引用本文： 李海波, 劉大海, 湯雪霞, 王娜, 龔德志, 吳嚴, 張躍, 李汶, 茍永勝. 靜脈聯合局部應用氨甲環酸減少股骨轉子間骨折髓內固定術后失血的有效性及安全性研究. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(5): 550-555. doi: 10.7507/1002-1892.202010040 復制
隨著人口老齡化，股骨轉子間骨折發生率逐年上升，積極手術治療及術后康復可以有效降低患者死亡率[1]。髓內固定是治療此類型骨折的主流方式，但存在術后貧血問題，如未引起重視，可能出現嚴重貧血、低灌注損傷，甚至休克，影響患者術后康復及生存。研究發現，股骨轉子間骨折患者圍術期總失血量遠大于顯性失血量，因此隱性失血是導致術后貧血的主要原因[2-3]，減少隱性失血成為臨床需要解決的首要問題[4]。
氨甲環酸（tranexamic acid，TXA）是一種賴氨酸合成衍生物，它通過可逆性阻斷纖溶酶原分子上的賴氨酸結合位點，發揮抗纖維蛋白溶解的作用[5]。目前，國內外已有 TXA 用于股骨轉子間骨折髓內固定術以及髖、膝關節置換術的相關報道，結果均證實能有效減少圍術期失血量[6-8]。但相關研究大多采用單一的靜脈或局部給藥方式，研究發現靜脈聯合局部應用 TXA 可有效減少初次全髖關節置換術圍術期失血。為此，我們進行了一項前瞻性隨機對照研究，旨在觀察在股骨轉子間骨折髓內固定術中靜脈聯合局部給予 TXA 的安全性，以及與單一給藥相比有無優勢。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 診斷為股骨轉子間骨折擬行閉合復位內固定術，采用 Gamma-3 髓內釘（創生醫療器械有限公司）固定；② 年齡≥60 歲；③ 患者及家屬均知情同意。
排除標準：① 凝血功能異常或正在使用抗凝藥物；② 血紅蛋白<90 g/L；③ 合并周圍神經、血管疾病；④ 惡性腫瘤；⑤ 有血管栓塞史或者術前血管彩超檢查明確血栓形成；⑥ 患肢有感染史。
2015 年 6 月—2019 年 7 月，共收治 258 例股骨轉子間骨折患者，其中 120 例符合選擇標準納入研究。采用抽簽法將患者隨機分為 3 組，其中靜脈給藥組（A 組）41 例、局部給藥組（B 組）40 例、聯合給藥組（C 組）39 例。A 組 4 例術前出現下肢深靜脈血栓形成；1 例術后第 5 天心肌梗死死亡，1 例術后發生嚴重肺部感染，轉入 ICU 治療。B 組 2 例術前出現下肢深靜脈血栓形成，1 例術中出現醫源性骨折。C 組 3 例術前出現下肢深靜脈血栓形成，1 例術前出現肺部感染放棄手術治療。上述患者均剔除研究，余 107 例納入分析，其中 A、B、C 組各 35、37、35 例。
1.2 一般資料
A 組：男 12 例，女 23 例；年齡 63～94 歲，平均 79.5 歲。身高 147～172 cm，平均 159.1 cm；體質量 45～74 kg，平均 53.9 kg。致傷原因：高處墜落傷 2 例，交通事故傷 4 例，跌傷 29 例。左側 16 例，右側 19 例。受傷至手術時間 37~104 h，平均 57.8 h。骨折 Evans-Jensen 分型：Ⅰa 型 3 例，Ⅰb 型 7 例，Ⅱa 型 3 例，Ⅱb 型 14 例，Ⅲ 型 8 例。術前血紅蛋白（hemoglobin，Hb）為（100.49±17.23）g/L，紅細胞壓積（hematocrit，HCT）為31.73%±6.68%。
B 組：男 11 例，女 26 例；年齡 60～92 歲，平均 76.4 歲。身高 150～173 cm，平均 161.4 cm；體質量 43～76 kg，平均 56.5 kg。致傷原因：高處墜落傷 2 例，交通事故傷 3 例，跌傷 32 例。左側 17 例，右側 20 例。受傷至手術時間 40～116 h，平均 59.7 h。骨折 Evans-Jensen 分型：Ⅰa 型 4 例，Ⅰb 型 8 例，Ⅱa 型 3 例，Ⅱb 型 14 例，Ⅲ 型 8 例。術前 Hb 為（102.93±18.32）g/L，HCT 為 34.24%±4.95%。
C 組：男 13 例，女 22 例；年齡 50～94 歲，平均 77.3 歲。身高 146～175 cm，平均 159.9 cm；體質量 42～75 kg，平均 54.8 kg。致傷原因：高處墜落傷 3 例，交通事故傷 3 例，跌傷 29 例。左側 17 例，右側 18 例。受傷至手術時間 40~110 h，平均 58.3 h。骨折 Evans-Jensen 分型：Ⅰa 型 3 例，Ⅰb 型 8 例，Ⅱa 型 2 例，Ⅱb 型 15 例，Ⅲ 型 7 例。術前 Hb 為（101.82±19.44）g/L，HCT 為 33.34%±5.48%。
