引用本文： 夏江, 李兵, 周海超, 于濤, 俞光榮, 楊云峰. 第三跖跗關節間接固定在高能量Lisfranc損傷中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(4): 426-430. doi: 10.7507/1002-1892.202009066 復制
高能量 Lisfranc 損傷是臨床常見的嚴重足部損傷類型，常見于交通事故傷、高處墜落傷和重物砸傷。與低能量 Lisfranc 損傷相比，高能量損傷后骨折移位更顯著，且多伴有嚴重軟組織損傷，甚至開放傷[1]。對于此類型損傷，目前治療理念是堅強固定內側柱（第 1 跖跗關節）和中間柱（第 2、3 跖跗關節），彈性固定外側柱（第 4、5 跖跗關節）[2]。為了堅強固定內側柱及中間柱，術中往往需要充分暴露術野，因此第 1、2 跖跗關節間和第 4 跖骨背側雙切口成為常用手術入路[3]。但很多高能量損傷患者足背軟組織條件并不理想，采用足背側雙切口風險較大。我們在臨床實踐中發現，第 3 跖跗關節很少單獨脫位，其基底部的跖骨間韌帶完全損傷發生率較低，在第 2、4 跖跗關節復位固定后，跖骨間韌帶在一定程度上可以維持第 3 跖跗關節的穩定[4]，因此我們認為如果骰骨不存在明顯壓縮，無需對第 3 跖跗關節進行固定，進而避免了常規外側切口。2015 年 2 月—2019 年 2 月，我們收治 15 例高能量 Lisfranc 損傷，術中堅強固定第 1、2 跖跗關節，彈性固定第 4、5 跖跗關節，第 3 跖跗關節僅作探查，通過固定第 2、4 跖跗關節來間接固定該關節，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 12 例，女 3 例；年齡 29～73 歲，平均 44.8 歲。致傷原因：交通事故傷 10 例，高處墜落傷 2 例，重物砸傷 3 例。左側 6 例，右側 9 例。受傷至入院時間為 2～28 h，平均 8.8 h。開放損傷 8 例，根據 Gustilo 分型：Ⅱ型 3 例、ⅢA 型 3 例、ⅢB 型 2 例。術前均攝足部正、側位以及 45° 斜位 X 線片以及 CT，提示所有患者第 3 跖跗關節均受累，無外側柱壓縮骨折；根據 Myerson 分型標準[5]：A 型 6 例，B2 型 4 例，C1 型 1 例，C2 型 4 例；跖骨間韌帶損傷情況評估（跖骨間韌帶止點撕脫骨折等同于韌帶損傷）：跖骨間韌帶完整 7 例，第 2、3 跖骨間韌帶損傷 6 例，第 3、4 跖骨間韌帶損傷 1 例，第 2、3 以及第 3、4 跖骨間韌帶損傷 1 例。合并傷：跖骨干或跖骨頸骨折 7 例，第 3 跖骨基底部粉碎性骨折 1 例，內踝骨折 1 例，腰椎爆裂骨折 1 例。
1.2 術前處理
入院后 7 例閉合損傷患者中，4 例予以手法復位、石膏固定制動，3 例骨折脫位嚴重者手法復位難以維持，急診麻醉下閉合復位，克氏針臨時固定；待軟組織條件允許（皮紋征陽性）后手術治療。8 例開放損傷患者均一期清創，4 例開放傷口累及第 1、2 跖跗關節，徹底清創后予以多枚克氏針最終固定；4 例開放傷口未累及第 1、2 跖跗關節，軟組織條件尚可，徹底清創后一期克氏針臨時固定，待軟組織條件允許后二期行最終固定。本組患者入院后 5～19 d 行最終固定手術，平均 8.5 d。
1.3 手術方法
持續硬膜外麻醉（8 例）或全麻（7 例）下，患者取仰臥位手術。除 4 例開放損傷以克氏針最終固定患者外，其余 11 例行一期或二期切開復位內固定者中，8 例選擇第 1、2 跖跗關節間背側切口，方便同時暴露第 1、2 跖跗關節，注意保護腓深神經和足背動脈；3 例選擇第 1 跖跗關節內側切口，便于關節融合時進行關節面暴露和準備，其中 2 例需聯合第 2 跖跗關節背側小切口輔助復位和固定。
