引用本文： 胡孫君, 杜守超, 熊文峰, 陳時益, 宋輝, 張世民. 股骨近端防旋髓內釘內固定治療高位股骨轉子間骨折. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(3): 307-311. doi: 10.7507/1002-1892.202007114 復制
股骨轉子間骨折是老年人群常見骨折類型，隨著人口老齡化，該類型骨折發病率逐年上升，發病年齡也有上升趨勢。目前國內外學者一致認為，對于不穩定型股骨轉子間骨折，選擇手術固定聯合早期功能鍛煉可最大程度減少長期臥床相關并發癥的發生，從而提高患者生活質量[1-2]。高位股骨轉子間骨折是股骨轉子間骨折的一種特殊類型，其轉子間的主骨折線位于股骨小轉子上方或者部分累及小轉子。此類骨折治療以手術固定為主，但選擇何種固定方式仍存在爭議[3]。2016 年 1 月—2019 年 6 月，我們收治 33 例高位股骨轉子間骨折患者，采取閉合復位股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）固定治療。現回顧分析患者臨床資料，總結此類骨折特征及 PFNA 固定治療療效，以期為臨床治療提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 12 例，女 21 例；年齡 47～89 歲，平均 75.1 歲。左側 18 例，右側 15 例。致傷原因：跌倒傷 21 例，交通事故傷 7 例，其他傷 5 例。骨折分型：根據本課題組提出的高位股骨轉子間骨折分型標準，高位 A 型（大轉子無骨折）14 例，高位 B 型（大轉子骨折）19 例；按照國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）分型標準，31-A1.2 型 14 例、31-A2.2 型 19 例。受傷至手術時間 2～5 d，平均 2.7 d。排除小轉子縱向骨折且與股骨距分離患者。
1.2 手術方法
所有患者入院后完善相關檢查，對內科疾病進行調整，糾正貧血、低蛋白血癥、電解質紊亂等不良狀態；對老年患者進行心肺功能評估，并請相關科室會診，待癥狀平穩后進行手術治療。
手術麻醉方法首選蛛網膜下腔阻滯麻醉（22 例），其次選擇全麻（8 例）或股神經阻滯聯合靜脈麻醉（3 例）。患者取仰臥位，患肢固定于牽引床，持續牽引下肢復位，一般采用外展外旋-內收-內旋的順序，C 臂 X 線機透視確認骨折復位后手術。本組 5 例骨折手法復位不佳，采取術中器械輔助復位。常規消毒鋪巾，于股骨大轉子近端作切口，切開皮膚、皮下組織以及闊筋膜，鈍性分離臀中肌等軟組織，觸及股骨大轉子頂點確定骨性解剖位置。冠狀面移位者（5 例）通常前內側皮質向前方翹起，可先作大轉子遠側頭頸釘的切口，借助骨膜剝離器按壓；頭頸骨塊向后方塌陷者（2 例）可以用骨膜剝離器抬高復位，或者放松牽引，在患肢外旋狀態下插入骨膜剝離器至頭頸骨塊前皮質，再內旋患肢，借助杠桿支點力復位。復位滿意后，正位透視下于大轉子頂點偏內、側位中前方進導針，空心鉆沿導針擴髓，將 PFNA 主釘沿導針插入髓腔，取出導針。瞄準器輔助下沿股骨頸縱軸置入導針，C 臂 X 線機透視下確認導針位置，要求導針位于股骨頭中間或中下 1/3。空心鉆沿導針皮質開口，敲入螺旋刀片。最后在導向器輔助下植入股骨遠端鎖釘、擰入尾帽。常規沖洗后，以氨甲環酸 1 250 mg 加生理鹽水稀釋后噴灑于近端切口，徹底止血，逐層縫合切口，無菌敷料包扎。
1.3 術后處理及觀測指標