3 組患者性別、年齡、身高、體質量、致傷原因、骨折側別及類型、受傷至手術時間以及術前 Hb、HCT 等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法及圍術期處理
3 組手術由創傷專業組 3 位醫師獨立完成。蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者取平臥位，首先牽引床閉合復位，C 臂 X 線機正側位透視明確骨折復位良好后，常規消毒鋪巾，于股骨大轉子近端作 3～5 cm 縱切口，顯露大轉子進釘點，開槽、擴髓，植入髓內釘，透視下植入近、遠端鎖釘，術畢縫合切口。
A 組：術前 30 min 靜脈滴注 100 mL 含 TXA（15 mg/kg）的生理鹽水；術中于股骨近端開槽后及植入髓內釘前各注入 50 mL 生理鹽水至髓腔內。B 組：術前 30 min 靜脈滴注 100 mL 生理鹽水；術中于股骨近端開槽后及植入髓內釘前各注入 50 mL 含 1 g TXA 的生理鹽水至髓腔內。C 組：術前及術中均給予含 TXA 的生理鹽水，給藥方式及劑量與 A、B 組一致。
術后 3 組均不予引流管引流。按照《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》[9]進行抗凝治療，術后 12 ～24 h 開始皮下注射低分子量肝素鈣 4 000 U，每天 1 次，共持續 14 d。如患者出現出血事件或凝血功能異常時，綜合評估后決定是否停用抗凝血藥物。麻醉失效后，所有患者即在醫師指導下開始踝關節屈伸運動、股四頭肌等長收縮訓練，并予以雙下肢空氣壓力波輔助預防下肢深靜脈血栓形成。
1.4 療效評價指標
① 記錄總失血量、Hb 下降最大值。根據 Gross 方程[10]，總失血量=紅細胞丟失量/術前 HCT。其中，紅細胞丟失量=血容量×（術前 HCT–術后 HCT）；血容量=k1×h3+k2×m+k3，h 為身高（m）、m 為體質量（kg），男性 k1=0.366 9、k2=0.032 19、k3=0.604 1，女性 k1=0.356 1、k2=0.03308、k3=0.183 3。Hb 下降最大值即術前 Hb 及術后 14 d 內 Hb 最小值的差值。
② 記錄術后輸血患者例數并計算輸血率。輸血標準[11]：術后 Hb<70 g/L 或 Hb≥70 g/L 但存在貧血癥狀、體征。
③ 記錄手術時間，觀察切口愈合以及貧血（男性 Hb<120 g/L，女性<110 g/L）、下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞并發癥發生情況。記錄骨折愈合時間，采用 Harris 評分評價髖關節功能。
1.5 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 SNK 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
3 組手術時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。B 組總失血量、Hb 下降最大值均最高，A 組其次，C 組最低，組間比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。A、B、C 組分別有 7、11、5 例術后輸血，輸血率分別為 20.0%、29.7%、14.3%，差異有統計學意義（χ2=7.411，P=0.025）。并發癥發生情況：術后 3 組患者均無切口感染、肺栓塞發生。3 組貧血發生率差異有統計學意義（P<0.05），其中 C 組發生率最低。3 組患者切口皮下血腫、無菌性滲出及下肢深靜脈血栓形成發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表1
各組手術時間、總失血量、Hb 下降最大值以及輸血率比較（
）
Table1.
Comparison of operation time, total blood loss, maximum Hb decrease, and blood transfusion rate between groups (
)
表2
各組并發癥發生情況比較
Table2.