復位固定順序為第 2 跖跗關節、第 1 跖跗關節以及第 4、5 跖跗關節。根據不同部位的損傷程度，選擇固定方式。① 第 1 跖跗關節：8 例第 1 跖跗關節為單純韌帶損傷，選擇一期融合，在復位固定前首先進行關節面準備，以 2 枚 4.0 mm 空心加壓螺釘交叉固定或 2.7 mm 鋼板跨關節固定。② 第 2 跖跗關節：8 例第 2 跖跗關節嚴重脫位或伴有第 2 跖骨基底部骨折患者，采用背側 2.4 mm 或 2.7 mm 微型鋼板跨關節固定；3 例第 2 跖骨基底較完整者，用復位鉗鉗夾復位后，以 1 枚 3.5 mm 皮質骨螺釘作為 Lisfranc 螺釘固定第 2 跖骨基底部和內側楔骨，恢復第 2 跖跗關節穩定性。③ 第 4、5 跖跗關節：急診完成復位患者，最終固定時外側柱一般無需切開復位，本組患者最終固定時均未暴露第 4、5 跖跗關節，手法復位后經第 4、5 跖骨基底部分別以 2.0 mm 克氏針經皮固定第 4、5 跖跗關節。④ 第3 跖跗關節：完成上述固定后，第 3 跖跗關節在水平面上已被第 2、4 跖跗關節固定，僅需在 C 臂 X 線機監視下行跖跗關節跖屈、背伸應力試驗，檢查第 3 跖跗關節在矢狀面的穩定性。若輔助外側切口或開放傷口累及第 3 跖跗關節，亦可在直視下直接檢查其穩定性。本組 13 例第 3 跖跗關節已恢復穩定性，無需固定；1 例第 2、3 以及第 3、4 跖骨間韌帶損傷者，第 3 跖跗關節在第 2、4 跖跗關節固定后仍存在矢狀面不穩定，以 1 枚經皮克氏針固定；1 例第 3 跖骨基底部粉碎性骨折，跖骨間韌帶失效，以克氏針固定第 3 跖骨和外側楔骨。
1.4 術后處理
所有患者術后 8 周內禁止負重行走，8～12 周開始部分負重，12 周后待 X 線片顯示骨折愈合后可完全負重。所有患者術后 8 周去除外側柱固定克氏針；開放損傷單純克氏針固定者術后 3～6 個月完全去除內側柱和中間柱固定克氏針。本組 8 例患者選擇術后 12～18 個月去除鋼板以及螺釘等內固定物。
1.5 療效評價指標
所有患者術后 6 周、12 周、6 個月、12 個月定期隨訪。攝正、側位及 45° 斜位 X 線片進行影像學評估，觀察跖跗關節復位情況，著重評估第 3 跖跗關節復位情況，在 45° 斜位片上觀察第 3 跖骨外側緣是否與外側楔骨外側緣齊平，側位片上觀察其有無背側脫位，若上述移位在 2 mm 以內，視為解剖復位[2]。部分患者末次隨訪時行 CT 掃描，觀察第 3 跖跗關節有無自發性融合。記錄相關并發癥發生情況，并采用疼痛視覺模擬評分（VAS）對患者足部疼痛程度進行評估，采用美國矯形足踝協會（AOFAS）評分評估足部功能。
2 結果
本組 13 例患者獲隨訪，隨訪時間 12～26 個月，平均 15.6 個月。術后 1 例切口出現淺表感染，經反復清創、局部皮瓣移位修復后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。末次隨訪時，患者 VAS 評分為 0～3 分，平均 1.1 分；AOFAS 評分為 70～99 分，平均 87.5 分。
影像學復查顯示，13 例患者中 12 例（92.31%）跖跗關節達解剖復位；1 例正位 X 線片示距骨第 1 跖骨角增大，出現輕度前足外展，但無明顯不適。隨訪期間未發現第 3 跖跗關節復位丟失。末次隨訪時 6 例復查 CT，其中 2 例第 3 跖跗關節出現自發性融合，另 4 例第 3 跖跗關節間隙仍存在，見圖 1。
圖1
患者，女，61 歲，右足高能量 Lisfranc 損傷（Myerson A 型）伴第 2、3 跖骨間韌帶損傷
a、b. 術前正位及 45° 斜位 X 線片；c、d. 急診行閉合復位克氏針內固定；e. 二期內固定術前內側切口和背側小切口設計；f～h. 術后 1 周正、側位以及 45° 斜位 X 線片示跖跗關節復位良好；i、j. 術后 3 個月正位及 45° 斜位 X 線片示第 3 跖跗關節復位未丟失