所有患者術后使用 1 次抗生素（頭孢呋辛 1.5 g 或頭孢唑林 2.0 g），次日開始給予低分子肝素預防下肢深靜脈血栓形成，常規非甾體類抗炎藥（氟比洛芬酯注射液 50 mg）鎮痛，必要時加用其他鎮痛藥物。麻醉清醒后囑患者開始下肢肌肉等長收縮及踝關節主動活動，次日開始床上坐起，積極預防臥床相關并發癥。X 線片復查示骨折初步愈合后開始部分下地負重，逐步過渡至完全負重。
記錄手術時間、術中失血量、住院時間；參照 Chang 等[4]的評價標準，于術后即刻 X 線片對骨折復位質量進行評估；記錄骨折愈合時間、有無內固定失敗發生（包括髖內翻畸形、再次骨折、螺旋刀片切割或穿透股骨頭、斷釘等）；末次隨訪時行 Parker-Palmer 行走功能評分。
2 結果
本組手術時間 40～75 min，平均 55 min；術中失血量 50～150 mL，平均 64 mL；住院時間 5～15 d，平均 8.7 d。術后患者切口均Ⅰ期愈合，無切口深部感染發生。28 例患者獲隨訪，隨訪時間 12～18 個月，平均 13.6 個月。術后骨折復位質量參照 Chang 等[4]的評價標準，獲優 9 例（32.1%）、良 17 例（60.7%）、差 2 例（7.1%）。術后發生 PFNA 內固定失敗 1 例，為患者跌倒導致螺旋刀片向股骨頭切出，家屬要求保守治療，未進一步手術；其余患者骨折均愈合，愈合時間 3～5 個月，平均 3.4 個月。3 例主訴髖外側疼痛，經口服非甾體類藥物及局部封閉后緩解。末次隨訪時，Parker-Palmer 行走功能評分為 6～9 分，平均 7.9 分。見圖 1。
圖1
患者，男，67 歲，左側高位股骨轉子間骨折（AO/OTA 31-A2.2 型，高位 B 型）
a. 術前 X 線片；b～d. 術前 CT 三維重建；e、f. 術后 1 周正側位 X 線片；g、h. 術后 1 周 CT 三維重建；i、j. 術后 2 年正側位 X 線片
Figure1. A 67-year-old male patient with left high plane intertrochanteric femur fracture (AO/OTA type 31-A2.2, type B)a. Preoperative X-ray film; b-d. Preoperative CT three-dimensional reconstruction; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 week after operation; g, h. CT three-dimensional reconstruction at 1 week after operation; i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 years after operation
3 討論
3.1 高位股骨轉子間骨折定義及特點
盡管臨床上股骨轉子間骨折有多種分型標準，例如 Evans 分型、Jensen 分型、AO/OTA 分型等[5]，還有學者提出三維骨折分型系統[6]，但目前國內外較少將高位股骨轉子間骨折單獨列為一個整體進行報道。結合 X 線片、CT 三維重建和臨床實踐，我們將這類骨折定義為轉子間的主骨折線位于股骨小轉子上方或者部分累及小轉子的一類順向股骨轉子間骨折，小轉子主體結構完整，可伴或不伴大轉子骨折（圖 2）。高位股骨轉子間骨折與股骨頸基底部骨折有類似之處，因此也有學者將其稱之為頸基底型股骨轉子間骨折。然而，絕大多數經 X 線片證實的股骨頸基底部骨折患者在 CT 檢查都會發現，其骨折線累及轉子區或者大、小轉子，完全不累及大、小轉子且骨折線位于轉子區皮質移行處以上的骨折臨床少見。因此，我們將股骨頸基底部骨折歸為高位股骨轉子間骨折的范疇。
圖2
高位股骨轉子間骨折示意圖
Figure2.
