引用本文： 王嘯, 韓旭, 史小濤, 袁彥浩, 譚紅略. 關節鏡下單束四股自體半腱肌肌腱與腓骨長肌肌腱前側半肌腱束重建后交叉韌帶的早期療效. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(5): 556-561. doi: 10.7507/1002-1892.202011058 復制
后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）是膝關節重要穩定結構，有限制脛骨后移和外旋的作用。隨著體育運動的廣泛開展，PCL 損傷發病率逐漸提高。流行病學研究表明，PCL 損傷在非職業運動人群中的發病率為 3%，約 20% 的膝關節損傷患者并發 PCL 損傷[1]。PCL 損傷和功能缺失會導致膝關節疼痛和失穩，進而發生脛骨脫位，使髕股關節壓力增大，引發膝關節退變，最終導致創傷性膝關節炎[2]。對于脛骨后移超過 10 mm、PCL 損傷Ⅱ度以上患者，保守治療難以恢復膝關節穩定性，需要手術治療[3]。
關節鏡下韌帶重建術具有創傷小、出血少、術后功能恢復快等優點，是目前治療 PCL 損傷的首選術式[4]。PCL 生物力學強度明顯高于前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL），傳統自體腘繩肌腱移植物無法滿足 PCL 直徑和長度的重建需要，難以提供可靠的固定強度，若進一步取股薄肌加強移植物則會削弱內側腘繩肌功能，可能導致膝關節屈曲、旋轉受限及不穩等后果。既往研究及實踐表明，自體腓骨長肌肌腱的生物力學強度可滿足 PCL 重建需求。TightRope（Arthrex 公司，美國）具有獨特的袢鋼板收緊機制，固定移植物簡便可靠，能減少“蹦極效應”和“鐘擺效應”等不利于腱-骨愈合因素的出現，已在 ACL 重建術中得到廣泛應用。受此啟發，我們選擇自體同側半腱肌肌腱及腓骨長肌肌腱前側半作為移植物，在關節鏡下使用 TightRope 技術單束 4 股重建 PCL，獲得較好早期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 符合 PCL 損傷診斷標準及手術適應證[5]；② 年齡>16 歲；③ 外傷致單側膝關節損傷，病程不超過 3 個月；④ 以自體同側半腱肌肌腱及腓骨長肌肌腱前側半作為移植物，關節鏡下使用 TightRope 技術單束 4 股重建。
排除標準：① 合并 ACL 損傷且手術重建；② 合并除 PCL 止點撕脫骨折外的其他骨折及神經損傷；③ 合并半月板損傷且需縫合修復；④ 有同側膝關節創傷及手術史；⑤ 有其他影響手術計劃或療效評價情況；⑥ 隨訪時間<12 個月或隨訪資料不完整。
2015 年 12 月—2018 年 9 月，共 30 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 19 例，女 11 例；年齡 17～48 歲，平均 28.2 歲。體質量指數為 17.30～26.23 kg/m2，平均 22.84 kg/m2。左膝 17 例，右膝 13 例。致傷原因：交通事故傷 8 例，運動傷 14 例，摔傷及重物砸傷 5 例，其他傷 3 例。受傷至手術時間 10～90 d，平均 39.3 d。PCL 損傷分級[6]：Ⅱ級 6 例，Ⅲ級 24 例。合并半月板損傷 16 例，外側副韌帶及復合體損傷 5 例，游離體、囊腫等其他膝關節異常 4 例。后抽屜試驗陽性 26 例，反 Lachman 試驗陽性 24 例；國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分（61.37±8.49）分，IKDC 韌帶客觀分級[7]接近正常 2 例、異常 8 例、明顯異常 20 例；改良 Lysholm 膝關節評分（62.20±5.67）分；膝關節活動度（range of motion，ROM）為（101.83±8.15）°。
1.3 手術方法
采用持續硬膜外麻醉（26 例）或全麻復合股神經阻滯麻醉（4 例），患者取仰臥位。麻醉后再次檢查后抽屜試驗陽性 28 例、反 Lachman 試驗陽性 26 例。屈膝 90°，取髕韌帶與髕骨下極交界部內外側髕韌帶旁入路行關節鏡探查，明確 PCL 及半月板、ACL 等結構損傷情況。對于合并的半月板損傷行半月板成型（14 例）或部分切除術（2 例）；復合體損傷行局部切開、可吸收錨釘在側副韌帶止點處進行修復；外側副韌帶撕脫采用股二頭肌腱修復重建；腘、腓韌帶損傷不作處理；游離體、囊腫等給予相應處理。
