引用本文： 王海, 葉君健, 鄭力峰, 陳堯清, 吳貴, 謝昀. 擴大 Carlson 入路治療股骨外側髁 Hoffa 骨折療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(4): 439-444. doi: 10.7507/1002-1892.202009025 復制
Hoffa 骨折是指股骨髁冠狀面骨折，其發生率不高，占股骨遠端骨折的 8.7%～13%[1]。股骨外側髁骨折發生率高于內側髁骨折（約 3 倍[2]），原因為膝關節存在一定外翻角度，當高能量暴力作用于股骨遠端時，外側髁首先受到外力作用而發生骨折[3]。有報道[4]認為，對于骨折移位<3 mm 的 Hoffa 骨折可采用保守治療。但隨著對 Hoffa 骨折認識的進一步加深，越來越多學者對保守治療持否定態度[5-7]，因股骨外側髁為多個肌腱、韌帶的附著點，軟組織牽拉，膝、踝關節輕微活動均可能導致骨折再移位，并容易發生骨折延遲愈合、骨不連、創傷性關節炎等并發癥；同時，保守治療過程中膝關節制動亦可能導致膝關節功能障礙發生[8]。因此，對于 Hoffa 骨折建議手術治療[7]。但目前對于股骨外側髁 Hoffa 骨折手術入路的選擇以及內固定方式尚有爭議。
Carlson 后外側入路最早由 Carslon 提出，并將其應用于脛骨后外側平臺骨折的治療[9]。該入路具有解剖部位簡單、術中骨折暴露時間較短、對軟組織損傷小、膝關節功能恢復好等優點[10]。我們通過臨床實踐發現，將該切口往近端上移，于股二頭肌與腓腸肌外側頭間隙進入，對于顯露和固定 LetenneurⅡ型 Hoffa 骨折具有較大優勢，但該入路對于顯露股骨髁關節面難度極大。因此，Letenneur Ⅰ型和Ⅲ型 Hoffa 骨折通過該入路無法進行良好復位和固定。我們通過在膝關節間隙水平將該入路的遠端切口向前進行延伸擴大，并于股二頭肌與髂脛束之間的間隙顯露股骨髁關節面，發現該方法有利于所有類型 Hoffa 骨折的關節面顯露，實現了 1 個手術入路內包含 2 個手術窗，彌補了常規 Carlson 后外側入路無法解決的關節面顯露問題，目前尚未見相關報道。2012 年 9 月—2019 年 1 月，我們采用該擴大 Carlson 入路治療 17 例股骨外側髁 Hoffa 骨折患者，獲得良好臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① LetenneurⅠ、Ⅱ、Ⅲ型股骨外髁閉合性 Hoffa 骨折；② 采用擴大 Carlson 入路進行手術。排除標準：① 合并血管、神經損傷；② 術前存在膝關節骨關節炎，膝關節功能差；③ 心肺功能差不耐受手術者。
本組男 10 例，女 7 例；年齡 32～68 歲，平均 43 歲。致傷原因：交通事故傷 9 例，高處墜落傷 6 例，其他傷 2 例。左側 10 例，右側 7 例。根據 Letenneur 分型[11]：Ⅰ型 8 例，Ⅱ型 6 例，Ⅲ型 3 例。受傷至手術時間 3～32 d，平均 7 d。合并同側脛骨外側平臺骨折 2 例（Straktzer 分型Ⅰ型 1 例、Ⅱ型 1 例）。
1.2 手術方法
1 例陳舊性骨折患者因合并同側小腿皮膚大面積撕脫傷，創面污染嚴重，清創后后期出現創面感染，待小腿感染控制后再行股骨外側髁 Hoffa 骨折手術治療。
患者于蛛網膜下腔阻滯麻醉（13 例）或全麻（4 例）下取側臥位，大腿根部捆綁止血帶。取擴大 Carlson 入路，即脛骨平臺前外側切口近端往后側延伸，在越過股二頭肌肌腱、于膝關節間隙水平轉彎向上延伸約 5 cm，切口總長度約 15 cm。切開皮膚及皮下，顯露、游離腓總神經并用橡皮條保護，將股二頭肌拉向外側、腓總神經拉向內側（注意避免暴力牽拉腓總神經），顯露腓腸肌外側頭，在距離其附著點約 1 cm 處將其銳性切斷并標記，將腓腸肌外側頭遠側斷端拉向內側，即可顯露股骨后外側髁，此為后外側窗。再于筋膜淺層往前游離皮膚、皮下組織及脂肪層，在股二頭肌與髂脛束之間縱形切開，即可顯露股骨外側髁關節面，此為外側窗。在顯露股骨外側髁關節面時，需盡量將膝關節內翻，關節面顯露范圍會更理想。見圖1。
圖1
擴大 Carlson 入路切口外觀及術中顯露情況