Schematic diagram of high plane intertrochanteric femur fracture
高位股骨轉子間骨折特點：① 外側壁完整，骨折通常無明顯移位，但累及小轉子時也可以產生較明顯的冠狀面錯位，閉合復位困難。髂腰肌附著的小轉子、臀中肌和外旋肌等附著的大轉子基本完整，或形成后方的轉子間嵴骨塊，均對骨折有一定的穩定作用。② 骨折端血供豐富，極少發生股骨頭缺血壞死。③ 骨折存在相對不穩定，即便沒有中間骨塊或者不累及大、小轉子的兩部分簡單骨折，頭頸骨塊仍較容易發生分離、內翻、旋轉，導致術后內固定失敗。④ 此類骨折患者年齡整體略低于股骨轉子間骨折患者[7]。⑤ 術中容易出現撐開效應[9]和撞擊效應。患者骨量充足，大轉子通常相對較完整，導致近端擴髓不充分，而頭頸骨塊上緣骨質較硬，插入髓內主釘時頭頸骨塊容易發生分離內翻，即為撐開效應。撞擊效應則為打入頭頸釘的導針過于偏下靠近股骨距時，雖然導針比較細（直徑 3 mm），能順利通過股骨距上緣，而敲入寬大的螺旋刀片時，則因局部空間狹窄容易對頭頸骨塊產生撞擊，促使骨塊分離。見圖 3、4。
圖3
撞擊效應示意圖
a. 打入的導針貼緊股骨距；b. 螺旋刀片敲入，頭頸骨塊發生分離旋轉
Figure3. Schematic diagram of blade impingementa. The guide pin was too close to femoral calcar; b. As the screw blade was knocked in, the head-neck fragment separated and rotated
圖4
撐開效應示意圖
a. 股骨轉子間骨折復位后對位良好，頸干角正常；b. 髓內主釘插入后頭頸骨塊內翻，頸干角變小，出現髖內翻
Figure4. Schematic diagram of wedge effecta. After reduction of intertrochanteric fracture, the neck-shaft-angle was normal; b. After insertion of the nail, the neck-shaft-angle became smaller with the hip varus
3.2 高位股骨轉子間骨折的固定方式及手術體會
目前，對于高位股骨轉子間骨折究竟采用何種固定方式沒有統一標準。由于外側壁完整，大多學者主張采用經典的側方釘板系統動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）以及包括在套筒鋼板基礎上改良的螺旋刀片；也有學者主張采用股骨近端髓內釘固定，包括 PFNA、Intertan、Gamma 釘等，手術效果受骨折嚴重程度、醫師操作水平、患者依從性等多種因素干擾。DHS 固定的優勢在于滑動加壓、切口出血少、無撐開效應以及費用較低；缺點在于用于不穩定型骨折時，常因頭頸骨塊過度滑動而導致內固定失敗，此外螺釘向股骨頭切出也有報道。PFNA 等髓內固定優勢在于軸心固定，對頭頸骨塊把持更好，且粗大的髓內主釘具有阻擋頭頸骨塊向外側滑動移位的作用[7-9]；缺點在于大轉子頂點開口易產生術后髖外側疼痛，釘尾髂筋膜刺激、前弓不匹配，以及內固定周圍再骨折。頭頸骨塊的過度滑動可能是股骨轉子間骨折術后內固定失敗的重要因素之一，這在使用 DHS 固定股骨頸基底部骨折中尤為常見[9]。Johnson 等[10]的研究采用尸體標本構建股骨頸基底部骨折模型，分別采用 DHS、長 Gamma 釘或短 Gamma 釘固定后進行生物力學加載，結果顯示 DHS 固定失敗的方式為拉力螺釘切出，而長、短 Gamma 釘固定失敗方式為頭頸骨塊內側穿出或旋轉。Kwak 等[11]對比了 3 種髓內釘治療不穩定的股骨頸基底部骨折，結果顯示螺旋刀片在防止頭頸骨塊旋轉方面優于拉力螺釘，但 Gamma 釘在防止頭頸骨塊內翻及軸向移位方面優于螺旋刀片。
目前對于股骨頸基底部骨折較多學者選擇髓內釘固定，側方釘板系統相關報道較少，3 枚空心螺釘等治療股骨頸頭下型骨折失敗率較高。Tasy?kan等[12]和 Kweon 等[13]報道采用頭髓釘治療股骨頸基底部骨折，均取得良好效果；而 Lee 等[14]的研究證實在治療股骨頸基底部骨折時，DHS 術后退釘等失敗率高于髓內釘。Sharma 等[15]對比了 3 枚空心螺釘、DHS 和股骨近端髓內釘固定治療股骨頸基底部骨折的療效，認為空心螺釘固定強度不如 DHS，股骨近端髓內釘固定效果優于空心螺釘但操作較復雜。Okano 等[16]和 Wang 等[17]采用 PFNA 治療老年股骨頸基底部骨折，臨床效果滿意。我們對高位股骨轉子間骨折的治療偏向于采用 PFNA 固定，因為這類骨折患者的頭頸骨塊基底部周徑更小，術中復位難以達到正性支撐，術后頭頸骨塊可能產生滑動，而髓內釘可以有效減少這種風險。
