引用本文： 馬梓元, 郭勝洋, 高峰, 王彬, 周小小, 付備剛, 夏勝利. 經后外側入路鋼板和螺釘內固定治療后踝骨折療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(4): 431-438. doi: 10.7507/1002-1892.202010030 復制
踝關節骨折是創傷骨科常見關節內骨折，其中 7%～44% 累及后踝[1]。后踝骨折常由較大旋轉暴力所致，多見于 Lauge-Hansen 分型為旋后外旋型及旋前外旋型Ⅲ度或Ⅳ度的踝關節骨折[2]。隨著對生物力學和臨床研究的深入，學者們逐漸認識到固定后踝骨折有利于加強踝關節穩定性，促進功能康復[3-6]。文獻報道后外側入路鋼板或螺釘內固定治療后踝骨折均獲得了滿意療效，但孰優孰劣存在較大爭議[7-9]，尤其對于后踝骨折面積占脛骨遠端關節面（以下簡稱“后踝骨折面積占比”）≥25% 的踝關節骨折，尚無足夠臨床或生物力學研究來明確最佳手術固定方式。現回顧分析 2016 年 1 月—2019 年 12 月上海健康醫學院附屬周浦醫院創傷骨科收治的后踝骨折患者臨床資料，對后外側入路鋼板或螺釘內固定臨床療效進行比較分析。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 合并后踝骨折的單側踝關節骨折；② 新鮮閉合性骨折；③ Lauge-Hansen 分型為旋后外旋型Ⅳ度或旋前外旋型Ⅳ度踝關節骨折；④ 后踝骨折面積占比≥25%，且移位>2 mm；⑤ 采用后外側入路鋼板或螺釘內固定治療；⑥ 隨訪時間≥6 個月。排除標準：① 結合受傷機制及 CT 三維重建診斷為后 Pilon 骨折者；② 合并其他部位骨折者；③ 骨骺未閉合；④ 髖、膝關節活動度受限；⑤ 合并腦梗死后遺癥。
2016 年 1 月—2019 年 12 月共 95 例患者符合選擇標準納入研究，根據治療方式不同分為鋼板組（44 例，采用后外側入路鋼板內固定治療）和螺釘組（51 例，采用后外側入路螺釘內固定治療）。
1.2 一般資料
鋼板組：男 19 例，女 25 例；年齡 20～87 歲，平均 50 歲，其中>65 歲 8 例。左側 21 例，右側 23 例。致傷原因：扭傷 26 例，交通事故傷 13 例，高處墜落傷 5 例。踝關節骨折 Lauge-Hansen 分型：旋后外旋型Ⅳ度 27 例，旋前外旋型Ⅳ度 17 例。踝關節損傷 Weber 分型：B 型 27 例，C 型 17 例。CT 平掃及重建示水平面后踝骨折面積占比 25.0%～43.6%，平均 31.8%。后踝骨折形態 Haraguchi 分型：Ⅰ型 24 例，Ⅱ型 20 例。受傷至手術時間為 1～10 d，平均 4.4 d。
螺釘組：男 24 例，女 27 例；年齡 18～84 歲，平均 52 歲，其中>65 歲 10 例。左側 28 例，右側 23 例。致傷原因：扭傷 32 例，交通事故傷 15 例，高處墜落傷 4 例。踝關節骨折 Lauge-Hansen 分型：旋后外旋型Ⅳ度 33 例，旋前外旋型Ⅳ度 18 例。踝關節損傷 Weber 分型：B 型 33 例，C 型 18 例。CT 平掃及重建示水平面后踝骨折面積占比 25.1%～45.5%，平均 32.4%。后踝骨折形態 Haraguchi 分型：Ⅰ型 30 例，Ⅱ型 21 例。受傷至手術時間為 0.5～8.0 d，平均 4.2 d。
其中，術前用 Image Pro Plus 5.0 圖像分析軟件，在踝關節 CT 平掃及重建水平面上骨折塊接近脛距關節面處，計算后踝骨折面積占比。對于后踝骨折移位明顯者，根據骨折移位程度選擇上 1、2 個層面中后踝面積與下 1、2 個層面中總面積計算百分比，以消除因后踝骨折向近端移位導致的誤差。兩組患者年齡、性別、致傷原因、受傷側別、踝關節骨折或損傷分型、受傷至手術時間及后踝骨折面積占比等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
對伴有明顯脫位的踝關節骨折，入院即予以手法復位，恢復脛距關節大致對位關系，給予石膏托外固定或持續跟骨牽引，減少繼發性損傷，并評估軟組織條件以判斷手術時機。