a. 切口外觀；b. 切口示意圖；c. 術中顯露的外側窗及后外側窗示意圖；d. 術中顯露的后外側窗（箭頭示股骨外側髁后側骨折斷端）；e. 術中顯露的外側窗（箭頭示關節面骨折斷端）；f. 切斷的腓腸肌外側頭（白箭頭）和腓總神經（藍箭頭）
Figure1. Incision appearance and intraoperative exposure of extended Carlson approacha. Appearance of incision; b. Schematic diagram of incision; c. Schematic view of the exposed lateral window and posterolateral window during operation; d. The posterolateral window exposed during operation (arrow indicated the posterior fracture line of the lateral femoral condyle); e. The lateral window exposed during operation (arrow indicated the fracture line of articular); f. Transected lateral head of gastrocnemius muscle (white arrow) and common peroneal nerve (blue arrow)
對于 Letenneur Ⅱ型 Hoffa 骨折，可單純通過后外側窗進行復位及固定。采用點狀復位鉗鉗夾復位或撬撥復位后，后外側窗內可直視下觀察骨折復位情況，如骨折斷端復位良好，可從后向前植入 2～3 枚克氏針臨時固定；再植入空心螺釘導針，透視下見導針長度合適后測深，鉆孔，根據骨折塊大小植入 2 枚合適直徑的空心埋頭螺釘，需注意螺釘不能超出關節軟骨面。對于 Letenneur Ⅰ、Ⅲ型 Hoffa 骨折，需通過 2 個手術窗配合下進行復位和固定，骨折通過點狀復位鉗復位后，克氏針臨時固定，然后從外側窗觀察關節面復位情況，如關節面復位良好、無“臺階”存在，再從后外側窗觀察后側骨折斷端復位情況，關節面及后側骨折斷端復位均滿意后，再植入 2 枚 4.5 mm 空心埋頭螺釘；選取 1 塊 3.5 mm 重建鋼板塑形后放置于股骨外側髁后方進行固定，發揮抗滑移鋼板的作用。術畢注意修復腓腸肌外側頭，術腔留置引流管 1 根，關閉切口。
1.3 術后處理及療效觀測指標
術后次日常規復查膝關節正側位 X 線片、CT 及三維重建，評估骨折復位情況。如患者無抗凝禁忌則常規行抗凝治療，并行踝泵功能鍛煉，避免下肢深靜脈血栓形成；術后 2～3 d 膝關節腫脹消退后即開始膝關節屈伸功能鍛煉及 CPM 被動功能鍛煉，同時強調行直腿抬高股四頭肌肌力鍛煉，3 個月內非負重功能鍛煉。待影像學復查證實骨折愈合后完全負重行走。
術后每 3 個月復查 1 次膝關節正側位 X 線片、CT 及三維重建，評估骨折愈合及內固定物在位情況。采用 Letenneur 等[11]的 Hoffa 骨折功能評估標準評價膝關節功能。
2 結果
本組患者術后均獲隨訪，隨訪時間 13～28 個月，平均 15 個月。術后切口均Ⅰ期愈合，無骨折再移位、骨折不愈合、內固定物斷裂、腓總神經損傷等并發癥發生。骨折愈合時間 16～32 周，平均 18 周。末次隨訪時，按 Letenneur 等[11]標準評價膝關節功能，獲優 12 例、良 5 例，優良率 100%。見圖2。評分為良的患者中，4 例主要表現為膝關節屈曲稍受限（100°～110°）；1 例主要表現為上下樓梯時伴有疼痛感，口服非甾體消炎藥后癥狀可緩解，無需輔助行走。
圖2
患者，女，56 歲，交通事故傷致右側 Letenneur Ⅲ型股骨外側髁 Hoffa 骨折合并同側脛骨外側平臺骨折（Straktzer 分型Ⅰ型）a、b. 術前膝關節正側位 X 線片；c～e. 術前膝關節 CT 平掃及三維重建示骨折斷端移位明顯，關節面存在“臺階”；f. 術后 1 d CT 示關節面復位良好；g、h. 術后 1 d 膝關節正側位 X 線片示骨折復位滿意，內固定物位置良好；i、j. 術后 6 個月膝關節正側位片 X 線片示骨折愈合良好，內固定物穩定在位
Figure2.
