引用本文： 米守湖, 滕云升, 梁高峰, 段超鵬, 張滿盈, 賈宗海, 張偉, 王增輝, 文波, 董俊文, 郭永明. 組織聯合移植修復手部橈側系列毀損傷的療效研究. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(5): 601-604. doi: 10.7507/1002-1892.202012068 復制
手具有拿、捏、握等重要功能，其中橈側三指功能約占手部全部功能的 80%[1]。手部毀損傷的修復一直是臨床難題，傳統的皮管包裹、腹部包埋修復法只是簡單覆蓋創面，不能恢復手部功能及外形。隨著顯微外科技術的發展，組織瓣聯合移植修復為復雜手部毀損傷的治療提供了新方向[2-4]。謝慶平等[5]應用組合組織移植修復手毀損傷及重建手部分功能，不僅保留了肢體長度，還獲得更好功能。
目前手部橈側毀損傷的修復已有較多研究報道[6-7]，但是對于復雜毀損傷分型標準及手術方案的選擇，尚無統一定論。本課題組在總結臨床手部橈側系列毀損傷病例資料基礎上，制定手部橈側系列毀損傷分型標準，并根據分型提出了相應手術方案，以規范此類損傷的手術治療模式，促進患者手部功能恢復。2013 年 5 月—2017 年 5 月，我們收治 34 例手部橈側系列毀損傷患者，根據自定標準分型結果及患者要求，選擇廢棄手指、踇甲瓣、第 2 足趾、股前外側皮瓣、髂骨皮瓣、腓骨皮瓣等多種組織瓣聯合移植修復手部創面及重建拇指、部分掌骨及手指，取得了滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 29 例，女 5 例；年齡 17～54 歲，平均 32.1 歲。致傷原因：碾壓傷 23 例，重物砸傷 5 例，機器絞傷 4 例，爆炸傷 2 例。受傷至入院時間 40 min～3 d，平均 10 h。根據自定手部橈側系列毀損傷分型標準：Ⅰ型，拇指毀損并虎口皮膚缺損，其中Ⅰa 型拇指掌骨遠 1/2 以遠毀損伴虎口區軟組織缺損，Ⅰb 型拇指腕掌關節以遠毀損伴虎口區軟組織缺損；Ⅱ型，第 1、2 指列毀損傷，其中Ⅱa 型拇指毀損傷伴示指掌指關節以遠毀損，Ⅱb 型拇指毀損傷伴示指掌骨遠 1/3 以遠毀損，Ⅱc 型拇指毀損傷伴示指腕掌關節以遠毀損，Ⅱd 型拇指毀損傷伴第 2 掌骨毀損；Ⅲ型：第 1～3 指列毀損傷，其中Ⅲa 型拇指毀損傷伴示、中指掌指關節以遠毀損，Ⅲb 型拇指毀損傷伴示、中指掌骨遠 1/3 以遠毀損，Ⅲc 型拇指毀損傷伴示、中指腕掌關節以遠毀損，Ⅲd 型拇指毀損傷伴第 2、3 掌骨毀損傷。本組Ⅰ型 3 例，其中Ⅰa 型 1 例、Ⅰb 型 2 例；Ⅱ型 19 例，Ⅱa 型 10 例、Ⅱb 型 5 例、Ⅱc 型 3 例、Ⅱd 型 1 例；Ⅲ型 12 例，其中Ⅲa 型 7 例、Ⅲb 型 3 例、Ⅲc 型 1 例、Ⅲd 型 1 例。
1.2 手術方法
本組 28 例患者一期行組織聯合移植重建拇指、部分掌骨及手指，覆蓋手部創面；其余 6 例患者一期行清創、持續封閉式負壓引流覆蓋，3～5 d 感染控制后，二期行組織聯合移植修復重建拇指、部分掌骨及手指。患者均在臂叢阻滯麻醉及椎管內麻醉下手術，根據損傷分型選擇手術方式。
Ⅰ型患者中，Ⅰa 型采用同側帶跖趾關節的第 2 足趾再造拇指，股前外側皮瓣修復虎口及掌背側皮膚缺損；Ⅰb 型采用髂骨（1 例）或腓骨（1 例）皮瓣+帶跖趾關節的第 2 足趾重建第 1 掌骨、再造拇指，股前外側皮瓣修復虎口及掌背側皮膚缺損。