所有患者于全麻下取俯臥位或側臥位，患側大腿根部上充氣式止血帶，消毒、鋪巾。于跟腱外緣與腓骨后緣中線稍偏前作縱切口，向近端延伸，銳性分離腓骨長短肌腱前緣，向后外牽拉以顯露外踝骨折塊；骨折復位后于腓骨外側植入解剖型鎖定鋼板，完成外踝骨折的復位內固定。腓骨長短肌腱與踇長屈肌腱間進行銳性分離后，將腓骨長短肌向前外側牽拉，將踇長屈肌向內側牽開，顯露后踝骨折塊，直視下利用器械復位后踝骨折塊，同時背伸踝關節，以盡量達到解剖復位，克氏針臨時固定。術中透視見復位滿意后，鋼板組根據后踝骨折塊大小放入解剖型鎖定鋼板，調整至滿意位置后完成鎖定。螺釘組術前后踝骨折面積占比<35% 者（32 例），選擇 2 枚螺釘固定后踝[10]，2 枚螺釘基本靠近脛骨遠端關節面，螺釘方向盡量與骨折斷面垂直；而≥35% 者（19 例）選擇 3 枚螺釘以“品”字形固定后踝骨折塊，螺釘方向垂直于后踝骨折斷面。完成后踝骨折復位內固定后，于內踝尖行弧形切口，逐層分離組織至顯露內踝骨折端，骨折復位后植入空心螺釘。完成骨折固定后，對患側踝關節行下脛腓拉勾試驗（Hook 試驗），若腓骨外移超過 2 mm（鋼板組 5 例，螺釘組 8 例）提示下脛腓不穩，采用全螺紋皮質骨螺釘行下脛腓 3 層骨皮質固定。透視見踝關節各部對位對線良好，踝穴對稱，內固定物位置佳，下脛腓聯合處脛腓骨相匹配且間隙正常后，沖洗并逐層縫合切口，加壓包扎。
若術前內側踝穴增寬、考慮內側三角韌帶損傷者（兩組各 13 例），則先取仰臥位，探查內側踝穴，先于距骨韌帶附著處預置帶線錨釘，經內踝穿線鉆孔不打結，轉換合適體位先完成外踝及后踝內固定，再修復內側三角韌帶。
1.4 術后處理及療效評價指標
兩組患者術后處理均一致。術后預防感染，患肢抬高消腫。術后 3 d 開始踝關節主被動功能鍛煉，術后 7 d 拄拐下地活動，患肢不負重；術后 8 周逐漸負重活動，12 周開始完全負重活動。行下脛腓螺釘固定者，于術后 12 周完全負重前取出下脛腓螺釘。術后 1 年根據復查結果決定是否行內固定物取出術。
記錄并比較兩組患者手術時間、住院時間、骨折愈合時間及手術并發癥。采用影像學檢查（X 線片、CT 平掃及重建）判斷踝關節復位質量（根據 Ovadia-Beals 放射學評價標準[11]）、關節面平整度（于 CT 重建矢狀面判斷[10]）及有無骨折再移位。末次隨訪時，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價患者疼痛情況，美國矯形足踝協會（AOFAS）踝-后足評分評價踝關節功能。
1.5 統計學方法
采用 SPSS26.0 統計軟件進行分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數及四分位數間距表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法；等級資料組間比較采用 Ridit 分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
所有手術均順利完成，兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 6～30 個月，平均 18.2 個月。鋼板組手術時間明顯長于螺釘組，差異有統計學意義（U=?2.040，P=0.041）；兩組住院時間比較差異無統計學意義（U=?1.068，P=0.285）。術后鋼板組 2 例、螺釘組 1 例發生切口紅腫，經清潔換藥后局部紅腫消退；鋼板組 3 例、螺釘組 2 例術后發生腓腸神經損傷，均給予對癥及神經營養處理后癥狀緩解；鋼板組和螺釘組各 2 例隨訪過程中發生創傷性關節炎，予以對癥處理后治愈。鋼板組和螺釘組并發癥發生率分別為 15.9% 和 9.8%，差異無統計學意義（P=0.372）。行下脛腓螺釘固定者均于術后 12 周下肢完全負重前行下脛腓螺釘取出術，均未發生螺釘斷裂滯留情況。隨訪期間兩組均未出現感染、骨折再移位、骨延遲愈合或骨不連等情況，兩組骨折愈合時間比較差異無統計學意義（t=0.345，P=0.731）。兩組踝關節骨折復位質量及關節面平整度評價結果比較差異均無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時，兩組 VAS 評分、AOFAS 踝-后足評分及評價等級比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1，圖 1、2。
表1
兩組患者各臨床指標比較
Table1.