高位股骨轉子間骨折復位技巧與文獻報道的大部分股骨轉子間骨折類似，前內側皮質準確對位對術后維持穩定具有重要意義[4, 18]。當發生嚴重的冠狀面分離移位時，可以經近端切口以直角鉗或骨鉤撬撥復位，或者經頭頸釘切口用骨膜剝離器或金手指進行撬撥或按壓頭頸骨塊進行復位，盡可能保證皮質正性支撐復位[19]。插入導針后在股骨轉子部擴髓要充分，可以適當咬除頭頸骨塊基底上方較硬的骨質，減少髓內主釘插入時的撐開效應。根據患者年齡和骨量決定打入股骨頭導針的位置。如果患者年輕、骨量好，正側位透視下導針可置于股骨頭中央，并適當擴髓，以減少撞擊效應；如果患者為高齡、骨量差，則選擇股骨頭中下 1/3 置入導針，不擴髓敲入螺旋刀片。這類患者術后康復參照不穩定型股骨轉子間骨折處理，不宜過早下地，一般在術后 6 周左右下地，復查 X 線片確保內固定物在位且骨折初步愈合后才開始部分負重。
綜上述，高位股骨轉子間骨折屬于股骨轉子間骨折的一種特殊類型，可經影像學檢查確診。該類骨折存在相對不穩定性，手術治療與術后康復需謹慎。采用 PFNA 固定可以達到滿意療效，能有效預防術后內固定失敗的發生。
作者貢獻：胡孫君負責研究設計、實施及文章撰寫；熊文峰負責病例收集、作圖；張世民負責研究設計及構思，文章審核及修改；杜守超負責數據收集整理及統計分析；陳時益、宋輝負責圖片資料的收集。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計學分析及其報道
機構倫理問題：研究方案經同濟大學附屬楊浦醫院醫學/動物實驗倫理委員會批準。
股骨轉子間骨折是老年人群常見骨折類型，隨著人口老齡化，該類型骨折發病率逐年上升，發病年齡也有上升趨勢。目前國內外學者一致認為，對于不穩定型股骨轉子間骨折，選擇手術固定聯合早期功能鍛煉可最大程度減少長期臥床相關并發癥的發生，從而提高患者生活質量[1-2]。高位股骨轉子間骨折是股骨轉子間骨折的一種特殊類型，其轉子間的主骨折線位于股骨小轉子上方或者部分累及小轉子。此類骨折治療以手術固定為主，但選擇何種固定方式仍存在爭議[3]。2016 年 1 月—2019 年 6 月，我們收治 33 例高位股骨轉子間骨折患者，采取閉合復位股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）固定治療。現回顧分析患者臨床資料，總結此類骨折特征及 PFNA 固定治療療效，以期為臨床治療提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 12 例，女 21 例；年齡 47～89 歲，平均 75.1 歲。左側 18 例，右側 15 例。致傷原因：跌倒傷 21 例，交通事故傷 7 例，其他傷 5 例。骨折分型：根據本課題組提出的高位股骨轉子間骨折分型標準，高位 A 型（大轉子無骨折）14 例，高位 B 型（大轉子骨折）19 例；按照國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）分型標準，31-A1.2 型 14 例、31-A2.2 型 19 例。受傷至手術時間 2～5 d，平均 2.7 d。排除小轉子縱向骨折且與股骨距分離患者。
1.2 手術方法
所有患者入院后完善相關檢查，對內科疾病進行調整，糾正貧血、低蛋白血癥、電解質紊亂等不良狀態；對老年患者進行心肺功能評估，并請相關科室會診，待癥狀平穩后進行手術治療。
手術麻醉方法首選蛛網膜下腔阻滯麻醉（22 例），其次選擇全麻（8 例）或股神經阻滯聯合靜脈麻醉（3 例）。患者取仰臥位，患肢固定于牽引床，持續牽引下肢復位，一般采用外展外旋-內收-內旋的順序，C 臂 X 線機透視確認骨折復位后手術。本組 5 例骨折手法復位不佳，采取術中器械輔助復位。常規消毒鋪巾，于股骨大轉子近端作切口，切開皮膚、皮下組織以及闊筋膜，鈍性分離臀中肌等軟組織，觸及股骨大轉子頂點確定骨性解剖位置。冠狀面移位者（5 例）通常前內側皮質向前方翹起，可先作大轉子遠側頭頸釘的切口，借助骨膜剝離器按壓；頭頸骨塊向后方塌陷者（2 例）可以用骨膜剝離器抬高復位，或者放松牽引，在患肢外旋狀態下插入骨膜剝離器至頭頸骨塊前皮質，再內旋患肢，借助杠桿支點力復位。復位滿意后，正位透視下于大轉子頂點偏內、側位中前方進導針，空心鉆沿導針擴髓，將 PFNA 主釘沿導針插入髓腔，取出導針。瞄準器輔助下沿股骨頸縱軸置入導針，C 臂 X 線機透視下確認導針位置，要求導針位于股骨頭中間或中下 1/3。空心鉆沿導針皮質開口，敲入螺旋刀片。最后在導向器輔助下植入股骨遠端鎖釘、擰入尾帽。常規沖洗后，以氨甲環酸 1 250 mg 加生理鹽水稀釋后噴灑于近端切口，徹底止血，逐層縫合切口，無菌敷料包扎。