Comparison of complications in 3 groups
3 組患者均獲隨訪，隨訪時間 8～35 個月，平均 16.2 個月。A、B、C 組骨折愈合時間分別為（6.12±1.78）、（5.89±1.63）、（5.94±1.69）個月，差異均無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時，A、B、C 組髖關節 Harris 評分分別為（83.18±7.76）、（84.23±8.01）、（85.43±8.34）分，差異均無統計學意義（P>0.05）。
3 討論
3.1 TXA 用于創傷患者中抗纖溶與抗凝血的平衡
TXA 止血機制為其與纖溶酶原的賴氨酸結合位點具有高親和性，可以通過阻斷含有賴氨酸殘基的纖維蛋白與纖溶酶原相互結合，限制纖溶酶活性，達到止血作用[5, 12]。而抗凝血藥物是通過與內源性凝血系統或外源性凝血系統的某個或多個位點結合，阻止凝血過程的瀑布反應，從而起到抗凝血作用[13]。止血是為了減少機體出血，從而減少貧血、輸血以及貧血相關并發癥；抗凝血則是為了預防靜脈血栓形成，從而降低肺栓塞的發生。在止血及抗凝血矛盾中尋找一個平衡點是臨床工作中亟待解決的問題[14]。在骨科大手術中，術后6~8 h患者傷口出血趨于停止，此時可停用TXA，開始正規使用抗凝血藥物；如留置引流管，則在 24 h 引流量低于 50 mL 后開始應用抗凝血藥物；偶有患者術后仍有明顯出血，可延后使用抗凝血藥物[15-17]。本研究在術后凝血指標檢測結果提示無異常后開始使用抗凝血藥物，考慮術后 12 h 顯性失血趨于停止，且靜脈血栓導致肺栓塞的危害性明顯大于失血導致貧血的危害性。Valentino等[18]的研究中，將 TXA 和抗凝血藥物同時用于骨科手術以及控制消化道、鼻和腦出血等，治療后無血栓相關并發癥發生，同時也取得了止血效果。我們認為抗凝血的作用是阻止纖維蛋白原形成，而TXA作用是延緩纖維蛋白的降解；雖然TXA的使用沒有增加血栓形成風險，但抗纖溶與抗凝血之間必定存在著拮抗作用。如何平衡股骨轉子間骨折圍術期TXA的抗纖溶與抗凝血治療之間的矛盾，需要進一步研究。
3.2 TXA 的安全性及有效性分析
股骨轉子間骨折大多發生于老年人群，由于該人群各器官功能減退，機體修復能力減弱，造血功能亦減退，大多患者在術前已出現貧血或 Hb 低于正常水平；加之轉子間骨折后隱性失血多，術后更易出現貧血或貧血加重。臨床試驗證實TXA具有良好止血作用[4，19]，提示其能用于股骨轉子間骨折治療發揮止血作用，但臨床使用是否會增加下肢深靜脈血栓或肺栓塞形成的風險，學者們存在不同意見[20]。Emara 等[21]的研究發現，靜脈滴注 TXA 更容易使全身血液處于高凝狀態，從而增加下肢深靜脈血栓形成風險；局部給藥能有效減少全身用藥副作用。但相關研究表明，TXA 是通過抑制血漿纖溶酶原轉化為纖溶酶，進而抑制纖維蛋白的降解來起到止血作用，其本身沒有增加纖維蛋白的合成[22]。一項 Meta 分析結果顯示 TXA 不會增加靜脈或動脈血栓形成風險[23]。Schiavone 等[24]在股骨轉子間骨折圍術期使用 TXA，發現研究組和對照組均無下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞發生。李富林等[25]研究表明，全髖關節置換術圍術期應用 TXA 后，序貫應用利伐沙班安全、有效，既可減少圍術期出血，又可以有效預防下肢深靜脈血栓形成。如果在傷后 3 h 內應用 TXA，可有效減少婦女產后出血和創傷患者出血，可降低 8% 的全因死亡率[23]。Hunt[26]的研究顯示成年患者靜脈注射 1 g TXA 就可以獲得最大效果，使用更高劑量 TXA 并不會提高療效。胡旭棟等[27]研究發現，在抗纖溶藥物的保護下，將抗凝血藥物的使用時間提前至術后 6～12 h 不會增加出血風險，且預防下肢靜脈血栓形成的效果更佳。
3.3 靜脈聯合局部使用 TXA 的優勢