1.3.1 移植物制備
屈膝 90°，于脛骨結節下內側 1.5 cm 處作長 2 cm 縱切口，依次切開皮膚及淺、深筋膜，顯露半腱肌、股薄肌肌腱，向遠端剝離、切斷止點，充分游離遠端。以取腱器向肌腱近端鈍性分離至肌腱、肌腹交界部，切取完整半腱肌肌腱備用。再于外踝上 10 cm 處作小切口，分離顯露腓骨長肌肌腱，沿肌腱縱軸切開，在外踝上 10 cm 水平處切斷前側半，使腓骨長肌肌腱前側半遠端游離，并使用取腱器向近端鈍性分離切取 25～30 cm 長備用。
刮除半腱肌肌腱、腓骨長肌肌腱前側半上附著的肌肉，將半腱肌肌腱遠、近端分別與腓骨長肌肌腱近、遠端合并，制備 4 股肌腱束，測量肌腱束直徑及長度符合 PCL 重建要求后，使用不可吸收縫線編織縫合，置于韌帶牽引器進行預張；使用前將移植肌腱束套入 TightRope 袢鋼板的預制線環中，并在肌腱束袢鋼板端 25 mm 處縫合一標記線。本組 4 股移植物直徑為 7～9 mm，平均 8.1 mm；長度為 14～17 cm，平均 15.5 cm。
1.3.2 骨隧道制備
屈膝 90°，在關節鏡下清理髁間窩中瘀血及組織碎屑，在膝關節后內及后外側各取一長 0.5 cm 切口，輔助清理 PCL 股骨及脛骨殘端。脛骨隧道制備步驟：① 經脛骨前內側切口置入脛骨定位器，在定位器引導下使用直徑 2 mm 引導鉆頭，從脛骨結節內側鉆至脛骨后側 PCL 脛骨止點印記處，使用刮匙限制鉆頭鉆出骨皮質，以免損傷后方神經血管組織。② 使用與移植物直徑一致的空心脛骨隧道鉆頭，沿引導鉆頭鉆取脛骨隧道，隧道貫穿脛骨平臺至膝關節后側，同時注意保護后方重要組織。股骨隧道制備步驟：① 經關節鏡外側切口置入股骨隧道定位器，引導帶翼帶柄引導針從髁間窩內上方 PCL 股骨止點印記處鉆入，向 2∶00（左膝）或 11∶00（右膝）方向穿出股骨內側皮質及皮膚。② 使用與移植物直徑一致的股骨空心鉆頭沿帶翼帶柄引導針鉆取股骨隧道，隧道長度 25 mm。
1.3.3 移植物固定
利用帶翼帶柄引導針將引導線從脛骨隧道下口引出，通過引導線配合 TightRope 袢鋼板牽引線將移植物從脛骨隧道引入股骨隧道，并使 TightRope 袢鋼板牽引線與固定線穿出股骨內側骨皮質至大腿內側皮膚外，在關節鏡下牽引袢鋼板牽引線，使移植物進入股骨隧道至 25 mm 標記線處。兩側均勻用力收緊固定線，鎖緊扣板固定于股骨內側皮質骨外，完成初步固定。透視下確定鋼板位置滿意后，牽引固定移植物遠端，屈伸膝關節 10～15 次，使扣板與股骨緊密貼附。再屈膝 90°，牽引保持移植物張力，自外向內向脛骨隧道內擰入 1 枚可吸收擠壓螺釘（Arthrex 公司，美國）固定。麻醉下檢查后抽屜試驗均呈陰性，確認重建韌帶功能；關節鏡下探查重建 PCL 位置和張力，確認伸屈膝關節時移植物無撞擊。關節腔留置引流管后縫合切口，彈力繃帶加壓包扎。
1.4 術后處理
術后常規應用抗生素預防感染，皮下注射低分子肝素鈣預防下肢深靜脈血栓形成，配合冷敷、射頻電療、外涂中藥等對癥治療。麻醉消失后，患者可佩戴支具進行直腿抬高鍛煉和踝泵鍛煉；術后 48 h 拔除引流管后開始股四頭肌肌力鍛煉和膝關節屈伸訓練，5～7 d 后患者可在伸直位支具保護下不負重下地活動；術后 2 周開始患肢部分負重下地行走，4 周膝關節在支具保護下可主動屈曲達 90°，6 周時開始完全負重行走，8～12 周時去除支具行走，12 周后可進行輕度體育活動。
1.5 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后多時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗；計數資料比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗及χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間 70～110 min，平均 79.7 min。術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、神經血管損傷等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～24 個月，平均 19.0 個月。3 例患者術后 14 d 內下肢深靜脈血栓形成，經對癥處理后病情穩定，術后 1 個月復查見血栓消失。1 例患者出現約 10° 膝關節伸直受限，未行進一步松解等治療。隨訪期間未見踝關節功能障礙等情況發生。