Figure1. A 61-year-old female patient with high-energy Lisfranc injury (Myerson type A ) with the 2nd-3rd intermetatarsal ligament injury of right foota, b. Preoperative X-ray films of anteroposterior and 45°oblique views; c, d. Close reduction and temporary internal fixation with Kirschner wire was performed in emergency department; e. Design of the medial incision and assisted dorsal incision before the secondary final fixation; f-h. X-ray films of anteroposterior, lateral, and 45°oblique views at 1 week after operation showed good reduction of the 3rd tarsometatarsal joint; i, j. X-ray films of anteroposterior and 45°oblique views at 3 months after operation showed the reduction of the 3rd tarsometatarsal joint was not lost
3 討論
高能量 Lisfranc 損傷中，第 3 跖跗關節損傷往往不可避免。根據以往治療經驗，需要對其進行堅強內固定。為了避免關節面損傷，獲得更穩定的固定，很多學者傾向于鋼板內固定[6-7]，但這樣就意味著術中需更廣泛暴露。目前，Lisfranc 損傷手術中最常用背側雙切口[3]，也有學者主張作背側單一大切口[8]，通過不同的軟組織窗，暴露并固定第 1～3 跖跗關節。但無論哪一種手術入路，損傷都較大，而且對于高能量損傷，尤其是開放損傷，足背軟組織往往不具備廣泛暴露的條件。如何在不犧牲固定強度前提下，盡量減少手術創傷，是我們進行本研究的初衷。對于最經典的雙切口，其中的外側切口主要用于復位固定第 3 跖跗關節，并輔助復位外側柱。如果骰骨無明顯壓縮或脫位，這個切口可能可以省去。要實現此目的，首先要做到盡可能一期復位。無論是開放還是閉合損傷，如果骨折脫位嚴重，都有必要急診復位，并以克氏針初步固定。有研究表明這樣可以大大降低因骨折脫位而造成的軟組織并發癥，為二期最終固定創造良好條件[9]。我們認為在初期恰當處理的前提下，外側柱一般已經復位，若第 3 跖跗關節也無需進行堅強固定，則外側切口可以省去。
通過回顧臨床資料和 Lisfranc 損傷的分型標準[5]，我們發現第 3 跖跗關節單獨脫位發生率較低，這種現象與跖跗關節的韌帶解剖結構有關。早在 1997 年就有學者對 Lisfranc 韌帶復合體進行了解剖學研究，發現跖骨間韌帶強度大于跖側和背側韌帶，而由于存在強大的跖骨間韌帶，第 2-3-4 跖骨基底部也形成一個整體的滑膜關節[4]。也有學者對 Lisfranc 韌帶復合體的解剖變異進行了研究，結果發現盡管跖骨間韌帶存在多種解剖變異，但第 2、3 和第 3、4 跖骨間韌帶恒定存在[10]。因此，第 3 跖跗關節很少單獨骨折脫位，多數情況下都是連同第 2 或第 4 跖跗關節一并脫位。本組患者中有 7 例跖骨間韌帶完好，其余患者均不同程度合并跖骨間韌帶損傷。其中第 2、3 跖骨間韌帶損傷者（6 例）明顯多于第 3、4 跖骨間韌帶損傷者（1 例），這可能與跖跗關節的解剖結構有關，第 2 跖跗關節有明顯的榫卯結構，是跖跗關節最穩定的基石，因而在外在暴力作用下，第 2、3 跖骨間韌帶損傷的發生可能先于第 2 跖跗關節脫位。