為復位不滿意，均歸類為難復性股骨轉子間骨折。本組患者經 3 次閉合復位均不滿意。
1.2.2 有限切開復位及固定
根據骨折線位置及骨折移位機制選擇處理方法。① 矢狀面復位困難：本組 7 例正位顯示骨折對位、對線基本正常，側位近骨折段明顯旋前移位。在腹股溝區域標記股動脈、股神經、股靜脈走行，這 3 個重要結構的外下方為股骨轉子間線區域，在這一區域縱向切開 3～4 cm，血管鉗鈍性分離肌肉直至骨面，此時捫及明顯旋前的近骨折段。在對應大腿后外側大轉子后方或者其下的轉子下區域作小切口，長 1.0～1.5 cm，分離至骨面或筋膜下。應用骨盆復位鉗通過上述兩個切口鉗夾復位旋前的近骨折段，再配合遠骨折段旋轉調整，正側位透視骨折達良好復位后，髓內釘固定。6 例正位顯示股骨頸短縮，側位顯示近骨折段旋后移位。因近骨折段旋后嵌插入遠骨折段髓腔內，被遠骨折段前壁阻擋，難以達良好復位。同上法于股骨轉子間線區域小切口進入，鈍性分離后將止血鉗從骨折斷端間插入髓腔，撬撥復位，糾正嵌插，并以骨盆復位鉗修正、維持，透視證實骨折復位良好后髓內釘固定。見圖1、2。
圖1
矢狀面復位困難近骨折段旋前移位者復位前后正側位 X 線片
a、b. 復位前；c、d. 復位后
Figure1. Anteroposterior and lateral X-ray films before and after reduction in patient with difficulty in reduction on sagittal plane and pronation displacement of proximal fracture segmenta, b. Before reduction; c, d. After reduction
圖2
矢狀面復位困難近骨折段旋后移位者復位前后正側位 X 線片
a、b. 復位前；c、d. 復位后
Figure2. Anteroposterior and lateral X-ray films before and after reduction in patient with difficulty in reduction on sagittal plane and supination displacement of proximal fracture segmenta, b. Before reduction; c, d. After reduction
② 冠狀面復位困難：本組 6 例正位顯示近骨折段明顯內側移位，側位基本正常。同上法于股骨轉子間線區域小切口進入，到達骨面后再貼骨面斜向小轉子區域鈍性分離，以能容許骨盆復位鉗 1 個鉗尖進入間隙為度。然后作大轉子外側小切口，作為骨盆復位鉗另 1 個鉗尖著力點。骨盆復位鉗鉗夾復位骨折，透視證實骨折復位良好后髓內釘固定。見圖3。
圖3
冠狀面復位困難者復位前后正側位 X 線片
a、b. 復位前；c、d. 復位后
Figure3. Anteroposterior and lateral X-ray films before and after reduction in patient with difficulty in reduction on coronal planea, b. Before reduction; c, d. After reduction
③ 矢狀面與冠狀面復位均困難：本組 10 例正、側位顯示頭頸段在矢狀面與冠狀面均存在明顯移位。復位入路和復位程序與冠狀面復位困難患者基本相同，由于需同時糾正矢狀面與冠狀面移位，復位鉗鉗夾方向為矢狀面與冠狀面兩個方向之間的某一角度，以達到兩個平面良好復位為度。由于軟組織鉸鏈的存在，配合遠骨折段輕度旋轉調整，均容易達到良好復位。透視證實骨折達復位良好后髓內釘固定。見圖4。
圖4
矢狀面與冠狀面復位均困難者復位前后正側位 X 線片
a、b. 復位前；c、d. 復位后
Figure4. Anteroposterior and lateral X-ray films before and after reduction in patient with difficulty in reduction on both sagittal and coronal planesa, b. Before reduction; c, d. After reduction
