引用本文： 楊佳瑞, 何曉, 喬瑞, 王志猛, 李樹灝, 黃偉, 王曉龍, 樊偉, 衡立松, 朱養均, 張堃. 指總伸肌劈開入路聯合袢鋼板技術治療肘關節恐怖三聯征中尺骨冠狀突骨折. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(4): 420-425. doi: 10.7507/1002-1892.202010081 復制
肘關節恐怖三聯征（terrible triad of elbow，TTE）是由 Hotchkiss[1]于 1996 年首次提出，是指橈骨頭、尺骨冠狀突骨折合并肘關節后脫位。冠狀突前內側和橈骨頭外側骨性支撐的喪失，以及側副韌帶和前關節囊等軟組織撕裂損傷，共同導致了肘關節不穩定[2]。其特殊的病理解剖機制常易引起復發性肘關節脫位、創傷性關節炎和異位骨化的發生[3]。Ring 等[4]研究發現 TTE 患者肘關節僵硬發生率為 9%。因此，TTE 是一種臨床難治性復雜肘關節損傷。雖然有學者提出保守治療原則[5]，但大多數學者認為 TTE 損傷需由內向外（冠狀突-橈骨頭-外側副韌帶）逐一手術修復[6]。但 TTE 的尺骨冠狀突骨折固定方式目前尚存在爭議，微型鋼板、螺釘無法對小塊或粉碎冠狀突骨折塊行有效精準固定，且易造成再次損傷；而骨通道套索或鋼絲技術易造成切割。西安交通大學附屬紅會醫院既往使用袢鋼板技術修復 TTE 損傷中的尺骨冠狀突骨折，并獲得較滿意臨床療效[7-8]，但未系統提出外側入路聯合袢鋼板方法所適用的尺骨冠狀突骨折類型。此外，我們發現指總伸肌（extensor digitorum communis，EDC）劈開入路比常用的 Kocher 入路更適用于 TTE 損傷中尺骨冠狀突骨折的修復。因此，本研究回顧分析 2015 年 1 月—2018 年 5 月采用單純外側 EDC 劈開入路聯合袢鋼板技術修復 TTE 中尺骨冠狀突骨折的臨床療效，并討論袢鋼板的適用范圍。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 單純 TTE 患者；② 手術采用單純外側 EDC 劈開入路，尺骨冠狀突骨折使用袢鋼板固定者；③ 閉合性骨折，無開放性肘部創傷；④ 年齡>18 歲，無嚴重心腦肺疾病者；⑤ 無肘關節手術或骨折史；⑥ 傷后 2 周內手術；⑦ 無可能影響術后肘關節運動的其他疾病；⑧ 隨訪 18 個月以上。排除標準：① 合并血管、神經損傷者；② 無法配合治療及術后療效觀察者；③ O’Driscoll Ⅱc 型涉及尺骨冠狀突高聳結節的骨折；④ O’Driscoll Ⅲ型經尺骨冠狀突基底部骨折。2015 年 1 月—2018 年 5 月共 60 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 48 例，女 12 例；年齡 18～60 歲，平均 37.4 歲。左側 20 例，右側 40 例。致傷原因：摔傷 28 例，高處墜落傷 20 例，交通事故傷 12 例。尺骨冠狀突骨折高度<25% 14 例，25%～50% 38 例，>50% 8 例。20 例涉及前內側冠狀突骨折（骨折位于冠狀突尖部與高聳結節之間，不涉及高聳結節骨折），其中 8 例骨折線未累及冠狀突尖部，12 例骨折線累及冠狀突尖部。尺骨冠狀突骨折根據 O’Driscoll 分型[9]：Ⅰa 型 8 例、Ⅰb 型 32 例、Ⅱa 型 8 例、Ⅱb 型 12 例；根據 Regan-Morrey 分型[10]：Ⅰ型 14 例，Ⅱ型 38 例，Ⅲ型 8 例。橈骨頭骨折根據 Mason 分型[11]：Ⅰ型 16 例，Ⅱ型 36 例，Ⅲ型 8 例。所有患者均無血管、神經損傷，受傷至手術時間 1～14 d，平均 4.8 d。
1.3 手術方法
臂叢阻滯麻醉聯合全麻后患者取仰臥位，患肢上氣壓止血帶，肘關節取屈曲旋前位。采用肘關節外側 EDC 劈開入路，起自肱骨外側髁前外側，沿 EDC 中央切開進入，切開關節囊和環狀韌帶顯露橈骨頭和橈骨頸，注意肘關節屈曲 90°，前臂旋前，一般向遠端延伸且不超過橈骨頭以遠 2 橫指（2.5 cm），避免損傷橈神經深支。清理關節積血，游離骨塊，術中常見前方關節囊撕脫。首先通過外側切口復位冠狀突尖部骨折塊；然后于尺骨鷹嘴背側平滑車切跡處縱形切開長 2 cm 切口，打入 2 枚 2.0 mm 克氏針至冠狀突骨折塊兩側建立骨通道，取空心腰穿針插入骨隧道；截取 2 孔或 3 孔微型接骨板制成袢鋼板，將袢鋼板鋼絲穿過前方關節囊及袢鋼板內外側孔，帶著前關節囊擠壓冠狀突骨塊；最后，將鋼絲通過腰穿針引出骨隧道至尺骨背側，并予以結扎絞索，將前關節囊、尺骨冠狀突固定為一體，并恢復前方軟組織穩定性。冠狀突較小或粉碎情況下只需恢復其骨性連續性，無需追求解剖復位。