A 56-year-old female patient with Letenneur type Ⅲ lateral femoral condylar Hoffa fracture on right side combined with lateral tibial plateau fracture (Straktzer type Ⅰ) caused by traffic accident
a, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films of the knee; c-e. Preoperative CT and three-dimensional reconstruction images of the knee, showed obvious displacement of the fracture; f. Postoperative CT scan at 1 day, showed good reduction of articular surface; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films of the knee at 1 day after operation, showed that displacement of lateral femoral condyle and tibial plateau fracture was reduced well and the internal fixator was in good position; i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films of the knee at 6 months after operation, showed that the fracture healed well and the internal fixator was stable
3 討論
Hoffa 骨折多為高能量暴力損傷所致，通常合并骨盆或股骨干骨折[12]，臨床醫師在診斷過程中容易忽略檢查該部位而發生漏診；此外，即使對該部位進行 X 線片檢查，由于無移位 Hoffa 骨折的骨折線在 X 線片上容易與其他髁部發生重疊，也會影響臨床醫師判斷，有報道 Hoffa 骨折漏診發生率可達 30%[2]。有學者認為 CT 檢查是診斷 Hoffa 骨折的金標準[7]。因此，對于可疑 Hoffa 骨折患者，應盡量行膝關節 CT 檢查，以避免漏診[13]。關于 Hoffa 骨折的治療，目前多數學者認為無論骨折是否移位，均應手術治療，以減少并發癥的發生[5-8, 14-15]。研究認為良好復位及堅強內固定是避免股骨 Hoffa 骨折發生骨不連的重要因素[16]，但采用何種內固定方式仍存在爭議。目前內固定方式主要包括后前方向螺釘固定、前后方向螺釘固定、螺釘結合側方輔助鋼板固定、螺釘結合后方抗滑移鋼板固定、股骨髁間窩交叉螺釘固定[17]等，不同內固定方式的生物力學強度、對軟組織的剝離程度均不同。但內固定方式的選擇很大程度上受手術入路的影響，手術入路直接決定了所能采用的內固定方式[7]。因此，對于 Hoffa 骨折患者，選擇合適的手術入路對其治療效果至關重要。
3.1 股骨外側髁 Hoffa 骨折傳統手術入路的優缺點
對于單純股骨外側髁 Hoffa 骨折手術入路的選擇，目前尚存在爭議。有報道[18]認為膝關節前外側入路治療股骨外側髁 Hoffa 骨折具有明顯優勢，包括容易暴露股骨髁關節面及骨折線、從前向后植釘更加簡便等；但有研究[1, 19]認為螺釘從后向前植入的生物力學強度優于從前向后植入。同時，李興華等[4]認為對于 Letenneur Ⅱ型 Hoffa 骨折以及粉碎的 LetenneurⅠ、Ⅲ型 Hoffa 骨折，采用前外側入路進行手術，骨折顯露及復位固定均較困難，尤其是對于后方骨折塊較小的患者，不僅固定困難且螺釘把持力弱，容易出現固定失效、骨折再移位，因此推薦采用后外側入路，螺釘從后向前植入的治療方式。但有研究[20]認為，采用后外側入路治療 LetenneurⅡ型 Hoffa 骨折，復位和固定均有較大優勢；但對 LetenneurⅠ型 Hoffa 骨折則不適用，因該入路顯露骨折線及關節面非常困難，難以判斷骨折復位是否良好。Liebergall 等[21]推薦采用 Gerdy 結節截骨入路治療 Hoffa 骨折，其認為該入路不僅適用于單純股骨外側髁 Hoffa 骨折，對于粉碎性、復雜的 Hoffa 骨折同樣適用；但由于需要進行截骨，會造成醫源性損傷。
3.2 擴大 Carlson 入路治療股骨外側髁 Hoffa 骨折的優勢