Ⅱ型患者中，Ⅱa 型采用踇甲瓣+同側第 2 足趾再造拇、示指 2 例，雙足第 2 足趾再造拇、示指 7 例，對側第 2 足趾再造拇指 1 例；10 例均聯合股前外側皮瓣修復虎口及掌背側皮膚缺損。Ⅱb 型采用踇甲瓣+同側帶跖趾關節的第 2 足趾再造拇、示指 1 例，同側第 2 足趾+對側帶跖趾關節的第 2 足趾再造拇、示指 1 例，對側第 2 足趾再造拇指 3 例；5 例均聯合股前外側皮瓣修復虎口及掌背側皮膚缺損。Ⅱc 型采用髂骨（1 例）或腓骨（2 例）皮瓣+帶跖趾關節的第 2 足趾重建第 1 掌骨、再造拇指，股前外側皮瓣修復虎口及掌背側皮膚缺損，示指不予重建。Ⅱd 型采用腓骨皮瓣+殘留示指重建第 1 掌骨、再造拇指，股前外側皮瓣修復虎口及覆蓋創面。
Ⅲ型患者中，Ⅲa 型采用踇甲瓣+同側第 2 足趾再造拇、中指 1 例，雙足第 2 足趾再造拇、中指 6 例；7 例均聯合股前外側皮瓣修復虎口及掌背側皮膚缺損。Ⅲb 型采用踇甲瓣+同側帶跖趾關節的第 2 足趾再造拇、中指 1 例，同側第 2 足趾+對側帶跖趾關節的第 2 足趾再造拇、中指 2 例；3 例均聯合股前外側皮瓣修復虎口及掌背側皮膚缺損。Ⅲc 型采用髂骨皮瓣+帶跖趾關節的第 2 足趾重建第 1 掌骨、再造拇指，股前外側皮瓣修復虎口及掌背側皮膚缺損，示、中指不予重建。Ⅲd 型采用髂骨皮瓣+腓骨皮瓣+殘留示指重建第 1 掌骨、第 3 掌骨并再造拇指，股前外側皮瓣修復虎口及覆蓋創面。
1.3 術后處理
術后患者絕對臥床 7～10 d，患肢支具固定 2 周，給予抗炎、抗凝、抗血管痙攣、消腫、活血、鎮痛等對癥治療，觀察組織瓣成活情況。2 周后拆線并拆除支具，在康復醫師指導下開始康復訓練。術后手部功能按照中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[8]進行評價。
2 結果
本組術后 2 例皮瓣出現血管危象，行血管探查見 1 例吻合口血栓形成，經重新吻合后再通，另 1 例為血管蒂扭轉，重新放置后緩解；其余移植組織瓣均順利成活。供區切口均Ⅰ期愈合。34 例均獲隨訪，隨訪時間 1～7 年，平均 2.4 年。骨折愈合時間5.3～9.0 周，平均 7.4 周。末次隨訪時，再造手指及移植皮瓣均恢復較好感覺功能，兩點辨別覺 5～11 mm，平均 9 mm。按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[8]評價：再造拇指功能獲優 24 指、良 8 指、可 2 指，優良率 94%；再造手指獲優 18 指、良 2 指、可 1 指，優良率 95%。見圖 1。
圖1
患者，男，28 歲，右手橈側系列毀損傷（Ⅲb 型），采用同側第 2 足趾+對側帶跖趾關節的第 2 足趾再造拇、中指
a、b. 清創術后手部背側及掌側觀；c、d. 術后即刻手部背側及掌側觀；e～g. 術后 3 年手部外觀及功能