但是第 2、3 和第 3、4 跖骨間韌帶同時損傷的可能性相對較小，本組僅 1 例患者出現上述損傷。因此在固定了第 2、4 跖跗關節后，只要第 3 跖骨基底部的跖骨間韌帶沒有完全損傷，第 3 跖跗關節即可由此獲得一定穩定性。有英國學者對上述假說進行了生物力學研究[11]，他們在尸體標本上模擬了 Myerson A 型同向性脫位的 Lisfranc 損傷模型，并在此模型上進行了模擬固定，結果發現在固定了第 2、4 跖跗關節后，第 3 跖跗關節的背側移位由切斷韌帶后未固定時的 3.6 mm 減小到 0.33 mm，與堅強固定后移位距離相比無顯著差異，因此他們認為由于跖骨間韌帶完整性未被破壞，第 3 跖跗關節無需常規固定。本組 13 例未固定第 3 跖跗關節，隨訪期間未出現第 3 跖跗關節脫位或再移位現象，提示多數情況下第 3 跖跗關節的穩定性不需要通過堅強內固定來獲得。
在一項尸體標本研究中，Ouzounian 等[12]觀察了跖跗關節的活動度，發現第 3 跖跗關節在矢狀面上跖屈-背伸活動度達到（1.6±1.76）°，在冠狀面上旋前-旋后活動度為（2.6±2.89）°。這個活動度常被忽略，實際上與第 2 跖跗關節相比，第 3 跖跗關節的活動度明顯更大。臨床上，經常出現第 3 跖跗關節跨關節內固定物斷裂的情況，而第 2 跖跗關節則很少出現類似狀況，這可能與第 3 跖跗關節活動度相對較大有關。有學者主張在術后 3 個月提前取出內固定物，避免出現關節僵硬或內固定物斷裂[13]。但再次手術會增加患者痛苦，提高醫療成本。本研究中，我們不對第 3 跖跗關節進行固定，只堅強固定第 1、2 跖跗關節，大大降低了內固定物斷裂風險，避免了二期手術取出，最大程度保留了患者跖跗關節的正常生理功能。
此外，本組隨訪過程中發現 2 例患者第 3 跖跗關節發生了不同程度的自發性融合，由于未對所有患者常規 CT 檢查，尚無法得出確切融合發生率。國外 Nithyananth 等[14]有相似發現，他們對 13 例高能量 Lisfranc 損傷患者進行了長期隨訪，結果發現患者跖跗關節自發融合率達76.92%（10/13），其中 5 例（38.46%）出現了第 3 跖跗關節融合。這可能與高能量損傷后跖跗關節復合體廣泛的韌帶損傷有關，人體為了再次獲得穩定的中足，以關節自發融合方式進行了自我調節。另外，有研究證實跖跗關節損傷后創傷性關節炎發病率很高（71.4%），且癥狀性關節炎的發生與是否解剖復位無直接關系[15]。分析出現這種現象的原因可能是高能量損傷致傷時，跖跗關節軟骨也受到了嚴重損傷，進而發生細胞介導的軟骨細胞凋亡，由于跖跗關節本身活動度有限，所以最終關節炎可能發展為關節自發性融合。雖然具體機制尚不明確，但第 3 跖跗關節自發性融合對預后無顯著影響，因此決定 Lisfranc 損傷預后的主要因素還是復位情況，而不是選擇何種固定方式[16]。這從另一個方面提示對第 3 跖跗關節行過度堅強固定沒有必要，因為如有必要，人體自身會進行“堅強固定”。
綜上述，第 3 跖跗關節有跖骨間韌帶為其提供額外的穩定性，本組治療結果與其他文獻報道的高能量 Lisfranc 損傷治療結果相似[14, 17]，說明第 3 跖跗關節的穩定性多數情況下可以通過固定鄰近跖跗關節來獲得，不固定第 3 跖跗關節對于高能量 Lisfranc 損傷的治療結果無明顯不良影響，因此術中無需采用背側雙切口，有利于合并嚴重軟組織損傷的高能量 Lisfranc 損傷愈合。
作者貢獻：夏江參與研究設計及實施，數據收集整理并撰寫文章；李兵參與研究設計、數據收集整理及統計分析；周海超、于濤參與數據收集整理及統計分析；俞光榮對文章的知識性內容作批評性審閱；楊云峰參與研究設計及實施，并對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經同濟大學附屬上海市同濟醫院醫學倫理委員會批準（K-W-2020-004）。