通過臨床實踐，我們發現擴大 Carlson 入路治療股骨外側髁 Hoffa 骨折具有如下優勢。
第一，顯露清楚，骨折復位與固定簡便。通過此入路 2 個手術窗，骨折復位與固定均可在直視下進行。后外側窗的作用：① 在該窗內螺釘（從后向前）及后側抗滑移鋼板均可在直視下植入，較為簡便且更加符合生物力學要求。根據 Jarit 等[19]的研究報道，螺釘從后向前植入的生物學強度優于從前向后植入；后側抗滑移鋼板較側方支持鋼板的抗滑移、抗剪力作用更強，生物力學穩定性更高[22-23]；同時，還有研究認為[24]在剪切力和內外翻應力存在情況下，后側鋼板的設計更符合力學原理。本組螺釘固定均采用從后向前固定方式，鋼板均采用后側抗滑移鋼板，隨訪過程無 1 例患者出現骨折再移位、內固定失效等并發癥，也驗證了此固定方式的有效性。② 對于 Letenneur Ⅱ型 Hoffa 骨折，單純取后外側窗即可滿足手術需要，通過后外側窗可直接顯露并復位骨折斷端，并可從后向前植入螺釘，當單純螺釘固定不夠穩定時，可直接從后外側窗進行后側抗滑移鋼板的植入。外側窗的作用：① 對于 LetenneurⅠ、Ⅲ型 Hoffa 骨折，單純后外側窗能夠顯露部分骨折斷端，但對于關節面卻無法進行顯露、復位，而外側窗可以清楚顯露關節面。因此對于這兩型骨折，后外側窗需與外側窗配合，以完成鉗夾、撬撥復位等操作，并可從外側窗評估關節面復位情況并進行調整。復位完成后，克氏針臨時固定，再從后外側窗進行螺釘及鋼板植入。② 在評估螺釘長度時，外側窗亦有重要意義。空心螺釘導針從后向前植入后，可將手指從外側窗進入觸摸前方關節面，如導針過長，可在手指引導下緩慢退出，直至導針完全沒入關節面，再進行測深及螺釘植入；螺釘植入后，再用手指檢查 1 次以確保螺釘未出關節面。此外，采用該入路進行手術無需截骨，避免了因截骨造成的醫源性損傷。本組患者采用擴大 Carlson 入路進行手術，骨折愈合時間 16～32 周，平均 18 周；術后按 Letenneur 膝關節功能評分標準，獲優 12 例、良 5 例，優良率達 100%。與連霄等[25]報道的采用后外側入路 meta 鋼板聯合空心釘內固定治療 Letenneur Ⅲ型外側 Hoffa 骨折的臨床療效比較，本組患者骨折愈合時間略長于其報道的 17.2 周，而膝關節功能評分優良率則高于其報道的 92%。
第二，腓總神經損傷風險小。一般術中導致腓總神經損傷的原因包括操作粗暴，使用不當器械或紗布牽拉，電刀熱灼傷以及局部解剖不清造成的誤切、誤扎等[26]。術中腓總神經的顯露不會增加其損傷風險，有研究報道術中腓總神經預松解可有效預防術后腓總神經麻痹的發生[27]。由于該入路對腓總神經顯露及游離度好，其所在纖維性隧道均可打開，在牽拉過程中可有效預防牽拉、卡壓造成的腓總神經損傷。本組無 1 例出現腓總神經損傷并發癥。此外，我們采用該入路治療脛骨前外側平臺合并后外側平臺骨折，亦未出現腓總神經損傷并發癥[28]。因此，采用該入路進行手術，只要術中能仔細分離、動作輕柔、避免暴力牽拉腓總神經，則可避免出現腓總神經損傷。
第三，對于合并脛骨外側平臺骨折的股骨外側髁 Hoffa 骨折患者，亦可通過該入路同時進行手術，無需延長切口或者取額外輔助切口，減少手術創傷。本組 2 例合并同側脛骨外側平臺骨折患者，通過該入路進行手術，未取額外輔助切口，均順利完成了復位和固定，末次隨訪時患肢 Letenneur 功能評分均為優，取得了滿意效果。
3.3 擴大 Carlson 入路的適應證及手術注意事項
3.3.1 適應證
① LetenneurⅠ、Ⅱ、Ⅲ型股骨外側髁 Hoffa 骨折。但對于股骨內側髁、雙髁 Hoffa 骨折，該入路無法顯露股骨內側髁，因此不推薦采用該入路進行手術。② 由于該入路為 Carlson 后外側入路[9]與脛骨平臺骨折前外側入路的結合，因此該入路對于合并脛骨外側平臺骨折的患者同樣適用[28]。③ 對于合并交叉韌帶損傷患者，可通過該入路對骨折復位和固定后，在關節鏡輔助下進行交叉韌帶重建。
3.3.2 手術技巧及注意事項
① 采用該入路手術時，須注意先將腓總神經進行游離并保護，游離腓總神經時盡量將其纖維性隧道打開，從而使其保持良好活動度，否則術中牽拉有可能導致腓總神經損傷。② 在外側窗觀察關節面復位情況時，需盡量將膝關節內翻以大范圍顯露關節面。值得注意的是，部分關節面復位良好不代表整體骨折復位良好，因外側窗無法顯露所有關節面，存在觀察死角，因此有可能出現在可顯露范圍內關節面復位良好情況下，觀察死角處的關節面仍存在“臺階”（骨折塊有可能存在旋轉移位）。因此，在外側窗內關節面復位滿意情況下，需在后外側窗再次評估后側骨折斷端復位情況，如 2 個手術窗內觀察骨折斷端均無“臺階”，才能說明骨折整體復位良好，方可植入內固定物，否則需進一步復位調整。③ 由于腓腸肌外側頭起點在股骨外側髁后方，術中會影響骨折顯露及內固定物植入，尤其是腓腸肌較發達患者顯露尤為困難，因此需將腓腸肌外側頭在股骨髁附著點約 1 cm 處切斷，術后原位修復。有學者[29]認為腓腸肌切斷對患者創傷過大，但也有研究[30]認為腓腸肌切斷后修復并不會對其功能產生影響。本組 17 例患者術后均未出現腓腸肌肌力減弱的情況。④ 術中需要注意選擇合適類型及長度的螺釘，否則有損傷關節軟骨風險[7]。