目前，圍術期 TXA 給藥途徑主要分為靜脈滴注和局部應用兩種方式。靜脈滴注屬于傳統給藥方式，其優勢在于全身范圍內抑制因手術激活的纖溶亢進，不僅能有效減少術中顯性失血，而且能減少圍術期隱性失血。局部應用則是近年才被學者所接受的給藥方式[28]，其優勢在于靶向作用于創傷失血部位，減少全身吸收，進而避免了全身副作用。有學者報道采用局部注射 TXA 方式來減少患者關節置換術中出血[29]。 Drakos 等[30]研究發現，局部給藥可以將股骨轉子間骨折圍術期輸血率減少 43%。周述清等[31]在股骨轉子間骨折中采用術前靜脈滴注聯合術中局部灌注給藥方式，結果發現靜脈聯合局部應用 TXA 較單純靜脈或局部給藥效果更佳，且不增加靜脈血栓形成發生率。岳辰等[32]在初次全髖關節置換術中應用 TXA，發現靜脈給藥能有效減少全身纖溶反應，減少總失血的效果優于局部給藥，但局部給藥后局部引流量低于靜脈給藥。本研究中因手術局部未安裝引流裝置，無法測定局部引流量，但靜脈聯合局部應用組總失血量及輸血率均明顯低于單一給藥組，我們分析靜脈聯合局部應用 TXA 可能發揮了兩種給藥方式各自優勢，從而達到更強的止血效果。而且本研究結果顯示靜脈聯合局部應用組與單一給藥組比較，并未增加下肢深靜脈血栓形成發生率。
綜上述，術前靜脈注射（15 mg/kg）聯合術中局部應用（2 g）TXA，可有效減少股骨轉子間骨折髓內固定術后失血及輸血率，不增加下肢深靜脈血栓形成發生風險，療效優于單一靜脈注射或局部用藥。
作者貢獻：李海波、劉大海、龔德志、吳嚴、張躍、李汶、茍永勝負責試驗實施、數據收集整理及統計分析；湯雪霞、王娜負責數據收集整理；茍永勝負責起草文章、對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經成都市雙流區第一人民醫院倫理委員會批準。
隨著人口老齡化，股骨轉子間骨折發生率逐年上升，積極手術治療及術后康復可以有效降低患者死亡率[1]。髓內固定是治療此類型骨折的主流方式，但存在術后貧血問題，如未引起重視，可能出現嚴重貧血、低灌注損傷，甚至休克，影響患者術后康復及生存。研究發現，股骨轉子間骨折患者圍術期總失血量遠大于顯性失血量，因此隱性失血是導致術后貧血的主要原因[2-3]，減少隱性失血成為臨床需要解決的首要問題[4]。
氨甲環酸（tranexamic acid，TXA）是一種賴氨酸合成衍生物，它通過可逆性阻斷纖溶酶原分子上的賴氨酸結合位點，發揮抗纖維蛋白溶解的作用[5]。目前，國內外已有 TXA 用于股骨轉子間骨折髓內固定術以及髖、膝關節置換術的相關報道，結果均證實能有效減少圍術期失血量[6-8]。但相關研究大多采用單一的靜脈或局部給藥方式，研究發現靜脈聯合局部應用 TXA 可有效減少初次全髖關節置換術圍術期失血。為此，我們進行了一項前瞻性隨機對照研究，旨在觀察在股骨轉子間骨折髓內固定術中靜脈聯合局部給予 TXA 的安全性，以及與單一給藥相比有無優勢。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 診斷為股骨轉子間骨折擬行閉合復位內固定術，采用 Gamma-3 髓內釘（創生醫療器械有限公司）固定；② 年齡≥60 歲；③ 患者及家屬均知情同意。
排除標準：① 凝血功能異常或正在使用抗凝藥物；② 血紅蛋白<90 g/L；③ 合并周圍神經、血管疾病；④ 惡性腫瘤；⑤ 有血管栓塞史或者術前血管彩超檢查明確血栓形成；⑥ 患肢有感染史。
2015 年 6 月—2019 年 7 月，共收治 258 例股骨轉子間骨折患者，其中 120 例符合選擇標準納入研究。采用抽簽法將患者隨機分為 3 組，其中靜脈給藥組（A 組）41 例、局部給藥組（B 組）40 例、聯合給藥組（C 組）39 例。A 組 4 例術前出現下肢深靜脈血栓形成；1 例術后第 5 天心肌梗死死亡，1 例術后發生嚴重肺部感染，轉入 ICU 治療。B 組 2 例術前出現下肢深靜脈血栓形成，1 例術中出現醫源性骨折。C 組 3 例術前出現下肢深靜脈血栓形成，1 例術前出現肺部感染放棄手術治療。上述患者均剔除研究，余 107 例納入分析，其中 A、B、C 組各 35、37、35 例。