Comparison of clinical indexes between the two groups
圖1
螺釘組患者，女，55 歲，扭傷致右踝關節骨折（Lauge-Hansen 分型為旋后外旋型Ⅳ度，Weber 分型為 B 型）
a、b. 術前 X 線片；c、d. 術前 CT 重建；e、f. 術后第 2 天 X 線片；g. 術后第 2 天 CT 重建矢狀面示后踝關節面平整，未見“臺階”殘留；h. 術后第 2 天 CT 三維重建；i、j. 術后 3 個月 X 線片示骨折愈合
Figure1. A 55-year-old female patient suffered from a fracture of the right ankle joint due to sprain (Lauge-Hansen classification was Ⅳ degree of supination and external rotation, Weber classification was type B) in screw groupa, b. Preoperative X-ray films; c, d. Preoperative CT reconstruction; e, f. Postoperative X-ray films at the 2nd day; g. Postoperative CT reconstruction in sagittal view at the 2nd day showed the posterior ankle articular surface was flat and no steps remain; h. Postoperative CT three-dimensional reconstruction at the 2nd day; i, j. Postoperative X-ray films at 3 months showed the fracture healing
圖2
鋼板組患者，男，69 歲，扭傷致左踝關節骨折（Lauge-Hansen 分型為旋后外旋型Ⅳ度，Weber 分型為 B 型）
a、b. 術前 X 線片；c、 d. 術前 CT 重建；e、f. 術后第2天X線片；g. 術后第2天CT重建矢狀面示后踝關節面平整，未見“臺階”殘留；h. 術后第2天CT三維重建；i、 j. 術后 3 個月 X 線片示骨折愈合
Figure2. A 69-year-old male patient suffered from a fracture of the left ankle joint due to sprain (Lauge-Hansen classification was Ⅳ degree of supination and external rotation, Weber classification was type B)a, b. Preoperative X-ray films; c, d. Preoperative CT reconstruction; e, f. Postoperative X-ray films at the 2nd day; g. Postoperative CT reconstruction in sagittal view at the 2nd day showed the posterior ankle articular surface was flat and no steps remain; h. Postoperative CT three-dimensional reconstruction at the 2nd day; i, j. Postoperative X-ray films at 3 months showed the fracture healing
3 討論
踝關節在負重及行走功能中發揮重要作用，具有完整骨性結構和良好肌肉韌帶功能的后踝，與內、外踝共同維持踝關節穩定性和靈活性[12]。累及后踝的踝關節骨折屬于關節內骨折，若未得到有效治療，可能出現下脛腓聯合不穩、脛距關節對位不良等情況，易發生距骨后脫位或關節內應力集中，進而發展成退行性關節炎，導致踝關節功能預后較差[5, 13]。相對于閉合復位石膏固定的保守治療，手術治療能最大限度恢復踝關節解剖關系，提高關節面平整度，為恢復良好踝關節功能奠定基礎[14]。而何種內固定方式為治療后踝骨折的理想術式，目前尚無統一結論[15-17]。
3.1 后踝骨折內固定的手術適應證