高能量 Lisfranc 損傷是臨床常見的嚴重足部損傷類型，常見于交通事故傷、高處墜落傷和重物砸傷。與低能量 Lisfranc 損傷相比，高能量損傷后骨折移位更顯著，且多伴有嚴重軟組織損傷，甚至開放傷[1]。對于此類型損傷，目前治療理念是堅強固定內側柱（第 1 跖跗關節）和中間柱（第 2、3 跖跗關節），彈性固定外側柱（第 4、5 跖跗關節）[2]。為了堅強固定內側柱及中間柱，術中往往需要充分暴露術野，因此第 1、2 跖跗關節間和第 4 跖骨背側雙切口成為常用手術入路[3]。但很多高能量損傷患者足背軟組織條件并不理想，采用足背側雙切口風險較大。我們在臨床實踐中發現，第 3 跖跗關節很少單獨脫位，其基底部的跖骨間韌帶完全損傷發生率較低，在第 2、4 跖跗關節復位固定后，跖骨間韌帶在一定程度上可以維持第 3 跖跗關節的穩定[4]，因此我們認為如果骰骨不存在明顯壓縮，無需對第 3 跖跗關節進行固定，進而避免了常規外側切口。2015 年 2 月—2019 年 2 月，我們收治 15 例高能量 Lisfranc 損傷，術中堅強固定第 1、2 跖跗關節，彈性固定第 4、5 跖跗關節，第 3 跖跗關節僅作探查，通過固定第 2、4 跖跗關節來間接固定該關節，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 12 例，女 3 例；年齡 29～73 歲，平均 44.8 歲。致傷原因：交通事故傷 10 例，高處墜落傷 2 例，重物砸傷 3 例。左側 6 例，右側 9 例。受傷至入院時間為 2～28 h，平均 8.8 h。開放損傷 8 例，根據 Gustilo 分型：Ⅱ型 3 例、ⅢA 型 3 例、ⅢB 型 2 例。術前均攝足部正、側位以及 45° 斜位 X 線片以及 CT，提示所有患者第 3 跖跗關節均受累，無外側柱壓縮骨折；根據 Myerson 分型標準[5]：A 型 6 例，B2 型 4 例，C1 型 1 例，C2 型 4 例；跖骨間韌帶損傷情況評估（跖骨間韌帶止點撕脫骨折等同于韌帶損傷）：跖骨間韌帶完整 7 例，第 2、3 跖骨間韌帶損傷 6 例，第 3、4 跖骨間韌帶損傷 1 例，第 2、3 以及第 3、4 跖骨間韌帶損傷 1 例。合并傷：跖骨干或跖骨頸骨折 7 例，第 3 跖骨基底部粉碎性骨折 1 例，內踝骨折 1 例，腰椎爆裂骨折 1 例。
1.2 術前處理
入院后 7 例閉合損傷患者中，4 例予以手法復位、石膏固定制動，3 例骨折脫位嚴重者手法復位難以維持，急診麻醉下閉合復位，克氏針臨時固定；待軟組織條件允許（皮紋征陽性）后手術治療。8 例開放損傷患者均一期清創，4 例開放傷口累及第 1、2 跖跗關節，徹底清創后予以多枚克氏針最終固定；4 例開放傷口未累及第 1、2 跖跗關節，軟組織條件尚可，徹底清創后一期克氏針臨時固定，待軟組織條件允許后二期行最終固定。本組患者入院后 5～19 d 行最終固定手術，平均 8.5 d。
1.3 手術方法
持續硬膜外麻醉（8 例）或全麻（7 例）下，患者取仰臥位手術。除 4 例開放損傷以克氏針最終固定患者外，其余 11 例行一期或二期切開復位內固定者中，8 例選擇第 1、2 跖跗關節間背側切口，方便同時暴露第 1、2 跖跗關節，注意保護腓深神經和足背動脈；3 例選擇第 1 跖跗關節內側切口，便于關節融合時進行關節面暴露和準備，其中 2 例需聯合第 2 跖跗關節背側小切口輔助復位和固定。