④ 與外側壁有關的復位困難：本組 22 例均為逆轉子骨折，閉合牽引復位后，正位顯示外側壁多明顯外展，而側位多旋前。選擇在外側壁尖端稍近側水平股骨前方切開 3～4 cm，鈍性分離至股骨干，復位鉗鉗夾旋前、外展的外側壁使之復位。透視證實骨折復位良好后髓內釘固定。見圖5。
圖5
與外側壁有關的復位困難者復位前后正側位 X 線片
a、b. 復位前；c、d. 復位后
Figure5. Anteroposterior and lateral X-ray films before and after reduction in patient with difficulty in reduction associated with lateral walla, b. Before reduction; c, d. After reduction
⑤ 與股骨近骨折段移位有關的復位困難：本組 8 例由于骨折線出現在各個方向，骨折段移位方向也多樣，牽引復位困難。選擇在骨折移位最明顯水平稍近側前方切開，鈍性分離至股骨，復位鉗鉗夾復位。透視證實骨折復位良好后髓內釘固定。見圖6。
圖6
與股骨近骨折段移位有關的復位困難者復位前后正側位 X 線片
a、b. 復位前；c、d. 復位后
Figure6. Anteroposterior and lateral X-ray films before and after reduction in patient with difficulty in reduction associated with proximal femoral fracture displacementa, b. Before reduction; c, d. After reduction
1.3 術后處理
患者術后 1 個半月內禁止負重，可以在保護下進行髖關節被動或者主動屈伸功能鍛煉；之后在保護下下床部分負重行走，待 X 線片顯示骨折愈合后開始完全負重。
2 結果
本組骨折經有限切開均達良好復位，骨折復位用時 10～30 min，平均 19 min。患者術后均獲隨訪，隨訪時間 13～25 個月，平均 17.6 個月。其中，2 例近骨折段旋前移位者內固定術后過早無保護負重，術后 1 個月復查見螺旋刀片退出、骨折移位，內固定失效；囑患者嚴格臥床，禁止負重；術后 1 年其中 1 例螺旋刀片尾部刺破皮膚感染，發生感染性休克以及墜積性肺炎死亡，另 1 例因長期臥床導致墜積性肺炎死亡。6 例逆轉子骨折者內固定術后外側壁出現再旋前、外展移位，囑患者晚負重、保護患肢避免外傷、定期門診復查，骨折均達骨性愈合。其余患者骨折復位未丟失，骨折均達骨性愈合，愈合時間 3～9 個月，平均 5.9 個月。除 2 例死亡患者外，其余 57 例患者末次隨訪時髖關節功能 Harris 評分獲優 49 例、良 8 例。見圖7。
圖7
患者，女，83 歲，左側難復性股骨轉子間骨折（AO 31-A3 型）正側位 X 線片
a. 術前；b. 術后即刻；c. 術后 9 個月
Figure7. Anteroposterior and lateral X-ray films of a 83-year-old female patient with the left irreducible intertrochanteric femoral fracture (AO type 31-A3)a. Before operation; b. At immediate after operation; c. At 9 months after operation
3 討論
3.1 微創鉗夾復位技術的解剖基礎