傳統觀點認為后踝骨折面積占比≥25% 具有手術指征。隨著對踝關節骨折研究的不斷深入，手術適應證有逐漸擴大趨勢，尤其對于后踝骨折面積占比<25% 時是否需要手術也出現較多不同觀點。俞光榮等[18]認為后踝骨折面積占比>25%，或占比>10% 且近端移位>1 mm 和/或存在下脛腓聯合不穩定，可視為手術適應證。Evers 等[19]發現后踝骨折面積占比<25% 時，骨折雖不影響踝關節穩定性，但行內固定能改善脛距關節面的應力分布，減少創傷性關節炎發生率。Kang 等[7]提出后踝骨折面積占比<25% 時，固定后踝有利于促進骨折愈合和維持正常踝關節間隙，能獲得較滿意臨床療效。Mchale 等[9]發現后踝骨折面積占比>10% 時，常伴脛距關節對位不良，需行解剖復位及內固定。也有研究[20-22]提出后踝骨折面積無論大小，均應行內固定手術治療，提高下脛腓聯合穩定性以防止距骨后脫位發生。另有觀點認為后踝骨折面積大小不應作為手術適應證的唯一標準，還應納入其他具有預后意義的影響因素，如骨折形態[23]、脛腓骨相對位置[24]、距骨是否脫位及關節面平整度[25]等。我們的體會是，后踝骨折面積占比<25% 時，使用 1～2 枚螺釘固定即可獲滿意療效；而占比≥25% 時，內固定方式選擇鋼板還是螺釘值得探討。因此本研究取后踝骨折面積占比≥25% 作為納入標準，對兩種手術方式療效進行比較分析。
3.2 后踝骨折內固定手術入路的選擇
后踝骨折內固定手術入路分為前方和后方入路。與后方入路植入內固定物相比，經前方入路植入前向后螺釘雖減少了軟組織剝離，但復位時無法直視骨折塊，可能會導致復位效果不理想[26]。后方入路主要包括后外側、后內側、后正中入路，其中后外側入路優勢在于單一切口兼顧外踝和后踝骨折的處理，避免雙切口可能出現皮瓣壞死的問題，同時可直視后踝骨折塊以獲得滿意復位效果[27-29]，得到廣泛應用。本研究也選擇后外側入路行鋼板或螺釘內固定治療后踝骨折，比較兩者的臨床療效以探討理想固定方式。
3.3 后外側入路后踝骨折內固定方式的選擇
迄今為止，已有大量文獻報道了采用后外側入路鋼板或螺釘內固定治療后踝骨折獲得較滿意臨床療效[7, 30-31]。但兩者在骨折復位質量、內固定強度、術后并發癥及臨床療效等方面的優劣尚存爭議，對于理想固定方式至今仍無定論[16, 26]。
von Rüden 等[32]認為相較于螺釘內固定，鋼板內固定顯著減少脛骨遠端的“臺階”殘留，可獲得更理想復位效果，術后 1 年隨訪時創傷性關節炎嚴重程度亦較低。O’Connor 等[33]也發現鋼板內固定術后關節面平整度明顯優于螺釘固定。而 Erdem 等[29]在一項前瞻性研究中報道，影像學證據表明應用螺釘固定后踝骨折可達到滿意復位質量，與鋼板固定無明顯差異。Kalem 等[34]的研究也得出兩種手術方式可獲得相同復位質量的結論。我們的體會是骨折恢復解剖位置后再植入鋼板或螺釘，均能達到滿意維持骨折復位的效果，不同內固定方式與后踝骨折復位質量無明顯相關性。本研究結果與 Kalem 和 Erdem 等的結論相同，根據 CT 重建矢狀面評估內固定術后脛骨遠端關節面平整度，鋼板組和螺釘組優良率分別達到 88.6%（39/44）和 90.2%（46/51），組間差異無統計學意義，提示兩種固定方式均能獲得滿意的后踝復位質量。
近年來，較多研究比較了后踝骨折治療中鋼板或螺釘內固定的牢固性差異。Mak 等[31]認為相較于螺釘，鋼板具有更好的把持力，可減少術后康復訓練時復位丟失。Bennett 等[35]在后踝骨折面積占比約 30% 的尸體標本上進行周期性負荷測試，發現鋼板固定組骨折塊的微位移明顯少于拉力螺釘固定組。Anwar 等[36]利用有限元分析建立三維模型并測試，發現后方植入鋼板是生物力學上最穩定的固定方式。而 Wang 等[4]發現在 Haraguchi Ⅰ型后踝骨折中，相較于半螺紋釘，解剖鋼板未表現出更高的固定強度。Kalem 等[34]和 Erdem 等[29]在 3 年以上隨訪中均未發現螺釘固定后后踝骨折出現再移位，認為螺釘與鋼板相比固定強度無明顯差異。我們的研究結論與 Wang 等、Kalem 等及 Erdem 等一致，盡管本研究平均隨訪時間僅 18 個月，但不論鋼板組或螺釘組，隨訪中均未發現后踝骨折復位丟失，表明兩種固定方式均能為后踝骨折面積占比≥25% 的后踝骨折提供可靠固定強度。
踝關節骨折的手術并發癥包括各種早期和遠期并發癥，前者主要有感染、神經損傷及內固定失敗，后者主要是影響踝關節功能的創傷性關節炎[37]。彭義等[38]發現螺釘固定術后 IL-6、IL-8 及 C 反應蛋白等炎性指標水平均低于微型鋼板固定，認為螺釘可有效減少植入過程中對軟組織的破壞，具有更高的手術安全性。Mak 等[31]利用 CT 完善術前計劃，在其研究中兩種手術方式的切口并發癥、神經損傷發生率無明顯差別。在術后遠期并發癥研究中，Von Rüden 等[32]發現鋼板通過更高的固定強度以減少術后骨折再移位，術后 1 年內創傷性關節炎的嚴重程度明顯低于螺釘固定。而 Erdem 等[29]發現鋼板和螺釘固定患者在 3 年以上隨訪中，創傷性關節炎發生率無明顯差異。我們的體會是踝關節位于下肢較遠端，其中后踝軟組織覆蓋尚可，術中注意保護血管、神經等軟組織，有利于減少術后切口并發癥的發生，且后外側入路下后踝骨折暴露較好，骨折復位采取鋼板或螺釘固定均較理想。本研究中，螺釘組手術時間明顯少于鋼板組，術后早期兩組均有患者出現切口紅腫及神經損傷，對癥治療后癥狀緩解，無嚴重血管損傷并發癥，兩組術后并發癥發生率差異亦無統計學意義。隨訪期間通過影像學檢查，兩組各發現 2 例存在關節間隙略狹窄的創傷性關節炎影像學表現，兩組間發生率無明顯差異。