復位固定順序為第 2 跖跗關節、第 1 跖跗關節以及第 4、5 跖跗關節。根據不同部位的損傷程度，選擇固定方式。① 第 1 跖跗關節：8 例第 1 跖跗關節為單純韌帶損傷，選擇一期融合，在復位固定前首先進行關節面準備，以 2 枚 4.0 mm 空心加壓螺釘交叉固定或 2.7 mm 鋼板跨關節固定。② 第 2 跖跗關節：8 例第 2 跖跗關節嚴重脫位或伴有第 2 跖骨基底部骨折患者，采用背側 2.4 mm 或 2.7 mm 微型鋼板跨關節固定；3 例第 2 跖骨基底較完整者，用復位鉗鉗夾復位后，以 1 枚 3.5 mm 皮質骨螺釘作為 Lisfranc 螺釘固定第 2 跖骨基底部和內側楔骨，恢復第 2 跖跗關節穩定性。③ 第 4、5 跖跗關節：急診完成復位患者，最終固定時外側柱一般無需切開復位，本組患者最終固定時均未暴露第 4、5 跖跗關節，手法復位后經第 4、5 跖骨基底部分別以 2.0 mm 克氏針經皮固定第 4、5 跖跗關節。④ 第3 跖跗關節：完成上述固定后，第 3 跖跗關節在水平面上已被第 2、4 跖跗關節固定，僅需在 C 臂 X 線機監視下行跖跗關節跖屈、背伸應力試驗，檢查第 3 跖跗關節在矢狀面的穩定性。若輔助外側切口或開放傷口累及第 3 跖跗關節，亦可在直視下直接檢查其穩定性。本組 13 例第 3 跖跗關節已恢復穩定性，無需固定；1 例第 2、3 以及第 3、4 跖骨間韌帶損傷者，第 3 跖跗關節在第 2、4 跖跗關節固定后仍存在矢狀面不穩定，以 1 枚經皮克氏針固定；1 例第 3 跖骨基底部粉碎性骨折，跖骨間韌帶失效，以克氏針固定第 3 跖骨和外側楔骨。
1.4 術后處理
所有患者術后 8 周內禁止負重行走，8～12 周開始部分負重，12 周后待 X 線片顯示骨折愈合后可完全負重。所有患者術后 8 周去除外側柱固定克氏針；開放損傷單純克氏針固定者術后 3～6 個月完全去除內側柱和中間柱固定克氏針。本組 8 例患者選擇術后 12～18 個月去除鋼板以及螺釘等內固定物。
1.5 療效評價指標
所有患者術后 6 周、12 周、6 個月、12 個月定期隨訪。攝正、側位及 45° 斜位 X 線片進行影像學評估，觀察跖跗關節復位情況，著重評估第 3 跖跗關節復位情況，在 45° 斜位片上觀察第 3 跖骨外側緣是否與外側楔骨外側緣齊平，側位片上觀察其有無背側脫位，若上述移位在 2 mm 以內，視為解剖復位[2]。部分患者末次隨訪時行 CT 掃描，觀察第 3 跖跗關節有無自發性融合。記錄相關并發癥發生情況，并采用疼痛視覺模擬評分（VAS）對患者足部疼痛程度進行評估，采用美國矯形足踝協會（AOFAS）評分評估足部功能。
2 結果
本組 13 例患者獲隨訪，隨訪時間 12～26 個月，平均 15.6 個月。術后 1 例切口出現淺表感染，經反復清創、局部皮瓣移位修復后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。末次隨訪時，患者 VAS 評分為 0～3 分，平均 1.1 分；AOFAS 評分為 70～99 分，平均 87.5 分。
影像學復查顯示，13 例患者中 12 例（92.31%）跖跗關節達解剖復位；1 例正位 X 線片示距骨第 1 跖骨角增大，出現輕度前足外展，但無明顯不適。隨訪期間未發現第 3 跖跗關節復位丟失。末次隨訪時 6 例復查 CT，其中 2 例第 3 跖跗關節出現自發性融合，另 4 例第 3 跖跗關節間隙仍存在，見圖 1。
圖1
患者，女，61 歲，右足高能量 Lisfranc 損傷（Myerson A 型）伴第 2、3 跖骨間韌帶損傷
a、b. 術前正位及 45° 斜位 X 線片；c、d. 急診行閉合復位克氏針內固定；e. 二期內固定術前內側切口和背側小切口設計；f～h. 術后 1 周正、側位以及 45° 斜位 X 線片示跖跗關節復位良好；i、j. 術后 3 個月正位及 45° 斜位 X 線片示第 3 跖跗關節復位未丟失