Figure1. A 28-year-old male patient with serially damaged injuries on radial side of right hand (type Ⅲb). The thumb and middle finger were reconstructed with the second toe on the same side and the second toe with the metatarsophalangeal joint on the contralateral sidea, b. Dorsal and volar views of the hand after debridement; c, d. Dorsal and volar views of the hand immediately after operation; e-g. Appearance and function of hand at 3 years after operation
3 討論
3.1 手部橈側系列毀損傷的分型標準
手部橈側系列毀損傷是以拇指為中心涉及橈側多元組織的毀損傷，會造成手部功能大幅度丟失。根據損傷區域不同進行分型，并選擇相應的手術方法，對臨床具有一定指導意義。2010 年，廖堅文等[9] 對手橈側毀損傷分型標準進行初步探討，將橈側毀損傷分為五型，但未對局部掌骨毀損進行闡述。2013 年，滕云升等[10]將手部毀損傷分為十型，提出了“手部橈側系列毀損傷”類型，但未詳細對此分型加以說明。本課題組在廖堅文等[9]手橈側毀損傷分型標準基礎上加以改良，以拇指毀損伴虎口皮膚缺損為核心，以骨質缺損區域為分型標準，涉及橈側 1 個或以上指列的毀損，對于單純拇指Ⅳ度以內的毀損傷，未納入橈側系列毀損傷，進一步完善了示、中指毀損傷類型。手術設計按照毀損傷分型，結合患者心理、職業等需求，使手部橈側系列毀損傷具有更系統的修復方案。
3.2 手術方式及組織聯合移植的優勢
手部橈側系列毀損傷的修復既要考慮橈側系列的重要性及損傷的多樣性與復雜性，又要權衡供、受區術后功能影響，設計合理的手術方案。對于Ⅰ型毀損傷，術前測量健側拇指長度，以重建拇指長度為首要任務；其中，Ⅰa 型采用帶跖趾關節的第 2 足趾再造拇指，Ⅰb 型采用帶跖趾關節的第 2 足趾聯合髂（腓）骨皮瓣重建掌骨、再造拇指，必要時行腕掌關節融合。Ⅱ型毀損傷，重點重建拇指，示指根據患者意愿重建，其中Ⅱd 型合理運用示指，可減少供區組織的切取，術后能完成對指、對掌及抓捏等功能，患者接受度高。Ⅲ型毀損傷涉及拇、示、中指，以重建拇指為主、重建中指為輔，示指不主張再造（合理運用廢棄殘指，如示指拇化），再造指數應求少而精，而不是多而全，以恢復手部功能為主。虎口及橈側掌背側皮膚缺損以股前外側皮瓣覆蓋，以股前外側皮瓣為中心，余移植組織通過各種形式的血管吻合，包括串聯、并聯、串并聯混合等隨機組合，共同修復橈側毀損，從而實現“缺什么、補什么，缺多少、補多少”的治療目的。本組患者術后按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評價，再造拇指優良率達 94%，再造手指達 95%。
3.3 手部橈側系列毀損傷手術時機的選擇
感染與否是術后成功關鍵，清創是控制感染的關鍵。我們認為對于爆炸、機器絞傷等導致的手部毀損傷，一般存在血管、神經、肌腱撕脫等，一期很難鑒別失活組織與有活力組織界限，過度清創有損組織長度，清創術后感染風險較大[11-12]，建議先清創、持續封閉式負壓引流處理，3～5 d 感染控制后行重建術。對于砸傷、碾壓傷等導致的損傷，因其界限清晰，條件允許情況下應急診手術。急診或亞急診手術的選擇取決于受傷機制及損傷程度，急診手術具有創面新鮮，解剖層次清晰，血管、神經、肌腱易顯露等優點，有利于重建指體精細操作功能，因此應準確把握手術時機。