文獻報道關于兩種固定方式術后踝關節功能評價效果不一[16]。柴浩等[26]和 Von Rüden 等[32]發現在術后長期隨訪中，鋼板內固定獲得的 AOFAS 評分較螺釘內固定更高，提示踝關節功能預后更佳。而 Erdem 等[29]提出螺釘內固定能以更小的術中創傷達到與鋼板內固定一致的臨床療效，組間關節活動度差異無統計學意義，兩組平均 AOFAS 評分達 94 分。彭義等[38]發現后踝骨折面積占比<25% 時選擇螺釘內固定治療后踝骨折，術后 Kofoed 踝關節功能評分顯著優于鋼板內固定。Kang 等[7]一項前瞻性研究表明，螺釘組術后 1 年時 AOFAS 評分為（89.8±3.8）分，顯著高于鋼板組的（81.9±3.0）分，而 2 年時兩組 AOFAS 評分均達到 90 分以上。本研究中，兩組末次隨訪時 VAS 評分均達無痛水平；AOFAS 評分顯示兩組評分及評價等級差異均無統計學意義。故我們認為，后踝骨折治療中應用螺釘內固定與鋼板內固定獲得的臨床功能療效相似。
綜上述，采用后外側入路鋼板或 2～3 枚螺釘內固定治療后踝骨折面積占比≥25% 的后踝骨折，在恢復關節面平整度、內固定強度、骨折復位的再移位、術后并發癥發生率及踝關節功能評分方面，均無明顯差異，表明兩者均能獲得良好臨床療效。與鋼板內固定比較，螺釘內固定具有醫源性創傷小、植入簡便及手術時間短的優勢，是一種符合生物力學固定的內固定方式。但本研究病例數偏少且屬于回顧性研究，存在選擇性偏倚；隨訪時間較短，未對后踝骨折面積占比<25% 的患者進行兩種固定方式療效比較分析，均有待進一步臨床研究明確。
作者貢獻：馬梓元負責查閱文獻、數據整理及文章撰寫；郭勝洋、王彬負責研究構思、整體設計；高峰、付備剛、周小小負責手術方案設計與實施；夏勝利對文章內容進行審閱和指導。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經上海健康醫學院附屬周浦醫院倫理委員會批準（2020-C-118-E01）。
踝關節骨折是創傷骨科常見關節內骨折，其中 7%～44% 累及后踝[1]。后踝骨折常由較大旋轉暴力所致，多見于 Lauge-Hansen 分型為旋后外旋型及旋前外旋型Ⅲ度或Ⅳ度的踝關節骨折[2]。隨著對生物力學和臨床研究的深入，學者們逐漸認識到固定后踝骨折有利于加強踝關節穩定性，促進功能康復[3-6]。文獻報道后外側入路鋼板或螺釘內固定治療后踝骨折均獲得了滿意療效，但孰優孰劣存在較大爭議[7-9]，尤其對于后踝骨折面積占脛骨遠端關節面（以下簡稱“后踝骨折面積占比”）≥25% 的踝關節骨折，尚無足夠臨床或生物力學研究來明確最佳手術固定方式。現回顧分析 2016 年 1 月—2019 年 12 月上海健康醫學院附屬周浦醫院創傷骨科收治的后踝骨折患者臨床資料，對后外側入路鋼板或螺釘內固定臨床療效進行比較分析。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 合并后踝骨折的單側踝關節骨折；② 新鮮閉合性骨折；③ Lauge-Hansen 分型為旋后外旋型Ⅳ度或旋前外旋型Ⅳ度踝關節骨折；④ 后踝骨折面積占比≥25%，且移位>2 mm；⑤ 采用后外側入路鋼板或螺釘內固定治療；⑥ 隨訪時間≥6 個月。排除標準：① 結合受傷機制及 CT 三維重建診斷為后 Pilon 骨折者；② 合并其他部位骨折者；③ 骨骺未閉合；④ 髖、膝關節活動度受限；⑤ 合并腦梗死后遺癥。
2016 年 1 月—2019 年 12 月共 95 例患者符合選擇標準納入研究，根據治療方式不同分為鋼板組（44 例，采用后外側入路鋼板內固定治療）和螺釘組（51 例，采用后外側入路螺釘內固定治療）。
1.2 一般資料
鋼板組：男 19 例，女 25 例；年齡 20～87 歲，平均 50 歲，其中>65 歲 8 例。左側 21 例，右側 23 例。致傷原因：扭傷 26 例，交通事故傷 13 例，高處墜落傷 5 例。踝關節骨折 Lauge-Hansen 分型：旋后外旋型Ⅳ度 27 例，旋前外旋型Ⅳ度 17 例。踝關節損傷 Weber 分型：B 型 27 例，C 型 17 例。CT 平掃及重建示水平面后踝骨折面積占比 25.0%～43.6%，平均 31.8%。后踝骨折形態 Haraguchi 分型：Ⅰ型 24 例，Ⅱ型 20 例。受傷至手術時間為 1～10 d，平均 4.4 d。
螺釘組：男 24 例，女 27 例；年齡 18～84 歲，平均 52 歲，其中>65 歲 10 例。左側 28 例，右側 23 例。致傷原因：扭傷 32 例，交通事故傷 15 例，高處墜落傷 4 例。踝關節骨折 Lauge-Hansen 分型：旋后外旋型Ⅳ度 33 例，旋前外旋型Ⅳ度 18 例。踝關節損傷 Weber 分型：B 型 33 例，C 型 18 例。CT 平掃及重建示水平面后踝骨折面積占比 25.1%～45.5%，平均 32.4%。后踝骨折形態 Haraguchi 分型：Ⅰ型 30 例，Ⅱ型 21 例。受傷至手術時間為 0.5～8.0 d，平均 4.2 d。