根據橈骨頭骨折類型復位固定橈骨頭骨折。對于 MasonⅠ、Ⅱ型骨折，行空心螺釘（20 例）或微型鋼板（32 例）固定，MasonⅢ型骨折行橈骨頭假體置換術（8 例）。使用帶線錨釘（44 例）或骨鉆孔縫線（16 例）修復重建外側副韌帶復合體（lateral collateral ligament complex，LCLC），內側副韌帶復合體不予以手術修復。完成修復后行重力穩定試驗[12]和外翻試驗評價肘關節穩定性，仍殘留關節不穩定患者（10 例）行鉸鏈式外固定支架固定，其余患者術后佩戴肘關節可調張力性支具。放松止血帶，充分徹底止血，氨甲環酸局部浸泡后沖洗切口，放置灌注沖洗引流管，常規逐層縫合切口，無菌敷料包扎。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后予以抗感染、止痛、消腫等對癥治療，術后 3 周內常規口服吲哚美辛減少異位骨化形成。術后 2～4 d 拔除灌注沖洗引流管。術后采取肘關節屈曲 90°、前臂完全旋前位，安裝鉸鏈式外固定支架者于術后第 2 天開始行肘關節主動屈伸功能鍛煉，佩戴肘關節可調張力性支具者制動 1 周后開始主動屈伸功能鍛煉，術后前 4 周屈肘范圍為 30°～120°。術后 2 個月開始行常規肘關節功能鍛煉。
術后 3 d 行 X 線片、CT 平掃及三維重建檢查評估復位及固定效果。術后 6 個月、1 年復查患肢正側位 X 線片，評估骨折愈合，內固定物松動、斷裂，骨關節炎和異位骨化等并發癥發生情況。隨訪時用角度測量器記錄肘關節活動范圍（range of motion，ROM），包括肘關節屈曲、伸直和前臂旋前、旋后。末次隨訪時采用 Mayo 肘關節功能評分系統（MEPS）[13]評價肘關節功能。
2 結果
60 例患者均獲隨訪，隨訪時間 16～24 個月，平均 20.2 個月。術后患者切口均Ⅰ期愈合，無血管神經損傷、內固定物松動或斷裂、感染等并發癥發生。術后 4 例患者出現肘關節僵硬，均于術后 12～15 個月行內固定物取出肘關節松解術；10 例出現異位骨化，未行特殊治療。骨折愈合時間 9～17 周，平均 11.7 周。末次隨訪時，肘關節 ROM 為屈曲 85°～135°（平均 116°），伸直 0°～20°（平均 11°）；前臂旋前 55°～75°（平均 70°），旋后 60°～90°（平均 83°）。根據 MEPS 評分評價肘關節功能，為 55～100 分，平均 86.1 分；獲優 40 例、良 10 例、可 6 例、差 4 例，優良率 83.3%。見圖 1。
圖1
患者，男，36 歲，摔傷致右肘關節 TTE，行單純外側 EDC 劈開入路，使用袢鋼板固定尺骨冠狀突骨折，微型鋼板固定橈骨頭骨折，帶線錨釘修復 LCLC
a、b. 術前正側位 X 線片；c～f. 術前 CT 及三維重建；g. 術中袢鋼板固定尺骨冠狀突骨折；h. 術中微型鋼板固定橈骨頭骨折；i. 術中帶線錨釘修復 LCLC；j、k. 術后 3 個月正側位 X 線片示骨折愈合；l～o. 術后 3 個月肘關節功能
Figure1. A 36-year-old male patient with TTE of the right elbow joint caused by fall injury. The ulnar coronoid fracture was fixed with a loop-plate via a simple lateral EDC split approach, the radial head fracture was fixed with a mini-plate, and the lateral collateral ligament complex was repaired with suture anchora, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c-f. Preoperative CT and three-dimensional reconstruction; g. Intraoperative loop-plate fixation of ulna coronoid fracture; h. Intraoperative mini-plate fixation of radial head fractures; i. Intraoperative repair of lateral collateral ligament complex with suture anchor; j, k. