引用本文： 宋達疆, 李贊, 周曉, 章一新, 馮光, 周波, 呂春柳, 伍鵬, 唐園園, 易亮, 羅振華. 同時攜帶肋間動脈穿支與腹壁下動脈穿支保留部分腹直肌的游離腹直肌皮瓣再造乳房. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(5): 605-610. doi: 10.7507/1002-1892.202011020 復制
1989 年，Koshima 等[1]首次提出“穿支皮瓣”的概念，報道了不必犧牲腹直肌也可制備組織量豐富的下腹部皮瓣技術。1994 年，Allen 等[2]正式命名“腹壁下動脈穿支皮瓣”，并首次將其用于乳房再造，之后此皮瓣成為自體乳房再造最受歡迎的技術之一[3]。腹壁下動脈穿支皮瓣有諸多優點，隨著腫瘤整形外科不斷發展，其缺點和并發癥逐漸被解決，但尋找不到滿意穿支血管為皮瓣供血始終是該技術無法杜絕的難題[4]。既往研究[5]顯示臍周穿支是腹壁下動脈發出的供血范圍最大、出現最為恒定的穿支血管，但由于位置不固定，一旦過于靠近臍和皮瓣上緣，其供血能力則大大受限；此外，臨床上腹壁下動脈穿支血管較細且選擇較少，如果在下腹部不能找到其他合適的穿支血管為皮瓣額外供血，就會增加皮瓣壞死風險。
我們在臨床實踐中發現，腹直肌區域的肋間神經營養血管發出皮穿支進入皮瓣的情況較常見，但由于營養血管管徑較細、長度不足，無法以其為蒂制備下腹部皮瓣[6]。但是，當臍周穿支血管粗細和位置不滿意以及為皮瓣供血的腹壁下動脈穿支血管較細時，以腹壁下動脈穿支聯合肋間動脈穿支制備保留部分腹直肌的游離腹直肌皮瓣，利用腹壁下血管和肋間動脈在腹直肌內的豐富血管吻合為肋間動脈穿支供血，可以有效擴大下腹部皮瓣血運[7]。2016 年 12 月—2019 年 2 月，我們對 6 例早期乳腺癌患者行改良根治術同期或二期應用保留部分腹直肌的游離腹直肌皮瓣移植再造乳房，通過腹壁下動脈穿支聯合肋間動脈穿支確保皮瓣血運，取得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者年齡 29～56 歲，平均 34.6 歲。左側 4 例，右側 2 例。病程 2～16 個月，平均 9.5 個月。腫瘤位于外上象限 4 例，外下象限 2 例。病理檢查示均為浸潤性導管癌。乳腺癌分期：Ⅰ期 4 例，Ⅱ期 2 例。術前常規完善乳腺超聲、鉬靶、乳腺 MRI 或 CT 等影像學檢查。均為單發病灶，病灶距離乳頭乳暈（4.5±1.7）cm，腫瘤直徑（3.2±1.3）cm。
1.2 皮瓣解剖基礎
Rozen 等[8]解剖研究發現有 4～7 支肋間神經分支進入腹直肌外側邊界或后表面，與腹壁下動脈及其穿支伴行。我們在臨床實踐中發現所有肋間神經分支均有營養血管伴行，這些營養血管大多來自肋間動脈，同時與腹壁下動脈主干或者其發出的肌內分支在腹直肌內有豐富的血管吻合。所以肋間動脈穿支的血運來源同時包括肋間動脈和腹壁下動脈，只要一并攜帶包含腹壁下動脈及其肌支、肋間神經、肋間動脈及其皮穿支的部分腹直肌，就可以制備血運可靠、通過腹壁下動脈供血的以肋間動脈穿支為蒂、保留部分腹直肌的游離腹直肌皮瓣。見圖 1。
圖1
肋間神經營養血管與腹壁下動脈吻合并發出皮穿支1：肋間動脈神經分支 2：腹壁下動脈穿支 3：肋間動脈穿支 4：肌內交通支 5：腹壁下動脈 6：腹直肌 a. 示意圖顯示腹壁下動脈發出穿支，腹壁下動脈通過肌內交通支與肋間動脈穿支相交通；b. 術中解剖示肋間動脈穿支與肋間動脈神經分支伴行，與腹壁下動脈吻合
Figure1.