難復性股骨轉子間骨折容易畸形愈合，嚴重影響髖部功能，只有良好復位才能提高固定質量，降低內固定失效概率，利于患者盡早功能鍛煉[15-16]。由于髖部存在股動脈、股靜脈、股神經、坐骨神經，所以難復性股骨轉子間骨折的復位難度及醫源性血管、神經損傷風險明顯提高。但上述重要血管神經結構均未在股骨轉子區的前側、外側、后側，我們根據該解剖特點選擇鉗夾復位的 2 個入口。首先，在股骨轉子間線區域前側進行鈍性分離，此處與股動、靜脈及股神經尚有一定距離，僅損傷部分股直肌、縫匠肌及闊筋膜張肌，而且因采用縱向分離，該損傷可忽略不計。坐骨神經走行大體位于坐骨結節與大轉子連線中點附近，鉗夾復位矢狀面移位骨折時，選擇在大轉子后方作小切口，切口深度不超過深筋膜，容下骨盆復位鉗的 1 個鉗尖進入即可，由于筋膜限制，鉗夾復位骨折時復位鉗只能夾住大轉子后方，不能向周圍移動，此時與坐骨神經尚有一段距離，因此不會損傷坐骨神經。需注意術中在小轉子區域鈍性分離時，與上述重要血管神經結構較近，但是只要從股骨轉子間線區域的正前方鈍性進入，捫及骨面后斜向小轉子區域鈍性分離，即可避免損傷重要結構。轉子下區域也是如此，股骨周圍均無重要血管神經，尤其是前方，從前側鈍性分離至骨面安全。
難復性股骨頸骨折頭干互動微創復位技術的核心是用前方或者前外側打入的克氏針控制股骨頭，通過股骨頭移動達到解剖復位[11-12]。受這一技術的啟發，我們從股骨轉子間線區域前側微創進入，安全到達轉子間線區域、小轉子區域、大轉子外側壁區域，結合骨盆復位鉗或者骨折復位鉗，通過控制近骨折段的移動，糾正該段各個方向異常移位。因此，我們認為難復性股骨轉子間骨折的微創復位“安全門”在轉子間線的正前方。
3.2 不同類型復位困難骨折的處理方法
佟大可等[17]根據復位過程中骨折線走行，將難復性股骨轉子間骨折分為矢狀面、冠狀面、矢狀面和冠狀面 3 型，再加上與小轉子、大轉子相關的兩型，共分為 5 型。此類骨折大多需要有限切開輔助復位，有專家認為通過擴大螺旋刀片切口或者大轉子近側入釘口可以對骨折進行良好復位，不需額外切口[9]。
我們的體會是：① 矢狀面復位困難：對于近骨折段旋前移位，上述方法[9]尚可，但由于需要貼近骨膜剝離，為判斷復位需要進一步剝離暴露，損傷較大。另外對于近骨折段旋后移位，嵌插入遠骨折段髓腔形成骨性絞鎖的患者，該手術入路分離較困難、創傷較大，不如前入路撬撥復位簡單、創傷小。
② 冠狀面復位困難：對于近骨折段明顯內側移位，通過螺旋刀片切口復位距離較遠、難度較大，軟組織損傷較大，股動、靜脈及股神經損傷風險增加。而采用前入路微創鉗夾復位技術時，前內側軟組織僅需分離至近骨折段內側壁這一鉗夾著力點即可，避免了轉子間線前方區域軟組織廣泛剝離，減小了創傷。
③ 矢狀面與冠狀面復位均困難：這一類型骨折若通過螺旋刀片切口進行復位，存在上述兩種類型的困難與缺點，而經前入路在微創情況下通過調整鉗夾角度即可獲得良好復位。
④ 與外側壁有關的復位困難：若外側壁最遠端骨折線在螺旋刀片切口附近，通過該切口暴露復位骨折尚可，但也存在維持復位困難的問題。若骨折線距離螺旋刀片切口較遠，僅在 1 個切口內暴露會進一步增加創傷，宜選擇前入路鉗夾復位，不僅創傷更小，還有利于骨折復位的維持。與股骨近骨折段移位有關的復位困難處理與外側壁有關的復位困難類似。
3.3 微創鉗夾復位技術優勢及注意事項
優勢：① 髖部前方微創入路鉗夾復位時，我們僅在髖部前方作簡單鈍性分離，只要手指捫及移位骨折斷端即可，然后鉗夾復位。雖然髖部前后方或者外側多了小切口，皮膚完整性遭到了破壞，但是骨折斷端周圍軟組織損傷很小，達到真正微創。② 傳統復位方法維持較困難，骨折容易再移位。克氏針維持復位是常用方法之一，但有時會影響后續髓內釘植入，甚至在擴髓過程中發生維持復位的克氏針斷裂，取出困難，大大延長了手術時間，增加了感染風險。鉗夾復位采用的復位鉗由于存在螺栓，利于骨折復位后的維持，避免了人工維持容易疲勞導致骨折再移位。骨折良好維持也避免了術中反復透視，減少了輻射損傷。此外，復位鉗不干擾后續髓內釘固定，維持復位的復位鉗置于髖部正前方（冠狀面復位困難）、前外方（矢狀面與冠狀面均復位困難）或者外側（矢狀面復位困難），而股骨頸大多為前傾狀態，髓內釘安裝器械均置于大腿后外側，與復位鉗互不干擾。
注意事項：① 髖部肢體肌肉力量大，易導致骨折畸形移位，有時點式復位鉗難以對抗。而骨盆復位鉗工作距離大，利于對抗強大的髖周肌肉。另外，骨盆復位鉗的鉗尖較鈍，不容易造成副損傷。因此，我們在手術前會常規準備骨盆復位鉗或者骨折復位鉗，當牽引復位出現困難時，首選前入路有限切開鉗夾復位并維持復位，再進行髓內釘固定。② 與外側壁有關的難復性股骨轉子間骨折（多是逆轉子間骨折）有較高的內固定失敗率[18-19]，即使術中良好鉗夾復位，有時髓內釘的螺旋刀片不能對外側壁進行有效固定，術后會出現外側壁再移位，因此建議在髓內釘固定的同時對外側壁予以加固，以降低固定失敗率[19]。