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after operation showed fracture healing; l-o. Elbow joint function at 3 months after operation
3 討論
3.1 TTE 尺骨冠狀突骨折的特點
尺骨冠狀突是尺骨上端前下方骨性突起與后方尺骨鷹嘴構成的半月形切跡，與肱骨滑車匹配。當冠狀突骨折時，肱骨滑車因前方骨性阻擋喪失而有向前內側脫出的傾向，影響肘關節穩定性。當冠狀突骨折高度<10% 時，對肘關節穩定性影響很小[14]；而>30% 時即會影響肘關節穩定性，>50% 時將明顯導致肘關節不穩[15]。肘關節囊前方附著于冠狀突遠端 6.5 mm 處，而肱肌腱膜復合體附著于冠狀突尖部以遠 11 mm 處，因此當冠狀突骨折高度>30% 時，手術修復前方骨性及軟組織穩定性十分必要。Doornberg 等[16]通過 CT 測量 13 例 TTE 患者發現，尺骨冠狀突骨折平均高度為 7 mm（約 35%），一般不超過 50%，以 Regan-Morrey Ⅱ型最常見。而 O’Driscoll 等[17]發現尺骨冠狀突前內側骨折中，以涉及冠狀突尖部但未及高聳結節的Ⅱb 型最為常見。可以看出，多數 TTE 損傷中尺骨冠狀突損傷以尖部骨折為主，且前內側冠狀突骨折解剖位置多不累及高聳結節。因此，Pugh 等[6]在此基礎上提出的單純外側入路治療 TTE 策略具有較為廣泛的適用性。
3.2 TTE 手術入路的選擇
目前，治療 TTE 的手術入路有單純外側入路[6-8]、內外側聯合入路[18]、肘后正中入路[19]以及外側聯合前正中入路[20]。肘后正中入路僅 1 個切口即可從內外側同時進入關節內，但皮瓣剝離范圍較大，有皮下血腫、感染及皮膚壞死風險，我們認為該入路適用于合并尺骨鷹嘴骨折的 O’Driscoll Ⅲb 型 TTE 損傷[21]。當內側副韌帶損傷非常嚴重需手術修復或存在尺神經癥狀時，內外側聯合入路是較好選擇；此外，內側尺側腕屈肌劈開入路可較好地暴露冠狀突高聳結節處，對于 O’Driscoll Ⅱc 型涉及高聳結節的尺骨冠狀突骨折具有獨特優勢。近年來，外側聯合前正中入路逐漸受到重視，通過血管神經間隙進入，創傷較小，對于尺骨冠狀突以及前關節囊暴露范圍和操作空間較充分，可對骨折塊進行精準復位及垂直方向牢靠固定，對于孤立、粉碎或前內側冠狀突骨折具有一定優勢[22]。但對于 TTE，內側或前正中入路需附加外側切口修復橈骨頭和外側副韌帶，增加了手術時間、軟組織損傷，增大術后瘢痕粘連可能，且增加了異位骨化及肘關節僵硬等并發癥發生率[23]。
單純外側入路包括 Kocher 入路、Kaplan 入路、EDC 劈開入路。橈神經于外上髁前方分為深、淺 2 支，深支又稱為骨間后神經（posterior interosseus nerve，PIN），經橈骨頭前內方 11～12 mm 斜向后外側進入旋后肌，并轉向背側支配前臂背側肌群。肘關節外側肌群從后往前依次為肘肌、尺側腕伸肌、EDC、橈側腕短伸肌及橈側腕長伸肌，Kocher 入路為肘肌與尺側腕伸肌間隙，Kaplan 入路為橈側腕短伸肌與 EDC 間隙。由此可見，3 種入路的位置由后至前，對于冠狀突及橈骨頭前外側的暴露范圍和操作空間也越來越大，但損傷 PIN 的風險也逐漸增加。Desloges 等[24]的尸體解剖研究報道了在不移除橈骨頭情況下，EDC 入路即可暴露 23% 高度的冠狀突和大部分橈骨頭，對于尺骨冠狀突的暴露面積大于 Kocher 入路，且無需附加內側切口處理 Regan-Morrey Ⅰ、Ⅱ型尺骨冠狀突骨折。Kaplan 入路雖然對冠狀突暴露面積更大，但由于 PIN 距術野太近且無法充分暴露橈骨頸和外側骨折處，多用于橈神經深支探查，目前已很少作為常規手術入路。因此，進一步明確 PIN 與指總伸肌腱伴行解剖位置甚為重要。