1.2 一般資料
A 組：男 12 例，女 23 例；年齡 63～94 歲，平均 79.5 歲。身高 147～172 cm，平均 159.1 cm；體質量 45～74 kg，平均 53.9 kg。致傷原因：高處墜落傷 2 例，交通事故傷 4 例，跌傷 29 例。左側 16 例，右側 19 例。受傷至手術時間 37~104 h，平均 57.8 h。骨折 Evans-Jensen 分型：Ⅰa 型 3 例，Ⅰb 型 7 例，Ⅱa 型 3 例，Ⅱb 型 14 例，Ⅲ 型 8 例。術前血紅蛋白（hemoglobin，Hb）為（100.49±17.23）g/L，紅細胞壓積（hematocrit，HCT）為31.73%±6.68%。
B 組：男 11 例，女 26 例；年齡 60～92 歲，平均 76.4 歲。身高 150～173 cm，平均 161.4 cm；體質量 43～76 kg，平均 56.5 kg。致傷原因：高處墜落傷 2 例，交通事故傷 3 例，跌傷 32 例。左側 17 例，右側 20 例。受傷至手術時間 40～116 h，平均 59.7 h。骨折 Evans-Jensen 分型：Ⅰa 型 4 例，Ⅰb 型 8 例，Ⅱa 型 3 例，Ⅱb 型 14 例，Ⅲ 型 8 例。術前 Hb 為（102.93±18.32）g/L，HCT 為 34.24%±4.95%。
C 組：男 13 例，女 22 例；年齡 50～94 歲，平均 77.3 歲。身高 146～175 cm，平均 159.9 cm；體質量 42～75 kg，平均 54.8 kg。致傷原因：高處墜落傷 3 例，交通事故傷 3 例，跌傷 29 例。左側 17 例，右側 18 例。受傷至手術時間 40~110 h，平均 58.3 h。骨折 Evans-Jensen 分型：Ⅰa 型 3 例，Ⅰb 型 8 例，Ⅱa 型 2 例，Ⅱb 型 15 例，Ⅲ 型 7 例。術前 Hb 為（101.82±19.44）g/L，HCT 為 33.34%±5.48%。
3 組患者性別、年齡、身高、體質量、致傷原因、骨折側別及類型、受傷至手術時間以及術前 Hb、HCT 等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法及圍術期處理
3 組手術由創傷專業組 3 位醫師獨立完成。蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者取平臥位，首先牽引床閉合復位，C 臂 X 線機正側位透視明確骨折復位良好后，常規消毒鋪巾，于股骨大轉子近端作 3～5 cm 縱切口，顯露大轉子進釘點，開槽、擴髓，植入髓內釘，透視下植入近、遠端鎖釘，術畢縫合切口。
A 組：術前 30 min 靜脈滴注 100 mL 含 TXA（15 mg/kg）的生理鹽水；術中于股骨近端開槽后及植入髓內釘前各注入 50 mL 生理鹽水至髓腔內。B 組：術前 30 min 靜脈滴注 100 mL 生理鹽水；術中于股骨近端開槽后及植入髓內釘前各注入 50 mL 含 1 g TXA 的生理鹽水至髓腔內。C 組：術前及術中均給予含 TXA 的生理鹽水，給藥方式及劑量與 A、B 組一致。
術后 3 組均不予引流管引流。按照《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》[9]進行抗凝治療，術后 12 ～24 h 開始皮下注射低分子量肝素鈣 4 000 U，每天 1 次，共持續 14 d。如患者出現出血事件或凝血功能異常時，綜合評估后決定是否停用抗凝血藥物。麻醉失效后，所有患者即在醫師指導下開始踝關節屈伸運動、股四頭肌等長收縮訓練，并予以雙下肢空氣壓力波輔助預防下肢深靜脈血栓形成。
1.4 療效評價指標
① 記錄總失血量、Hb 下降最大值。根據 Gross 方程[10]，總失血量=紅細胞丟失量/術前 HCT。其中，紅細胞丟失量=血容量×（術前 HCT–術后 HCT）；血容量=k1×h3+k2×m+k3，h 為身高（m）、m 為體質量（kg），男性 k1=0.366 9、k2=0.032 19、k3=0.604 1，女性 k1=0.356 1、k2=0.03308、k3=0.183 3。Hb 下降最大值即術前 Hb 及術后 14 d 內 Hb 最小值的差值。