綜上述，對于難復性股骨轉子間骨折，通過前入路有限切開，利用骨盆復位鉗或者骨折復位鉗進行鉗夾復位，實現了微創復位，降低了復位難度、創傷程度，提高了固定效果。但本研究病例有限且為單中心回顧性研究，尚需要多中心前瞻性研究以及與傳統切開復位技術的對照研究，以進一步明確療效。
作者貢獻：趙益峰負責研究設計、實施及文章撰寫；韓亮、褚風龍、吳彬、高明負責病例收集、作圖；王海濱負責研究設計及構思，文章審核及修改；李濤、徐重陽負責數據收集整理及統計分析；姜振負責圖片資料的收集。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經濟寧醫學院附屬醫院倫理委員會批準（2020C025）。
股骨轉子間骨折是創傷骨科常見病，多發生于老年人群，牽引床牽引閉合復位髓內釘內固定已成為主要治療方式[1]。骨折在牽引床牽引下，經外展、外旋、內收、內旋髖關節后，大部分能獲得良好復位[2-3]，小部分閉合復位難以成功，需要有限切開輔助復位[4-8]。此類閉合復位難以成功的骨折稱之為“難復性股骨轉子間骨折”，占全部股骨轉子間骨折的 3%～17%[6]。對于難復性股骨轉子間骨折，臨床可選擇的復位方法較多，如骨鉤牽拉骨折遠段、復位鉗鉗夾復位骨折段、擴大螺旋刀片入口經前方骨膜剝離器向后撬撥頭頸骨折段、切斷絞鎖髂肌[9-10]、頂棒頂起遠骨折段等。受張英澤團隊難復性股骨頸骨折頭干互動微創復位技術[11-12]啟發，我們提出前入路微創鉗夾復位技術治療難復性股骨轉子間骨折，2015 年 1 月—2019 年 1 月于濟寧醫學院附屬醫院應用該技術治療 59 例患者，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 閉合性股骨轉子間骨折；② 年齡>18 歲；③ 接受牽引床閉合復位并髓內釘內固定治療；④ 閉合復位 3 次未達良好復位標準[7]；⑤ 隨訪時間達 12 個月。共 59 例患者符合選擇標準納入本研究。
本組男 29 例，女 30 例；年齡 45～100 歲，平均 77.9 歲。左側 26 例，右側 33 例。致傷原因：摔傷 46 例，交通事故傷 6 例，砸傷 2 例，高處墜落傷 5 例。受傷至手術時間 1～14 d，平均 3.8 d。患者術前均行骨盆正位 X 線片及骨盆 CT 三維重建檢查；骨折 AO 分型：31-A1 型 12 例，31-A2 型 25 例，31-A3 型 22 例。51 例合并 1 種或多種內科疾病，其中心血管系統疾病 43 例，呼吸系統疾病 33 例，內分泌系統疾病 37 例，神經系統疾病 23 例。
1.2 手術方法
1.2.1 閉合復位
首先在骨科牽引床上進行閉合牽引復位，遵循牽引下先外展、外旋，之后內收、內旋或者外旋順序復位，然后 C 臂 X 線機行正側位檢查，評價復位質量（力線及移位）。力線評價標準[13]：正位頸干角正常或者輕度外翻，側位股骨前傾角<20°；移位評價標準[14]：正位骨折移位小于內側皮質厚度，側位移位小于前側皮質厚度。僅滿足力線標準其中 1 條或都不滿足，或者移位標準均不滿足者，評定為復位差[7]；滿足力線標準但僅滿足移位標準其中 1 條者，評定為復位較差；復位差及較差者視為復位不滿意，均歸類為難復性股骨轉子間骨折。本組患者經 3 次閉合復位均不滿意。
1.2.2 有限切開復位及固定
根據骨折線位置及骨折移位機制選擇處理方法。① 矢狀面復位困難：本組 7 例正位顯示骨折對位、對線基本正常，側位近骨折段明顯旋前移位。在腹股溝區域標記股動脈、股神經、股靜脈走行，這 3 個重要結構的外下方為股骨轉子間線區域，在這一區域縱向切開 3～4 cm，血管鉗鈍性分離肌肉直至骨面，此時捫及明顯旋前的近骨折段。在對應大腿后外側大轉子后方或者其下的轉子下區域作小切口，長 1.0～1.5 cm，分離至骨面或筋膜下。應用骨盆復位鉗通過上述兩個切口鉗夾復位旋前的近骨折段，再配合遠骨折段旋轉調整，正側位透視骨折達良好復位后，髓內釘固定。6 例正位顯示股骨頸短縮，側位顯示近骨折段旋后移位。因近骨折段旋后嵌插入遠骨折段髓腔內，被遠骨折段前壁阻擋，難以達良好復位。同上法于股骨轉子間線區域小切口進入，鈍性分離后將止血鉗從骨折斷端間插入髓腔，撬撥復位，糾正嵌插，并以骨盆復位鉗修正、維持，透視證實骨折復位良好后髓內釘固定。見圖1、2。