Vascular anastomosis of intercostal neurovascular with deep inferior epigastric artery and sended the cutaneous perforator
1: Intercostal artery nerve branch 2: Deep inferior epigastric artery perforator 3: Intercostal artery perforator 4: Intramuscular communicating branch 5: Deep inferior epigastric artery 6: Rectus abdominis muscle a. Schematic diagram showed that the deep inferior epigastric artery sended perforator, deep inferior epigastric artery communicated with intercostal artery perforator through intramuscular communicating branch; b. Intraoperative anatomical dissection showed that the intercostal artery perforator was accompanied by intercostal neurovascular branches and anastomosed with deep inferior epigastric artery
1.3 手術方法
1.3.1 皮瓣設計
術前常規行下腹部 CT 血管造影和可聽式多普勒檢測，初步評估腹壁下動脈主干走行分支情況、穿支血管位置、數量及管徑大小情況。皮瓣下緣選擇陰阜上自然橫行皺襞，上緣位置通過皮膚夾捏試驗確定腹部供區可直接閉合為準。
1.3.2 腫瘤切除、受區準備
患者于氣管插管全麻下取仰臥位，患側上肢外展伸直位，手術分兩組同時進行，病灶切除組行腫瘤切除后測量繼發缺損容積，進一步完成受區血管準備。6 例患者均采用患側胸廓內血管作為受區血管蒂，首先去除第 3 肋表面的胸大肌肌肉組織，剝離第 3 肋上下肋間肌，在胸膜表面顯露胸廓內血管，初步確定胸廓內血管的走行位置及包含的動靜脈數量，顯微鏡下細致分離胸廓內動靜脈至足夠長度，測量評估血管分支情況及管徑大小。
1.3.3 皮瓣切取
皮瓣組制備游離腹壁下動脈穿支聯合肋間動脈穿支保留部分腹直肌的游離腹直肌皮瓣。根據乳房腫瘤切除后繼發缺損容積設計切取下腹部皮瓣，皮瓣大小需超過缺損范圍以便后期塑形皮瓣擺放。沿皮瓣設計線切開皮膚至皮下組織淺層，于 Scarpa 筋膜平面向上腹部潛行游離并盡量多攜帶皮下組織于皮瓣內，盡量攜帶粗大的腹壁淺靜脈備用。從外側向內側于腹外斜肌腱膜表面掀起皮瓣，顯露外側排腹壁下動脈穿支血管，如果過于細小且位置過于偏外側則結扎離斷。進一步向內側分離，沿途顯露較為粗大的肋間動脈神經穿支予以保留，但不急于分離，至顯露內側排腹壁下動脈穿支血管后評估其條件，如果只有較為細小的單一穿支血管，或者是臍周穿支血管過于靠近臍和皮瓣上緣，則沿穿支外側緣打開前鞘，在腹直肌內逆行解剖，完成腹壁下動脈穿支血管分離，然后進一步分離皮瓣。確定無其他合適的腹壁下動脈穿支血管可用后，沿粗大的肋間動脈神經穿支外側縱行切開前鞘，在腹直肌內逆行分離穿支并長段顯露其走行，保留肋間動脈分支及其穿支與腹壁下動脈之間的交通吻合血管分支，在安全范圍內以腹壁下動脈為蒂切取部分腹直肌，肌內完整攜帶腹壁下動脈穿支以及肋間動脈分支及其穿支，確保肋間動脈分支與腹壁下動脈之間的血管交通吻合完整，進一步分離腹壁下血管至接近發出平面。見圖 2。本組術中發現 4 例腹壁下動脈穿支血管位置靠近皮瓣邊緣和臍旁，2 例腹壁下動脈穿支血管較細小（<0.3 mm）。完全掀起皮瓣，判斷皮瓣血運滿意后結扎離斷血管蒂。本組游離皮瓣長（28.9±0.2）cm、寬（12.1±0.4）cm、厚（4.4±0.3）cm，血管蒂長（11.5±0.2）cm，皮瓣質量（420.5±32.7）g。