末次隨訪時，后抽屜試驗陽性 2 例，反 Lachman 試驗陽性 1 例，與術前比較差異均有統計學意義（χ2=38.571，P=0.000；χ2=36.274，P=0.000）。IKDC 評分為（84.67±3.67）分，IKDC 韌帶客觀分級正常 16 例、接近正常 10 例、異常 3 例、明顯異常 1 例；改良 Lysholm 膝關節評分為（90.37±4.49）分；上述指標均明顯優于術前，差異有統計學意義（t=?12.387，P=0.000；Z=?2.810，P=0.005；t=?22.865，P=0.000）。術后 1 個月膝關節 ROM 為（88.33±9.86）°，末次隨訪時達（113.33±13.48）°，與術前比較差異均有統計學意義（P<0.05）；術后 1 個月與末次隨訪時比較，差異亦有統計學意義（P<0.05）。MRI 復查示重建 PCL 形態及位置均滿意。見圖 1。
圖1
患者，女，44歲，左膝關節PCL損傷
a. 術前MRI；b~d. 術中制備移植肌腱束；e. 術中關節鏡下 PCL 重建前；f. 術中關節鏡下 PCL 重建后；g、h. 術后7 d膝關節正側位X線片；i. 術后7 d MRI示重建韌帶位置良好；j. 術后1年MRI
Figure1. A 44-year-old female patient with PCL injury of left kneea. Preoperative MRI; b-d. Tendon bundle was prepared; e. PCL before reconstruction under arthroscopy; f. PCL after reconstruction under arthroscopy; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 7 days after operation; i. MRI at 7 days after operation showed the good position of the reconstructed ligament; j. MRI at 1 year after operation
3 討論
3.1 PCL 重建術式及移植物的選擇
PCL 按照解剖結構可分為前外側束和后內側束，前外側束直徑為后內側束的 2 倍，生物力學負荷是后者的 1.5～2.0 倍，通過單束重建 PCL 前外側束可以恢復 PCL 的生物力學功能[8]，臨床研究亦表明 PCL 單、雙束重建的療效無差異[9]。同時，單束重建具有操作簡便、創傷小，手術時間短、所需移植物少等優點，故本組選擇單束重建 PCL。
目前，臨床常用的韌帶重建移植物包括同種異體肌腱、人工韌帶及自體肌腱等。自體肌腱能避免免疫排斥反應和血液傳播疾病，術中取腱方便，手術材料費用較少，重建韌帶的遠期療效與人工韌帶相當[10]。臨床常用的自體肌腱重建材料主要有骨-髕腱和腘繩肌腱等。但骨-髕腱切取操作困難，取腱后可能遺留膝前疼痛，術后有髕腱斷裂風險等[11]。與骨-髕腱相比，腘繩肌腱具有更高的初始強度等生物力學優勢，逐步成為交叉韌帶重建首選移植物[12]。陳曄等[13]對 46 例 PCL 損傷患者分別使用人工韌帶、腘繩肌腱及骨-髕腱進行重建，均取得較好早期療效，但腘繩肌腱組遠期療效更滿意。近年來，關節鏡下使用 4 股自體腘繩肌腱經脛骨隧道單束重建 PCL 在臨床廣泛開展，但也逐漸暴露出諸多不足。