圖1
矢狀面復位困難近骨折段旋前移位者復位前后正側位 X 線片
a、b. 復位前；c、d. 復位后
Figure1. Anteroposterior and lateral X-ray films before and after reduction in patient with difficulty in reduction on sagittal plane and pronation displacement of proximal fracture segmenta, b. Before reduction; c, d. After reduction
圖2
矢狀面復位困難近骨折段旋后移位者復位前后正側位 X 線片
a、b. 復位前；c、d. 復位后
Figure2. Anteroposterior and lateral X-ray films before and after reduction in patient with difficulty in reduction on sagittal plane and supination displacement of proximal fracture segmenta, b. Before reduction; c, d. After reduction
② 冠狀面復位困難：本組 6 例正位顯示近骨折段明顯內側移位，側位基本正常。同上法于股骨轉子間線區域小切口進入，到達骨面后再貼骨面斜向小轉子區域鈍性分離，以能容許骨盆復位鉗 1 個鉗尖進入間隙為度。然后作大轉子外側小切口，作為骨盆復位鉗另 1 個鉗尖著力點。骨盆復位鉗鉗夾復位骨折，透視證實骨折復位良好后髓內釘固定。見圖3。
圖3
冠狀面復位困難者復位前后正側位 X 線片
a、b. 復位前；c、d. 復位后
Figure3. Anteroposterior and lateral X-ray films before and after reduction in patient with difficulty in reduction on coronal planea, b. Before reduction; c, d. After reduction
③ 矢狀面與冠狀面復位均困難：本組 10 例正、側位顯示頭頸段在矢狀面與冠狀面均存在明顯移位。復位入路和復位程序與冠狀面復位困難患者基本相同，由于需同時糾正矢狀面與冠狀面移位，復位鉗鉗夾方向為矢狀面與冠狀面兩個方向之間的某一角度，以達到兩個平面良好復位為度。由于軟組織鉸鏈的存在，配合遠骨折段輕度旋轉調整，均容易達到良好復位。透視證實骨折達復位良好后髓內釘固定。見圖4。
圖4
矢狀面與冠狀面復位均困難者復位前后正側位 X 線片
a、b. 復位前；c、d. 復位后
Figure4. Anteroposterior and lateral X-ray films before and after reduction in patient with difficulty in reduction on both sagittal and coronal planesa, b. Before reduction; c, d. After reduction
④ 與外側壁有關的復位困難：本組 22 例均為逆轉子骨折，閉合牽引復位后，正位顯示外側壁多明顯外展，而側位多旋前。選擇在外側壁尖端稍近側水平股骨前方切開 3～4 cm，鈍性分離至股骨干，復位鉗鉗夾旋前、外展的外側壁使之復位。透視證實骨折復位良好后髓內釘固定。見圖5。
圖5
與外側壁有關的復位困難者復位前后正側位 X 線片
a、b. 復位前；c、d. 復位后
Figure5. Anteroposterior and lateral X-ray films before and after reduction in patient with difficulty in reduction associated with lateral walla, b. Before reduction; c, d. After reduction