3.4 手術注意事項
① 對于Ⅰb 型毀損傷患者，直接采用帶跖趾關節的第 2 足趾移植再造，有術后重建拇指長度有限、功能恢復不佳、破壞供區足弓、足底應力異常分布等不良后果[13-14]，因此應采用游離髂骨皮瓣/腓骨皮瓣重建第 1 掌骨后，用帶跖趾關節的第 2 足趾移植再造拇指。② 骨質移植切取時均應攜帶皮瓣，作為觀察移植骨質血運是否良好的“觀察窗”，同時術后需及時處理血管危象，保障移植骨質血運[15]。③ 對于拇指從腕掌關節處毀損患者，用髂骨/腓骨重建第 1 掌骨時，將大多角骨遠端關節軟骨去除，使融合接觸面呈圓錐狀凹陷，髂骨/腓骨融合端呈圓錐狀，融合位置為掌側外展 35°、橈側外展 35°[16]，虎口開大 5 cm。④ 正確識別殘存肌腱、血管及神經，有助于合理設計移植足趾肌腱、血管及神經長度，對再造拇、手指功能恢復有積極作用，應重視再造拇、手指的感覺恢復。⑤ 本組術中均以血管源分級明確的股前外側皮瓣作為“母體”，旋股外側動脈與橈動脈吻合，其余組織塊血管與股前外側皮瓣血管進行多種組合的連接[17]，注意血管擺放位置，使血管無張力、無扭轉、無壓迫，保證各個移植組織血供充足。⑥ 重視術后早期功能鍛煉[18]。
綜上述，根據不同類型橈側系列毀損傷選擇相應手術方案，運用組織聯合移植修復，可取得良好手術效果。
作者貢獻：米守湖、滕云升、梁高峰負責實驗設計及實施；米守湖、段超鵬、張滿盈、賈宗海、張偉、王增輝、文波、董俊文、郭永明負責數據收集整理；米守湖、梁高峰、段超鵬、賈宗海負責文章撰寫。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經兵器工業五二一醫院醫學倫理委員會批準。
手具有拿、捏、握等重要功能，其中橈側三指功能約占手部全部功能的 80%[1]。手部毀損傷的修復一直是臨床難題，傳統的皮管包裹、腹部包埋修復法只是簡單覆蓋創面，不能恢復手部功能及外形。隨著顯微外科技術的發展，組織瓣聯合移植修復為復雜手部毀損傷的治療提供了新方向[2-4]。謝慶平等[5]應用組合組織移植修復手毀損傷及重建手部分功能，不僅保留了肢體長度，還獲得更好功能。
目前手部橈側毀損傷的修復已有較多研究報道[6-7]，但是對于復雜毀損傷分型標準及手術方案的選擇，尚無統一定論。本課題組在總結臨床手部橈側系列毀損傷病例資料基礎上，制定手部橈側系列毀損傷分型標準，并根據分型提出了相應手術方案，以規范此類損傷的手術治療模式，促進患者手部功能恢復。2013 年 5 月—2017 年 5 月，我們收治 34 例手部橈側系列毀損傷患者，根據自定標準分型結果及患者要求，選擇廢棄手指、踇甲瓣、第 2 足趾、股前外側皮瓣、髂骨皮瓣、腓骨皮瓣等多種組織瓣聯合移植修復手部創面及重建拇指、部分掌骨及手指，取得了滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 29 例，女 5 例；年齡 17～54 歲，平均 32.1 歲。致傷原因：碾壓傷 23 例，重物砸傷 5 例，機器絞傷 4 例，爆炸傷 2 例。受傷至入院時間 40 min～3 d，平均 10 h。