圖2
皮瓣切取
1：腹壁下動脈穿支 2：肋間神經血管分支 3：肋間動脈穿支 4：腹直肌 5：腹壁下動脈
Figure2. Flap harvestion1: Deep inferior epigastric artery perforator 2: Intercostal nerve and vascular branch 3: Intercostal artery perforator 4: Rectus abdominis muscle 5: Deep inferior epigastric artery
1.3.4 血管吻合及乳房再造
將皮瓣用肝素鹽水紗布包裹轉移至乳房缺損區域，于顯微鏡下吻合血管，腹壁下動脈與受區胸廓內動脈吻合，伴行靜脈與胸廓內靜脈吻合。確認皮瓣血運良好后再次徹底止血，完成皮瓣塑形后留置 3 根負壓引流管，創緣分層縫合。
1.4 術后處理
患者屈髖屈膝位臥床休息，予以積極抗休克及營養支持治療。術后前 2 天每小時觀察皮瓣血運 1 次，第 3 天起每 4 小時觀察 1 次，發生皮瓣淤血腫脹或引流出血較多時及時行血管危象探查及相應處理。術后第 3 天拔除導尿管，鼓勵患者進行床上雙下肢抬腿、膝踝關節屈伸活動，預防下肢深靜脈血栓形成；第 5 天開始指導患者下床活動。根據引流情況決定拔除引流管時間，乳房引流管于術后 3～7 d 拔除，大腿引流管于術后 3～5 d 拔除。如皮瓣出現脂肪液化壞死，及時清創處理。術后 7～14 d 出院，出院后加強抗瘢痕治療和康復功能鍛煉。
2 結果
術后 6 例皮瓣均完全成活，乳房切口均Ⅰ期愈合，無血管危象、供區積液、血腫、感染等情況發生。6 例患者均獲隨訪，隨訪時間 12～36 個月，平均 26.8 個月。再造乳房外形可，彈性好，無皮瓣攣縮變形；皮瓣供區僅遺留線性瘢痕，腹壁功能無影響。隨訪期間未出現乳腺癌復發轉移。
3 典型病例
患者 女，38 歲。2015 年 8 月確診右乳浸潤性導管癌，于當地醫院行右側乳腺癌改良根治術；2017 年 12 月因乳房缺失希望再造乳房來我院就診。入院檢查：右側乳房缺失，橫行手術陳舊性切口瘢痕位置較高，左側乳房中度下垂。擬行右側胸壁瘢痕松解+游離腹壁下動脈穿支皮瓣移植+右側乳房再造術+左側乳房懸吊縮乳術。手術分供、受區兩組同時進行。受區組先完成左側乳房懸吊縮乳術，進一步徹底切除右側胸壁攣縮瘢痕并充分游離皮袋，顯露并分離胸廓內動脈及其伴行靜脈備用。設計切取下腹部皮瓣，皮瓣長 30.0 cm、寬 12.0 cm、厚 5.6 cm，分離右側見 2 支穿支血管進入皮下組織，進一步分離探查發現上方穿支為腹壁下動脈直接來源，下方穿支直接發自肋間動脈分支，在腹直肌內與腹壁下動脈有數支分支吻合。考慮到上方穿支距離臍和皮瓣上緣較近，會影響其供血功能，因此為保證下方穿支完整性，需額外攜帶下方肋間動脈穿支，將下方穿支、肋間神經血管分支及其與腹壁下動脈之間的吻合以及周圍的腹直肌肌袖一并攜帶制備皮瓣。術中以吲哚菁綠造影確定皮瓣血運良好后，轉移皮瓣修復乳房缺損并填塞深部腔隙，血管蒂與右側胸廓內動脈近端以及胸廓內靜脈近遠端吻合（動靜脈比為 1∶2），皮瓣供區直接拉攏閉合，無張力狀態下分層縫合。術后皮瓣順利成活，供區愈合良好；隨訪 20 個月，腹壁供區外觀及功能良好，未見明顯并發癥，再造乳房外形滿意。見圖 3。
圖3
典型病例
a. 術前外觀及皮瓣設計；b. 分離腹壁下動脈穿支血管 1：腹壁下動脈穿支 2：肋間動脈穿支 3：腹壁下動脈；c. 分離肋間動脈分支的穿支血管 1：腹壁下動脈穿支 2：肋間動脈穿支 3：肋間血管神經；d. 血管蒂攜帶部分腹直肌；e. 分離血管蒂至發出平面；f. 術后即刻外觀；g. 術后 16 個月外觀