其中，術前用 Image Pro Plus 5.0 圖像分析軟件，在踝關節 CT 平掃及重建水平面上骨折塊接近脛距關節面處，計算后踝骨折面積占比。對于后踝骨折移位明顯者，根據骨折移位程度選擇上 1、2 個層面中后踝面積與下 1、2 個層面中總面積計算百分比，以消除因后踝骨折向近端移位導致的誤差。兩組患者年齡、性別、致傷原因、受傷側別、踝關節骨折或損傷分型、受傷至手術時間及后踝骨折面積占比等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
對伴有明顯脫位的踝關節骨折，入院即予以手法復位，恢復脛距關節大致對位關系，給予石膏托外固定或持續跟骨牽引，減少繼發性損傷，并評估軟組織條件以判斷手術時機。
所有患者于全麻下取俯臥位或側臥位，患側大腿根部上充氣式止血帶，消毒、鋪巾。于跟腱外緣與腓骨后緣中線稍偏前作縱切口，向近端延伸，銳性分離腓骨長短肌腱前緣，向后外牽拉以顯露外踝骨折塊；骨折復位后于腓骨外側植入解剖型鎖定鋼板，完成外踝骨折的復位內固定。腓骨長短肌腱與踇長屈肌腱間進行銳性分離后，將腓骨長短肌向前外側牽拉，將踇長屈肌向內側牽開，顯露后踝骨折塊，直視下利用器械復位后踝骨折塊，同時背伸踝關節，以盡量達到解剖復位，克氏針臨時固定。術中透視見復位滿意后，鋼板組根據后踝骨折塊大小放入解剖型鎖定鋼板，調整至滿意位置后完成鎖定。螺釘組術前后踝骨折面積占比<35% 者（32 例），選擇 2 枚螺釘固定后踝[10]，2 枚螺釘基本靠近脛骨遠端關節面，螺釘方向盡量與骨折斷面垂直；而≥35% 者（19 例）選擇 3 枚螺釘以“品”字形固定后踝骨折塊，螺釘方向垂直于后踝骨折斷面。完成后踝骨折復位內固定后，于內踝尖行弧形切口，逐層分離組織至顯露內踝骨折端，骨折復位后植入空心螺釘。完成骨折固定后，對患側踝關節行下脛腓拉勾試驗（Hook 試驗），若腓骨外移超過 2 mm（鋼板組 5 例，螺釘組 8 例）提示下脛腓不穩，采用全螺紋皮質骨螺釘行下脛腓 3 層骨皮質固定。透視見踝關節各部對位對線良好，踝穴對稱，內固定物位置佳，下脛腓聯合處脛腓骨相匹配且間隙正常后，沖洗并逐層縫合切口，加壓包扎。
若術前內側踝穴增寬、考慮內側三角韌帶損傷者（兩組各 13 例），則先取仰臥位，探查內側踝穴，先于距骨韌帶附著處預置帶線錨釘，經內踝穿線鉆孔不打結，轉換合適體位先完成外踝及后踝內固定，再修復內側三角韌帶。
1.4 術后處理及療效評價指標
兩組患者術后處理均一致。術后預防感染，患肢抬高消腫。術后 3 d 開始踝關節主被動功能鍛煉，術后 7 d 拄拐下地活動，患肢不負重；術后 8 周逐漸負重活動，12 周開始完全負重活動。行下脛腓螺釘固定者，于術后 12 周完全負重前取出下脛腓螺釘。術后 1 年根據復查結果決定是否行內固定物取出術。
記錄并比較兩組患者手術時間、住院時間、骨折愈合時間及手術并發癥。采用影像學檢查（X 線片、CT 平掃及重建）判斷踝關節復位質量（根據 Ovadia-Beals 放射學評價標準[11]）、關節面平整度（于 CT 重建矢狀面判斷[10]）及有無骨折再移位。末次隨訪時，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價患者疼痛情況，美國矯形足踝協會（AOFAS）踝-后足評分評價踝關節功能。
1.5 統計學方法
采用 SPSS26.0 統計軟件進行分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數及四分位數間距表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法；等級資料組間比較采用 Ridit 分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
所有手術均順利完成，兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 6～30 個月，平均 18.2 個月。鋼板組手術時間明顯長于螺釘組，差異有統計學意義（U=?2.040，P=0.041）；兩組住院時間比較差異無統計學意義（U=?1.068，P=0.285）。術后鋼板組 2 例、螺釘組 1 例發生切口紅腫，經清潔換藥后局部紅腫消退；鋼板組 3 例、螺釘組 2 例術后發生腓腸神經損傷，均給予對癥及神經營養處理后癥狀緩解；鋼板組和螺釘組各 2 例隨訪過程中發生創傷性關節炎，予以對癥處理后治愈。鋼板組和螺釘組并發癥發生率分別為 15.9% 和 9.8%，差異無統計學意義（P=0.372）。行下脛腓螺釘固定者均于術后 12 周下肢完全負重前行下脛腓螺釘取出術，均未發生螺釘斷裂滯留情況。隨訪期間兩組均未出現感染、骨折再移位、骨延遲愈合或骨不連等情況，兩組骨折愈合時間比較差異無統計學意義（t=0.345，P=0.731）。兩組踝關節骨折復位質量及關節面平整度評價結果比較差異均無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時，兩組 VAS 評分、AOFAS 踝-后足評分及評價等級比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1，圖 1、2。
表1
兩組患者各臨床指標比較
Table1.
