引用本文： 謝婷珺, 劉元波, 韓婷璐, 朱珊, 臧夢青, 陳博, 李杉珊. 吲哚菁綠血管造影技術輔助肱動脈穿支螺旋槳皮瓣修復軀干和上肢軟組織缺損. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(2): 200-205. doi: 10.7507/1002-1892.202008094 復制
早在 16 世紀，Tagliacozzi 即報道應用上臂內側皮瓣進行鼻再造，這種鼻再造方法被稱為“意大利法鼻再造術”。1975 年以后，整形外科醫生對這一皮瓣進行了深入研究[1]。上臂內側皮瓣在顏色、質地、厚度和供區隱蔽性方面具有顯著優點，無論作為游離皮瓣[2]還是帶蒂皮瓣[3-4]，都是修復重建外科最常用皮瓣之一。近 30 年來，穿支螺旋槳皮瓣轉移成為軟組織缺損常用修復方式[5]，在四肢修復重建領域尤為常見[6]。肱動脈穿支螺旋槳（brachial artery perforator propeller，BAPP）皮瓣組織菲薄，顏色、質地良好，轉移靈活，但相關報道較少。目前，關于上臂內側穿支血管的特點缺乏深入研 究[4, 7]，有些文獻報道上臂內側皮瓣時也未清楚顯示穿支血管[3]，另外上臂內側穿支血管解剖位置的不確定性和臨床探測困難，均限制了肱動脈穿支皮瓣的推廣使用。有學者通過解剖學研究和臨床實踐證實，來自肱動脈的肌間隔穿支血管是上臂內側皮膚的優勢供血血管[4, 8]。2016 年 8 月—2019 年 2 月，我們應用吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）血管造影技術探測肱動脈肌間隔穿支血管，并以探測到的穿支血管為蒂切取 BAPP 皮瓣，修復軀干和上肢缺損 19 例，獲良好臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 12 例，女 7 例；年齡 5～66 歲，平均 28.6 歲。病因：燒傷后瘢痕攣縮 10 例，軟組織肉瘤 5 例，先天性黑色素痣 2 例，慢性胸壁潰瘍 1 例，惡性黑色素瘤 1 例。部位：腋窩 8 例，胸壁 4 例，肘部 5 例，肩部 2 例。病變組織切除、瘢痕攣縮徹底松解或創面清創后，軟組織缺損范圍為 15 cm×3 cm～20 cm×8 cm。
1.2 手術方法
1.2.1 術前穿支血管定位和皮瓣設計
患者取仰臥位，上肢外展 90°，顯露上臂內側；連接肱骨內側髁和腋窩頂點，畫 1 條直線，該線對應于上臂內側肌間隔和皮瓣軸線。
手術開始前，應用 ICG/SPY 成像系統（Novadaq Technologies Inc. 公司，加拿大）對上臂內側區域進行穿支血管探測，經外周靜脈按 0.15 mg/kg 給予 ICG，可在顯示屏上見到逐漸變亮、搏動性的穿支動脈影像，在皮膚上進行標記；靜脈相時，淺靜脈位置和走行可清晰顯現，同樣予以標記。本組 11 例患者于皮瓣轉移前行擴張手術。一期手術時根據 ICG 血管造影結果及術中探測確定理想穿支血管后，結扎并切斷其他穿支血管，埋置適當大小擴張器。擴張器充分擴張（3～6 個月）后，開始皮瓣轉移手術。二期手術時再次通過 ICG 血管造影技術以確定優勢穿支血管位置。以選定的穿支血管為蒂，以肱骨內側髁和腋窩頂點連線為皮瓣軸線，設計一包括 1 個大槳和 1 個小槳的橢圓形皮瓣，大槳長度略長于穿支血管和缺損最遠端之間的距離。以近端穿支血管為蒂的 BAPP 皮瓣用于修復胸壁、腋窩和肩部缺損，以遠端穿支血管為蒂的 BAPP 皮瓣用于修復肘部缺損。捏握試驗判斷在供區直接關閉前提下，可以切取的皮瓣最大寬度。
1.2.2 皮瓣切取和轉移
沿設計皮瓣前緣切開，該切口作為穿支血管的探測切口，在深筋膜淺面剝離至上臂內側肌間隔，可見到數支肌間隔穿支血管，與 ICG 血管造影技術探測到的穿支血管進行對比。選擇合適的穿支血管（靠近缺損、口徑較大、具有肉眼可見的動脈搏動及良好的伴行靜脈）作為皮瓣血管蒂，依據選定的穿支血管位置對皮瓣適當調整。切斷其他無需保留的穿支血管，掀起皮瓣。逆向解剖剝離并充分裸化穿支血管蒂，直至剝離到肱動脈以獲得盡可能長的血管蒂；切斷所有可能造成蒂部栓系的纖維組織條索和側支血管，保留與穿支血管蒂伴行的皮神經，使皮瓣帶有感覺功能。將皮瓣旋轉一定角度（110° 1 例、120° 1 例、180° 17 例），大槳修復缺損，小槳輔助供區關閉。皮瓣旋轉過程中切勿出現蒂部扭曲和打折，確保血管內血流通暢。除 1 個皮瓣供區植皮修復外，其他皮瓣供區均直接拉攏縫合。術中應用 ICG 血管造影儀攜帶的 SPY-QTM分析軟件對皮瓣的動脈供血和靜脈回流進行評估；依據造影評估結果，外科醫生根 據臨床經驗和修復重建需要，對皮瓣做出相應預 處理。