Schimizzi 等[25]研究發現，中立位、旋后位、旋前位外上髁中點與 PIN 的距離分別為（61.7±10.9）、（57.6±9.1）、（64.7±11.5）mm，最短距離為 42 mm；EDC 最淺處神經深度為（10.2±2.4）mm；旋前位時，橈骨頭外側中軸線頂端至 PIN 的距離為（48.2±7.9）mm。在 TTE 損傷中，最常見的外側副韌帶損傷為外上髁撕脫，29% 為外側副韌帶中間斷裂，而伴有伸肌腱起點撕脫達 66%[26]。因此，常可在外上髁剝脫的裸性骨區發現撕脫的外側副韌帶和 EDC，進而沿 EDC 走行劈開進入肘關節。一般從外上髁至橈骨頭平面以遠 25 mm 之間劈裂 EDC，長度約 45 mm。若橈骨頭需要微型鋼板固定，可沿橈骨頭外側中線平面向遠端鈍性延伸，但不宜超過橈骨頭平面以遠 40 mm。在此范圍內，一般無需解剖 PIN，進而減少神經損傷風險。對于 MasonⅢ型無法重建橈骨頭或部分橈骨頭骨塊完全游離者，可先摘除橈骨頭，進一步增加冠狀突暴露、操作空間，最后行橈骨頭置換或骨折內固定修復。
綜上，在能滿足 TTE 損傷手術修復的情況下，單純外側 EDC 劈開入路通過 1 個切口修復 3 處損傷，減少了手術時間及創傷，可作為首選入路。但當存在尺神經癥狀、需修復內側副韌帶復合體、前內側或粉碎性冠狀突骨折必須直視下固定時，可聯合內側入路。
3.3 尺骨冠狀突骨折固定方式選擇及袢鋼板的適用范圍
尺骨冠狀突骨折常用內固定方式包括螺釘固定、微型接骨板螺釘固定、錨釘固定、逆行空心釘和經骨鉆孔縫合套索修復等。對于最常見的較小冠狀突尖部骨折或尖部粉碎骨折，使用螺釘固定容易造成骨折塊碎裂或因錨合力欠佳而松動、拔出[27]，難以精準有效固定。因此，我們研制了袢鋼板，與套索鋼絲相比，增加了接觸面積，使線性接觸變為面性接觸，擴大了骨折塊與固定物應力分布范圍，縱向接觸面的增加也可抵抗縱向剪切力，進而減少切割損傷可能。而鋼絲穿過前關節囊后和袢鋼板一起固定于冠狀突前側，恢復了前方軟組織穩定性。
既往研究[7-8]中袢鋼板在 TTE 損傷中的應用取得了較好臨床效果，但未指出其具體適用范圍及骨折類型。因此，我們通過總結本組及既往患者臨床資料，提出袢鋼板治療 TTE 損傷中尺骨冠狀突骨折的適用范圍：① Regan-MorreyⅠ、Ⅱ型冠狀突尖部較小或粉碎骨折，為袢鋼板的最佳適應證。袢鋼板僅需恢復冠狀突前方骨連續性，同時恢復對前方穩定性更重要的前方關節囊。術后 3 個月可見冠狀突尖部骨連續性完好，趨于正常結構。② O’Driscoll Ⅱa 型及Ⅱb 型未涉及高聳結節的前內側尺骨冠狀突骨折，仍可通過單純外側 EDC 入路聯合袢鋼板完成 TTE 修復。③ O’Driscoll Ⅱc 型涉及高聳結節的前內側尺骨冠狀突骨折，因袢鋼板不能覆蓋至高聳結節，且單純外側切口無法獲得有效暴露及操作空間，需附加內側切口使用微型鋼板固定尺骨冠狀突高聳結節處骨折。當尺骨冠狀突尖部和高聳結節骨折塊相對獨立時，可通過內側入路聯合使用內固定：冠狀突尖部（袢鋼板固定）+冠狀突高聳結節（微型鋼板固定）。而 O’Driscoll Ⅲ型基底部冠狀突骨折，無法通過袢鋼板獲得滿意固定效果，推薦使用前側或內側入路予以鋼板固定。
3.4 操作注意事項
放置袢鋼板時鋼絲很難滑動，宜選取 0.6 mm 或 0.8 mm 韌性較好且滿足固定強度的鋼絲，根據情況塑形以便順利通過骨通道腰穿針；拉緊袢鋼板時，通過工具穩定冠狀突骨塊，否則易造成骨塊移位或翻轉；鋼絲絞索時力度應適中，防止鋼絲斷裂；尺骨冠狀突骨折為前外側時，骨通道方向可稍偏尺側，避免影響橈骨頭的旋轉活動；骨通道及拉力袢方向應從尺骨冠狀突斜向上于尺骨背側絞索，以匹配冠狀突前側斜面，具有更好支撐作用來抵抗剪切力。
綜上述，TTE 是一種臨床難治性損傷，通過肘關節單純外側 EDC 劈開入路聯合袢鋼板固定尺骨冠狀突，橈骨頭行內固定或假體置換，LCLC 用帶線錨釘或骨鉆孔縫線進行修復重建，選擇性使用鉸鏈式外固定支架或佩戴肘關節可調張力性支具，行早期鍛煉，可獲得較好臨床療效且并發癥發生率較低。但本研究存在以下不足：病例數較少，缺少手術入路及固定方式的對照研究，且隨訪時間較短，其遠期效果尚需更大樣本量和長期隨訪明確；另外，本研究僅通過患者術后肘關節 ROM 及 MEPS 評分進行療效評價，缺乏直接的生物力學數據支持，將在后期臨床工作中繼續完善相關研究。
作者貢獻：楊佳瑞負責數據收集整理、統計分析、撰寫文章；何曉、喬瑞、王志猛、李樹灝負責數據收集、統計分析；黃偉、王曉龍、樊偉負責患者隨訪；衡立松、朱養均負責研究實施，論文修改；張堃負責研究設計、文章審核。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經西安交通大學附屬紅會醫院倫理委員會批準（201411021）。患者均簽署知情同意書。