Comparison of clinical indexes between the two groups
圖1
螺釘組患者，女，55 歲，扭傷致右踝關節骨折（Lauge-Hansen 分型為旋后外旋型Ⅳ度，Weber 分型為 B 型）
a、b. 術前 X 線片；c、d. 術前 CT 重建；e、f. 術后第 2 天 X 線片；g. 術后第 2 天 CT 重建矢狀面示后踝關節面平整，未見“臺階”殘留；h. 術后第 2 天 CT 三維重建；i、j. 術后 3 個月 X 線片示骨折愈合
Figure1. A 55-year-old female patient suffered from a fracture of the right ankle joint due to sprain (Lauge-Hansen classification was Ⅳ degree of supination and external rotation, Weber classification was type B) in screw groupa, b. Preoperative X-ray films; c, d. Preoperative CT reconstruction; e, f. Postoperative X-ray films at the 2nd day; g. Postoperative CT reconstruction in sagittal view at the 2nd day showed the posterior ankle articular surface was flat and no steps remain; h. Postoperative CT three-dimensional reconstruction at the 2nd day; i, j. Postoperative X-ray films at 3 months showed the fracture healing
圖2
鋼板組患者，男，69 歲，扭傷致左踝關節骨折（Lauge-Hansen 分型為旋后外旋型Ⅳ度，Weber 分型為 B 型）
a、b. 術前 X 線片；c、 d. 術前 CT 重建；e、f. 術后第2天X線片；g. 術后第2天CT重建矢狀面示后踝關節面平整，未見“臺階”殘留；h. 術后第2天CT三維重建；i、 j. 術后 3 個月 X 線片示骨折愈合
Figure2. A 69-year-old male patient suffered from a fracture of the left ankle joint due to sprain (Lauge-Hansen classification was Ⅳ degree of supination and external rotation, Weber classification was type B)a, b. Preoperative X-ray films; c, d. Preoperative CT reconstruction; e, f. Postoperative X-ray films at the 2nd day; g. Postoperative CT reconstruction in sagittal view at the 2nd day showed the posterior ankle articular surface was flat and no steps remain; h. Postoperative CT three-dimensional reconstruction at the 2nd day; i, j. Postoperative X-ray films at 3 months showed the fracture healing
3 討論
踝關節在負重及行走功能中發揮重要作用，具有完整骨性結構和良好肌肉韌帶功能的后踝，與內、外踝共同維持踝關節穩定性和靈活性[12]。累及后踝的踝關節骨折屬于關節內骨折，若未得到有效治療，可能出現下脛腓聯合不穩、脛距關節對位不良等情況，易發生距骨后脫位或關節內應力集中，進而發展成退行性關節炎，導致踝關節功能預后較差[5, 13]。相對于閉合復位石膏固定的保守治療，手術治療能最大限度恢復踝關節解剖關系，提高關節面平整度，為恢復良好踝關節功能奠定基礎[14]。而何種內固定方式為治療后踝骨折的理想術式，目前尚無統一結論[15-17]。
3.1 后踝骨折內固定的手術適應證
傳統觀點認為后踝骨折面積占比≥25% 具有手術指征。隨著對踝關節骨折研究的不斷深入，手術適應證有逐漸擴大趨勢，尤其對于后踝骨折面積占比<25% 時是否需要手術也出現較多不同觀點。俞光榮等[18]認為后踝骨折面積占比>25%，或占比>10% 且近端移位>1 mm 和/或存在下脛腓聯合不穩定，可視為手術適應證。Evers 等[19]發現后踝骨折面積占比<25% 時，骨折雖不影響踝關節穩定性，但行內固定能改善脛距關節面的應力分布，減少創傷性關節炎發生率。Kang 等[7]提出后踝骨折面積占比<25% 時，固定后踝有利于促進骨折愈合和維持正常踝關節間隙，能獲得較滿意臨床療效。Mchale 等[9]發現后踝骨折面積占比>10% 時，常伴脛距關節對位不良，需行解剖復位及內固定。也有研究[20-22]提出后踝骨折面積無論大小，均應行內固定手術治療，提高下脛腓聯合穩定性以防止距骨后脫位發生。另有觀點認為后踝骨折面積大小不應作為手術適應證的唯一標準，還應納入其他具有預后意義的影響因素，如骨折形態[23]、脛腓骨相對位置[24]、距骨是否脫位及關節面平整度[25]等。我們的體會是，后踝骨折面積占比<25% 時，使用 1～2 枚螺釘固定即可獲滿意療效；而占比≥25% 時，內固定方式選擇鋼板還是螺釘值得探討。因此本研究取后踝骨折面積占比≥25% 作為納入標準，對兩種手術方式療效進行比較分析。
3.2 后踝骨折內固定手術入路的選擇