綜上述，采用擴大 Carlson 入路治療股骨外側髁 Hoffa 骨折具有顯露清楚、便于復位與固定、內固定物穩定性強、骨折愈合率高、并發癥少、膝關節功能恢復良好等優點；尤其對于合并脛骨外側平臺骨折患者，無需延長或額外取輔助切口，損傷小。但本研究例數相對較少，需進一步增加病例數來驗證其有效性；同時還需要增加解剖學研究來完善其理論基礎。
作者貢獻：王海負責研究設計及起草文章；葉君健對文章的知識性內容作批評性審閱；鄭力峰、陳堯清、吳貴負責患者隨訪及數據收集；謝昀負責研究實施、對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經福建醫科大學附屬第一醫院醫學倫理委員會批準（閩醫大附一倫理醫技審［2015］084-1 號）。患者均知情同意。
Hoffa 骨折是指股骨髁冠狀面骨折，其發生率不高，占股骨遠端骨折的 8.7%～13%[1]。股骨外側髁骨折發生率高于內側髁骨折（約 3 倍[2]），原因為膝關節存在一定外翻角度，當高能量暴力作用于股骨遠端時，外側髁首先受到外力作用而發生骨折[3]。有報道[4]認為，對于骨折移位<3 mm 的 Hoffa 骨折可采用保守治療。但隨著對 Hoffa 骨折認識的進一步加深，越來越多學者對保守治療持否定態度[5-7]，因股骨外側髁為多個肌腱、韌帶的附著點，軟組織牽拉，膝、踝關節輕微活動均可能導致骨折再移位，并容易發生骨折延遲愈合、骨不連、創傷性關節炎等并發癥；同時，保守治療過程中膝關節制動亦可能導致膝關節功能障礙發生[8]。因此，對于 Hoffa 骨折建議手術治療[7]。但目前對于股骨外側髁 Hoffa 骨折手術入路的選擇以及內固定方式尚有爭議。
Carlson 后外側入路最早由 Carslon 提出，并將其應用于脛骨后外側平臺骨折的治療[9]。該入路具有解剖部位簡單、術中骨折暴露時間較短、對軟組織損傷小、膝關節功能恢復好等優點[10]。我們通過臨床實踐發現，將該切口往近端上移，于股二頭肌與腓腸肌外側頭間隙進入，對于顯露和固定 LetenneurⅡ型 Hoffa 骨折具有較大優勢，但該入路對于顯露股骨髁關節面難度極大。因此，Letenneur Ⅰ型和Ⅲ型 Hoffa 骨折通過該入路無法進行良好復位和固定。我們通過在膝關節間隙水平將該入路的遠端切口向前進行延伸擴大，并于股二頭肌與髂脛束之間的間隙顯露股骨髁關節面，發現該方法有利于所有類型 Hoffa 骨折的關節面顯露，實現了 1 個手術入路內包含 2 個手術窗，彌補了常規 Carlson 后外側入路無法解決的關節面顯露問題，目前尚未見相關報道。2012 年 9 月—2019 年 1 月，我們采用該擴大 Carlson 入路治療 17 例股骨外側髁 Hoffa 骨折患者，獲得良好臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① LetenneurⅠ、Ⅱ、Ⅲ型股骨外髁閉合性 Hoffa 骨折；② 采用擴大 Carlson 入路進行手術。排除標準：① 合并血管、神經損傷；② 術前存在膝關節骨關節炎，膝關節功能差；③ 心肺功能差不耐受手術者。
本組男 10 例，女 7 例；年齡 32～68 歲，平均 43 歲。致傷原因：交通事故傷 9 例，高處墜落傷 6 例，其他傷 2 例。左側 10 例，右側 7 例。根據 Letenneur 分型[11]：Ⅰ型 8 例，Ⅱ型 6 例，Ⅲ型 3 例。受傷至手術時間 3～32 d，平均 7 d。合并同側脛骨外側平臺骨折 2 例（Straktzer 分型Ⅰ型 1 例、Ⅱ型 1 例）。
1.2 手術方法
1 例陳舊性骨折患者因合并同側小腿皮膚大面積撕脫傷，創面污染嚴重，清創后后期出現創面感染，待小腿感染控制后再行股骨外側髁 Hoffa 骨折手術治療。
患者于蛛網膜下腔阻滯麻醉（13 例）或全麻（4 例）下取側臥位，大腿根部捆綁止血帶。取擴大 Carlson 入路，即脛骨平臺前外側切口近端往后側延伸，在越過股二頭肌肌腱、于膝關節間隙水平轉彎向上延伸約 5 cm，切口總長度約 15 cm。切開皮膚及皮下，顯露、游離腓總神經并用橡皮條保護，將股二頭肌拉向外側、腓總神經拉向內側（注意避免暴力牽拉腓總神經），顯露腓腸肌外側頭，在距離其附著點約 1 cm 處將其銳性切斷并標記，將腓腸肌外側頭遠側斷端拉向內側，即可顯露股骨后外側髁，此為后外側窗。再于筋膜淺層往前游離皮膚、皮下組織及脂肪層，在股二頭肌與髂脛束之間縱形切開，即可顯露股骨外側髁關節面，此為外側窗。在顯露股骨外側髁關節面時，需盡量將膝關節內翻，關節面顯露范圍會更理想。見圖1。