Figure3. A typical casea. Preoperative appearance and flap design; b. Separation of deep inferior epigastric artery perforators 1: Deep inferior epigastric artery perforator 2: Intercostal artery perforator 3: Deep inferior epigastric artery; c. Separation of intercostal artery perforators 1: Deep inferior epigastric artery perforator 2: Intercostal artery perforator 3: Intercostal vessels and nerves; d. Vascular pedicle carrying part of rectus abdominis; e. Separating the vascular pedicle to the emitting plane; f. Appearance at immediate after operation; g. Appearance at 16 months after operation
4 討論
腹壁下動脈穿支皮瓣是自體乳房再造的常用皮瓣，最初被稱為“臍周穿支皮瓣”，原因是位于臍周的腹壁下動脈穿支血管往往恒定存在且較為粗大，可以為皮瓣可靠供血[8]。而臨床上對于僅憑 1 條穿支是否可為整個下腹部皮瓣可靠供血一直存在爭議[9]。通過比較腹壁下動脈穿支皮瓣切取過程中攜帶穿支數量對手術效果的影響，Grover 等[10]發現基于單穿支的腹壁下動脈穿支皮瓣壞死率明顯高于多穿支皮瓣，說明在一些情況下攜帶多穿支對皮瓣安全性更有保障。當腹壁下動脈外側支發出的穿支血管性狀不滿意時，常規會將其犧牲后進一步尋找并顯露來自于腹壁下動脈內側支的臍周穿支血管，若臍周穿支血管不是十分粗大或位置過于靠近皮瓣上緣和臍，其供血能力明顯受影響，制備組織量較大的下腹部皮瓣時就需要額外攜帶臍周穿支以外的其他穿支，以為皮瓣提供可靠血供[11]。
我們既往解剖和臨床研究證明，基于腹直肌內的肋間動脈分支與腹壁下動脈的主干和肌支之間存在肌內血管吻合的解剖基礎，當臍旁穿支供血有限，而其他直接來源于腹壁下動脈的穿支血管性狀不滿意時，采用肋間神經營養血管穿支輔助臍旁穿支制備成多穿支供血的、保留部分腹直肌的腹直肌皮瓣，可以有效保證皮瓣血運安全[3，7，12]。
額外攜帶肋間動脈穿支為皮瓣供血的優點：① 顯露腹壁下動脈主干及臍周穿支后，進一步顯露肋間動脈及其穿支走行情況，即可在其周圍適當擴大分離腹直肌，直接制備成攜帶多穿支的保留部分腹直肌的腹直肌皮瓣，操作難度不大；② 采用來自肋間動脈分支直接發出的皮穿支，此穿支也同時通過肌內吻合接受腹壁下動脈間接供血，可以改善下腹部皮瓣血運；③ 肋間神經分支往往和肋間動脈分支緊密伴行，可以制備帶感覺的下腹部皮瓣；④ 大多數情況下，以多穿支供血制備一側保留部分腹直肌的腹直肌皮瓣組織量已足夠用于乳房再造，不必額外制備對側帶蒂腹直肌皮瓣以增加皮瓣組織量，減少了供區損傷。其缺點是與腹壁下動脈穿支皮瓣相比，實際制備的保留部分腹直肌的游離腹直肌皮瓣增加了供區損傷，且肋間動脈穿支血管位置并不十分恒定，增加了皮瓣設計和切取難度，對術者的經驗、判斷力和操作水平要求非常高。
該皮瓣的適應證：① 臍旁穿支位置過于靠近臍和皮瓣上緣，供血能力不可靠；② 整個下腹部除了肋間動脈穿支以外無其他合適血管可用。注意事項：① 判斷下腹部穿支血管來源時，需要仔細觀察穿支內是否有肋間神經分支伴行，若有則多數情況下為肋間動脈分支來源，不作為下腹部皮瓣的供血血管首選，而作為增進皮瓣血供的有益補充。② 細小的肋間神經分支主要負責支配腹直肌小長條肌纖維功能，由于腹直肌接受重疊交叉的神經支配，這些細小神經可以犧牲掉一部分，而不會明顯增加供區腹直肌功能損傷；然而，若犧牲在弓狀線水平支配較大區域腹直肌的較大神經，可能明顯增加腹直肌供區損傷[8]。③ 皮瓣切取后可立即采用前鞘筋膜折疊術和腹壁成形術，以明顯改善供區外觀[13]。
