引用本文： 滕林, 肖永川, 鐘剛. 股骨轉子間骨折髓內釘內固定術后內植物周圍再骨折的治療. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(3): 312-317. doi: 10.7507/1002-1892.202010011 復制
隨著人口老齡化加劇，股骨轉子間骨折發病率逐年上升，傷后 5 年內死亡率最高可達 30%[1]。內固定手術治療可允許患者術后早期活動、減少臥床并發癥及恢復關節功能，是治療股骨轉子間骨折的主要方法[2-3]。根據設計理念不同，內固定方式可分為髓內及髓外兩大固定系統。髓內釘具有生物力學優勢[4-5]，可微創操作減少出血，尤其適用于外側壁薄弱或不完整、小轉子移位骨折、后內側皮質粉碎、骨折線延伸至轉子下以及逆轉子骨折等不穩定股骨轉子間骨折[6-8]，越來越受到骨科醫師青睞。但是，髓內釘治療股骨轉子間骨折術后內植物周圍再骨折發生率高于動力髖螺釘[9]，且再骨折多發生于高齡患者，常合并嚴重骨質疏松及多種內科疾病，骨折復雜多樣，治療困難。生物力學測試結果顯示髓內釘固定股骨轉子間骨折后，在軸向及扭轉應力作用下，與長釘相比，短釘內植物周圍再骨折風險并未增加[10]，這與臨床報道術后短釘內植物周圍再骨折發生率高于長釘[11-15]有所不同。本研究回顧性分析 2014 年 4 月—2019 年 11 月成都市雙流區第一人民醫院/四川大學華西空港醫院收治的股骨轉子間骨折髓內釘固定術后內植物周圍再骨折患者臨床資料，結合初次髓內釘類型，探討再骨折發生情況、治療方法及臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 既往行股骨轉子間骨折髓內釘內固定手術；② 本次內植物周圍再骨折為外傷導致的新鮮骨折。排除標準：① 病理性骨折；② 內植物取出后發生的再骨折；③ 因合并嚴重內科疾病不能耐受麻醉或選擇保守治療者。2014 年 4 月—2019 年 11 月成都市雙流區第一人民醫院/四川大學華西空港醫院使用髓內釘治療股骨轉子間骨折 874 例［其中短釘組（髓內釘長度≤240 mm）573 例，長釘組（髓內釘長度≥340 mm）301 例］，共 16 例（1.83%，16/874）患者符合上述選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 7 例，女 9 例；年齡 65～93 歲，平均 78.4 歲。左側 9 例，右側 7 例。再骨折原因：行走時摔傷 13 例，交通事故傷 2 例，站立時扭傷 1 例。初次單純股骨轉子間骨折 14 例，按國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）分型為 A1 型 5 例，A2 型 7 例，A3 型 2 例；股骨轉子間合并轉子下骨折 2 例，均為 Seinsheimer Ⅴ型。根據 Chan 等[16]提出的非假體內植物周圍再骨折分型標準，1 型 10 例（1A 型 6 例、1B 型 3 例、1C 型 1 例），2 型 6 例（2A 型 4 例、2B 型 2 例）。再骨折距初次手術時間為 1～52 個月，平均 14.6 個月。其中短釘組發生再骨折 11 例（1.92%，11/573），長釘組發生再骨折 5 例（1.66%，5/301），兩組再骨折發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.073，P=0.786）。
1.3 手術方法
1 型骨折中，5 例初次骨折使用短釘固定，取出原髓內釘，更換為股骨加長髓內釘固定；5 例初次骨折使用長釘固定，增加微創內固定系統（limited invasive stabilization system，LISS）橋接固定骨折端。2 型骨折中，6 例初次骨折均使用短釘固定，不取出原髓內釘，增加 LISS 橋接固定，盡可能采用微創技術操作，不顯露骨折端間接復位，經皮插入鋼板固定。使用 LISS 固定的 11 例患者中，6 例近端鎖定螺釘需單皮質固定，必要時輔助鋼絲環扎增強穩定性。
1.4 術后處理及隨訪指標
術后常規使用抗生素 24 h 預防切口感染，規范性抗骨質疏松治療，預防深靜脈血栓形成及墜積性肺炎。術后即刻開始行踝及足趾主動鍛煉、股四頭肌等長收縮鍛煉。采用股骨加長髓內釘翻修者術后第 2 天、LISS 固定者術后 6 周開始不負重下床活動，通常術后 3 個月 X 線片示骨折線模糊骨痂形成后再完全負重行走。