圖1
擴大 Carlson 入路切口外觀及術中顯露情況
a. 切口外觀；b. 切口示意圖；c. 術中顯露的外側窗及后外側窗示意圖；d. 術中顯露的后外側窗（箭頭示股骨外側髁后側骨折斷端）；e. 術中顯露的外側窗（箭頭示關節面骨折斷端）；f. 切斷的腓腸肌外側頭（白箭頭）和腓總神經（藍箭頭）
Figure1. Incision appearance and intraoperative exposure of extended Carlson approacha. Appearance of incision; b. Schematic diagram of incision; c. Schematic view of the exposed lateral window and posterolateral window during operation; d. The posterolateral window exposed during operation (arrow indicated the posterior fracture line of the lateral femoral condyle); e. The lateral window exposed during operation (arrow indicated the fracture line of articular); f. Transected lateral head of gastrocnemius muscle (white arrow) and common peroneal nerve (blue arrow)
對于 Letenneur Ⅱ型 Hoffa 骨折，可單純通過后外側窗進行復位及固定。采用點狀復位鉗鉗夾復位或撬撥復位后，后外側窗內可直視下觀察骨折復位情況，如骨折斷端復位良好，可從后向前植入 2～3 枚克氏針臨時固定；再植入空心螺釘導針，透視下見導針長度合適后測深，鉆孔，根據骨折塊大小植入 2 枚合適直徑的空心埋頭螺釘，需注意螺釘不能超出關節軟骨面。對于 Letenneur Ⅰ、Ⅲ型 Hoffa 骨折，需通過 2 個手術窗配合下進行復位和固定，骨折通過點狀復位鉗復位后，克氏針臨時固定，然后從外側窗觀察關節面復位情況，如關節面復位良好、無“臺階”存在，再從后外側窗觀察后側骨折斷端復位情況，關節面及后側骨折斷端復位均滿意后，再植入 2 枚 4.5 mm 空心埋頭螺釘；選取 1 塊 3.5 mm 重建鋼板塑形后放置于股骨外側髁后方進行固定，發揮抗滑移鋼板的作用。術畢注意修復腓腸肌外側頭，術腔留置引流管 1 根，關閉切口。
1.3 術后處理及療效觀測指標
術后次日常規復查膝關節正側位 X 線片、CT 及三維重建，評估骨折復位情況。如患者無抗凝禁忌則常規行抗凝治療，并行踝泵功能鍛煉，避免下肢深靜脈血栓形成；術后 2～3 d 膝關節腫脹消退后即開始膝關節屈伸功能鍛煉及 CPM 被動功能鍛煉，同時強調行直腿抬高股四頭肌肌力鍛煉，3 個月內非負重功能鍛煉。待影像學復查證實骨折愈合后完全負重行走。
術后每 3 個月復查 1 次膝關節正側位 X 線片、CT 及三維重建，評估骨折愈合及內固定物在位情況。采用 Letenneur 等[11]的 Hoffa 骨折功能評估標準評價膝關節功能。
2 結果
本組患者術后均獲隨訪，隨訪時間 13～28 個月，平均 15 個月。術后切口均Ⅰ期愈合，無骨折再移位、骨折不愈合、內固定物斷裂、腓總神經損傷等并發癥發生。骨折愈合時間 16～32 周，平均 18 周。末次隨訪時，按 Letenneur 等[11]標準評價膝關節功能，獲優 12 例、良 5 例，優良率 100%。見圖2。評分為良的患者中，4 例主要表現為膝關節屈曲稍受限（100°～110°）；1 例主要表現為上下樓梯時伴有疼痛感，口服非甾體消炎藥后癥狀可緩解，無需輔助行走。
圖2
患者，女，56 歲，交通事故傷致右側 Letenneur Ⅲ型股骨外側髁 Hoffa 骨折合并同側脛骨外側平臺骨折（Straktzer 分型Ⅰ型）a、b. 術前膝關節正側位 X 線片；c～e. 術前膝關節 CT 平掃及三維重建示骨折斷端移位明顯，關節面存在“臺階”；f. 術后 1 d CT 示關節面復位良好；g、h. 術后 1 d 膝關節正側位 X 線片示骨折復位滿意，內固定物位置良好；i、j. 術后 6 個月膝關節正側位片 X 線片示骨折愈合良好，內固定物穩定在位
Figure2.
