引用本文： 浦紹全, 徐永清, 呂乾, 劉志能, 趙永輝, 趙澤雨, 夏燊, 齊欣, 曲龍, 朱躍良. 牛鼻子引流技術結合 Ilizarov 環形外固定一期治療 Gustilo ⅢA 型 Pilon 骨折. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(2): 195-199. doi: 10.7507/1002-1892.202009101 復制
Pilon 骨折多由高能量軸向暴力導致，波及脛骨遠端負重關節面，常伴干骺端粉碎、壓縮以及關節面塌陷、腓骨骨折[1]，以及嚴重的皮膚軟組織損傷。由于此部位軟組織覆蓋少，骨折后治療難度大且并發癥多、致殘率高[2]。臨床上大多選擇一期清創簡單固定、開放引流或封閉式負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD），二期修復固定。但在清創和引流方面存在以下問題：第一，既要徹底清創以降低感染風險，又要避免過度清創導致骨及軟骨缺損、關節面破壞、骨不連；第二，開放換藥引流往往患者疼痛明顯，且治療時間長、效果差。
“牛鼻子引流（nose ring drain，NRD）”概念由哈爾濱醫科大學黃殿棟教授于 20 世紀 70 年代末提出，因引流管捆扎后形似牛鼻子得名；之后，他的學生曲龍教授在臨床推廣該技術，用于急慢性骨與軟組織感染取得良好效果，具有操作簡便、經濟實惠、引流效果良好等優點[3]。為此，我們提出采用 Ilizarov 環形外固定結合 NRD 技術一期治療 Gustilo ⅢA 型 Pilon 骨折，并于 2017 年 3 月—2019 年 12 月臨床應用治療 17 例患者，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 11 例，女 6 例；年齡 24～63 歲，平均 38.2 歲。交通事故傷 3 例，高處墜落傷 13 例，貫通傷 1 例。其中，13 例急診入院，受傷至手術時間 2～24 h，平均 12 h。4 例傷后手術治療后創面感染，其中 1 例接受 2 次清創 VSD 治療，3 例接受 1 次清創手術；前次手術至本次手術時間為 7～21 d，平均 15 d。影像學檢查顯示均為 Gustilo ⅢA 型 Pilon 骨折，4 例既往手術治療患者均無骨痂形成；合并腓骨骨折 2 例、外踝骨折 3 例。
1.2 手術方法
全麻（5 例）或持續硬膜外麻醉（12 例）下，15 例采用踝關節前側入路，5 例合并腓骨及外踝骨折采用前外側入路。逐層切開皮膚及皮下組織，于肌間隙進入暴露脛骨遠端關節面，直視下復位脛骨遠端關節面及外踝骨折塊，按照 Ilizarov 技術穿針原則[4]穿針固定，于脛骨遠端關節面上 2～3 mm 體表投影位置，避開肌腱神經血管，通過腓骨遠端貫穿脛骨遠端關節面骨折塊平行穿入 1 枚 2.0 mm 克氏針，同平面再分別從腓骨前緣、后緣分別斜向內后、前內打入 2.0 mm 克氏針或橄欖針呈扇形固定骨折塊（圖 1）；助手維持下肢力線，將下肢置于環形外固定架中央、保證無皮膚軟組織卡壓情況下，將克氏針或橄欖針固定于環形外固定架上，脛骨中段再加用克氏針及半針加強固定；采用拉張器適當拉張克氏針或橄欖針，將外固定架上各個連接螺母擰緊，同時注意克氏針對皮膚的張力，有壓迫者將皮膚有限切開或及時調整松解。最后，C 臂 X 線機透視下明確骨折復位及對位對線良好，本組 1 例關節面骨折碎裂嚴重，預計早期不能支持負重，在跟骨和距骨上增加固定單元輔助固定。
圖1
克氏針或橄欖針固定示意圖
Figure1.