記錄手術時間及術中出血量。術后 1、2、3、4、5、6、9、12 個月及之后每年隨訪 1 次，攝患側 X 線片評價內植物位置及骨折愈合情況；采用美國特種外科醫院（HSS）評分[17]評價術后膝關節功能；同時記錄并發癥發生情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS24.0 統計軟件進行分析。計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者手術時間 78～168 min，平均 115.8 min；術中出血量 120～500 mL，平均 283.1 mL。1 例患者術后 3 個月發生心肌梗死而死亡；余 15 例均獲隨訪，隨訪時間 9～46 個月，平均 16.8 個月。內植物周圍再骨折于術后 14～20 周，平均 16.4 周達臨床愈合。隨訪期間無切口感染、骨折不愈合、內固定物松動斷裂、螺釘切出等并發癥發生，內植物周圍未發生再次骨折。末次隨訪時，患肢均恢復行走功能，膝關節 HSS 評分為 56～92 分，平均 80.2 分，其中優 2 例、良 10 例、可 2 例、差 1 例，優良率 80%。見圖 1、2。評價為差者為使用 LISS 橋接固定再骨折處，術后 20 周達骨性愈合，無靜息痛，但行走時感膝關節處疼痛，功能較差，HSS 評分為 56 分。
圖1
患者，男，67 歲，右側股骨轉子間骨折合并轉子下粉碎性骨折（Seinsheimer Ⅴ型）行長髓內釘固定術后 2 年，因行走時摔傷致內植物周圍再骨折（1A 型），保留原髓內釘，內植物周圍再骨折處使用 LISS 橋接固定
a. 初次骨折術前正側位 X 線片；b. 初次骨折髓內釘內固定術后即刻正側位 X 線片；c. 初次術后 2 年正側位 X 線片示內植物周圍再骨折；d. 發生再骨折時原骨折處正側位 X 線片；e. LISS 橋接固定術后即刻正側位 X 線片；f. LISS 橋接固定術后 3 年正側位 X 線片示骨折已愈合；g. LISS 橋接固定術后 3 年關節功能
Figure1. A 67-year-old male patient with initial intertrochanteric fracture combined with subtrochanteric comminuted fracture (Seinsheimer type Ⅴ) at 2 years after fixation with long intramedullary nail, who suffered from a right peri-implant femoral refracture (type 1A) due to a fall while walking. The original intramedullary nail was retained and the peri-implant refracture was fixed with limited invasive stabilization system (LISS)a. Anteroposterior and lateral X-ray films of the initial fracture; b. Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after the internal fixation of intramedullary nail for initial fracture; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 years after the initial intramedullary nail fixation, showed the peri-implant femoral refracture; d. Anteroposterior and lateral X-ray films at the original aera when the refracture occurred; e. Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation, showed the refracture area that was fixed with LISS; f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 years after LISS fixation, showed the refracture had healed; g. The joint function at 3 years after LISS fixation
圖2
患者，男，74 歲，左側股骨轉子間骨折（A2 型）行短髓內釘固定術后 2 個月，因行走時摔傷致內植物周圍再骨折（1B 型），更換股骨加長髓內釘固定