國內漢族男性和女性 4 股腘繩肌腱直徑分別為（7.4±0.7）mm 和（5.9±0.6）mm[14]，對于移植物直徑達不到 ACL 重建要求（臨界直徑 7 mm）[15]的患者，臨床常將肌腱編織成 6 股來增加力學強度。PCL 是限制脛骨后移、外旋的主要結構，其生物力學強度是 ACL 的 2 倍[16]，故重建 PCL 對移植物力學強度要求更高。由于 PCL 解剖結構和手術方式限制，6 股腘繩肌腱束難以達到 PCL 重建移植物的長度要求。在臨床實踐中，我們通常取自體部分腓骨長肌肌腱與腘繩肌腱編織為 6 股，保證移植物的生物力學強度。根據國內漢族人群男性和女性 4 股腘繩肌腱直徑分布[14]，計算得出 28.4% 男性和 96.67% 女性 4 股腘繩肌腱直徑不足 7 mm，即在傳統方案下 3 成男性和幾乎所有女性患者都需要同時取半腱肌、股薄肌和部分腓骨長肌肌腱制備移植物。腘繩肌是維持膝關節穩定性的重要結構，能防止脛骨前移，同時也參與屈膝、伸髖運動，同時取半腱肌及股薄肌肌腱會削弱內側腘繩肌功能，可能導致膝關節屈曲、旋轉受限及不穩等后果。而腓骨長肌肌腱有足夠長度、直徑和強度，可用于 PCL 重建[17-18]，保留腓骨長肌肌腱后側半即可保留腓骨長肌的主要功能。既往研究認為，腓骨長肌肌腱切取后不會影響供區踝關節功能[19]。
基于以上研究，我們認為本組采用的自體半腱肌肌腱和腓骨長肌肌腱前側半聯合編織移植物，在保證移植物生物力學強度的同時，通過保留股薄肌肌腱達到保留膝關節內側腘繩肌功能的目的。本組半腱肌肌腱及腓骨長肌肌腱前側半聯合編織的4 股移植物直徑均超過 7 mm，變異性小。
3.2 PCL 移植物固定方式的選擇
PCL 重建術中股骨側移植物固定方式包括可吸收擠壓螺釘、Endobutton 系統及 TightRope 系統。研究表明，股骨側使用 Endobutton 系統懸吊固定的移植物抗張力大于可吸收擠壓螺釘固定，而且懸吊固定可減少移植物在骨隧道內微動，減輕“雨刷效應”和“蹦極效應”，減少移植物與隧道邊緣的摩擦切割，減輕“殺傷角效應”的影響，用于 PCL 重建可獲得較好療效[20]。但 Endobutton 系統的袢長度無法調整，若計算錯誤或袢長不合適，會造成鋼板無法拉出骨隧道且緊貼皮質，進而無法提供強大支撐，降低了懸吊固定的可靠性[21]。同時，由于 Endobutton 系統要為翻轉鋼板預留部分骨隧道，使骨隧道內的移植物長度縮短，骨隧道頂端遺留間隙。而股骨隧道頂端間隙的存在使“雨刷效應”和“蹦極效應”無法完全避免，增加了骨隧道擴大、移植物松動及“殺傷角效應”的風險，導致腱-骨愈合緩慢。
TightRope 系統在繼承 Endobutton 系統優點基礎上，增加了可收緊的線袢，通過股骨皮質端的袢固定線調節袢長度，規避了 Endobutton 系統需要提前計算袢長度且無法調節的不足，克服了骨隧道頂端間隙問題，使術中股骨側懸吊固定移植物更容易，能減少“雨刷效應”和“蹦極效應”的影響，另外 TightRope 技術還可以減少固定操作時間和股骨隧道骨量丟失，故本組均采用 TightRope 技術。
3.3 操作注意事項
① 由于個體差異、取腱操作失誤等原因，半腱肌肌腱和腓骨長肌肌腱前側半編織成 4 股后，移植物直徑不足 7 mm 時，可再取股薄肌肌腱一同編織成 6 股，以確保移植物生物力學強度。
② 肌腱移植物編織完成后需預牽張，消除移植物蠕變效應和縫合線的滑動空間。預牽張過程中可以使用干紗布包裹韌帶，一方面保持移植物表面光滑干燥，降低將其引入骨隧道的難度，減少“殺傷角效應”的影響；同時適當干燥的移植物引入骨隧道后會吸收關節液膨脹，能夠更好地與骨隧道壁接觸，增大腱-骨接觸面積，促進腱-骨愈合[22]，增加移植物穩定性。
③ Transtibial 技術重建 PCL 會形成銳利的脛骨骨道轉角，引發“殺傷角效應”。因而術中建立脛骨隧道時應將近端開口適當擴大、增加脛骨隧道與脛骨平臺成角。具體操作時可以使用關節腔頂端切口刨刀，從脛骨隧道進入后在隧道頂端刨削，使頂端開口擴大，尤其是使頂端開口轉角處光滑平整，達到減小“殺傷角”或移植物轉角曲率，減少移植物在轉角處發生摩擦、切割等應力的目的，最大限度避免“殺傷角效應”的影響。
④ 牢固穩定的懸吊固定對于移植物的穩定、減少“殺傷角效應”尤為重要，故 TightRope 帶袢鋼板的使用務必準確，特別是懸吊鋼板扣緊時要緊貼股骨皮質，并在透視下確定扣板位置，若未緊貼骨皮質，則需清理扣板下軟組織，再次收緊袢環線，使移植物獲得穩定固定。
綜上述，取自體半腱肌肌腱、腓骨長肌肌腱前側半編織成 4 股移植物，在關節鏡下結合 TightRope技術單束重建 PCL 早期療效滿意，具有變異性小、操作安全、療效可靠等優點。但受限于樣本量及研究時間，本研究未設對照組，研究結論有待大樣本隨機對照研究來進一步驗證。