Schematic diagram of Kirschner wire or olive wire fixation
NRD 處理：于踝關節體表投影上 1 cm 處作長約 1 cm 皮膚切口，用鈍頭血管鉗作引導穿透前側皮膚，經過脛骨骨折端及污染最嚴重部位穿至后側皮膚后，用刀片在后側皮膚作切口，血管鉗從切口中穿出。然后血管鉗夾住 2～3 根引流管，回抽引出。切口根據軟組織損傷情況，選擇完全縫合（14 例）或部分縫合（3 例）。
1.3 術后處理
術后常規抗感染、消腫、止痛等治療，囑患者盡早在床上行肢體活動，避免下肢血栓形成及臥床相關并發癥的發生；3 d 后可下床部分負重行走，并逐漸增加至完全負重。
術后根據紗布滲出情況決定換藥頻次，換藥時用聚維酮碘將皮膚外引流管消毒、生理鹽水徹底沖洗，同時拉住引流管兩端反復抽拉，將引流管及間隙中的分泌物用生理鹽水沖洗干凈，使創口內引流更通暢。隨著創口流出的分泌物逐漸減少，可將引流管逐漸減少至 1 根，待創口干燥愈合后拔除。術后每月復查 X 線片，根據骨痂愈合情況逐漸減少克氏針、半針及螺紋桿，直到最后拆除全部外固定物。
2 結果
患者均獲隨訪，隨訪時間 8～12 個月，平均 9.9 個月。創面均Ⅰ期愈合，4 例術前感染患者隨訪期間無復發。17 例患者術后 3～7 個月（平均 4.5 個月）骨折均愈合后，逐漸拆除外固定物。末次隨訪時，踝關節 Kofoe 評分中疼痛評分 40～50 分，平均 44 分；功能評分 17～27 分，平均 25 分；活動度評分 8～18 分，平均 14 分；獲優 8 例，良 7 例，可 1 例，差 1 例。見圖 2。
圖2
患者，女，52 歲，開放性 Pilon 骨折行清創術后創面感染
a. 術前創面外觀；b. 術中行外固定并安裝 NRD 裝置；c. 術后 1 d X 線片示力線良好；d. 術后 4 個月 X 線片示骨折愈合；e. 術后 6 個月患肢外觀
Figure2. A 52-year-old female patient with wound infection after debridement of open Pilon fracturea. Appearance of the wound before operation; b. The external fixation and NRD were installed during operation; c. X-ray film showed a good force line at 1 day after operation; d. X-ray film showed fracture healing at 4 months after operation; e. Appearance of injured limb at 6 months after operation
3 討論
3.1 Pilon 骨折治療現狀
Pilon 骨折臨床治療原則是盡可能解剖復位、恢復關節面完整性、穩定固定、預防控制感染、促進軟組織和骨折愈合[5-6]。對于閉合性 Pilon 骨折目前主要采用鋼板螺釘內固定，但對于 Gustilo Ⅱ、Ⅲ型以上骨折或已出現感染并發癥的 Pilon 骨折不適合內固定，臨床上大多采用時效性清創以及分期、延期手術治療[7-10]；常用固定方式有石膏固定、清創控制感染后再切開復位內固定（包括螺釘固定、克氏針固定、鋼板螺釘固定）、外固定（包括單邊外固架固定、組合式外固定架固定），以及上述固定方式組合使用[11]。但這些固定方式也存在諸多不足，比如因放置內固定鋼板而廣泛剝離軟組織，進一步破壞骨的生長條件，切口并發癥和骨感染發生率較高；組合式單邊外固定架即便跨關節固定或有限內固定結合外固定，固定后斷端仍不穩定，患者術后往往不敢負重行走，多殘留馬蹄足畸形、關節僵硬等。