接受下腹部皮瓣移植的患者均常規完成術前腹部 CT 血管造影，但對于肋間血管和腹壁下血管以及穿支血管之間的血管吻合細節，并不能通過現有技術完全清楚顯示。術前腹部 CT 血管造影的主要作用是評估穿支大小、皮下分布情況和數量，具體在腹直肌內分離穿支的方法需術者根據術中實際情況調整，對術者臨床經驗和技術要求較高。既往報道的肋間動脈穿支皮瓣都是在肋間肌區域制備[14]，并未對腹直肌表面穿支系統明確分類，而穿支來源并不僅來源于腹壁下動脈，實際有相當比例來自于肋間動脈，這種解剖類型需要得到重視。本研究首次對腹直肌穿支進行分類，提出制備皮瓣可利用的穿支包括腹壁下動脈穿支和肋間動脈發出的腹直肌穿支，雖然病例數量不多，但是觀察時間較長，有一定臨床參考意義。本研究的局限性在于對腹壁下血管和肋間血管之間的腹直肌內血管吻合解剖類型尚不明確，需要進一步在解剖和臨床工作中驗證。
作者貢獻：宋達疆負責論文撰寫；周波、呂春柳、易亮負責數據整理；伍鵬、唐園園、羅振華負責統計學分析；李贊、周曉指導研究；章一新負責論文修改；馮光提供經費支持。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。基金項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經湖南省腫瘤醫院倫理委員會批準（01701）。所有患者及家屬已簽署知情同意書。
1989 年，Koshima 等[1]首次提出“穿支皮瓣”的概念，報道了不必犧牲腹直肌也可制備組織量豐富的下腹部皮瓣技術。1994 年，Allen 等[2]正式命名“腹壁下動脈穿支皮瓣”，并首次將其用于乳房再造，之后此皮瓣成為自體乳房再造最受歡迎的技術之一[3]。腹壁下動脈穿支皮瓣有諸多優點，隨著腫瘤整形外科不斷發展，其缺點和并發癥逐漸被解決，但尋找不到滿意穿支血管為皮瓣供血始終是該技術無法杜絕的難題[4]。既往研究[5]顯示臍周穿支是腹壁下動脈發出的供血范圍最大、出現最為恒定的穿支血管，但由于位置不固定，一旦過于靠近臍和皮瓣上緣，其供血能力則大大受限；此外，臨床上腹壁下動脈穿支血管較細且選擇較少，如果在下腹部不能找到其他合適的穿支血管為皮瓣額外供血，就會增加皮瓣壞死風險。
我們在臨床實踐中發現，腹直肌區域的肋間神經營養血管發出皮穿支進入皮瓣的情況較常見，但由于營養血管管徑較細、長度不足，無法以其為蒂制備下腹部皮瓣[6]。但是，當臍周穿支血管粗細和位置不滿意以及為皮瓣供血的腹壁下動脈穿支血管較細時，以腹壁下動脈穿支聯合肋間動脈穿支制備保留部分腹直肌的游離腹直肌皮瓣，利用腹壁下血管和肋間動脈在腹直肌內的豐富血管吻合為肋間動脈穿支供血，可以有效擴大下腹部皮瓣血運[7]。2016 年 12 月—2019 年 2 月，我們對 6 例早期乳腺癌患者行改良根治術同期或二期應用保留部分腹直肌的游離腹直肌皮瓣移植再造乳房，通過腹壁下動脈穿支聯合肋間動脈穿支確保皮瓣血運，取得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者年齡 29～56 歲，平均 34.6 歲。左側 4 例，右側 2 例。病程 2～16 個月，平均 9.5 個月。腫瘤位于外上象限 4 例，外下象限 2 例。病理檢查示均為浸潤性導管癌。乳腺癌分期：Ⅰ期 4 例，Ⅱ期 2 例。術前常規完善乳腺超聲、鉬靶、乳腺 MRI 或 CT 等影像學檢查。均為單發病灶，病灶距離乳頭乳暈（4.5±1.7）cm，腫瘤直徑（3.2±1.3）cm。
1.2 皮瓣解剖基礎
Rozen 等[8]解剖研究發現有 4～7 支肋間神經分支進入腹直肌外側邊界或后表面，與腹壁下動脈及其穿支伴行。我們在臨床實踐中發現所有肋間神經分支均有營養血管伴行，這些營養血管大多來自肋間動脈，同時與腹壁下動脈主干或者其發出的肌內分支在腹直肌內有豐富的血管吻合。所以肋間動脈穿支的血運來源同時包括肋間動脈和腹壁下動脈，只要一并攜帶包含腹壁下動脈及其肌支、肋間神經、肋間動脈及其皮穿支的部分腹直肌，就可以制備血運可靠、通過腹壁下動脈供血的以肋間動脈穿支為蒂、保留部分腹直肌的游離腹直肌皮瓣。見圖 1。
圖1
肋間神經營養血管與腹壁下動脈吻合并發出皮穿支1：肋間動脈神經分支 2：腹壁下動脈穿支 3：肋間動脈穿支 4：肌內交通支 5：腹壁下動脈 6：腹直肌 a. 示意圖顯示腹壁下動脈發出穿支，腹壁下動脈通過肌內交通支與肋間動脈穿支相交通；b. 術中解剖示肋間動脈穿支與肋間動脈神經分支伴行，與腹壁下動脈吻合
Figure1.