a. 初次骨折術前正位 X 線片；b. 初次骨折髓內釘內固定術后即刻正位 X 線片；c. 初次骨折術后 2 個月正斜位 X 線片示內植物周圍再骨折；d. 更換股骨加長髓內釘固定術后即刻正位 X 線片示原骨折及再骨折處復位及內固定物位置滿意；e. 更換股骨加長髓內釘固定術后 1 年關節功能
Figure2. A 74-year-old male patient with initial left intertrochanteric fracture (type A2) at 2 months after fixation with short intramedullary nail, who suffered from a left peri-implant refracture (type 1B) due to a fall while walking. The refracture aera was revised with an extended intramedullary naila. Anteroposterior X-ray film of the initial intertrochanteric fracture; b. Anteroposterior X-ray film at immediate after the internal intramedullary nail fixation for treating the initial intertrochanteric fracture; c. Anteroposterior and oblique X-ray films at 2 months after the initial operation, showed the peri-implant femoral refracture; d. Anteroposterior X-ray films at immediate after revision operation with extended intramedullary nail, showed the reduction of the initial fracture and the refracture were satisfactory and the internal fixation position was good; e. The joint function at 1 year after revision with extended intramedullary nail
3 討論
髓內釘內固定已廣泛應用于股骨轉子間骨折的治療，術后內植物周圍再骨折也不再罕見。Norris 等[11]報道一組股骨轉子間骨折髓內釘內固定術后內植物周圍再骨折發生率為 1.7%，分析可能與髓內釘的材質及設計有關，第 3 代 Gamma 釘再骨折發生率顯著低于前兩代 Gamma 釘，長釘再骨折發生率低于短釘，但兩者并無統計學差異。尸體標本生物力學測試顯示股骨轉子間骨折髓內釘內固定術后，引起短釘組固定失效的載荷高于長釘組，提示短釘固定術后再骨折可能性并不高于長釘[10]。本研究統計顯示股骨轉子間骨折髓內釘內固定術后內植物周圍再骨折發生率為 1.83%（16/874），長釘組發生率低于短釘組，但兩組間差異亦無統計學意義，與其他文獻結果相同[11-15]。髓內釘尖端及遠端交鎖螺釘周圍應力集中是導致內植物周圍再骨折的主要原因[10-11, 18-22]。長釘可有效降低骨干部再骨折風險，其再骨折多發生于干骺端，可能與遠端交鎖螺釘植入導致局部應力集中有關[10]；由于老年人股骨前弓較大，使用短釘尤其是 240 mm 長度髓內釘時，主釘尖端常緊貼股骨前側皮質，導致局部應力集中而易于發生骨干部位骨折。此外，骨質疏松、跌倒等低能量暴力、骨代謝異常等亦是再骨折發生相關因素，因此術后預防跌倒、規范治療骨質疏松，對防止內植物周圍再骨折非常重要。
由于內植物周圍再骨折特點的多樣性，要準確分類比較困難。與股骨髓內釘周圍再骨折分類近似的是股骨假體周圍骨折的 Vancouver 分型[23]，其將骨折部位、假體穩定性與骨質條件相結合，便于規范選擇治療方法及評價結果，在國際上得到了廣泛認可。目前關于非假體股骨內植物周圍再骨折的分類報道較少，Chan 等[16]通過對多中心 60 例患者資料進行研究，根據骨折相對于內植物的解剖位置關系，將非假體內植物周圍再骨折分為 1 型（內植物尖部附近）和 2 型（遠離內植物）；根據原骨折愈合情況又分為 3 個亞型（A 型，骨折已愈合；B 型，骨折未愈合；C 型，原內固定失效）。