根據自定手部橈側系列毀損傷分型標準：Ⅰ型，拇指毀損并虎口皮膚缺損，其中Ⅰa 型拇指掌骨遠 1/2 以遠毀損伴虎口區軟組織缺損，Ⅰb 型拇指腕掌關節以遠毀損伴虎口區軟組織缺損；Ⅱ型，第 1、2 指列毀損傷，其中Ⅱa 型拇指毀損傷伴示指掌指關節以遠毀損，Ⅱb 型拇指毀損傷伴示指掌骨遠 1/3 以遠毀損，Ⅱc 型拇指毀損傷伴示指腕掌關節以遠毀損，Ⅱd 型拇指毀損傷伴第 2 掌骨毀損；Ⅲ型：第 1～3 指列毀損傷，其中Ⅲa 型拇指毀損傷伴示、中指掌指關節以遠毀損，Ⅲb 型拇指毀損傷伴示、中指掌骨遠 1/3 以遠毀損，Ⅲc 型拇指毀損傷伴示、中指腕掌關節以遠毀損，Ⅲd 型拇指毀損傷伴第 2、3 掌骨毀損傷。本組Ⅰ型 3 例，其中Ⅰa 型 1 例、Ⅰb 型 2 例；Ⅱ型 19 例，Ⅱa 型 10 例、Ⅱb 型 5 例、Ⅱc 型 3 例、Ⅱd 型 1 例；Ⅲ型 12 例，其中Ⅲa 型 7 例、Ⅲb 型 3 例、Ⅲc 型 1 例、Ⅲd 型 1 例。
1.2 手術方法
本組 28 例患者一期行組織聯合移植重建拇指、部分掌骨及手指，覆蓋手部創面；其余 6 例患者一期行清創、持續封閉式負壓引流覆蓋，3～5 d 感染控制后，二期行組織聯合移植修復重建拇指、部分掌骨及手指。患者均在臂叢阻滯麻醉及椎管內麻醉下手術，根據損傷分型選擇手術方式。
Ⅰ型患者中，Ⅰa 型采用同側帶跖趾關節的第 2 足趾再造拇指，股前外側皮瓣修復虎口及掌背側皮膚缺損；Ⅰb 型采用髂骨（1 例）或腓骨（1 例）皮瓣+帶跖趾關節的第 2 足趾重建第 1 掌骨、再造拇指，股前外側皮瓣修復虎口及掌背側皮膚缺損。
Ⅱ型患者中，Ⅱa 型采用踇甲瓣+同側第 2 足趾再造拇、示指 2 例，雙足第 2 足趾再造拇、示指 7 例，對側第 2 足趾再造拇指 1 例；10 例均聯合股前外側皮瓣修復虎口及掌背側皮膚缺損。Ⅱb 型采用踇甲瓣+同側帶跖趾關節的第 2 足趾再造拇、示指 1 例，同側第 2 足趾+對側帶跖趾關節的第 2 足趾再造拇、示指 1 例，對側第 2 足趾再造拇指 3 例；5 例均聯合股前外側皮瓣修復虎口及掌背側皮膚缺損。Ⅱc 型采用髂骨（1 例）或腓骨（2 例）皮瓣+帶跖趾關節的第 2 足趾重建第 1 掌骨、再造拇指，股前外側皮瓣修復虎口及掌背側皮膚缺損，示指不予重建。Ⅱd 型采用腓骨皮瓣+殘留示指重建第 1 掌骨、再造拇指，股前外側皮瓣修復虎口及覆蓋創面。
Ⅲ型患者中，Ⅲa 型采用踇甲瓣+同側第 2 足趾再造拇、中指 1 例，雙足第 2 足趾再造拇、中指 6 例；7 例均聯合股前外側皮瓣修復虎口及掌背側皮膚缺損。Ⅲb 型采用踇甲瓣+同側帶跖趾關節的第 2 足趾再造拇、中指 1 例，同側第 2 足趾+對側帶跖趾關節的第 2 足趾再造拇、中指 2 例；3 例均聯合股前外側皮瓣修復虎口及掌背側皮膚缺損。Ⅲc 型采用髂骨皮瓣+帶跖趾關節的第 2 足趾重建第 1 掌骨、再造拇指，股前外側皮瓣修復虎口及掌背側皮膚缺損，示、中指不予重建。Ⅲd 型采用髂骨皮瓣+腓骨皮瓣+殘留示指重建第 1 掌骨、第 3 掌骨并再造拇指，股前外側皮瓣修復虎口及覆蓋創面。
1.3 術后處理
術后患者絕對臥床 7～10 d，患肢支具固定 2 周，給予抗炎、抗凝、抗血管痙攣、消腫、活血、鎮痛等對癥治療，觀察組織瓣成活情況。2 周后拆線并拆除支具，在康復醫師指導下開始康復訓練。術后手部功能按照中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[8]進行評價。