Figure1. A 61-year-old female patient with high-energy Lisfranc injury (Myerson type A ) with the 2nd-3rd intermetatarsal ligament injury of right foota, b. Preoperative X-ray films of anteroposterior and 45°oblique views; c, d. Close reduction and temporary internal fixation with Kirschner wire was performed in emergency department; e. Design of the medial incision and assisted dorsal incision before the secondary final fixation; f-h. X-ray films of anteroposterior, lateral, and 45°oblique views at 1 week after operation showed good reduction of the 3rd tarsometatarsal joint; i, j. X-ray films of anteroposterior and 45°oblique views at 3 months after operation showed the reduction of the 3rd tarsometatarsal joint was not lost
3 討論
高能量 Lisfranc 損傷中，第 3 跖跗關節損傷往往不可避免。根據以往治療經驗，需要對其進行堅強內固定。為了避免關節面損傷，獲得更穩定的固定，很多學者傾向于鋼板內固定[6-7]，但這樣就意味著術中需更廣泛暴露。目前，Lisfranc 損傷手術中最常用背側雙切口[3]，也有學者主張作背側單一大切口[8]，通過不同的軟組織窗，暴露并固定第 1～3 跖跗關節。但無論哪一種手術入路，損傷都較大，而且對于高能量損傷，尤其是開放損傷，足背軟組織往往不具備廣泛暴露的條件。如何在不犧牲固定強度前提下，盡量減少手術創傷，是我們進行本研究的初衷。對于最經典的雙切口，其中的外側切口主要用于復位固定第 3 跖跗關節，并輔助復位外側柱。如果骰骨無明顯壓縮或脫位，這個切口可能可以省去。要實現此目的，首先要做到盡可能一期復位。無論是開放還是閉合損傷，如果骨折脫位嚴重，都有必要急診復位，并以克氏針初步固定。有研究表明這樣可以大大降低因骨折脫位而造成的軟組織并發癥，為二期最終固定創造良好條件[9]。我們認為在初期恰當處理的前提下，外側柱一般已經復位，若第 3 跖跗關節也無需進行堅強固定，則外側切口可以省去。
通過回顧臨床資料和 Lisfranc 損傷的分型標準[5]，我們發現第 3 跖跗關節單獨脫位發生率較低，這種現象與跖跗關節的韌帶解剖結構有關。早在 1997 年就有學者對 Lisfranc 韌帶復合體進行了解剖學研究，發現跖骨間韌帶強度大于跖側和背側韌帶，而由于存在強大的跖骨間韌帶，第 2-3-4 跖骨基底部也形成一個整體的滑膜關節[4]。也有學者對 Lisfranc 韌帶復合體的解剖變異進行了研究，結果發現盡管跖骨間韌帶存在多種解剖變異，但第 2、3 和第 3、4 跖骨間韌帶恒定存在[10]。因此，第 3 跖跗關節很少單獨骨折脫位，多數情況下都是連同第 2 或第 4 跖跗關節一并脫位。本組患者中有 7 例跖骨間韌帶完好，其余患者均不同程度合并跖骨間韌帶損傷。其中第 2、3 跖骨間韌帶損傷者（6 例）明顯多于第 3、4 跖骨間韌帶損傷者（1 例），這可能與跖跗關節的解剖結構有關，第 2 跖跗關節有明顯的榫卯結構，是跖跗關節最穩定的基石，因而在外在暴力作用下，第 2、3 跖骨間韌帶損傷的發生可能先于第 2 跖跗關節脫位。