為了早期活動避免臥床并發癥和遠期骨折愈合恢復肢體功能，股骨轉子間骨折術后內植物周圍再骨折多需手術治療，骨量降低及骨脆性增加是手術兩大難點[24]，高齡患者合并多種內科疾病，對圍術期管理也提出了更高要求。手術方式可選擇股骨加長髓內釘翻修或增加 LISS 橋接固定再骨折端。Ruchholtz 等[25]報道使用解剖鎖定鋼板治療 11 例股骨髓內釘周圍再骨折均達骨性愈合，微創使用長鎖定鋼板固定再骨折可減少軟組織并發癥和內固定失敗。Müller 等[9]對 18 例股骨近端骨折術后內植物周圍再骨折使用長鎖定鋼板固定、4 例使用加長股骨近端髓內釘翻修治療，結果顯示長鎖定鋼板是治療股骨內植物周圍再骨折的有效且可靠方法。陳挺等[26]報道使用 LISS 治療股骨近端骨折術后髓內釘遠端再骨折 12 例，術后 3 個月骨折均獲愈合，術后 6 個月膝關節 HSS 評分平均為 84 分。
根據 Chan 等分型標準，1 型骨折通常是由于應力集中引起，若初次手術使用短釘，可更換為股骨加長髓內釘固定原骨折部位與新骨折區域；若初次手術使用長釘，則可增加 LISS 橋接固定再骨折端。2 型骨折若原有髓內釘未失效則可保留，增加 LISS 橋接固定再骨折端；應考慮骨缺損及局部骨質量的降低，但新鮮內植物周圍再骨折多無需一期植骨[9]。Kim 等[27]報道 1 例股骨轉子間骨折髓內釘內固定術后再骨折，使用鎖定鋼板固定再骨折端，因鋼板長度不夠而發生局部應力集中致再次斷裂，提示我們注意鋼板需重疊原內植物，并且選擇足夠長度以避免造成明顯應力集中。鎖定鋼板在髓內釘占據髓腔時雙皮質固定比較困難，可選擇單皮質螺釘附加鋼絲固定，開放手術鋼絲環扎可能導致周圍骨膜血管絞榨、破壞血運、引起骨壞死及骨不連[28]，可小切口經皮植入鋼絲以減少對局部骨膜血運的破壞[29]。本組 16 例內植物周圍再骨折，5 例采用股骨加長髓內釘翻修，11 例增加 LISS 橋接固定，6 例輔助微創鋼絲環扎，術后獲隨訪的 15 例患者再骨折均獲骨性愈合。
綜上述，髓內釘尖端及遠端交鎖螺釘周圍應力集中是股骨轉子間骨折術后內植物周圍再骨折的主要原因，治療方式首選內固定手術，根據初次手術髓內釘長度及再骨折類型采用加長髓內釘翻修或增加 LISS 固定再骨折端，有望取得滿意療效。但本研究為回顧性研究，證據級別相對較低；由于存在失訪病例，對療效評價存在一定偏倚，且隨訪時間尚短，隨著股骨轉子間骨折髓內釘內固定術后時間延長，內植物周圍再骨折發生率會升高，甚至可能出現第 2 次術后再骨折。因此，還需要多中心、大樣本的長期隨訪研究，證實股骨轉子間骨折髓內釘內固定術后內植物周圍再骨折治療的臨床療效。
作者貢獻：滕林、鐘剛負責手術實施、收集資料、撰寫論文；肖永川負責統計分析；鐘剛對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經成都市雙流區第一人民醫院醫學倫理委員會批準。患者均簽署醫學倫理知情同意書。
隨著人口老齡化加劇，股骨轉子間骨折發病率逐年上升，傷后 5 年內死亡率最高可達 30%[1]。內固定手術治療可允許患者術后早期活動、減少臥床并發癥及恢復關節功能，是治療股骨轉子間骨折的主要方法[2-3]。根據設計理念不同，內固定方式可分為髓內及髓外兩大固定系統。髓內釘具有生物力學優勢[4-5]，可微創操作減少出血，尤其適用于外側壁薄弱或不完整、小轉子移位骨折、后內側皮質粉碎、骨折線延伸至轉子下以及逆轉子骨折等不穩定股骨轉子間骨折[6-8]，越來越受到骨科醫師青睞。但是，髓內釘治療股骨轉子間骨折術后內植物周圍再骨折發生率高于動力髖螺釘[9]，且再骨折多發生于高齡患者，常合并嚴重骨質疏松及多種內科疾病，骨折復雜多樣，治療困難。生物力學測試結果顯示髓內釘固定股骨轉子間骨折后，在軸向及扭轉應力作用下，與長釘相比，短釘內植物周圍再骨折風險并未增加[10]，這與臨床報道術后短釘內植物周圍再骨折發生率高于長釘[11-15]有所不同。本研究回顧性分析 2014 年 4 月—2019 年 11 月成都市雙流區第一人民醫院/四川大學華西空港醫院收治的股骨轉子間骨折髓內釘固定術后內植物周圍再骨折患者臨床資料，結合初次髓內釘類型，探討再骨折發生情況、治療方法及臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 既往行股骨轉子間骨折髓內釘內固定手術；② 本次內植物周圍再骨折為外傷導致的新鮮骨折。排除標準：① 病理性骨折；② 內植物取出后發生的再骨折；③ 因合并嚴重內科疾病不能耐受麻醉或選擇保守治療者。2014 年 4 月—2019 年 11 月成都市雙流區第一人民醫院/四川大學華西空港醫院使用髓內釘治療股骨轉子間骨折 874 例［其中短釘組（髓內釘長度≤240 mm）573 例，長釘組（髓內釘長度≥340 mm）301 例］，共 16 例（1.83%，16/874）患者符合上述選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 7 例，女 9 例；年齡 65～93 歲，平均 78.4 歲。左側 9 例，右側 7 例。再骨折原因：行走時摔傷 13 例，交通事故傷 2 例，站立時扭傷 1 例。