肘關節恐怖三聯征（terrible triad of elbow，TTE）是由 Hotchkiss[1]于 1996 年首次提出，是指橈骨頭、尺骨冠狀突骨折合并肘關節后脫位。冠狀突前內側和橈骨頭外側骨性支撐的喪失，以及側副韌帶和前關節囊等軟組織撕裂損傷，共同導致了肘關節不穩定[2]。其特殊的病理解剖機制常易引起復發性肘關節脫位、創傷性關節炎和異位骨化的發生[3]。Ring 等[4]研究發現 TTE 患者肘關節僵硬發生率為 9%。因此，TTE 是一種臨床難治性復雜肘關節損傷。雖然有學者提出保守治療原則[5]，但大多數學者認為 TTE 損傷需由內向外（冠狀突-橈骨頭-外側副韌帶）逐一手術修復[6]。但 TTE 的尺骨冠狀突骨折固定方式目前尚存在爭議，微型鋼板、螺釘無法對小塊或粉碎冠狀突骨折塊行有效精準固定，且易造成再次損傷；而骨通道套索或鋼絲技術易造成切割。西安交通大學附屬紅會醫院既往使用袢鋼板技術修復 TTE 損傷中的尺骨冠狀突骨折，并獲得較滿意臨床療效[7-8]，但未系統提出外側入路聯合袢鋼板方法所適用的尺骨冠狀突骨折類型。此外，我們發現指總伸肌（extensor digitorum communis，EDC）劈開入路比常用的 Kocher 入路更適用于 TTE 損傷中尺骨冠狀突骨折的修復。因此，本研究回顧分析 2015 年 1 月—2018 年 5 月采用單純外側 EDC 劈開入路聯合袢鋼板技術修復 TTE 中尺骨冠狀突骨折的臨床療效，并討論袢鋼板的適用范圍。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 單純 TTE 患者；② 手術采用單純外側 EDC 劈開入路，尺骨冠狀突骨折使用袢鋼板固定者；③ 閉合性骨折，無開放性肘部創傷；④ 年齡>18 歲，無嚴重心腦肺疾病者；⑤ 無肘關節手術或骨折史；⑥ 傷后 2 周內手術；⑦ 無可能影響術后肘關節運動的其他疾病；⑧ 隨訪 18 個月以上。排除標準：① 合并血管、神經損傷者；② 無法配合治療及術后療效觀察者；③ O’Driscoll Ⅱc 型涉及尺骨冠狀突高聳結節的骨折；④ O’Driscoll Ⅲ型經尺骨冠狀突基底部骨折。2015 年 1 月—2018 年 5 月共 60 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 48 例，女 12 例；年齡 18～60 歲，平均 37.4 歲。左側 20 例，右側 40 例。致傷原因：摔傷 28 例，高處墜落傷 20 例，交通事故傷 12 例。尺骨冠狀突骨折高度<25% 14 例，25%～50% 38 例，>50% 8 例。20 例涉及前內側冠狀突骨折（骨折位于冠狀突尖部與高聳結節之間，不涉及高聳結節骨折），其中 8 例骨折線未累及冠狀突尖部，12 例骨折線累及冠狀突尖部。尺骨冠狀突骨折根據 O’Driscoll 分型[9]：Ⅰa 型 8 例、Ⅰb 型 32 例、Ⅱa 型 8 例、Ⅱb 型 12 例；根據 Regan-Morrey 分型[10]：Ⅰ型 14 例，Ⅱ型 38 例，Ⅲ型 8 例。橈骨頭骨折根據 Mason 分型[11]：Ⅰ型 16 例，Ⅱ型 36 例，Ⅲ型 8 例。所有患者均無血管、神經損傷，受傷至手術時間 1～14 d，平均 4.8 d。
1.3 手術方法
臂叢阻滯麻醉聯合全麻后患者取仰臥位，患肢上氣壓止血帶，肘關節取屈曲旋前位。采用肘關節外側 EDC 劈開入路，起自肱骨外側髁前外側，沿 EDC 中央切開進入，切開關節囊和環狀韌帶顯露橈骨頭和橈骨頸，注意肘關節屈曲 90°，前臂旋前，一般向遠端延伸且不超過橈骨頭以遠 2 橫指（2.5 cm），避免損傷橈神經深支。清理關節積血，游離骨塊，術中常見前方關節囊撕脫。首先通過外側切口復位冠狀突尖部骨折塊；然后于尺骨鷹嘴背側平滑車切跡處縱形切開長 2 cm 切口，打入 2 枚 2.0 mm 克氏針至冠狀突骨折塊兩側建立骨通道，取空心腰穿針插入骨隧道；截取 2 孔或 3 孔微型接骨板制成袢鋼板，將袢鋼板鋼絲穿過前方關節囊及袢鋼板內外側孔，帶著前關節囊擠壓冠狀突骨塊；最后，將鋼絲通過腰穿針引出骨隧道至尺骨背側，并予以結扎絞索，將前關節囊、尺骨冠狀突固定為一體，并恢復前方軟組織穩定性。冠狀突較小或粉碎情況下只需恢復其骨性連續性，無需追求解剖復位。