但是第 2、3 和第 3、4 跖骨間韌帶同時損傷的可能性相對較小，本組僅 1 例患者出現上述損傷。因此在固定了第 2、4 跖跗關節后，只要第 3 跖骨基底部的跖骨間韌帶沒有完全損傷，第 3 跖跗關節即可由此獲得一定穩定性。有英國學者對上述假說進行了生物力學研究[11]，他們在尸體標本上模擬了 Myerson A 型同向性脫位的 Lisfranc 損傷模型，并在此模型上進行了模擬固定，結果發現在固定了第 2、4 跖跗關節后，第 3 跖跗關節的背側移位由切斷韌帶后未固定時的 3.6 mm 減小到 0.33 mm，與堅強固定后移位距離相比無顯著差異，因此他們認為由于跖骨間韌帶完整性未被破壞，第 3 跖跗關節無需常規固定。本組 13 例未固定第 3 跖跗關節，隨訪期間未出現第 3 跖跗關節脫位或再移位現象，提示多數情況下第 3 跖跗關節的穩定性不需要通過堅強內固定來獲得。
在一項尸體標本研究中，Ouzounian 等[12]觀察了跖跗關節的活動度，發現第 3 跖跗關節在矢狀面上跖屈-背伸活動度達到（1.6±1.76）°，在冠狀面上旋前-旋后活動度為（2.6±2.89）°。這個活動度常被忽略，實際上與第 2 跖跗關節相比，第 3 跖跗關節的活動度明顯更大。臨床上，經常出現第 3 跖跗關節跨關節內固定物斷裂的情況，而第 2 跖跗關節則很少出現類似狀況，這可能與第 3 跖跗關節活動度相對較大有關。有學者主張在術后 3 個月提前取出內固定物，避免出現關節僵硬或內固定物斷裂[13]。但再次手術會增加患者痛苦，提高醫療成本。本研究中，我們不對第 3 跖跗關節進行固定，只堅強固定第 1、2 跖跗關節，大大降低了內固定物斷裂風險，避免了二期手術取出，最大程度保留了患者跖跗關節的正常生理功能。
此外，本組隨訪過程中發現 2 例患者第 3 跖跗關節發生了不同程度的自發性融合，由于未對所有患者常規 CT 檢查，尚無法得出確切融合發生率。國外 Nithyananth 等[14]有相似發現，他們對 13 例高能量 Lisfranc 損傷患者進行了長期隨訪，結果發現患者跖跗關節自發融合率達76.92%（10/13），其中 5 例（38.46%）出現了第 3 跖跗關節融合。這可能與高能量損傷后跖跗關節復合體廣泛的韌帶損傷有關，人體為了再次獲得穩定的中足，以關節自發融合方式進行了自我調節。另外，有研究證實跖跗關節損傷后創傷性關節炎發病率很高（71.4%），且癥狀性關節炎的發生與是否解剖復位無直接關系[15]。分析出現這種現象的原因可能是高能量損傷致傷時，跖跗關節軟骨也受到了嚴重損傷，進而發生細胞介導的軟骨細胞凋亡，由于跖跗關節本身活動度有限，所以最終關節炎可能發展為關節自發性融合。雖然具體機制尚不明確，但第 3 跖跗關節自發性融合對預后無顯著影響，因此決定 Lisfranc 損傷預后的主要因素還是復位情況，而不是選擇何種固定方式[16]。這從另一個方面提示對第 3 跖跗關節行過度堅強固定沒有必要，因為如有必要，人體自身會進行“堅強固定”。
綜上述，第 3 跖跗關節有跖骨間韌帶為其提供額外的穩定性，本組治療結果與其他文獻報道的高能量 Lisfranc 損傷治療結果相似[14, 17]，說明第 3 跖跗關節的穩定性多數情況下可以通過固定鄰近跖跗關節來獲得，不固定第 3 跖跗關節對于高能量 Lisfranc 損傷的治療結果無明顯不良影響，因此術中無需采用背側雙切口，有利于合并嚴重軟組織損傷的高能量 Lisfranc 損傷愈合。
作者貢獻：夏江參與研究設計及實施，數據收集整理并撰寫文章；李兵參與研究設計、數據收集整理及統計分析；周海超、于濤參與數據收集整理及統計分析；俞光榮對文章的知識性內容作批評性審閱；楊云峰參與研究設計及實施，并對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經同濟大學附屬上海市同濟醫院醫學倫理委員會批準（K-W-2020-004）。