作者貢獻：王嘯參與研究設計及實施，數據采集及分析，起草文章；韓旭、史小濤參與數據采集及分析；袁彥浩、譚紅略參與研究設計，對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）是膝關節重要穩定結構，有限制脛骨后移和外旋的作用。隨著體育運動的廣泛開展，PCL 損傷發病率逐漸提高。流行病學研究表明，PCL 損傷在非職業運動人群中的發病率為 3%，約 20% 的膝關節損傷患者并發 PCL 損傷[1]。PCL 損傷和功能缺失會導致膝關節疼痛和失穩，進而發生脛骨脫位，使髕股關節壓力增大，引發膝關節退變，最終導致創傷性膝關節炎[2]。對于脛骨后移超過 10 mm、PCL 損傷Ⅱ度以上患者，保守治療難以恢復膝關節穩定性，需要手術治療[3]。
關節鏡下韌帶重建術具有創傷小、出血少、術后功能恢復快等優點，是目前治療 PCL 損傷的首選術式[4]。PCL 生物力學強度明顯高于前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL），傳統自體腘繩肌腱移植物無法滿足 PCL 直徑和長度的重建需要，難以提供可靠的固定強度，若進一步取股薄肌加強移植物則會削弱內側腘繩肌功能，可能導致膝關節屈曲、旋轉受限及不穩等后果。既往研究及實踐表明，自體腓骨長肌肌腱的生物力學強度可滿足 PCL 重建需求。TightRope（Arthrex 公司，美國）具有獨特的袢鋼板收緊機制，固定移植物簡便可靠，能減少“蹦極效應”和“鐘擺效應”等不利于腱-骨愈合因素的出現，已在 ACL 重建術中得到廣泛應用。受此啟發，我們選擇自體同側半腱肌肌腱及腓骨長肌肌腱前側半作為移植物，在關節鏡下使用 TightRope 技術單束 4 股重建 PCL，獲得較好早期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 符合 PCL 損傷診斷標準及手術適應證[5]；② 年齡>16 歲；③ 外傷致單側膝關節損傷，病程不超過 3 個月；④ 以自體同側半腱肌肌腱及腓骨長肌肌腱前側半作為移植物，關節鏡下使用 TightRope 技術單束 4 股重建。
排除標準：① 合并 ACL 損傷且手術重建；② 合并除 PCL 止點撕脫骨折外的其他骨折及神經損傷；③ 合并半月板損傷且需縫合修復；④ 有同側膝關節創傷及手術史；⑤ 有其他影響手術計劃或療效評價情況；⑥ 隨訪時間<12 個月或隨訪資料不完整。
2015 年 12 月—2018 年 9 月，共 30 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 19 例，女 11 例；年齡 17～48 歲，平均 28.2 歲。體質量指數為 17.30～26.23 kg/m2，平均 22.84 kg/m2。左膝 17 例，右膝 13 例。致傷原因：交通事故傷 8 例，運動傷 14 例，摔傷及重物砸傷 5 例，其他傷 3 例。受傷至手術時間 10～90 d，平均 39.3 d。PCL 損傷分級[6]：Ⅱ級 6 例，Ⅲ級 24 例。合并半月板損傷 16 例，外側副韌帶及復合體損傷 5 例，游離體、囊腫等其他膝關節異常 4 例。后抽屜試驗陽性 26 例，反 Lachman 試驗陽性 24 例；國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分（61.37±8.49）分，IKDC 韌帶客觀分級[7]接近正常 2 例、異常 8 例、明顯異常 20 例；改良 Lysholm 膝關節評分（62.20±5.67）分；膝關節活動度（range of motion，ROM）為（101.83±8.15）°。
1.3 手術方法
采用持續硬膜外麻醉（26 例）或全麻復合股神經阻滯麻醉（4 例），患者取仰臥位。麻醉后再次檢查后抽屜試驗陽性 28 例、反 Lachman 試驗陽性 26 例。屈膝 90°，取髕韌帶與髕骨下極交界部內外側髕韌帶旁入路行關節鏡探查，明確 PCL 及半月板、ACL 等結構損傷情況。對于合并的半月板損傷行半月板成型（14 例）或部分切除術（2 例）；復合體損傷行局部切開、可吸收錨釘在側副韌帶止點處進行修復；外側副韌帶撕脫采用股二頭肌腱修復重建；腘、腓韌帶損傷不作處理；游離體、囊腫等給予相應處理。
1.3.1 移植物制備