初次單純股骨轉子間骨折 14 例，按國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）分型為 A1 型 5 例，A2 型 7 例，A3 型 2 例；股骨轉子間合并轉子下骨折 2 例，均為 Seinsheimer Ⅴ型。根據 Chan 等[16]提出的非假體內植物周圍再骨折分型標準，1 型 10 例（1A 型 6 例、1B 型 3 例、1C 型 1 例），2 型 6 例（2A 型 4 例、2B 型 2 例）。再骨折距初次手術時間為 1～52 個月，平均 14.6 個月。其中短釘組發生再骨折 11 例（1.92%，11/573），長釘組發生再骨折 5 例（1.66%，5/301），兩組再骨折發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.073，P=0.786）。
1.3 手術方法
1 型骨折中，5 例初次骨折使用短釘固定，取出原髓內釘，更換為股骨加長髓內釘固定；5 例初次骨折使用長釘固定，增加微創內固定系統（limited invasive stabilization system，LISS）橋接固定骨折端。2 型骨折中，6 例初次骨折均使用短釘固定，不取出原髓內釘，增加 LISS 橋接固定，盡可能采用微創技術操作，不顯露骨折端間接復位，經皮插入鋼板固定。使用 LISS 固定的 11 例患者中，6 例近端鎖定螺釘需單皮質固定，必要時輔助鋼絲環扎增強穩定性。
1.4 術后處理及隨訪指標
術后常規使用抗生素 24 h 預防切口感染，規范性抗骨質疏松治療，預防深靜脈血栓形成及墜積性肺炎。術后即刻開始行踝及足趾主動鍛煉、股四頭肌等長收縮鍛煉。采用股骨加長髓內釘翻修者術后第 2 天、LISS 固定者術后 6 周開始不負重下床活動，通常術后 3 個月 X 線片示骨折線模糊骨痂形成后再完全負重行走。
記錄手術時間及術中出血量。術后 1、2、3、4、5、6、9、12 個月及之后每年隨訪 1 次，攝患側 X 線片評價內植物位置及骨折愈合情況；采用美國特種外科醫院（HSS）評分[17]評價術后膝關節功能；同時記錄并發癥發生情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS24.0 統計軟件進行分析。計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者手術時間 78～168 min，平均 115.8 min；術中出血量 120～500 mL，平均 283.1 mL。1 例患者術后 3 個月發生心肌梗死而死亡；余 15 例均獲隨訪，隨訪時間 9～46 個月，平均 16.8 個月。內植物周圍再骨折于術后 14～20 周，平均 16.4 周達臨床愈合。隨訪期間無切口感染、骨折不愈合、內固定物松動斷裂、螺釘切出等并發癥發生，內植物周圍未發生再次骨折。末次隨訪時，患肢均恢復行走功能，膝關節 HSS 評分為 56～92 分，平均 80.2 分，其中優 2 例、良 10 例、可 2 例、差 1 例，優良率 80%。見圖 1、2。評價為差者為使用 LISS 橋接固定再骨折處，術后 20 周達骨性愈合，無靜息痛，但行走時感膝關節處疼痛，功能較差，HSS 評分為 56 分。
圖1
患者，男，67 歲，右側股骨轉子間骨折合并轉子下粉碎性骨折（Seinsheimer Ⅴ型）行長髓內釘固定術后 2 年，因行走時摔傷致內植物周圍再骨折（1A 型），保留原髓內釘，內植物周圍再骨折處使用 LISS 橋接固定
a. 初次骨折術前正側位 X 線片；b. 初次骨折髓內釘內固定術后即刻正側位 X 線片；c. 初次術后 2 年正側位 X 線片示內植物周圍再骨折；d. 發生再骨折時原骨折處正側位 X 線片；e. LISS 橋接固定術后即刻正側位 X 線片；f. LISS 橋接固定術后 3 年正側位 X 線片示骨折已愈合；g. LISS 橋接固定術后 3 年關節功能
Figure1. A 67-year-old male patient with initial intertrochanteric fracture combined with subtrochanteric comminuted fracture (Seinsheimer type Ⅴ) at 2 years after fixation with long intramedullary nail, who suffered from a right peri-implant femoral refracture (type 1A) due to a fall while walking. The original intramedullary nail was retained and the peri-implant refracture was fixed with limited invasive stabilization system (LISS)a. Anteroposterior and lateral X-ray films of the initial fracture; b. Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after the internal fixation of intramedullary nail for initial fracture; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 years after the initial intramedullary nail fixation, showed the peri-implant femoral refracture; d. Anteroposterior and lateral X-ray films at the original aera when the refracture occurred; e. Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation, showed the refracture area that was fixed with LISS; f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 years after LISS fixation, showed the refracture had healed; g. The joint function at 3 years after LISS fixation
圖2
患者，男，74 歲，左側股骨轉子間骨折（A2 型）行短髓內釘固定術后 2 個月，因行走時摔傷致內植物周圍再骨折（1B 型），更換股骨加長髓內釘固定
a. 初次骨折術前正位 X 線片；b. 初次骨折髓內釘內固定術后即刻正位 X 線片；c. 初次骨折術后 2 個月正斜位 X 線片示內植物周圍再骨折；d. 更換股骨加長髓內釘固定術后即刻正位 X 線片示原骨折及再骨折處復位及內固定物位置滿意；e. 更換股骨加長髓內釘固定術后 1 年關節功能
Figure2. A 74-year-old male patient with initial left intertrochanteric fracture (type A2) at 2 months after fixation with short intramedullary nail, who suffered from a left peri-implant refracture (type 1B) due to a fall while walking. The refracture aera was revised with an extended intramedullary naila. Anteroposterior X-ray film of the initial intertrochanteric fracture; b. Anteroposterior X-ray film at immediate after the internal intramedullary nail fixation for treating the initial intertrochanteric fracture; c. Anteroposterior and oblique X-ray films at 2 months after the initial operation, showed the peri-implant femoral refracture; d. Anteroposterior X-ray films at immediate after revision operation with extended intramedullary nail, showed the reduction of the initial fracture and the refracture were satisfactory and the internal fixation position was good; e. The joint function at 1 year after revision with extended intramedullary nail
3 討論