3.2 Ilizarov 環形外固定的優缺點
Ilizarov 環形外固定能夠解決一些切開復位內固定手術無法解決的難題。近年來我們開展了大量骨折外固定手術，發現 Ilizarov 環形外固定因其 360° 固定特點，在治療各種骨折中有獨特優勢，可以作為終極固定。齊欣等[12]認為 Ilizarov 環形外固定治療各類骨折，特別是合并軟組織損傷的骨折具有優勢。閆秀中等[13]以及馬赫等[14]也認為 Ilizarov 環形外固定架由于具有強大的軸向固定力、中軸固定、三維空間層面固定效應，其固定穩定性是單臂和組合式外固定架無法比擬的，優良的力學性能使其在治療總有效率、踝關節功能評分、并發癥發生率方面具有絕對優勢。Walter 等[15]也認為 Ilizarov 環形外固定架在治療脛、腓骨開放性骨折中有著獨特療效。El-Sayed 等[16]認為 Ilizarov 環形外固定架具有高強度對抗垂直剪切應力以及彎曲動力作用，固定牢靠，在骨折愈合中后期能由剛性固定轉變為彈性固定，具有良好的可調節性，術后可根據骨折愈合情況逐步減少穿骨原件以及連接桿，實現固定系統的動力化調整，從而改善骨折愈合環境，促進骨折愈合；患者可以早期下地活動，有利于關節功能恢復，而且早期下地負重產生的軸向加壓作用又有利于骨折端早期愈合，可以有效減少骨折延遲愈合及不愈合的發生。為此，本組骨折均采用 Ilizarov 環形外固定。
但外固定技術也有缺點，包括：① 存在針道感染發生風險，術后針道護理要求較內固定高，護理不當可能加重感染；② 偶見固定針斷裂，穿針部位異位骨化；③ 患者訴外固定架造成行動不便，心理適應能力低，但不影響正常生活；⑤ 隨訪頻率高，患者依從性差，易失訪。
3.3 NRD 技術的優勢
及時、有效、通暢引流一直是治療感染的基本原則，傳統引流方法包括開放引流、紗布引流條引流、橡皮引流片/管引流、硅膠引流管引流等，以及這些方法衍生出的各種形狀引流管，包括負壓引流管沖洗引流、VSD 等。但開放換藥引流往往患者疼痛明顯、治療時間長，不易被患者接受；常規引流管引流易發生引流管移位、脫出、引流不暢；VSD 處理軟組織表面感染可獲得較好療效，但處理深層問題時，尤其對于骨質感染、骨髓炎，效果欠佳，而且 VSD 引流材料需要多次更換、費用高[17-20]。
NRD 技術是一種新的引流技術，目前報道較少。哈爾濱醫科大學黃殿棟教授受到牛鼻間隔之間打洞貫穿鐵環或繩子且不會發生感染的啟發，結合肛瘺掛線療法治療肛瘺、肛周膿腫，以及牛頓萬有引力的重力引流原理，首創 NRD 技術，并用于外科引流。之后，中國航天科工集團七三一醫院曲龍教授將該技術發揚并應用于深部感染、關節感染、骨感染[21]，取得了一定效果。我們在臨床中也發現該技術在處理感染，尤其是深部感染，有其獨特優勢。鑒于此，我們在使用 Ilizarov 環形外固定基礎上加用 NRD 技術，用于治療 Gustilo ⅢA 型 Pilon 骨折和已感染的 Pilon 骨折，使骨折得以一期固定作為終極固定、一次引流作為最終引流，無需多次手術清創引流、開放引流等，減少患者痛苦及費用，減少手術次數，取得了良好效果。
綜上述，我們認為對于 Gustilo ⅢA 型 Pilon 骨折和已感染的 Pilon 骨折，NRD 技術結合 Ilizarov 環形外固定治療時，環形外固定架能實現骨折端良好穩定的固定，植入的 NRD 引流管開口于體位最低點，無論患者是坐位或臥位，在地心引力作用下，創口內的滲出物均能及時從引流管間隙排出，起到隨時清創及引流的雙重作用。手術只需簡單清創、避免了既往過度清創造成的一系列并發癥，且永遠不會堵管，減少手術次數，效果顯著。但本組病例較少，缺乏與其他引流方式的對照，遠期效果不確定，有待大樣本臨床對照試驗及長期隨訪，進一步驗證其臨床效果。