屈膝 90°，于脛骨結節下內側 1.5 cm 處作長 2 cm 縱切口，依次切開皮膚及淺、深筋膜，顯露半腱肌、股薄肌肌腱，向遠端剝離、切斷止點，充分游離遠端。以取腱器向肌腱近端鈍性分離至肌腱、肌腹交界部，切取完整半腱肌肌腱備用。再于外踝上 10 cm 處作小切口，分離顯露腓骨長肌肌腱，沿肌腱縱軸切開，在外踝上 10 cm 水平處切斷前側半，使腓骨長肌肌腱前側半遠端游離，并使用取腱器向近端鈍性分離切取 25～30 cm 長備用。
刮除半腱肌肌腱、腓骨長肌肌腱前側半上附著的肌肉，將半腱肌肌腱遠、近端分別與腓骨長肌肌腱近、遠端合并，制備 4 股肌腱束，測量肌腱束直徑及長度符合 PCL 重建要求后，使用不可吸收縫線編織縫合，置于韌帶牽引器進行預張；使用前將移植肌腱束套入 TightRope 袢鋼板的預制線環中，并在肌腱束袢鋼板端 25 mm 處縫合一標記線。本組 4 股移植物直徑為 7～9 mm，平均 8.1 mm；長度為 14～17 cm，平均 15.5 cm。
1.3.2 骨隧道制備
屈膝 90°，在關節鏡下清理髁間窩中瘀血及組織碎屑，在膝關節后內及后外側各取一長 0.5 cm 切口，輔助清理 PCL 股骨及脛骨殘端。脛骨隧道制備步驟：① 經脛骨前內側切口置入脛骨定位器，在定位器引導下使用直徑 2 mm 引導鉆頭，從脛骨結節內側鉆至脛骨后側 PCL 脛骨止點印記處，使用刮匙限制鉆頭鉆出骨皮質，以免損傷后方神經血管組織。② 使用與移植物直徑一致的空心脛骨隧道鉆頭，沿引導鉆頭鉆取脛骨隧道，隧道貫穿脛骨平臺至膝關節后側，同時注意保護后方重要組織。股骨隧道制備步驟：① 經關節鏡外側切口置入股骨隧道定位器，引導帶翼帶柄引導針從髁間窩內上方 PCL 股骨止點印記處鉆入，向 2∶00（左膝）或 11∶00（右膝）方向穿出股骨內側皮質及皮膚。② 使用與移植物直徑一致的股骨空心鉆頭沿帶翼帶柄引導針鉆取股骨隧道，隧道長度 25 mm。
1.3.3 移植物固定
利用帶翼帶柄引導針將引導線從脛骨隧道下口引出，通過引導線配合 TightRope 袢鋼板牽引線將移植物從脛骨隧道引入股骨隧道，并使 TightRope 袢鋼板牽引線與固定線穿出股骨內側骨皮質至大腿內側皮膚外，在關節鏡下牽引袢鋼板牽引線，使移植物進入股骨隧道至 25 mm 標記線處。兩側均勻用力收緊固定線，鎖緊扣板固定于股骨內側皮質骨外，完成初步固定。透視下確定鋼板位置滿意后，牽引固定移植物遠端，屈伸膝關節 10～15 次，使扣板與股骨緊密貼附。再屈膝 90°，牽引保持移植物張力，自外向內向脛骨隧道內擰入 1 枚可吸收擠壓螺釘（Arthrex 公司，美國）固定。麻醉下檢查后抽屜試驗均呈陰性，確認重建韌帶功能；關節鏡下探查重建 PCL 位置和張力，確認伸屈膝關節時移植物無撞擊。關節腔留置引流管后縫合切口，彈力繃帶加壓包扎。
1.4 術后處理
術后常規應用抗生素預防感染，皮下注射低分子肝素鈣預防下肢深靜脈血栓形成，配合冷敷、射頻電療、外涂中藥等對癥治療。麻醉消失后，患者可佩戴支具進行直腿抬高鍛煉和踝泵鍛煉；術后 48 h 拔除引流管后開始股四頭肌肌力鍛煉和膝關節屈伸訓練，5～7 d 后患者可在伸直位支具保護下不負重下地活動；術后 2 周開始患肢部分負重下地行走，4 周膝關節在支具保護下可主動屈曲達 90°，6 周時開始完全負重行走，8～12 周時去除支具行走，12 周后可進行輕度體育活動。
1.5 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后多時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗；計數資料比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗及χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間 70～110 min，平均 79.7 min。術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、神經血管損傷等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～24 個月，平均 19.0 個月。3 例患者術后 14 d 內下肢深靜脈血栓形成，經對癥處理后病情穩定，術后 1 個月復查見血栓消失。1 例患者出現約 10° 膝關節伸直受限，未行進一步松解等治療。隨訪期間未見踝關節功能障礙等情況發生。