⑤ 與股骨近骨折段移位有關的復位困難：本組 8 例由于骨折線出現在各個方向，骨折段移位方向也多樣，牽引復位困難。選擇在骨折移位最明顯水平稍近側前方切開，鈍性分離至股骨，復位鉗鉗夾復位。透視證實骨折復位良好后髓內釘固定。見圖6。
圖6
與股骨近骨折段移位有關的復位困難者復位前后正側位 X 線片
a、b. 復位前；c、d. 復位后
Figure6. Anteroposterior and lateral X-ray films before and after reduction in patient with difficulty in reduction associated with proximal femoral fracture displacementa, b. Before reduction; c, d. After reduction
1.3 術后處理
患者術后 1 個半月內禁止負重，可以在保護下進行髖關節被動或者主動屈伸功能鍛煉；之后在保護下下床部分負重行走，待 X 線片顯示骨折愈合后開始完全負重。
2 結果
本組骨折經有限切開均達良好復位，骨折復位用時 10～30 min，平均 19 min。患者術后均獲隨訪，隨訪時間 13～25 個月，平均 17.6 個月。其中，2 例近骨折段旋前移位者內固定術后過早無保護負重，術后 1 個月復查見螺旋刀片退出、骨折移位，內固定失效；囑患者嚴格臥床，禁止負重；術后 1 年其中 1 例螺旋刀片尾部刺破皮膚感染，發生感染性休克以及墜積性肺炎死亡，另 1 例因長期臥床導致墜積性肺炎死亡。6 例逆轉子骨折者內固定術后外側壁出現再旋前、外展移位，囑患者晚負重、保護患肢避免外傷、定期門診復查，骨折均達骨性愈合。其余患者骨折復位未丟失，骨折均達骨性愈合，愈合時間 3～9 個月，平均 5.9 個月。除 2 例死亡患者外，其余 57 例患者末次隨訪時髖關節功能 Harris 評分獲優 49 例、良 8 例。見圖7。
圖7
患者，女，83 歲，左側難復性股骨轉子間骨折（AO 31-A3 型）正側位 X 線片
a. 術前；b. 術后即刻；c. 術后 9 個月
Figure7. Anteroposterior and lateral X-ray films of a 83-year-old female patient with the left irreducible intertrochanteric femoral fracture (AO type 31-A3)a. Before operation; b. At immediate after operation; c. At 9 months after operation
3 討論
3.1 微創鉗夾復位技術的解剖基礎
難復性股骨轉子間骨折容易畸形愈合，嚴重影響髖部功能，只有良好復位才能提高固定質量，降低內固定失效概率，利于患者盡早功能鍛煉[15-16]。由于髖部存在股動脈、股靜脈、股神經、坐骨神經，所以難復性股骨轉子間骨折的復位難度及醫源性血管、神經損傷風險明顯提高。但上述重要血管神經結構均未在股骨轉子區的前側、外側、后側，我們根據該解剖特點選擇鉗夾復位的 2 個入口。首先，在股骨轉子間線區域前側進行鈍性分離，此處與股動、靜脈及股神經尚有一定距離，僅損傷部分股直肌、縫匠肌及闊筋膜張肌，而且因采用縱向分離，該損傷可忽略不計。坐骨神經走行大體位于坐骨結節與大轉子連線中點附近，鉗夾復位矢狀面移位骨折時，選擇在大轉子后方作小切口，切口深度不超過深筋膜，容下骨盆復位鉗的 1 個鉗尖進入即可，由于筋膜限制，鉗夾復位骨折時復位鉗只能夾住大轉子后方，不能向周圍移動，此時與坐骨神經尚有一段距離，因此不會損傷坐骨神經。需注意術中在小轉子區域鈍性分離時，與上述重要血管神經結構較近，但是只要從股骨轉子間線區域的正前方鈍性進入，捫及骨面后斜向小轉子區域鈍性分離，即可避免損傷重要結構。轉子下區域也是如此，股骨周圍均無重要血管神經，尤其是前方，從前側鈍性分離至骨面安全。