作者貢獻：浦紹全負責論文撰寫，完成手術；呂乾、趙永輝、趙澤雨、夏燊、齊欣參與手術，提供手術方案改進意見；曲龍、朱躍良提供設計科研思路；徐永清、劉志能提供病例及手術隨訪。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經中國人民解放軍聯勤保障部隊第 920 醫院倫理委員會批準［倫審 2020-008（科）-01］。
Pilon 骨折多由高能量軸向暴力導致，波及脛骨遠端負重關節面，常伴干骺端粉碎、壓縮以及關節面塌陷、腓骨骨折[1]，以及嚴重的皮膚軟組織損傷。由于此部位軟組織覆蓋少，骨折后治療難度大且并發癥多、致殘率高[2]。臨床上大多選擇一期清創簡單固定、開放引流或封閉式負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD），二期修復固定。但在清創和引流方面存在以下問題：第一，既要徹底清創以降低感染風險，又要避免過度清創導致骨及軟骨缺損、關節面破壞、骨不連；第二，開放換藥引流往往患者疼痛明顯，且治療時間長、效果差。
“牛鼻子引流（nose ring drain，NRD）”概念由哈爾濱醫科大學黃殿棟教授于 20 世紀 70 年代末提出，因引流管捆扎后形似牛鼻子得名；之后，他的學生曲龍教授在臨床推廣該技術，用于急慢性骨與軟組織感染取得良好效果，具有操作簡便、經濟實惠、引流效果良好等優點[3]。為此，我們提出采用 Ilizarov 環形外固定結合 NRD 技術一期治療 Gustilo ⅢA 型 Pilon 骨折，并于 2017 年 3 月—2019 年 12 月臨床應用治療 17 例患者，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 11 例，女 6 例；年齡 24～63 歲，平均 38.2 歲。交通事故傷 3 例，高處墜落傷 13 例，貫通傷 1 例。其中，13 例急診入院，受傷至手術時間 2～24 h，平均 12 h。4 例傷后手術治療后創面感染，其中 1 例接受 2 次清創 VSD 治療，3 例接受 1 次清創手術；前次手術至本次手術時間為 7～21 d，平均 15 d。影像學檢查顯示均為 Gustilo ⅢA 型 Pilon 骨折，4 例既往手術治療患者均無骨痂形成；合并腓骨骨折 2 例、外踝骨折 3 例。
1.2 手術方法
全麻（5 例）或持續硬膜外麻醉（12 例）下，15 例采用踝關節前側入路，5 例合并腓骨及外踝骨折采用前外側入路。逐層切開皮膚及皮下組織，于肌間隙進入暴露脛骨遠端關節面，直視下復位脛骨遠端關節面及外踝骨折塊，按照 Ilizarov 技術穿針原則[4]穿針固定，于脛骨遠端關節面上 2～3 mm 體表投影位置，避開肌腱神經血管，通過腓骨遠端貫穿脛骨遠端關節面骨折塊平行穿入 1 枚 2.0 mm 克氏針，同平面再分別從腓骨前緣、后緣分別斜向內后、前內打入 2.0 mm 克氏針或橄欖針呈扇形固定骨折塊（圖 1）；助手維持下肢力線，將下肢置于環形外固定架中央、保證無皮膚軟組織卡壓情況下，將克氏針或橄欖針固定于環形外固定架上，脛骨中段再加用克氏針及半針加強固定；采用拉張器適當拉張克氏針或橄欖針，將外固定架上各個連接螺母擰緊，同時注意克氏針對皮膚的張力，有壓迫者將皮膚有限切開或及時調整松解。最后，C 臂 X 線機透視下明確骨折復位及對位對線良好，本組 1 例關節面骨折碎裂嚴重，預計早期不能支持負重，在跟骨和距骨上增加固定單元輔助固定。
圖1
克氏針或橄欖針固定示意圖
Figure1.