末次隨訪時，后抽屜試驗陽性 2 例，反 Lachman 試驗陽性 1 例，與術前比較差異均有統計學意義（χ2=38.571，P=0.000；χ2=36.274，P=0.000）。IKDC 評分為（84.67±3.67）分，IKDC 韌帶客觀分級正常 16 例、接近正常 10 例、異常 3 例、明顯異常 1 例；改良 Lysholm 膝關節評分為（90.37±4.49）分；上述指標均明顯優于術前，差異有統計學意義（t=?12.387，P=0.000；Z=?2.810，P=0.005；t=?22.865，P=0.000）。術后 1 個月膝關節 ROM 為（88.33±9.86）°，末次隨訪時達（113.33±13.48）°，與術前比較差異均有統計學意義（P<0.05）；術后 1 個月與末次隨訪時比較，差異亦有統計學意義（P<0.05）。MRI 復查示重建 PCL 形態及位置均滿意。見圖 1。
圖1
患者，女，44歲，左膝關節PCL損傷
a. 術前MRI；b~d. 術中制備移植肌腱束；e. 術中關節鏡下 PCL 重建前；f. 術中關節鏡下 PCL 重建后；g、h. 術后7 d膝關節正側位X線片；i. 術后7 d MRI示重建韌帶位置良好；j. 術后1年MRI
Figure1. A 44-year-old female patient with PCL injury of left kneea. Preoperative MRI; b-d. Tendon bundle was prepared; e. PCL before reconstruction under arthroscopy; f. PCL after reconstruction under arthroscopy; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 7 days after operation; i. MRI at 7 days after operation showed the good position of the reconstructed ligament; j. MRI at 1 year after operation
3 討論
3.1 PCL 重建術式及移植物的選擇
PCL 按照解剖結構可分為前外側束和后內側束，前外側束直徑為后內側束的 2 倍，生物力學負荷是后者的 1.5～2.0 倍，通過單束重建 PCL 前外側束可以恢復 PCL 的生物力學功能[8]，臨床研究亦表明 PCL 單、雙束重建的療效無差異[9]。同時，單束重建具有操作簡便、創傷小，手術時間短、所需移植物少等優點，故本組選擇單束重建 PCL。
目前，臨床常用的韌帶重建移植物包括同種異體肌腱、人工韌帶及自體肌腱等。自體肌腱能避免免疫排斥反應和血液傳播疾病，術中取腱方便，手術材料費用較少，重建韌帶的遠期療效與人工韌帶相當[10]。臨床常用的自體肌腱重建材料主要有骨-髕腱和腘繩肌腱等。但骨-髕腱切取操作困難，取腱后可能遺留膝前疼痛，術后有髕腱斷裂風險等[11]。與骨-髕腱相比，腘繩肌腱具有更高的初始強度等生物力學優勢，逐步成為交叉韌帶重建首選移植物[12]。陳曄等[13]對 46 例 PCL 損傷患者分別使用人工韌帶、腘繩肌腱及骨-髕腱進行重建，均取得較好早期療效，但腘繩肌腱組遠期療效更滿意。近年來，關節鏡下使用 4 股自體腘繩肌腱經脛骨隧道單束重建 PCL 在臨床廣泛開展，但也逐漸暴露出諸多不足。
國內漢族男性和女性 4 股腘繩肌腱直徑分別為（7.4±0.7）mm 和（5.9±0.6）mm[14]，對于移植物直徑達不到 ACL 重建要求（臨界直徑 7 mm）[15]的患者，臨床常將肌腱編織成 6 股來增加力學強度。PCL 是限制脛骨后移、外旋的主要結構，其生物力學強度是 ACL 的 2 倍[16]，故重建 PCL 對移植物力學強度要求更高。由于 PCL 解剖結構和手術方式限制，6 股腘繩肌腱束難以達到 PCL 重建移植物的長度要求。在臨床實踐中，我們通常取自體部分腓骨長肌肌腱與腘繩肌腱編織為 6 股，保證移植物的生物力學強度。根據國內漢族人群男性和女性 4 股腘繩肌腱直徑分布[14]，計算得出 28.4% 男性和 96.67% 女性 4 股腘繩肌腱直徑不足 7 mm，即在傳統方案下 3 成男性和幾乎所有女性患者都需要同時取半腱肌、股薄肌和部分腓骨長肌肌腱制備移植物。腘繩肌是維持膝關節穩定性的重要結構，能防止脛骨前移，同時也參與屈膝、伸髖運動，同時取半腱肌及股薄肌肌腱會削弱內側腘繩肌功能，可能導致膝關節屈曲、旋轉受限及不穩等后果。而腓骨長肌肌腱有足夠長度、直徑和強度，可用于 PCL 重建[17-18]，保留腓骨長肌肌腱后側半即可保留腓骨長肌的主要功能。既往研究認為，腓骨長肌肌腱切取后不會影響供區踝關節功能[19]。