Vascular anastomosis of intercostal neurovascular with deep inferior epigastric artery and sended the cutaneous perforator
1: Intercostal artery nerve branch 2: Deep inferior epigastric artery perforator 3: Intercostal artery perforator 4: Intramuscular communicating branch 5: Deep inferior epigastric artery 6: Rectus abdominis muscle a. Schematic diagram showed that the deep inferior epigastric artery sended perforator, deep inferior epigastric artery communicated with intercostal artery perforator through intramuscular communicating branch; b. Intraoperative anatomical dissection showed that the intercostal artery perforator was accompanied by intercostal neurovascular branches and anastomosed with deep inferior epigastric artery
1.3 手術方法
1.3.1 皮瓣設計
術前常規行下腹部 CT 血管造影和可聽式多普勒檢測，初步評估腹壁下動脈主干走行分支情況、穿支血管位置、數量及管徑大小情況。皮瓣下緣選擇陰阜上自然橫行皺襞，上緣位置通過皮膚夾捏試驗確定腹部供區可直接閉合為準。
1.3.2 腫瘤切除、受區準備
患者于氣管插管全麻下取仰臥位，患側上肢外展伸直位，手術分兩組同時進行，病灶切除組行腫瘤切除后測量繼發缺損容積，進一步完成受區血管準備。6 例患者均采用患側胸廓內血管作為受區血管蒂，首先去除第 3 肋表面的胸大肌肌肉組織，剝離第 3 肋上下肋間肌，在胸膜表面顯露胸廓內血管，初步確定胸廓內血管的走行位置及包含的動靜脈數量，顯微鏡下細致分離胸廓內動靜脈至足夠長度，測量評估血管分支情況及管徑大小。
1.3.3 皮瓣切取
皮瓣組制備游離腹壁下動脈穿支聯合肋間動脈穿支保留部分腹直肌的游離腹直肌皮瓣。根據乳房腫瘤切除后繼發缺損容積設計切取下腹部皮瓣，皮瓣大小需超過缺損范圍以便后期塑形皮瓣擺放。沿皮瓣設計線切開皮膚至皮下組織淺層，于 Scarpa 筋膜平面向上腹部潛行游離并盡量多攜帶皮下組織于皮瓣內，盡量攜帶粗大的腹壁淺靜脈備用。從外側向內側于腹外斜肌腱膜表面掀起皮瓣，顯露外側排腹壁下動脈穿支血管，如果過于細小且位置過于偏外側則結扎離斷。進一步向內側分離，沿途顯露較為粗大的肋間動脈神經穿支予以保留，但不急于分離，至顯露內側排腹壁下動脈穿支血管后評估其條件，如果只有較為細小的單一穿支血管，或者是臍周穿支血管過于靠近臍和皮瓣上緣，則沿穿支外側緣打開前鞘，在腹直肌內逆行解剖，完成腹壁下動脈穿支血管分離，然后進一步分離皮瓣。確定無其他合適的腹壁下動脈穿支血管可用后，沿粗大的肋間動脈神經穿支外側縱行切開前鞘，在腹直肌內逆行分離穿支并長段顯露其走行，保留肋間動脈分支及其穿支與腹壁下動脈之間的交通吻合血管分支，在安全范圍內以腹壁下動脈為蒂切取部分腹直肌，肌內完整攜帶腹壁下動脈穿支以及肋間動脈分支及其穿支，確保肋間動脈分支與腹壁下動脈之間的血管交通吻合完整，進一步分離腹壁下血管至接近發出平面。見圖 2。本組術中發現 4 例腹壁下動脈穿支血管位置靠近皮瓣邊緣和臍旁，2 例腹壁下動脈穿支血管較細小（<0.3 mm）。完全掀起皮瓣，判斷皮瓣血運滿意后結扎離斷血管蒂。本組游離皮瓣長（28.9±0.2）cm、寬（12.1±0.4）cm、厚（4.4±0.3）cm，血管蒂長（11.5±0.2）cm，皮瓣質量（420.5±32.7）g。
圖2
皮瓣切取
1：腹壁下動脈穿支 2：肋間神經血管分支 3：肋間動脈穿支 4：腹直肌 5：腹壁下動脈