根據橈骨頭骨折類型復位固定橈骨頭骨折。對于 MasonⅠ、Ⅱ型骨折，行空心螺釘（20 例）或微型鋼板（32 例）固定，MasonⅢ型骨折行橈骨頭假體置換術（8 例）。使用帶線錨釘（44 例）或骨鉆孔縫線（16 例）修復重建外側副韌帶復合體（lateral collateral ligament complex，LCLC），內側副韌帶復合體不予以手術修復。完成修復后行重力穩定試驗[12]和外翻試驗評價肘關節穩定性，仍殘留關節不穩定患者（10 例）行鉸鏈式外固定支架固定，其余患者術后佩戴肘關節可調張力性支具。放松止血帶，充分徹底止血，氨甲環酸局部浸泡后沖洗切口，放置灌注沖洗引流管，常規逐層縫合切口，無菌敷料包扎。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后予以抗感染、止痛、消腫等對癥治療，術后 3 周內常規口服吲哚美辛減少異位骨化形成。術后 2～4 d 拔除灌注沖洗引流管。術后采取肘關節屈曲 90°、前臂完全旋前位，安裝鉸鏈式外固定支架者于術后第 2 天開始行肘關節主動屈伸功能鍛煉，佩戴肘關節可調張力性支具者制動 1 周后開始主動屈伸功能鍛煉，術后前 4 周屈肘范圍為 30°～120°。術后 2 個月開始行常規肘關節功能鍛煉。
術后 3 d 行 X 線片、CT 平掃及三維重建檢查評估復位及固定效果。術后 6 個月、1 年復查患肢正側位 X 線片，評估骨折愈合，內固定物松動、斷裂，骨關節炎和異位骨化等并發癥發生情況。隨訪時用角度測量器記錄肘關節活動范圍（range of motion，ROM），包括肘關節屈曲、伸直和前臂旋前、旋后。末次隨訪時采用 Mayo 肘關節功能評分系統（MEPS）[13]評價肘關節功能。
2 結果
60 例患者均獲隨訪，隨訪時間 16～24 個月，平均 20.2 個月。術后患者切口均Ⅰ期愈合，無血管神經損傷、內固定物松動或斷裂、感染等并發癥發生。術后 4 例患者出現肘關節僵硬，均于術后 12～15 個月行內固定物取出肘關節松解術；10 例出現異位骨化，未行特殊治療。骨折愈合時間 9～17 周，平均 11.7 周。末次隨訪時，肘關節 ROM 為屈曲 85°～135°（平均 116°），伸直 0°～20°（平均 11°）；前臂旋前 55°～75°（平均 70°），旋后 60°～90°（平均 83°）。根據 MEPS 評分評價肘關節功能，為 55～100 分，平均 86.1 分；獲優 40 例、良 10 例、可 6 例、差 4 例，優良率 83.3%。見圖 1。
圖1
患者，男，36 歲，摔傷致右肘關節 TTE，行單純外側 EDC 劈開入路，使用袢鋼板固定尺骨冠狀突骨折，微型鋼板固定橈骨頭骨折，帶線錨釘修復 LCLC
a、b. 術前正側位 X 線片；c～f. 術前 CT 及三維重建；g. 術中袢鋼板固定尺骨冠狀突骨折；h. 術中微型鋼板固定橈骨頭骨折；i. 術中帶線錨釘修復 LCLC；j、k. 術后 3 個月正側位 X 線片示骨折愈合；l～o. 術后 3 個月肘關節功能
Figure1. A 36-year-old male patient with TTE of the right elbow joint caused by fall injury. The ulnar coronoid fracture was fixed with a loop-plate via a simple lateral EDC split approach, the radial head fracture was fixed with a mini-plate, and the lateral collateral ligament complex was repaired with suture anchora, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c-f. Preoperative CT and three-dimensional reconstruction; g. Intraoperative loop-plate fixation of ulna coronoid fracture; h. Intraoperative mini-plate fixation of radial head fractures; i. Intraoperative repair of lateral collateral ligament complex with suture anchor; j, k. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after operation showed fracture healing; l-o. Elbow joint function at 3 months after operation