基于以上研究，我們認為本組采用的自體半腱肌肌腱和腓骨長肌肌腱前側半聯合編織移植物，在保證移植物生物力學強度的同時，通過保留股薄肌肌腱達到保留膝關節內側腘繩肌功能的目的。本組半腱肌肌腱及腓骨長肌肌腱前側半聯合編織的4 股移植物直徑均超過 7 mm，變異性小。
3.2 PCL 移植物固定方式的選擇
PCL 重建術中股骨側移植物固定方式包括可吸收擠壓螺釘、Endobutton 系統及 TightRope 系統。研究表明，股骨側使用 Endobutton 系統懸吊固定的移植物抗張力大于可吸收擠壓螺釘固定，而且懸吊固定可減少移植物在骨隧道內微動，減輕“雨刷效應”和“蹦極效應”，減少移植物與隧道邊緣的摩擦切割，減輕“殺傷角效應”的影響，用于 PCL 重建可獲得較好療效[20]。但 Endobutton 系統的袢長度無法調整，若計算錯誤或袢長不合適，會造成鋼板無法拉出骨隧道且緊貼皮質，進而無法提供強大支撐，降低了懸吊固定的可靠性[21]。同時，由于 Endobutton 系統要為翻轉鋼板預留部分骨隧道，使骨隧道內的移植物長度縮短，骨隧道頂端遺留間隙。而股骨隧道頂端間隙的存在使“雨刷效應”和“蹦極效應”無法完全避免，增加了骨隧道擴大、移植物松動及“殺傷角效應”的風險，導致腱-骨愈合緩慢。
TightRope 系統在繼承 Endobutton 系統優點基礎上，增加了可收緊的線袢，通過股骨皮質端的袢固定線調節袢長度，規避了 Endobutton 系統需要提前計算袢長度且無法調節的不足，克服了骨隧道頂端間隙問題，使術中股骨側懸吊固定移植物更容易，能減少“雨刷效應”和“蹦極效應”的影響，另外 TightRope 技術還可以減少固定操作時間和股骨隧道骨量丟失，故本組均采用 TightRope 技術。
3.3 操作注意事項
① 由于個體差異、取腱操作失誤等原因，半腱肌肌腱和腓骨長肌肌腱前側半編織成 4 股后，移植物直徑不足 7 mm 時，可再取股薄肌肌腱一同編織成 6 股，以確保移植物生物力學強度。
② 肌腱移植物編織完成后需預牽張，消除移植物蠕變效應和縫合線的滑動空間。預牽張過程中可以使用干紗布包裹韌帶，一方面保持移植物表面光滑干燥，降低將其引入骨隧道的難度，減少“殺傷角效應”的影響；同時適當干燥的移植物引入骨隧道后會吸收關節液膨脹，能夠更好地與骨隧道壁接觸，增大腱-骨接觸面積，促進腱-骨愈合[22]，增加移植物穩定性。
③ Transtibial 技術重建 PCL 會形成銳利的脛骨骨道轉角，引發“殺傷角效應”。因而術中建立脛骨隧道時應將近端開口適當擴大、增加脛骨隧道與脛骨平臺成角。具體操作時可以使用關節腔頂端切口刨刀，從脛骨隧道進入后在隧道頂端刨削，使頂端開口擴大，尤其是使頂端開口轉角處光滑平整，達到減小“殺傷角”或移植物轉角曲率，減少移植物在轉角處發生摩擦、切割等應力的目的，最大限度避免“殺傷角效應”的影響。
④ 牢固穩定的懸吊固定對于移植物的穩定、減少“殺傷角效應”尤為重要，故 TightRope 帶袢鋼板的使用務必準確，特別是懸吊鋼板扣緊時要緊貼股骨皮質，并在透視下確定扣板位置，若未緊貼骨皮質，則需清理扣板下軟組織，再次收緊袢環線，使移植物獲得穩定固定。
綜上述，取自體半腱肌肌腱、腓骨長肌肌腱前側半編織成 4 股移植物，在關節鏡下結合 TightRope技術單束重建 PCL 早期療效滿意，具有變異性小、操作安全、療效可靠等優點。但受限于樣本量及研究時間，本研究未設對照組，研究結論有待大樣本隨機對照研究來進一步驗證。
作者貢獻：王嘯參與研究設計及實施，數據采集及分析，起草文章；韓旭、史小濤參與數據采集及分析；袁彥浩、譚紅略參與研究設計，對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