2 結果
本組術后 2 例皮瓣出現血管危象，行血管探查見 1 例吻合口血栓形成，經重新吻合后再通，另 1 例為血管蒂扭轉，重新放置后緩解；其余移植組織瓣均順利成活。供區切口均Ⅰ期愈合。34 例均獲隨訪，隨訪時間 1～7 年，平均 2.4 年。骨折愈合時間5.3～9.0 周，平均 7.4 周。末次隨訪時，再造手指及移植皮瓣均恢復較好感覺功能，兩點辨別覺 5～11 mm，平均 9 mm。按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[8]評價：再造拇指功能獲優 24 指、良 8 指、可 2 指，優良率 94%；再造手指獲優 18 指、良 2 指、可 1 指，優良率 95%。見圖 1。
圖1
患者，男，28 歲，右手橈側系列毀損傷（Ⅲb 型），采用同側第 2 足趾+對側帶跖趾關節的第 2 足趾再造拇、中指
a、b. 清創術后手部背側及掌側觀；c、d. 術后即刻手部背側及掌側觀；e～g. 術后 3 年手部外觀及功能
Figure1. A 28-year-old male patient with serially damaged injuries on radial side of right hand (type Ⅲb). The thumb and middle finger were reconstructed with the second toe on the same side and the second toe with the metatarsophalangeal joint on the contralateral sidea, b. Dorsal and volar views of the hand after debridement; c, d. Dorsal and volar views of the hand immediately after operation; e-g. Appearance and function of hand at 3 years after operation
3 討論
3.1 手部橈側系列毀損傷的分型標準
手部橈側系列毀損傷是以拇指為中心涉及橈側多元組織的毀損傷，會造成手部功能大幅度丟失。根據損傷區域不同進行分型，并選擇相應的手術方法，對臨床具有一定指導意義。2010 年，廖堅文等[9] 對手橈側毀損傷分型標準進行初步探討，將橈側毀損傷分為五型，但未對局部掌骨毀損進行闡述。2013 年，滕云升等[10]將手部毀損傷分為十型，提出了“手部橈側系列毀損傷”類型，但未詳細對此分型加以說明。本課題組在廖堅文等[9]手橈側毀損傷分型標準基礎上加以改良，以拇指毀損伴虎口皮膚缺損為核心，以骨質缺損區域為分型標準，涉及橈側 1 個或以上指列的毀損，對于單純拇指Ⅳ度以內的毀損傷，未納入橈側系列毀損傷，進一步完善了示、中指毀損傷類型。手術設計按照毀損傷分型，結合患者心理、職業等需求，使手部橈側系列毀損傷具有更系統的修復方案。
3.2 手術方式及組織聯合移植的優勢