1.3 術后處理及觀測指標
所有患者術后使用 1 次抗生素（頭孢呋辛 1.5 g 或頭孢唑林 2.0 g），次日開始給予低分子肝素預防下肢深靜脈血栓形成，常規非甾體類抗炎藥（氟比洛芬酯注射液 50 mg）鎮痛，必要時加用其他鎮痛藥物。麻醉清醒后囑患者開始下肢肌肉等長收縮及踝關節主動活動，次日開始床上坐起，積極預防臥床相關并發癥。X 線片復查示骨折初步愈合后開始部分下地負重，逐步過渡至完全負重。
記錄手術時間、術中失血量、住院時間；參照 Chang 等[4]的評價標準，于術后即刻 X 線片對骨折復位質量進行評估；記錄骨折愈合時間、有無內固定失敗發生（包括髖內翻畸形、再次骨折、螺旋刀片切割或穿透股骨頭、斷釘等）；末次隨訪時行 Parker-Palmer 行走功能評分。
2 結果
本組手術時間 40～75 min，平均 55 min；術中失血量 50～150 mL，平均 64 mL；住院時間 5～15 d，平均 8.7 d。術后患者切口均Ⅰ期愈合，無切口深部感染發生。28 例患者獲隨訪，隨訪時間 12～18 個月，平均 13.6 個月。術后骨折復位質量參照 Chang 等[4]的評價標準，獲優 9 例（32.1%）、良 17 例（60.7%）、差 2 例（7.1%）。術后發生 PFNA 內固定失敗 1 例，為患者跌倒導致螺旋刀片向股骨頭切出，家屬要求保守治療，未進一步手術；其余患者骨折均愈合，愈合時間 3～5 個月，平均 3.4 個月。3 例主訴髖外側疼痛，經口服非甾體類藥物及局部封閉后緩解。末次隨訪時，Parker-Palmer 行走功能評分為 6～9 分，平均 7.9 分。見圖 1。
圖1
患者，男，67 歲，左側高位股骨轉子間骨折（AO/OTA 31-A2.2 型，高位 B 型）
a. 術前 X 線片；b～d. 術前 CT 三維重建；e、f. 術后 1 周正側位 X 線片；g、h. 術后 1 周 CT 三維重建；i、j. 術后 2 年正側位 X 線片
Figure1. A 67-year-old male patient with left high plane intertrochanteric femur fracture (AO/OTA type 31-A2.2, type B)a. Preoperative X-ray film; b-d. Preoperative CT three-dimensional reconstruction; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 week after operation; g, h. CT three-dimensional reconstruction at 1 week after operation; i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 years after operation
3 討論
3.1 高位股骨轉子間骨折定義及特點
盡管臨床上股骨轉子間骨折有多種分型標準，例如 Evans 分型、Jensen 分型、AO/OTA 分型等[5]，還有學者提出三維骨折分型系統[6]，但目前國內外較少將高位股骨轉子間骨折單獨列為一個整體進行報道。結合 X 線片、CT 三維重建和臨床實踐，我們將這類骨折定義為轉子間的主骨折線位于股骨小轉子上方或者部分累及小轉子的一類順向股骨轉子間骨折，小轉子主體結構完整，可伴或不伴大轉子骨折（圖 2）。高位股骨轉子間骨折與股骨頸基底部骨折有類似之處，因此也有學者將其稱之為頸基底型股骨轉子間骨折。然而，絕大多數經 X 線片證實的股骨頸基底部骨折患者在 CT 檢查都會發現，其骨折線累及轉子區或者大、小轉子，完全不累及大、小轉子且骨折線位于轉子區皮質移行處以上的骨折臨床少見。因此，我們將股骨頸基底部骨折歸為高位股骨轉子間骨折的范疇。
圖2
高位股骨轉子間骨折示意圖
Figure2.