3 討論
3.1 TTE 尺骨冠狀突骨折的特點
尺骨冠狀突是尺骨上端前下方骨性突起與后方尺骨鷹嘴構成的半月形切跡，與肱骨滑車匹配。當冠狀突骨折時，肱骨滑車因前方骨性阻擋喪失而有向前內側脫出的傾向，影響肘關節穩定性。當冠狀突骨折高度<10% 時，對肘關節穩定性影響很小[14]；而>30% 時即會影響肘關節穩定性，>50% 時將明顯導致肘關節不穩[15]。肘關節囊前方附著于冠狀突遠端 6.5 mm 處，而肱肌腱膜復合體附著于冠狀突尖部以遠 11 mm 處，因此當冠狀突骨折高度>30% 時，手術修復前方骨性及軟組織穩定性十分必要。Doornberg 等[16]通過 CT 測量 13 例 TTE 患者發現，尺骨冠狀突骨折平均高度為 7 mm（約 35%），一般不超過 50%，以 Regan-Morrey Ⅱ型最常見。而 O’Driscoll 等[17]發現尺骨冠狀突前內側骨折中，以涉及冠狀突尖部但未及高聳結節的Ⅱb 型最為常見。可以看出，多數 TTE 損傷中尺骨冠狀突損傷以尖部骨折為主，且前內側冠狀突骨折解剖位置多不累及高聳結節。因此，Pugh 等[6]在此基礎上提出的單純外側入路治療 TTE 策略具有較為廣泛的適用性。
3.2 TTE 手術入路的選擇
目前，治療 TTE 的手術入路有單純外側入路[6-8]、內外側聯合入路[18]、肘后正中入路[19]以及外側聯合前正中入路[20]。肘后正中入路僅 1 個切口即可從內外側同時進入關節內，但皮瓣剝離范圍較大，有皮下血腫、感染及皮膚壞死風險，我們認為該入路適用于合并尺骨鷹嘴骨折的 O’Driscoll Ⅲb 型 TTE 損傷[21]。當內側副韌帶損傷非常嚴重需手術修復或存在尺神經癥狀時，內外側聯合入路是較好選擇；此外，內側尺側腕屈肌劈開入路可較好地暴露冠狀突高聳結節處，對于 O’Driscoll Ⅱc 型涉及高聳結節的尺骨冠狀突骨折具有獨特優勢。近年來，外側聯合前正中入路逐漸受到重視，通過血管神經間隙進入，創傷較小，對于尺骨冠狀突以及前關節囊暴露范圍和操作空間較充分，可對骨折塊進行精準復位及垂直方向牢靠固定，對于孤立、粉碎或前內側冠狀突骨折具有一定優勢[22]。但對于 TTE，內側或前正中入路需附加外側切口修復橈骨頭和外側副韌帶，增加了手術時間、軟組織損傷，增大術后瘢痕粘連可能，且增加了異位骨化及肘關節僵硬等并發癥發生率[23]。
單純外側入路包括 Kocher 入路、Kaplan 入路、EDC 劈開入路。橈神經于外上髁前方分為深、淺 2 支，深支又稱為骨間后神經（posterior interosseus nerve，PIN），經橈骨頭前內方 11～12 mm 斜向后外側進入旋后肌，并轉向背側支配前臂背側肌群。肘關節外側肌群從后往前依次為肘肌、尺側腕伸肌、EDC、橈側腕短伸肌及橈側腕長伸肌，Kocher 入路為肘肌與尺側腕伸肌間隙，Kaplan 入路為橈側腕短伸肌與 EDC 間隙。由此可見，3 種入路的位置由后至前，對于冠狀突及橈骨頭前外側的暴露范圍和操作空間也越來越大，但損傷 PIN 的風險也逐漸增加。Desloges 等[24]的尸體解剖研究報道了在不移除橈骨頭情況下，EDC 入路即可暴露 23% 高度的冠狀突和大部分橈骨頭，對于尺骨冠狀突的暴露面積大于 Kocher 入路，且無需附加內側切口處理 Regan-Morrey Ⅰ、Ⅱ型尺骨冠狀突骨折。Kaplan 入路雖然對冠狀突暴露面積更大，但由于 PIN 距術野太近且無法充分暴露橈骨頸和外側骨折處，多用于橈神經深支探查，目前已很少作為常規手術入路。因此，進一步明確 PIN 與指總伸肌腱伴行解剖位置甚為重要。Schimizzi 等[25]研究發現，中立位、旋后位、旋前位外上髁中點與 PIN 的距離分別為（61.7±10.9）、（57.6±9.1）、（64.7±11.5）mm，最短距離為 42 mm；EDC 最淺處神經深度為（10.2±2.4）mm；旋前位時，橈骨頭外側中軸線頂端至 PIN 的距離為（48.2±7.9）mm。