② 記錄術后輸血患者例數并計算輸血率。輸血標準[11]：術后 Hb<70 g/L 或 Hb≥70 g/L 但存在貧血癥狀、體征。
③ 記錄手術時間，觀察切口愈合以及貧血（男性 Hb<120 g/L，女性<110 g/L）、下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞并發癥發生情況。記錄骨折愈合時間，采用 Harris 評分評價髖關節功能。
1.5 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 SNK 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
3 組手術時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。B 組總失血量、Hb 下降最大值均最高，A 組其次，C 組最低，組間比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。A、B、C 組分別有 7、11、5 例術后輸血，輸血率分別為 20.0%、29.7%、14.3%，差異有統計學意義（χ2=7.411，P=0.025）。并發癥發生情況：術后 3 組患者均無切口感染、肺栓塞發生。3 組貧血發生率差異有統計學意義（P<0.05），其中 C 組發生率最低。3 組患者切口皮下血腫、無菌性滲出及下肢深靜脈血栓形成發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表1
各組手術時間、總失血量、Hb 下降最大值以及輸血率比較（）
Table1.
Comparison of operation time, total blood loss, maximum Hb decrease, and blood transfusion rate between groups ()
表2
各組并發癥發生情況比較
Table2.
Comparison of complications in 3 groups
3 組患者均獲隨訪，隨訪時間 8～35 個月，平均 16.2 個月。A、B、C 組骨折愈合時間分別為（6.12±1.78）、（5.89±1.63）、（5.94±1.69）個月，差異均無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時，A、B、C 組髖關節 Harris 評分分別為（83.18±7.76）、（84.23±8.01）、（85.43±8.34）分，差異均無統計學意義（P>0.05）。
3 討論
3.1 TXA 用于創傷患者中抗纖溶與抗凝血的平衡
TXA 止血機制為其與纖溶酶原的賴氨酸結合位點具有高親和性，可以通過阻斷含有賴氨酸殘基的纖維蛋白與纖溶酶原相互結合，限制纖溶酶活性，達到止血作用[5, 12]。而抗凝血藥物是通過與內源性凝血系統或外源性凝血系統的某個或多個位點結合，阻止凝血過程的瀑布反應，從而起到抗凝血作用[13]。止血是為了減少機體出血，從而減少貧血、輸血以及貧血相關并發癥；抗凝血則是為了預防靜脈血栓形成，從而降低肺栓塞的發生。在止血及抗凝血矛盾中尋找一個平衡點是臨床工作中亟待解決的問題[14]。在骨科大手術中，術后6~8 h患者傷口出血趨于停止，此時可停用TXA，開始正規使用抗凝血藥物；如留置引流管，則在 24 h 引流量低于 50 mL 后開始應用抗凝血藥物；偶有患者術后仍有明顯出血，可延后使用抗凝血藥物[15-17]。本研究在術后凝血指標檢測結果提示無異常后開始使用抗凝血藥物，考慮術后 12 h 顯性失血趨于停止，且靜脈血栓導致肺栓塞的危害性明顯大于失血導致貧血的危害性。Valentino等[18]的研究中，將 TXA 和抗凝血藥物同時用于骨科手術以及控制消化道、鼻和腦出血等，治療后無血栓相關并發癥發生，同時也取得了止血效果。我們認為抗凝血的作用是阻止纖維蛋白原形成，而TXA作用是延緩纖維蛋白的降解；雖然TXA的使用沒有增加血栓形成風險，但抗纖溶與抗凝血之間必定存在著拮抗作用。如何平衡股骨轉子間骨折圍術期TXA的抗纖溶與抗凝血治療之間的矛盾，需要進一步研究。