Schematic diagram of high plane intertrochanteric femur fracture
高位股骨轉子間骨折特點：① 外側壁完整，骨折通常無明顯移位，但累及小轉子時也可以產生較明顯的冠狀面錯位，閉合復位困難。髂腰肌附著的小轉子、臀中肌和外旋肌等附著的大轉子基本完整，或形成后方的轉子間嵴骨塊，均對骨折有一定的穩定作用。② 骨折端血供豐富，極少發生股骨頭缺血壞死。③ 骨折存在相對不穩定，即便沒有中間骨塊或者不累及大、小轉子的兩部分簡單骨折，頭頸骨塊仍較容易發生分離、內翻、旋轉，導致術后內固定失敗。④ 此類骨折患者年齡整體略低于股骨轉子間骨折患者[7]。⑤ 術中容易出現撐開效應[9]和撞擊效應。患者骨量充足，大轉子通常相對較完整，導致近端擴髓不充分，而頭頸骨塊上緣骨質較硬，插入髓內主釘時頭頸骨塊容易發生分離內翻，即為撐開效應。撞擊效應則為打入頭頸釘的導針過于偏下靠近股骨距時，雖然導針比較細（直徑 3 mm），能順利通過股骨距上緣，而敲入寬大的螺旋刀片時，則因局部空間狹窄容易對頭頸骨塊產生撞擊，促使骨塊分離。見圖 3、4。
圖3
撞擊效應示意圖
a. 打入的導針貼緊股骨距；b. 螺旋刀片敲入，頭頸骨塊發生分離旋轉
Figure3. Schematic diagram of blade impingementa. The guide pin was too close to femoral calcar; b. As the screw blade was knocked in, the head-neck fragment separated and rotated
圖4
撐開效應示意圖
a. 股骨轉子間骨折復位后對位良好，頸干角正常；b. 髓內主釘插入后頭頸骨塊內翻，頸干角變小，出現髖內翻
Figure4. Schematic diagram of wedge effecta. After reduction of intertrochanteric fracture, the neck-shaft-angle was normal; b. After insertion of the nail, the neck-shaft-angle became smaller with the hip varus
3.2 高位股骨轉子間骨折的固定方式及手術體會
目前，對于高位股骨轉子間骨折究竟采用何種固定方式沒有統一標準。由于外側壁完整，大多學者主張采用經典的側方釘板系統動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）以及包括在套筒鋼板基礎上改良的螺旋刀片；也有學者主張采用股骨近端髓內釘固定，包括 PFNA、Intertan、Gamma 釘等，手術效果受骨折嚴重程度、醫師操作水平、患者依從性等多種因素干擾。DHS 固定的優勢在于滑動加壓、切口出血少、無撐開效應以及費用較低；缺點在于用于不穩定型骨折時，常因頭頸骨塊過度滑動而導致內固定失敗，此外螺釘向股骨頭切出也有報道。PFNA 等髓內固定優勢在于軸心固定，對頭頸骨塊把持更好，且粗大的髓內主釘具有阻擋頭頸骨塊向外側滑動移位的作用[7-9]；缺點在于大轉子頂點開口易產生術后髖外側疼痛，釘尾髂筋膜刺激、前弓不匹配，以及內固定周圍再骨折。