Schematic diagram of Kirschner wire or olive wire fixation
NRD 處理：于踝關節體表投影上 1 cm 處作長約 1 cm 皮膚切口，用鈍頭血管鉗作引導穿透前側皮膚，經過脛骨骨折端及污染最嚴重部位穿至后側皮膚后，用刀片在后側皮膚作切口，血管鉗從切口中穿出。然后血管鉗夾住 2～3 根引流管，回抽引出。切口根據軟組織損傷情況，選擇完全縫合（14 例）或部分縫合（3 例）。
1.3 術后處理
術后常規抗感染、消腫、止痛等治療，囑患者盡早在床上行肢體活動，避免下肢血栓形成及臥床相關并發癥的發生；3 d 后可下床部分負重行走，并逐漸增加至完全負重。
術后根據紗布滲出情況決定換藥頻次，換藥時用聚維酮碘將皮膚外引流管消毒、生理鹽水徹底沖洗，同時拉住引流管兩端反復抽拉，將引流管及間隙中的分泌物用生理鹽水沖洗干凈，使創口內引流更通暢。隨著創口流出的分泌物逐漸減少，可將引流管逐漸減少至 1 根，待創口干燥愈合后拔除。術后每月復查 X 線片，根據骨痂愈合情況逐漸減少克氏針、半針及螺紋桿，直到最后拆除全部外固定物。
2 結果
患者均獲隨訪，隨訪時間 8～12 個月，平均 9.9 個月。創面均Ⅰ期愈合，4 例術前感染患者隨訪期間無復發。17 例患者術后 3～7 個月（平均 4.5 個月）骨折均愈合后，逐漸拆除外固定物。末次隨訪時，踝關節 Kofoe 評分中疼痛評分 40～50 分，平均 44 分；功能評分 17～27 分，平均 25 分；活動度評分 8～18 分，平均 14 分；獲優 8 例，良 7 例，可 1 例，差 1 例。見圖 2。
圖2
患者，女，52 歲，開放性 Pilon 骨折行清創術后創面感染
a. 術前創面外觀；b. 術中行外固定并安裝 NRD 裝置；c. 術后 1 d X 線片示力線良好；d. 術后 4 個月 X 線片示骨折愈合；e. 術后 6 個月患肢外觀
Figure2. A 52-year-old female patient with wound infection after debridement of open Pilon fracturea. Appearance of the wound before operation; b. The external fixation and NRD were installed during operation; c. X-ray film showed a good force line at 1 day after operation; d. X-ray film showed fracture healing at 4 months after operation; e. Appearance of injured limb at 6 months after operation
3 討論
3.1 Pilon 骨折治療現狀
Pilon 骨折臨床治療原則是盡可能解剖復位、恢復關節面完整性、穩定固定、預防控制感染、促進軟組織和骨折愈合[5-6]。對于閉合性 Pilon 骨折目前主要采用鋼板螺釘內固定，但對于 Gustilo Ⅱ、Ⅲ型以上骨折或已出現感染并發癥的 Pilon 骨折不適合內固定，臨床上大多采用時效性清創以及分期、延期手術治療[7-10]；常用固定方式有石膏固定、清創控制感染后再切開復位內固定（包括螺釘固定、克氏針固定、鋼板螺釘固定）、外固定（包括單邊外固架固定、組合式外固定架固定），以及上述固定方式組合使用[11]。但這些固定方式也存在諸多不足，比如因放置內固定鋼板而廣泛剝離軟組織，進一步破壞骨的生長條件，切口并發癥和骨感染發生率較高；組合式單邊外固定架即便跨關節固定或有限內固定結合外固定，固定后斷端仍不穩定，患者術后往往不敢負重行走，多殘留馬蹄足畸形、關節僵硬等。
3.2 Ilizarov 環形外固定的優缺點