手部橈側系列毀損傷的修復既要考慮橈側系列的重要性及損傷的多樣性與復雜性，又要權衡供、受區術后功能影響，設計合理的手術方案。對于Ⅰ型毀損傷，術前測量健側拇指長度，以重建拇指長度為首要任務；其中，Ⅰa 型采用帶跖趾關節的第 2 足趾再造拇指，Ⅰb 型采用帶跖趾關節的第 2 足趾聯合髂（腓）骨皮瓣重建掌骨、再造拇指，必要時行腕掌關節融合。Ⅱ型毀損傷，重點重建拇指，示指根據患者意愿重建，其中Ⅱd 型合理運用示指，可減少供區組織的切取，術后能完成對指、對掌及抓捏等功能，患者接受度高。Ⅲ型毀損傷涉及拇、示、中指，以重建拇指為主、重建中指為輔，示指不主張再造（合理運用廢棄殘指，如示指拇化），再造指數應求少而精，而不是多而全，以恢復手部功能為主。虎口及橈側掌背側皮膚缺損以股前外側皮瓣覆蓋，以股前外側皮瓣為中心，余移植組織通過各種形式的血管吻合，包括串聯、并聯、串并聯混合等隨機組合，共同修復橈側毀損，從而實現“缺什么、補什么，缺多少、補多少”的治療目的。本組患者術后按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評價，再造拇指優良率達 94%，再造手指達 95%。
3.3 手部橈側系列毀損傷手術時機的選擇
感染與否是術后成功關鍵，清創是控制感染的關鍵。我們認為對于爆炸、機器絞傷等導致的手部毀損傷，一般存在血管、神經、肌腱撕脫等，一期很難鑒別失活組織與有活力組織界限，過度清創有損組織長度，清創術后感染風險較大[11-12]，建議先清創、持續封閉式負壓引流處理，3～5 d 感染控制后行重建術。對于砸傷、碾壓傷等導致的損傷，因其界限清晰，條件允許情況下應急診手術。急診或亞急診手術的選擇取決于受傷機制及損傷程度，急診手術具有創面新鮮，解剖層次清晰，血管、神經、肌腱易顯露等優點，有利于重建指體精細操作功能，因此應準確把握手術時機。
3.4 手術注意事項
① 對于Ⅰb 型毀損傷患者，直接采用帶跖趾關節的第 2 足趾移植再造，有術后重建拇指長度有限、功能恢復不佳、破壞供區足弓、足底應力異常分布等不良后果[13-14]，因此應采用游離髂骨皮瓣/腓骨皮瓣重建第 1 掌骨后，用帶跖趾關節的第 2 足趾移植再造拇指。② 骨質移植切取時均應攜帶皮瓣，作為觀察移植骨質血運是否良好的“觀察窗”，同時術后需及時處理血管危象，保障移植骨質血運[15]。③ 對于拇指從腕掌關節處毀損患者，用髂骨/腓骨重建第 1 掌骨時，將大多角骨遠端關節軟骨去除，使融合接觸面呈圓錐狀凹陷，髂骨/腓骨融合端呈圓錐狀，融合位置為掌側外展 35°、橈側外展 35°[16]，虎口開大 5 cm。④ 正確識別殘存肌腱、血管及神經，有助于合理設計移植足趾肌腱、血管及神經長度，對再造拇、手指功能恢復有積極作用，應重視再造拇、手指的感覺恢復。⑤ 本組術中均以血管源分級明確的股前外側皮瓣作為“母體”，旋股外側動脈與橈動脈吻合，其余組織塊血管與股前外側皮瓣血管進行多種組合的連接[17]，注意血管擺放位置，使血管無張力、無扭轉、無壓迫，保證各個移植組織血供充足。⑥ 重視術后早期功能鍛煉[18]。
綜上述，根據不同類型橈側系列毀損傷選擇相應手術方案，運用組織聯合移植修復，可取得良好手術效果。
作者貢獻：米守湖、滕云升、梁高峰負責實驗設計及實施；米守湖、段超鵬、張滿盈、賈宗海、張偉、王增輝、文波、董俊文、郭永明負責數據收集整理；米守湖、梁高峰、段超鵬、賈宗海負責文章撰寫。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經兵器工業五二一醫院醫學倫理委員會批準。