Figure2. Flap harvestion1: Deep inferior epigastric artery perforator 2: Intercostal nerve and vascular branch 3: Intercostal artery perforator 4: Rectus abdominis muscle 5: Deep inferior epigastric artery
1.3.4 血管吻合及乳房再造
將皮瓣用肝素鹽水紗布包裹轉移至乳房缺損區域，于顯微鏡下吻合血管，腹壁下動脈與受區胸廓內動脈吻合，伴行靜脈與胸廓內靜脈吻合。確認皮瓣血運良好后再次徹底止血，完成皮瓣塑形后留置 3 根負壓引流管，創緣分層縫合。
1.4 術后處理
患者屈髖屈膝位臥床休息，予以積極抗休克及營養支持治療。術后前 2 天每小時觀察皮瓣血運 1 次，第 3 天起每 4 小時觀察 1 次，發生皮瓣淤血腫脹或引流出血較多時及時行血管危象探查及相應處理。術后第 3 天拔除導尿管，鼓勵患者進行床上雙下肢抬腿、膝踝關節屈伸活動，預防下肢深靜脈血栓形成；第 5 天開始指導患者下床活動。根據引流情況決定拔除引流管時間，乳房引流管于術后 3～7 d 拔除，大腿引流管于術后 3～5 d 拔除。如皮瓣出現脂肪液化壞死，及時清創處理。術后 7～14 d 出院，出院后加強抗瘢痕治療和康復功能鍛煉。
2 結果
術后 6 例皮瓣均完全成活，乳房切口均Ⅰ期愈合，無血管危象、供區積液、血腫、感染等情況發生。6 例患者均獲隨訪，隨訪時間 12～36 個月，平均 26.8 個月。再造乳房外形可，彈性好，無皮瓣攣縮變形；皮瓣供區僅遺留線性瘢痕，腹壁功能無影響。隨訪期間未出現乳腺癌復發轉移。
3 典型病例
患者 女，38 歲。2015 年 8 月確診右乳浸潤性導管癌，于當地醫院行右側乳腺癌改良根治術；2017 年 12 月因乳房缺失希望再造乳房來我院就診。入院檢查：右側乳房缺失，橫行手術陳舊性切口瘢痕位置較高，左側乳房中度下垂。擬行右側胸壁瘢痕松解+游離腹壁下動脈穿支皮瓣移植+右側乳房再造術+左側乳房懸吊縮乳術。手術分供、受區兩組同時進行。受區組先完成左側乳房懸吊縮乳術，進一步徹底切除右側胸壁攣縮瘢痕并充分游離皮袋，顯露并分離胸廓內動脈及其伴行靜脈備用。設計切取下腹部皮瓣，皮瓣長 30.0 cm、寬 12.0 cm、厚 5.6 cm，分離右側見 2 支穿支血管進入皮下組織，進一步分離探查發現上方穿支為腹壁下動脈直接來源，下方穿支直接發自肋間動脈分支，在腹直肌內與腹壁下動脈有數支分支吻合。考慮到上方穿支距離臍和皮瓣上緣較近，會影響其供血功能，因此為保證下方穿支完整性，需額外攜帶下方肋間動脈穿支，將下方穿支、肋間神經血管分支及其與腹壁下動脈之間的吻合以及周圍的腹直肌肌袖一并攜帶制備皮瓣。術中以吲哚菁綠造影確定皮瓣血運良好后，轉移皮瓣修復乳房缺損并填塞深部腔隙，血管蒂與右側胸廓內動脈近端以及胸廓內靜脈近遠端吻合（動靜脈比為 1∶2），皮瓣供區直接拉攏閉合，無張力狀態下分層縫合。術后皮瓣順利成活，供區愈合良好；隨訪 20 個月，腹壁供區外觀及功能良好，未見明顯并發癥，再造乳房外形滿意。見圖 3。
圖3
典型病例
a. 術前外觀及皮瓣設計；b. 分離腹壁下動脈穿支血管 1：腹壁下動脈穿支 2：肋間動脈穿支 3：腹壁下動脈；c. 分離肋間動脈分支的穿支血管 1：腹壁下動脈穿支 2：肋間動脈穿支 3：肋間血管神經；d. 血管蒂攜帶部分腹直肌；e. 分離血管蒂至發出平面；f. 術后即刻外觀；g. 術后 16 個月外觀
Figure3. A typical casea. Preoperative appearance and flap design; b. Separation of deep inferior epigastric artery perforators 1: Deep inferior epigastric artery perforator 2: Intercostal artery perforator 3: Deep inferior epigastric artery; c. Separation of intercostal artery perforators 1: Deep inferior epigastric artery perforator 2: Intercostal artery perforator 3: Intercostal vessels and nerves; d. Vascular pedicle carrying part of rectus abdominis; e. Separating the vascular pedicle to the emitting plane; f. Appearance at immediate after operation; g. Appearance at 16 months after operation