后踝骨折內固定手術入路分為前方和后方入路。與后方入路植入內固定物相比，經前方入路植入前向后螺釘雖減少了軟組織剝離，但復位時無法直視骨折塊，可能會導致復位效果不理想[26]。后方入路主要包括后外側、后內側、后正中入路，其中后外側入路優勢在于單一切口兼顧外踝和后踝骨折的處理，避免雙切口可能出現皮瓣壞死的問題，同時可直視后踝骨折塊以獲得滿意復位效果[27-29]，得到廣泛應用。本研究也選擇后外側入路行鋼板或螺釘內固定治療后踝骨折，比較兩者的臨床療效以探討理想固定方式。
3.3 后外側入路后踝骨折內固定方式的選擇
迄今為止，已有大量文獻報道了采用后外側入路鋼板或螺釘內固定治療后踝骨折獲得較滿意臨床療效[7, 30-31]。但兩者在骨折復位質量、內固定強度、術后并發癥及臨床療效等方面的優劣尚存爭議，對于理想固定方式至今仍無定論[16, 26]。
von Rüden 等[32]認為相較于螺釘內固定，鋼板內固定顯著減少脛骨遠端的“臺階”殘留，可獲得更理想復位效果，術后 1 年隨訪時創傷性關節炎嚴重程度亦較低。O’Connor 等[33]也發現鋼板內固定術后關節面平整度明顯優于螺釘固定。而 Erdem 等[29]在一項前瞻性研究中報道，影像學證據表明應用螺釘固定后踝骨折可達到滿意復位質量，與鋼板固定無明顯差異。Kalem 等[34]的研究也得出兩種手術方式可獲得相同復位質量的結論。我們的體會是骨折恢復解剖位置后再植入鋼板或螺釘，均能達到滿意維持骨折復位的效果，不同內固定方式與后踝骨折復位質量無明顯相關性。本研究結果與 Kalem 和 Erdem 等的結論相同，根據 CT 重建矢狀面評估內固定術后脛骨遠端關節面平整度，鋼板組和螺釘組優良率分別達到 88.6%（39/44）和 90.2%（46/51），組間差異無統計學意義，提示兩種固定方式均能獲得滿意的后踝復位質量。
近年來，較多研究比較了后踝骨折治療中鋼板或螺釘內固定的牢固性差異。Mak 等[31]認為相較于螺釘，鋼板具有更好的把持力，可減少術后康復訓練時復位丟失。Bennett 等[35]在后踝骨折面積占比約 30% 的尸體標本上進行周期性負荷測試，發現鋼板固定組骨折塊的微位移明顯少于拉力螺釘固定組。Anwar 等[36]利用有限元分析建立三維模型并測試，發現后方植入鋼板是生物力學上最穩定的固定方式。而 Wang 等[4]發現在 Haraguchi Ⅰ型后踝骨折中，相較于半螺紋釘，解剖鋼板未表現出更高的固定強度。Kalem 等[34]和 Erdem 等[29]在 3 年以上隨訪中均未發現螺釘固定后后踝骨折出現再移位，認為螺釘與鋼板相比固定強度無明顯差異。我們的研究結論與 Wang 等、Kalem 等及 Erdem 等一致，盡管本研究平均隨訪時間僅 18 個月，但不論鋼板組或螺釘組，隨訪中均未發現后踝骨折復位丟失，表明兩種固定方式均能為后踝骨折面積占比≥25% 的后踝骨折提供可靠固定強度。
踝關節骨折的手術并發癥包括各種早期和遠期并發癥，前者主要有感染、神經損傷及內固定失敗，后者主要是影響踝關節功能的創傷性關節炎[37]。彭義等[38]發現螺釘固定術后 IL-6、IL-8 及 C 反應蛋白等炎性指標水平均低于微型鋼板固定，認為螺釘可有效減少植入過程中對軟組織的破壞，具有更高的手術安全性。Mak 等[31]利用 CT 完善術前計劃，在其研究中兩種手術方式的切口并發癥、神經損傷發生率無明顯差別。在術后遠期并發癥研究中，Von Rüden 等[32]發現鋼板通過更高的固定強度以減少術后骨折再移位，術后 1 年內創傷性關節炎的嚴重程度明顯低于螺釘固定。而 Erdem 等[29]發現鋼板和螺釘固定患者在 3 年以上隨訪中，創傷性關節炎發生率無明顯差異。我們的體會是踝關節位于下肢較遠端，其中后踝軟組織覆蓋尚可，術中注意保護血管、神經等軟組織，有利于減少術后切口并發癥的發生，且后外側入路下后踝骨折暴露較好，骨折復位采取鋼板或螺釘固定均較理想。本研究中，螺釘組手術時間明顯少于鋼板組，術后早期兩組均有患者出現切口紅腫及神經損傷，對癥治療后癥狀緩解，無嚴重血管損傷并發癥，兩組術后并發癥發生率差異亦無統計學意義。隨訪期間通過影像學檢查，兩組各發現 2 例存在關節間隙略狹窄的創傷性關節炎影像學表現，兩組間發生率無明顯差異。
文獻報道關于兩種固定方式術后踝關節功能評價效果不一[16]。柴浩等[26]和 Von Rüden 等[32]發現在術后長期隨訪中，鋼板內固定獲得的 AOFAS 評分較螺釘內固定更高，提示踝關節功能預后更佳。而 Erdem 等[29]提出螺釘內固定能以更小的術中創傷達到與鋼板內固定一致的臨床療效，組間關節活動度差異無統計學意義，兩組平均 AOFAS 評分達 94 分。彭義等[38]發現后踝骨折面積占比<25% 時選擇螺釘內固定治療后踝骨折，術后 Kofoed 踝關節功能評分顯著優于鋼板內固定。Kang 等[7]一項前瞻性研究表明，螺釘組術后 1 年時 AOFAS 評分為（89.8±3.8）分，顯著高于鋼板組的（81.9±3.0）分，而 2 年時兩組 AOFAS 評分均達到 90 分以上。本研究中，兩組末次隨訪時 VAS 評分均達無痛水平；AOFAS 評分顯示兩組評分及評價等級差異均無統計學意義。故我們認為，后踝骨折治療中應用螺釘內固定與鋼板內固定獲得的臨床功能療效相似。
綜上述，采用后外側入路鋼板或 2～3 枚螺釘內固定治療后踝骨折面積占比≥25% 的后踝骨折，在恢復關節面平整度、內固定強度、骨折復位的再移位、術后并發癥發生率及踝關節功能評分方面，均無明顯差異，表明兩者均能獲得良好臨床療效。與鋼板內固定比較，螺釘內固定具有醫源性創傷小、植入簡便及手術時間短的優勢，是一種符合生物力學固定的內固定方式。但本研究病例數偏少且屬于回顧性研究，存在選擇性偏倚；隨訪時間較短，未對后踝骨折面積占比<25% 的患者進行兩種固定方式療效比較分析，均有待進一步臨床研究明確。
作者貢獻：馬梓元負責查閱文獻、數據整理及文章撰寫；郭勝洋、王彬負責研究構思、整體設計；高峰、付備剛、周小小負責手術方案設計與實施；夏勝利對文章內容進行審閱和指導。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經上海健康醫學院附屬周浦醫院倫理委員會批準（2020-C-118-E01）。