Ilizarov 環形外固定能夠解決一些切開復位內固定手術無法解決的難題。近年來我們開展了大量骨折外固定手術，發現 Ilizarov 環形外固定因其 360° 固定特點，在治療各種骨折中有獨特優勢，可以作為終極固定。齊欣等[12]認為 Ilizarov 環形外固定治療各類骨折，特別是合并軟組織損傷的骨折具有優勢。閆秀中等[13]以及馬赫等[14]也認為 Ilizarov 環形外固定架由于具有強大的軸向固定力、中軸固定、三維空間層面固定效應，其固定穩定性是單臂和組合式外固定架無法比擬的，優良的力學性能使其在治療總有效率、踝關節功能評分、并發癥發生率方面具有絕對優勢。Walter 等[15]也認為 Ilizarov 環形外固定架在治療脛、腓骨開放性骨折中有著獨特療效。El-Sayed 等[16]認為 Ilizarov 環形外固定架具有高強度對抗垂直剪切應力以及彎曲動力作用，固定牢靠，在骨折愈合中后期能由剛性固定轉變為彈性固定，具有良好的可調節性，術后可根據骨折愈合情況逐步減少穿骨原件以及連接桿，實現固定系統的動力化調整，從而改善骨折愈合環境，促進骨折愈合；患者可以早期下地活動，有利于關節功能恢復，而且早期下地負重產生的軸向加壓作用又有利于骨折端早期愈合，可以有效減少骨折延遲愈合及不愈合的發生。為此，本組骨折均采用 Ilizarov 環形外固定。
但外固定技術也有缺點，包括：① 存在針道感染發生風險，術后針道護理要求較內固定高，護理不當可能加重感染；② 偶見固定針斷裂，穿針部位異位骨化；③ 患者訴外固定架造成行動不便，心理適應能力低，但不影響正常生活；⑤ 隨訪頻率高，患者依從性差，易失訪。
3.3 NRD 技術的優勢
及時、有效、通暢引流一直是治療感染的基本原則，傳統引流方法包括開放引流、紗布引流條引流、橡皮引流片/管引流、硅膠引流管引流等，以及這些方法衍生出的各種形狀引流管，包括負壓引流管沖洗引流、VSD 等。但開放換藥引流往往患者疼痛明顯、治療時間長，不易被患者接受；常規引流管引流易發生引流管移位、脫出、引流不暢；VSD 處理軟組織表面感染可獲得較好療效，但處理深層問題時，尤其對于骨質感染、骨髓炎，效果欠佳，而且 VSD 引流材料需要多次更換、費用高[17-20]。
NRD 技術是一種新的引流技術，目前報道較少。哈爾濱醫科大學黃殿棟教授受到牛鼻間隔之間打洞貫穿鐵環或繩子且不會發生感染的啟發，結合肛瘺掛線療法治療肛瘺、肛周膿腫，以及牛頓萬有引力的重力引流原理，首創 NRD 技術，并用于外科引流。之后，中國航天科工集團七三一醫院曲龍教授將該技術發揚并應用于深部感染、關節感染、骨感染[21]，取得了一定效果。我們在臨床中也發現該技術在處理感染，尤其是深部感染，有其獨特優勢。鑒于此，我們在使用 Ilizarov 環形外固定基礎上加用 NRD 技術，用于治療 Gustilo ⅢA 型 Pilon 骨折和已感染的 Pilon 骨折，使骨折得以一期固定作為終極固定、一次引流作為最終引流，無需多次手術清創引流、開放引流等，減少患者痛苦及費用，減少手術次數，取得了良好效果。
綜上述，我們認為對于 Gustilo ⅢA 型 Pilon 骨折和已感染的 Pilon 骨折，NRD 技術結合 Ilizarov 環形外固定治療時，環形外固定架能實現骨折端良好穩定的固定，植入的 NRD 引流管開口于體位最低點，無論患者是坐位或臥位，在地心引力作用下，創口內的滲出物均能及時從引流管間隙排出，起到隨時清創及引流的雙重作用。手術只需簡單清創、避免了既往過度清創造成的一系列并發癥，且永遠不會堵管，減少手術次數，效果顯著。但本組病例較少，缺乏與其他引流方式的對照，遠期效果不確定，有待大樣本臨床對照試驗及長期隨訪，進一步驗證其臨床效果。
作者貢獻：浦紹全負責論文撰寫，完成手術；呂乾、趙永輝、趙澤雨、夏燊、齊欣參與手術，提供手術方案改進意見；曲龍、朱躍良提供設計科研思路；徐永清、劉志能提供病例及手術隨訪。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經中國人民解放軍聯勤保障部隊第 920 醫院倫理委員會批準［倫審 2020-008（科）-01］。