在 TTE 損傷中，最常見的外側副韌帶損傷為外上髁撕脫，29% 為外側副韌帶中間斷裂，而伴有伸肌腱起點撕脫達 66%[26]。因此，常可在外上髁剝脫的裸性骨區發現撕脫的外側副韌帶和 EDC，進而沿 EDC 走行劈開進入肘關節。一般從外上髁至橈骨頭平面以遠 25 mm 之間劈裂 EDC，長度約 45 mm。若橈骨頭需要微型鋼板固定，可沿橈骨頭外側中線平面向遠端鈍性延伸，但不宜超過橈骨頭平面以遠 40 mm。在此范圍內，一般無需解剖 PIN，進而減少神經損傷風險。對于 MasonⅢ型無法重建橈骨頭或部分橈骨頭骨塊完全游離者，可先摘除橈骨頭，進一步增加冠狀突暴露、操作空間，最后行橈骨頭置換或骨折內固定修復。
綜上，在能滿足 TTE 損傷手術修復的情況下，單純外側 EDC 劈開入路通過 1 個切口修復 3 處損傷，減少了手術時間及創傷，可作為首選入路。但當存在尺神經癥狀、需修復內側副韌帶復合體、前內側或粉碎性冠狀突骨折必須直視下固定時，可聯合內側入路。
3.3 尺骨冠狀突骨折固定方式選擇及袢鋼板的適用范圍
尺骨冠狀突骨折常用內固定方式包括螺釘固定、微型接骨板螺釘固定、錨釘固定、逆行空心釘和經骨鉆孔縫合套索修復等。對于最常見的較小冠狀突尖部骨折或尖部粉碎骨折，使用螺釘固定容易造成骨折塊碎裂或因錨合力欠佳而松動、拔出[27]，難以精準有效固定。因此，我們研制了袢鋼板，與套索鋼絲相比，增加了接觸面積，使線性接觸變為面性接觸，擴大了骨折塊與固定物應力分布范圍，縱向接觸面的增加也可抵抗縱向剪切力，進而減少切割損傷可能。而鋼絲穿過前關節囊后和袢鋼板一起固定于冠狀突前側，恢復了前方軟組織穩定性。
既往研究[7-8]中袢鋼板在 TTE 損傷中的應用取得了較好臨床效果，但未指出其具體適用范圍及骨折類型。因此，我們通過總結本組及既往患者臨床資料，提出袢鋼板治療 TTE 損傷中尺骨冠狀突骨折的適用范圍：① Regan-MorreyⅠ、Ⅱ型冠狀突尖部較小或粉碎骨折，為袢鋼板的最佳適應證。袢鋼板僅需恢復冠狀突前方骨連續性，同時恢復對前方穩定性更重要的前方關節囊。術后 3 個月可見冠狀突尖部骨連續性完好，趨于正常結構。② O’Driscoll Ⅱa 型及Ⅱb 型未涉及高聳結節的前內側尺骨冠狀突骨折，仍可通過單純外側 EDC 入路聯合袢鋼板完成 TTE 修復。③ O’Driscoll Ⅱc 型涉及高聳結節的前內側尺骨冠狀突骨折，因袢鋼板不能覆蓋至高聳結節，且單純外側切口無法獲得有效暴露及操作空間，需附加內側切口使用微型鋼板固定尺骨冠狀突高聳結節處骨折。當尺骨冠狀突尖部和高聳結節骨折塊相對獨立時，可通過內側入路聯合使用內固定：冠狀突尖部（袢鋼板固定）+冠狀突高聳結節（微型鋼板固定）。而 O’Driscoll Ⅲ型基底部冠狀突骨折，無法通過袢鋼板獲得滿意固定效果，推薦使用前側或內側入路予以鋼板固定。
3.4 操作注意事項
放置袢鋼板時鋼絲很難滑動，宜選取 0.6 mm 或 0.8 mm 韌性較好且滿足固定強度的鋼絲，根據情況塑形以便順利通過骨通道腰穿針；拉緊袢鋼板時，通過工具穩定冠狀突骨塊，否則易造成骨塊移位或翻轉；鋼絲絞索時力度應適中，防止鋼絲斷裂；尺骨冠狀突骨折為前外側時，骨通道方向可稍偏尺側，避免影響橈骨頭的旋轉活動；骨通道及拉力袢方向應從尺骨冠狀突斜向上于尺骨背側絞索，以匹配冠狀突前側斜面，具有更好支撐作用來抵抗剪切力。
綜上述，TTE 是一種臨床難治性損傷，通過肘關節單純外側 EDC 劈開入路聯合袢鋼板固定尺骨冠狀突，橈骨頭行內固定或假體置換，LCLC 用帶線錨釘或骨鉆孔縫線進行修復重建，選擇性使用鉸鏈式外固定支架或佩戴肘關節可調張力性支具，行早期鍛煉，可獲得較好臨床療效且并發癥發生率較低。但本研究存在以下不足：病例數較少，缺少手術入路及固定方式的對照研究，且隨訪時間較短，其遠期效果尚需更大樣本量和長期隨訪明確；另外，本研究僅通過患者術后肘關節 ROM 及 MEPS 評分進行療效評價，缺乏直接的生物力學數據支持，將在后期臨床工作中繼續完善相關研究。
作者貢獻：楊佳瑞負責數據收集整理、統計分析、撰寫文章；何曉、喬瑞、王志猛、李樹灝負責數據收集、統計分析；黃偉、王曉龍、樊偉負責患者隨訪；衡立松、朱養均負責研究實施，論文修改；張堃負責研究設計、文章審核。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經西安交通大學附屬紅會醫院倫理委員會批準（201411021）。患者均簽署知情同意書。