3.2 TXA 的安全性及有效性分析
股骨轉子間骨折大多發生于老年人群，由于該人群各器官功能減退，機體修復能力減弱，造血功能亦減退，大多患者在術前已出現貧血或 Hb 低于正常水平；加之轉子間骨折后隱性失血多，術后更易出現貧血或貧血加重。臨床試驗證實TXA具有良好止血作用[4，19]，提示其能用于股骨轉子間骨折治療發揮止血作用，但臨床使用是否會增加下肢深靜脈血栓或肺栓塞形成的風險，學者們存在不同意見[20]。Emara 等[21]的研究發現，靜脈滴注 TXA 更容易使全身血液處于高凝狀態，從而增加下肢深靜脈血栓形成風險；局部給藥能有效減少全身用藥副作用。但相關研究表明，TXA 是通過抑制血漿纖溶酶原轉化為纖溶酶，進而抑制纖維蛋白的降解來起到止血作用，其本身沒有增加纖維蛋白的合成[22]。一項 Meta 分析結果顯示 TXA 不會增加靜脈或動脈血栓形成風險[23]。Schiavone 等[24]在股骨轉子間骨折圍術期使用 TXA，發現研究組和對照組均無下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞發生。李富林等[25]研究表明，全髖關節置換術圍術期應用 TXA 后，序貫應用利伐沙班安全、有效，既可減少圍術期出血，又可以有效預防下肢深靜脈血栓形成。如果在傷后 3 h 內應用 TXA，可有效減少婦女產后出血和創傷患者出血，可降低 8% 的全因死亡率[23]。Hunt[26]的研究顯示成年患者靜脈注射 1 g TXA 就可以獲得最大效果，使用更高劑量 TXA 并不會提高療效。胡旭棟等[27]研究發現，在抗纖溶藥物的保護下，將抗凝血藥物的使用時間提前至術后 6～12 h 不會增加出血風險，且預防下肢靜脈血栓形成的效果更佳。
3.3 靜脈聯合局部使用 TXA 的優勢
目前，圍術期 TXA 給藥途徑主要分為靜脈滴注和局部應用兩種方式。靜脈滴注屬于傳統給藥方式，其優勢在于全身范圍內抑制因手術激活的纖溶亢進，不僅能有效減少術中顯性失血，而且能減少圍術期隱性失血。局部應用則是近年才被學者所接受的給藥方式[28]，其優勢在于靶向作用于創傷失血部位，減少全身吸收，進而避免了全身副作用。有學者報道采用局部注射 TXA 方式來減少患者關節置換術中出血[29]。 Drakos 等[30]研究發現，局部給藥可以將股骨轉子間骨折圍術期輸血率減少 43%。周述清等[31]在股骨轉子間骨折中采用術前靜脈滴注聯合術中局部灌注給藥方式，結果發現靜脈聯合局部應用 TXA 較單純靜脈或局部給藥效果更佳，且不增加靜脈血栓形成發生率。岳辰等[32]在初次全髖關節置換術中應用 TXA，發現靜脈給藥能有效減少全身纖溶反應，減少總失血的效果優于局部給藥，但局部給藥后局部引流量低于靜脈給藥。本研究中因手術局部未安裝引流裝置，無法測定局部引流量，但靜脈聯合局部應用組總失血量及輸血率均明顯低于單一給藥組，我們分析靜脈聯合局部應用 TXA 可能發揮了兩種給藥方式各自優勢，從而達到更強的止血效果。而且本研究結果顯示靜脈聯合局部應用組與單一給藥組比較，并未增加下肢深靜脈血栓形成發生率。
綜上述，術前靜脈注射（15 mg/kg）聯合術中局部應用（2 g）TXA，可有效減少股骨轉子間骨折髓內固定術后失血及輸血率，不增加下肢深靜脈血栓形成發生風險，療效優于單一靜脈注射或局部用藥。
作者貢獻：李海波、劉大海、龔德志、吳嚴、張躍、李汶、茍永勝負責試驗實施、數據收集整理及統計分析；湯雪霞、王娜負責數據收集整理；茍永勝負責起草文章、對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經成都市雙流區第一人民醫院倫理委員會批準。