4 討論
腹壁下動脈穿支皮瓣是自體乳房再造的常用皮瓣，最初被稱為“臍周穿支皮瓣”，原因是位于臍周的腹壁下動脈穿支血管往往恒定存在且較為粗大，可以為皮瓣可靠供血[8]。而臨床上對于僅憑 1 條穿支是否可為整個下腹部皮瓣可靠供血一直存在爭議[9]。通過比較腹壁下動脈穿支皮瓣切取過程中攜帶穿支數量對手術效果的影響，Grover 等[10]發現基于單穿支的腹壁下動脈穿支皮瓣壞死率明顯高于多穿支皮瓣，說明在一些情況下攜帶多穿支對皮瓣安全性更有保障。當腹壁下動脈外側支發出的穿支血管性狀不滿意時，常規會將其犧牲后進一步尋找并顯露來自于腹壁下動脈內側支的臍周穿支血管，若臍周穿支血管不是十分粗大或位置過于靠近皮瓣上緣和臍，其供血能力明顯受影響，制備組織量較大的下腹部皮瓣時就需要額外攜帶臍周穿支以外的其他穿支，以為皮瓣提供可靠血供[11]。
我們既往解剖和臨床研究證明，基于腹直肌內的肋間動脈分支與腹壁下動脈的主干和肌支之間存在肌內血管吻合的解剖基礎，當臍旁穿支供血有限，而其他直接來源于腹壁下動脈的穿支血管性狀不滿意時，采用肋間神經營養血管穿支輔助臍旁穿支制備成多穿支供血的、保留部分腹直肌的腹直肌皮瓣，可以有效保證皮瓣血運安全[3，7，12]。
額外攜帶肋間動脈穿支為皮瓣供血的優點：① 顯露腹壁下動脈主干及臍周穿支后，進一步顯露肋間動脈及其穿支走行情況，即可在其周圍適當擴大分離腹直肌，直接制備成攜帶多穿支的保留部分腹直肌的腹直肌皮瓣，操作難度不大；② 采用來自肋間動脈分支直接發出的皮穿支，此穿支也同時通過肌內吻合接受腹壁下動脈間接供血，可以改善下腹部皮瓣血運；③ 肋間神經分支往往和肋間動脈分支緊密伴行，可以制備帶感覺的下腹部皮瓣；④ 大多數情況下，以多穿支供血制備一側保留部分腹直肌的腹直肌皮瓣組織量已足夠用于乳房再造，不必額外制備對側帶蒂腹直肌皮瓣以增加皮瓣組織量，減少了供區損傷。其缺點是與腹壁下動脈穿支皮瓣相比，實際制備的保留部分腹直肌的游離腹直肌皮瓣增加了供區損傷，且肋間動脈穿支血管位置并不十分恒定，增加了皮瓣設計和切取難度，對術者的經驗、判斷力和操作水平要求非常高。
該皮瓣的適應證：① 臍旁穿支位置過于靠近臍和皮瓣上緣，供血能力不可靠；② 整個下腹部除了肋間動脈穿支以外無其他合適血管可用。注意事項：① 判斷下腹部穿支血管來源時，需要仔細觀察穿支內是否有肋間神經分支伴行，若有則多數情況下為肋間動脈分支來源，不作為下腹部皮瓣的供血血管首選，而作為增進皮瓣血供的有益補充。② 細小的肋間神經分支主要負責支配腹直肌小長條肌纖維功能，由于腹直肌接受重疊交叉的神經支配，這些細小神經可以犧牲掉一部分，而不會明顯增加供區腹直肌功能損傷；然而，若犧牲在弓狀線水平支配較大區域腹直肌的較大神經，可能明顯增加腹直肌供區損傷[8]。③ 皮瓣切取后可立即采用前鞘筋膜折疊術和腹壁成形術，以明顯改善供區外觀[13]。
接受下腹部皮瓣移植的患者均常規完成術前腹部 CT 血管造影，但對于肋間血管和腹壁下血管以及穿支血管之間的血管吻合細節，并不能通過現有技術完全清楚顯示。術前腹部 CT 血管造影的主要作用是評估穿支大小、皮下分布情況和數量，具體在腹直肌內分離穿支的方法需術者根據術中實際情況調整，對術者臨床經驗和技術要求較高。既往報道的肋間動脈穿支皮瓣都是在肋間肌區域制備[14]，并未對腹直肌表面穿支系統明確分類，而穿支來源并不僅來源于腹壁下動脈，實際有相當比例來自于肋間動脈，這種解剖類型需要得到重視。本研究首次對腹直肌穿支進行分類，提出制備皮瓣可利用的穿支包括腹壁下動脈穿支和肋間動脈發出的腹直肌穿支，雖然病例數量不多，但是觀察時間較長，有一定臨床參考意義。本研究的局限性在于對腹壁下血管和肋間血管之間的腹直肌內血管吻合解剖類型尚不明確，需要進一步在解剖和臨床工作中驗證。
作者貢獻：宋達疆負責論文撰寫；周波、呂春柳、易亮負責數據整理；伍鵬、唐園園、羅振華負責統計學分析；李贊、周曉指導研究；章一新負責論文修改；馮光提供經費支持。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。基金項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經湖南省腫瘤醫院倫理委員會批準（01701）。所有患者及家屬已簽署知情同意書。