頭頸骨塊的過度滑動可能是股骨轉子間骨折術后內固定失敗的重要因素之一，這在使用 DHS 固定股骨頸基底部骨折中尤為常見[9]。Johnson 等[10]的研究采用尸體標本構建股骨頸基底部骨折模型，分別采用 DHS、長 Gamma 釘或短 Gamma 釘固定后進行生物力學加載，結果顯示 DHS 固定失敗的方式為拉力螺釘切出，而長、短 Gamma 釘固定失敗方式為頭頸骨塊內側穿出或旋轉。Kwak 等[11]對比了 3 種髓內釘治療不穩定的股骨頸基底部骨折，結果顯示螺旋刀片在防止頭頸骨塊旋轉方面優于拉力螺釘，但 Gamma 釘在防止頭頸骨塊內翻及軸向移位方面優于螺旋刀片。
目前對于股骨頸基底部骨折較多學者選擇髓內釘固定，側方釘板系統相關報道較少，3 枚空心螺釘等治療股骨頸頭下型骨折失敗率較高。Tasy?kan等[12]和 Kweon 等[13]報道采用頭髓釘治療股骨頸基底部骨折，均取得良好效果；而 Lee 等[14]的研究證實在治療股骨頸基底部骨折時，DHS 術后退釘等失敗率高于髓內釘。Sharma 等[15]對比了 3 枚空心螺釘、DHS 和股骨近端髓內釘固定治療股骨頸基底部骨折的療效，認為空心螺釘固定強度不如 DHS，股骨近端髓內釘固定效果優于空心螺釘但操作較復雜。Okano 等[16]和 Wang 等[17]采用 PFNA 治療老年股骨頸基底部骨折，臨床效果滿意。我們對高位股骨轉子間骨折的治療偏向于采用 PFNA 固定，因為這類骨折患者的頭頸骨塊基底部周徑更小，術中復位難以達到正性支撐，術后頭頸骨塊可能產生滑動，而髓內釘可以有效減少這種風險。
高位股骨轉子間骨折復位技巧與文獻報道的大部分股骨轉子間骨折類似，前內側皮質準確對位對術后維持穩定具有重要意義[4, 18]。當發生嚴重的冠狀面分離移位時，可以經近端切口以直角鉗或骨鉤撬撥復位，或者經頭頸釘切口用骨膜剝離器或金手指進行撬撥或按壓頭頸骨塊進行復位，盡可能保證皮質正性支撐復位[19]。插入導針后在股骨轉子部擴髓要充分，可以適當咬除頭頸骨塊基底上方較硬的骨質，減少髓內主釘插入時的撐開效應。根據患者年齡和骨量決定打入股骨頭導針的位置。如果患者年輕、骨量好，正側位透視下導針可置于股骨頭中央，并適當擴髓，以減少撞擊效應；如果患者為高齡、骨量差，則選擇股骨頭中下 1/3 置入導針，不擴髓敲入螺旋刀片。這類患者術后康復參照不穩定型股骨轉子間骨折處理，不宜過早下地，一般在術后 6 周左右下地，復查 X 線片確保內固定物在位且骨折初步愈合后才開始部分負重。
綜上述，高位股骨轉子間骨折屬于股骨轉子間骨折的一種特殊類型，可經影像學檢查確診。該類骨折存在相對不穩定性，手術治療與術后康復需謹慎。采用 PFNA 固定可以達到滿意療效，能有效預防術后內固定失敗的發生。
作者貢獻：胡孫君負責研究設計、實施及文章撰寫；熊文峰負責病例收集、作圖；張世民負責研究設計及構思，文章審核及修改；杜守超負責數據收集整理及統計分析；陳時益、宋輝負責圖片資料的收集。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計學分析及其報道
機構倫理問題：研究方案經同濟大學附屬楊浦醫院醫學/動物實驗倫理委員會批準。