難復性股骨頸骨折頭干互動微創復位技術的核心是用前方或者前外側打入的克氏針控制股骨頭，通過股骨頭移動達到解剖復位[11-12]。受這一技術的啟發，我們從股骨轉子間線區域前側微創進入，安全到達轉子間線區域、小轉子區域、大轉子外側壁區域，結合骨盆復位鉗或者骨折復位鉗，通過控制近骨折段的移動，糾正該段各個方向異常移位。因此，我們認為難復性股骨轉子間骨折的微創復位“安全門”在轉子間線的正前方。
3.2 不同類型復位困難骨折的處理方法
佟大可等[17]根據復位過程中骨折線走行，將難復性股骨轉子間骨折分為矢狀面、冠狀面、矢狀面和冠狀面 3 型，再加上與小轉子、大轉子相關的兩型，共分為 5 型。此類骨折大多需要有限切開輔助復位，有專家認為通過擴大螺旋刀片切口或者大轉子近側入釘口可以對骨折進行良好復位，不需額外切口[9]。
我們的體會是：① 矢狀面復位困難：對于近骨折段旋前移位，上述方法[9]尚可，但由于需要貼近骨膜剝離，為判斷復位需要進一步剝離暴露，損傷較大。另外對于近骨折段旋后移位，嵌插入遠骨折段髓腔形成骨性絞鎖的患者，該手術入路分離較困難、創傷較大，不如前入路撬撥復位簡單、創傷小。
② 冠狀面復位困難：對于近骨折段明顯內側移位，通過螺旋刀片切口復位距離較遠、難度較大，軟組織損傷較大，股動、靜脈及股神經損傷風險增加。而采用前入路微創鉗夾復位技術時，前內側軟組織僅需分離至近骨折段內側壁這一鉗夾著力點即可，避免了轉子間線前方區域軟組織廣泛剝離，減小了創傷。
③ 矢狀面與冠狀面復位均困難：這一類型骨折若通過螺旋刀片切口進行復位，存在上述兩種類型的困難與缺點，而經前入路在微創情況下通過調整鉗夾角度即可獲得良好復位。
④ 與外側壁有關的復位困難：若外側壁最遠端骨折線在螺旋刀片切口附近，通過該切口暴露復位骨折尚可，但也存在維持復位困難的問題。若骨折線距離螺旋刀片切口較遠，僅在 1 個切口內暴露會進一步增加創傷，宜選擇前入路鉗夾復位，不僅創傷更小，還有利于骨折復位的維持。與股骨近骨折段移位有關的復位困難處理與外側壁有關的復位困難類似。
3.3 微創鉗夾復位技術優勢及注意事項
優勢：① 髖部前方微創入路鉗夾復位時，我們僅在髖部前方作簡單鈍性分離，只要手指捫及移位骨折斷端即可，然后鉗夾復位。雖然髖部前后方或者外側多了小切口，皮膚完整性遭到了破壞，但是骨折斷端周圍軟組織損傷很小，達到真正微創。② 傳統復位方法維持較困難，骨折容易再移位。克氏針維持復位是常用方法之一，但有時會影響后續髓內釘植入，甚至在擴髓過程中發生維持復位的克氏針斷裂，取出困難，大大延長了手術時間，增加了感染風險。鉗夾復位采用的復位鉗由于存在螺栓，利于骨折復位后的維持，避免了人工維持容易疲勞導致骨折再移位。骨折良好維持也避免了術中反復透視，減少了輻射損傷。此外，復位鉗不干擾后續髓內釘固定，維持復位的復位鉗置于髖部正前方（冠狀面復位困難）、前外方（矢狀面與冠狀面均復位困難）或者外側（矢狀面復位困難），而股骨頸大多為前傾狀態，髓內釘安裝器械均置于大腿后外側，與復位鉗互不干擾。
注意事項：① 髖部肢體肌肉力量大，易導致骨折畸形移位，有時點式復位鉗難以對抗。而骨盆復位鉗工作距離大，利于對抗強大的髖周肌肉。另外，骨盆復位鉗的鉗尖較鈍，不容易造成副損傷。因此，我們在手術前會常規準備骨盆復位鉗或者骨折復位鉗，當牽引復位出現困難時，首選前入路有限切開鉗夾復位并維持復位，再進行髓內釘固定。② 與外側壁有關的難復性股骨轉子間骨折（多是逆轉子間骨折）有較高的內固定失敗率[18-19]，即使術中良好鉗夾復位，有時髓內釘的螺旋刀片不能對外側壁進行有效固定，術后會出現外側壁再移位，因此建議在髓內釘固定的同時對外側壁予以加固，以降低固定失敗率[19]。
綜上述，對于難復性股骨轉子間骨折，通過前入路有限切開，利用骨盆復位鉗或者骨折復位鉗進行鉗夾復位，實現了微創復位，降低了復位難度、創傷程度，提高了固定效果。但本研究病例有限且為單中心回顧性研究，尚需要多中心前瞻性研究以及與傳統切開復位技術的對照研究，以進一步明確療效。
作者貢獻：趙益峰負責研究設計、實施及文章撰寫；韓亮、褚風龍、吳彬、高明負責病例收集、作圖；王海濱負責研究設計及構思，文章審核及修改；李濤、徐重陽負責數據收集整理及統計分析；姜振負責圖片資料的收集。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經濟寧醫學院附屬醫院倫理委員會批準（2020C025）。