A 56-year-old female patient with Letenneur type Ⅲ lateral femoral condylar Hoffa fracture on right side combined with lateral tibial plateau fracture (Straktzer type Ⅰ) caused by traffic accident
a, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films of the knee; c-e. Preoperative CT and three-dimensional reconstruction images of the knee, showed obvious displacement of the fracture; f. Postoperative CT scan at 1 day, showed good reduction of articular surface; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films of the knee at 1 day after operation, showed that displacement of lateral femoral condyle and tibial plateau fracture was reduced well and the internal fixator was in good position; i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films of the knee at 6 months after operation, showed that the fracture healed well and the internal fixator was stable
3 討論
Hoffa 骨折多為高能量暴力損傷所致，通常合并骨盆或股骨干骨折[12]，臨床醫師在診斷過程中容易忽略檢查該部位而發生漏診；此外，即使對該部位進行 X 線片檢查，由于無移位 Hoffa 骨折的骨折線在 X 線片上容易與其他髁部發生重疊，也會影響臨床醫師判斷，有報道 Hoffa 骨折漏診發生率可達 30%[2]。有學者認為 CT 檢查是診斷 Hoffa 骨折的金標準[7]。因此，對于可疑 Hoffa 骨折患者，應盡量行膝關節 CT 檢查，以避免漏診[13]。關于 Hoffa 骨折的治療，目前多數學者認為無論骨折是否移位，均應手術治療，以減少并發癥的發生[5-8, 14-15]。研究認為良好復位及堅強內固定是避免股骨 Hoffa 骨折發生骨不連的重要因素[16]，但采用何種內固定方式仍存在爭議。目前內固定方式主要包括后前方向螺釘固定、前后方向螺釘固定、螺釘結合側方輔助鋼板固定、螺釘結合后方抗滑移鋼板固定、股骨髁間窩交叉螺釘固定[17]等，不同內固定方式的生物力學強度、對軟組織的剝離程度均不同。但內固定方式的選擇很大程度上受手術入路的影響，手術入路直接決定了所能采用的內固定方式[7]。因此，對于 Hoffa 骨折患者，選擇合適的手術入路對其治療效果至關重要。
3.1 股骨外側髁 Hoffa 骨折傳統手術入路的優缺點
對于單純股骨外側髁 Hoffa 骨折手術入路的選擇，目前尚存在爭議。有報道[18]認為膝關節前外側入路治療股骨外側髁 Hoffa 骨折具有明顯優勢，包括容易暴露股骨髁關節面及骨折線、從前向后植釘更加簡便等；但有研究[1, 19]認為螺釘從后向前植入的生物力學強度優于從前向后植入。同時，李興華等[4]認為對于 Letenneur Ⅱ型 Hoffa 骨折以及粉碎的 LetenneurⅠ、Ⅲ型 Hoffa 骨折，采用前外側入路進行手術，骨折顯露及復位固定均較困難，尤其是對于后方骨折塊較小的患者，不僅固定困難且螺釘把持力弱，容易出現固定失效、骨折再移位，因此推薦采用后外側入路，螺釘從后向前植入的治療方式。但有研究[20]認為，采用后外側入路治療 LetenneurⅡ型 Hoffa 骨折，復位和固定均有較大優勢；但對 LetenneurⅠ型 Hoffa 骨折則不適用，因該入路顯露骨折線及關節面非常困難，難以判斷骨折復位是否良好。Liebergall 等[21]推薦采用 Gerdy 結節截骨入路治療 Hoffa 骨折，其認為該入路不僅適用于單純股骨外側髁 Hoffa 骨折，對于粉碎性、復雜的 Hoffa 骨折同樣適用；但由于需要進行截骨，會造成醫源性損傷。
3.2 擴大 Carlson 入路治療股骨外側髁 Hoffa 骨折的優勢
通過臨床實踐，我們發現擴大 Carlson 入路治療股骨外側髁 Hoffa 骨折具有如下優勢。