髓內釘內固定已廣泛應用于股骨轉子間骨折的治療，術后內植物周圍再骨折也不再罕見。Norris 等[11]報道一組股骨轉子間骨折髓內釘內固定術后內植物周圍再骨折發生率為 1.7%，分析可能與髓內釘的材質及設計有關，第 3 代 Gamma 釘再骨折發生率顯著低于前兩代 Gamma 釘，長釘再骨折發生率低于短釘，但兩者并無統計學差異。尸體標本生物力學測試顯示股骨轉子間骨折髓內釘內固定術后，引起短釘組固定失效的載荷高于長釘組，提示短釘固定術后再骨折可能性并不高于長釘[10]。本研究統計顯示股骨轉子間骨折髓內釘內固定術后內植物周圍再骨折發生率為 1.83%（16/874），長釘組發生率低于短釘組，但兩組間差異亦無統計學意義，與其他文獻結果相同[11-15]。髓內釘尖端及遠端交鎖螺釘周圍應力集中是導致內植物周圍再骨折的主要原因[10-11, 18-22]。長釘可有效降低骨干部再骨折風險，其再骨折多發生于干骺端，可能與遠端交鎖螺釘植入導致局部應力集中有關[10]；由于老年人股骨前弓較大，使用短釘尤其是 240 mm 長度髓內釘時，主釘尖端常緊貼股骨前側皮質，導致局部應力集中而易于發生骨干部位骨折。此外，骨質疏松、跌倒等低能量暴力、骨代謝異常等亦是再骨折發生相關因素，因此術后預防跌倒、規范治療骨質疏松，對防止內植物周圍再骨折非常重要。
由于內植物周圍再骨折特點的多樣性，要準確分類比較困難。與股骨髓內釘周圍再骨折分類近似的是股骨假體周圍骨折的 Vancouver 分型[23]，其將骨折部位、假體穩定性與骨質條件相結合，便于規范選擇治療方法及評價結果，在國際上得到了廣泛認可。目前關于非假體股骨內植物周圍再骨折的分類報道較少，Chan 等[16]通過對多中心 60 例患者資料進行研究，根據骨折相對于內植物的解剖位置關系，將非假體內植物周圍再骨折分為 1 型（內植物尖部附近）和 2 型（遠離內植物）；根據原骨折愈合情況又分為 3 個亞型（A 型，骨折已愈合；B 型，骨折未愈合；C 型，原內固定失效）。
為了早期活動避免臥床并發癥和遠期骨折愈合恢復肢體功能，股骨轉子間骨折術后內植物周圍再骨折多需手術治療，骨量降低及骨脆性增加是手術兩大難點[24]，高齡患者合并多種內科疾病，對圍術期管理也提出了更高要求。手術方式可選擇股骨加長髓內釘翻修或增加 LISS 橋接固定再骨折端。Ruchholtz 等[25]報道使用解剖鎖定鋼板治療 11 例股骨髓內釘周圍再骨折均達骨性愈合，微創使用長鎖定鋼板固定再骨折可減少軟組織并發癥和內固定失敗。Müller 等[9]對 18 例股骨近端骨折術后內植物周圍再骨折使用長鎖定鋼板固定、4 例使用加長股骨近端髓內釘翻修治療，結果顯示長鎖定鋼板是治療股骨內植物周圍再骨折的有效且可靠方法。陳挺等[26]報道使用 LISS 治療股骨近端骨折術后髓內釘遠端再骨折 12 例，術后 3 個月骨折均獲愈合，術后 6 個月膝關節 HSS 評分平均為 84 分。
根據 Chan 等分型標準，1 型骨折通常是由于應力集中引起，若初次手術使用短釘，可更換為股骨加長髓內釘固定原骨折部位與新骨折區域；若初次手術使用長釘，則可增加 LISS 橋接固定再骨折端。2 型骨折若原有髓內釘未失效則可保留，增加 LISS 橋接固定再骨折端；應考慮骨缺損及局部骨質量的降低，但新鮮內植物周圍再骨折多無需一期植骨[9]。Kim 等[27]報道 1 例股骨轉子間骨折髓內釘內固定術后再骨折，使用鎖定鋼板固定再骨折端，因鋼板長度不夠而發生局部應力集中致再次斷裂，提示我們注意鋼板需重疊原內植物，并且選擇足夠長度以避免造成明顯應力集中。鎖定鋼板在髓內釘占據髓腔時雙皮質固定比較困難，可選擇單皮質螺釘附加鋼絲固定，開放手術鋼絲環扎可能導致周圍骨膜血管絞榨、破壞血運、引起骨壞死及骨不連[28]，可小切口經皮植入鋼絲以減少對局部骨膜血運的破壞[29]。本組 16 例內植物周圍再骨折，5 例采用股骨加長髓內釘翻修，11 例增加 LISS 橋接固定，6 例輔助微創鋼絲環扎，術后獲隨訪的 15 例患者再骨折均獲骨性愈合。
綜上述，髓內釘尖端及遠端交鎖螺釘周圍應力集中是股骨轉子間骨折術后內植物周圍再骨折的主要原因，治療方式首選內固定手術，根據初次手術髓內釘長度及再骨折類型采用加長髓內釘翻修或增加 LISS 固定再骨折端，有望取得滿意療效。但本研究為回顧性研究，證據級別相對較低；由于存在失訪病例，對療效評價存在一定偏倚，且隨訪時間尚短，隨著股骨轉子間骨折髓內釘內固定術后時間延長，內植物周圍再骨折發生率會升高，甚至可能出現第 2 次術后再骨折。因此，還需要多中心、大樣本的長期隨訪研究，證實股骨轉子間骨折髓內釘內固定術后內植物周圍再骨折治療的臨床療效。
作者貢獻：滕林、鐘剛負責手術實施、收集資料、撰寫論文；肖永川負責統計分析；鐘剛對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經成都市雙流區第一人民醫院醫學倫理委員會批準。患者均簽署醫學倫理知情同意書。