第一，顯露清楚，骨折復位與固定簡便。通過此入路 2 個手術窗，骨折復位與固定均可在直視下進行。后外側窗的作用：① 在該窗內螺釘（從后向前）及后側抗滑移鋼板均可在直視下植入，較為簡便且更加符合生物力學要求。根據 Jarit 等[19]的研究報道，螺釘從后向前植入的生物學強度優于從前向后植入；后側抗滑移鋼板較側方支持鋼板的抗滑移、抗剪力作用更強，生物力學穩定性更高[22-23]；同時，還有研究認為[24]在剪切力和內外翻應力存在情況下，后側鋼板的設計更符合力學原理。本組螺釘固定均采用從后向前固定方式，鋼板均采用后側抗滑移鋼板，隨訪過程無 1 例患者出現骨折再移位、內固定失效等并發癥，也驗證了此固定方式的有效性。② 對于 Letenneur Ⅱ型 Hoffa 骨折，單純取后外側窗即可滿足手術需要，通過后外側窗可直接顯露并復位骨折斷端，并可從后向前植入螺釘，當單純螺釘固定不夠穩定時，可直接從后外側窗進行后側抗滑移鋼板的植入。外側窗的作用：① 對于 LetenneurⅠ、Ⅲ型 Hoffa 骨折，單純后外側窗能夠顯露部分骨折斷端，但對于關節面卻無法進行顯露、復位，而外側窗可以清楚顯露關節面。因此對于這兩型骨折，后外側窗需與外側窗配合，以完成鉗夾、撬撥復位等操作，并可從外側窗評估關節面復位情況并進行調整。復位完成后，克氏針臨時固定，再從后外側窗進行螺釘及鋼板植入。② 在評估螺釘長度時，外側窗亦有重要意義。空心螺釘導針從后向前植入后，可將手指從外側窗進入觸摸前方關節面，如導針過長，可在手指引導下緩慢退出，直至導針完全沒入關節面，再進行測深及螺釘植入；螺釘植入后，再用手指檢查 1 次以確保螺釘未出關節面。此外，采用該入路進行手術無需截骨，避免了因截骨造成的醫源性損傷。本組患者采用擴大 Carlson 入路進行手術，骨折愈合時間 16～32 周，平均 18 周；術后按 Letenneur 膝關節功能評分標準，獲優 12 例、良 5 例，優良率達 100%。與連霄等[25]報道的采用后外側入路 meta 鋼板聯合空心釘內固定治療 Letenneur Ⅲ型外側 Hoffa 骨折的臨床療效比較，本組患者骨折愈合時間略長于其報道的 17.2 周，而膝關節功能評分優良率則高于其報道的 92%。
第二，腓總神經損傷風險小。一般術中導致腓總神經損傷的原因包括操作粗暴，使用不當器械或紗布牽拉，電刀熱灼傷以及局部解剖不清造成的誤切、誤扎等[26]。術中腓總神經的顯露不會增加其損傷風險，有研究報道術中腓總神經預松解可有效預防術后腓總神經麻痹的發生[27]。由于該入路對腓總神經顯露及游離度好，其所在纖維性隧道均可打開，在牽拉過程中可有效預防牽拉、卡壓造成的腓總神經損傷。本組無 1 例出現腓總神經損傷并發癥。此外，我們采用該入路治療脛骨前外側平臺合并后外側平臺骨折，亦未出現腓總神經損傷并發癥[28]。因此，采用該入路進行手術，只要術中能仔細分離、動作輕柔、避免暴力牽拉腓總神經，則可避免出現腓總神經損傷。
第三，對于合并脛骨外側平臺骨折的股骨外側髁 Hoffa 骨折患者，亦可通過該入路同時進行手術，無需延長切口或者取額外輔助切口，減少手術創傷。本組 2 例合并同側脛骨外側平臺骨折患者，通過該入路進行手術，未取額外輔助切口，均順利完成了復位和固定，末次隨訪時患肢 Letenneur 功能評分均為優，取得了滿意效果。
3.3 擴大 Carlson 入路的適應證及手術注意事項
3.3.1 適應證
① LetenneurⅠ、Ⅱ、Ⅲ型股骨外側髁 Hoffa 骨折。但對于股骨內側髁、雙髁 Hoffa 骨折，該入路無法顯露股骨內側髁，因此不推薦采用該入路進行手術。② 由于該入路為 Carlson 后外側入路[9]與脛骨平臺骨折前外側入路的結合，因此該入路對于合并脛骨外側平臺骨折的患者同樣適用[28]。③ 對于合并交叉韌帶損傷患者，可通過該入路對骨折復位和固定后，在關節鏡輔助下進行交叉韌帶重建。
3.3.2 手術技巧及注意事項
① 采用該入路手術時，須注意先將腓總神經進行游離并保護，游離腓總神經時盡量將其纖維性隧道打開，從而使其保持良好活動度，否則術中牽拉有可能導致腓總神經損傷。② 在外側窗觀察關節面復位情況時，需盡量將膝關節內翻以大范圍顯露關節面。值得注意的是，部分關節面復位良好不代表整體骨折復位良好，因外側窗無法顯露所有關節面，存在觀察死角，因此有可能出現在可顯露范圍內關節面復位良好情況下，觀察死角處的關節面仍存在“臺階”（骨折塊有可能存在旋轉移位）。因此，在外側窗內關節面復位滿意情況下，需在后外側窗再次評估后側骨折斷端復位情況，如 2 個手術窗內觀察骨折斷端均無“臺階”，才能說明骨折整體復位良好，方可植入內固定物，否則需進一步復位調整。③ 由于腓腸肌外側頭起點在股骨外側髁后方，術中會影響骨折顯露及內固定物植入，尤其是腓腸肌較發達患者顯露尤為困難，因此需將腓腸肌外側頭在股骨髁附著點約 1 cm 處切斷，術后原位修復。有學者[29]認為腓腸肌切斷對患者創傷過大，但也有研究[30]認為腓腸肌切斷后修復并不會對其功能產生影響。本組 17 例患者術后均未出現腓腸肌肌力減弱的情況。④ 術中需要注意選擇合適類型及長度的螺釘，否則有損傷關節軟骨風險[7]。
綜上述，采用擴大 Carlson 入路治療股骨外側髁 Hoffa 骨折具有顯露清楚、便于復位與固定、內固定物穩定性強、骨折愈合率高、并發癥少、膝關節功能恢復良好等優點；尤其對于合并脛骨外側平臺骨折患者，無需延長或額外取輔助切口，損傷小。但本研究例數相對較少，需進一步增加病例數來驗證其有效性；同時還需要增加解剖學研究來完善其理論基礎。
作者貢獻：王海負責研究設計及起草文章；葉君健對文章的知識性內容作批評性審閱；鄭力峰、陳堯清、吳貴負責患者隨訪及數據收集；謝昀負責研究實施、對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經福建醫科大學附屬第一醫院醫學倫理委員會批準（閩醫大附一倫理醫技審［2015］084-1 號）。患者均知情同意。