13 個皮瓣以 1 支穿支血管為蒂，6 個皮瓣以 2 支穿支血管為蒂；血管蒂長度為 2.5～4.5 cm，平均 3.08 cm。皮瓣切取范圍為 11 cm×5 cm～22 cm×10 cm。
1.3 術后處理
術后 24 h 內每小時觀察皮瓣血運 1 次。無需支具固定上肢，但建議適當限制手術側肩肘關節活動；術后 1 周開始主動功能鍛煉。術后 14 d 拆除縫線，患者逐漸恢復正常活動。
2 結果
本組采用 ICG 血管造影技術共探測到 24 支肱動脈肌間隔穿支血管，術中找到 26 支（2 例患者探測到 1 支穿支血管，術中找到 2 支），準確率為 92.31%。其中 25 支穿支血管被保留在皮瓣蒂內； 1 支穿支血管經肱二頭肌下走向臂外側，不滿足皮瓣轉移需要，予以結扎。術后所有皮瓣全部成活，無動、靜脈危象發生。術中 SPY-QTM分析軟件顯示 1 個皮瓣遠端 4 cm 處血液灌注不良，相對值低于 32%，切除灌注不良區域后皮瓣順利成活；術后 1 個皮瓣遠端 3 cm 處出現靜脈淤血，經針刺放血、按摩等保守治療后成活。19 例均獲隨訪，隨訪時間 3～23 個月，平均 8.6 個月。所有皮瓣菲薄，顏色、質地與受區相似，無需二次手術去脂修薄。肘關節內側和腋窩瘢痕攣縮患者術后攣縮癥狀明顯改善；1 例惡性黑色素瘤患者術后 1 年 5 個月因腫瘤復發再次行腫瘤切除術，其他腫瘤患者未見復發。
3 典型病例
例 1 患兒，男，9 歲。因“燒傷后頸胸部瘢痕攣縮 2 年”入院。檢查：頸胸部瘢痕，抬頭受限，乳頭乳暈移位。一期手術于右上臂內側埋置 200 mL 擴張器 1 枚，注水 5 個月后擴張器擴張充分，開始二期手術。術前應用 ICG 血管造影技術探測穿支血管，在近腋窩中央皺襞線遠端探測到 2 支穿支血管，在皮膚上予以標記；術中找到 ICG 血管造影技術探測到的 2 支穿支血管，均保留在血管蒂內，血管蒂長度分別為 3.5 cm 和 3.0 cm，切取大小為 22 cm×8 cm 的 BAPP 皮瓣；徹底松解右側胸部瘢痕攣縮，皮瓣旋轉 180° 轉移至胸部受區。再次用 ICG 血管造影技術判斷皮瓣血液灌注情況，確認皮瓣血運良好后，縫合切口，供區直接拉攏縫合。術后皮瓣成活；隨訪 6 個月，皮瓣不臃腫，右側胸部攣縮癥狀明顯改善。見圖1。
圖1
典型病例 1
a. 術前上臂內側測量及標記；b. 埋置擴張器時，切斷上臂內側中遠段穿支血管；c. 擴張器擴張完畢；d. 應用 ICG 血管造影技術探測到 2 支穿支血管（箭頭）；e. BAPP 皮瓣設計；f. 術中掀起皮瓣，找到 ICG 血管造影技術探測到的 2 支穿支血管；g. 再次行 ICG 血管造影檢查顯示皮瓣血液灌注良好；h. 術后 6 個月胸部瘢痕攣縮明顯改善
Figure1. Typical case 1a. Preoperative measurement and marking on the inner side of the upper arm; b. Perforators of the distal two-thirds of the medial arm were ligated and cut to improve the delay effect during the expander placement procedure; c. The expander had been adequately inflated; d. Two perforators (arrows) were detected by ICG angiography technique; e. BAPP flap design based on the explored perforators; f. The flap was completely elevated and the 2 perforators detected by ICG angiography technique were found; g. ICG angiography revealed that the flap perfusion was good; h. The cervicothoracic scar contracture was greatly improved at 6 months after operation
例 2 患者，男，59 歲。因“左肘部低度惡性纖維黏液肉瘤術后復發”入院。檢查：左肘部內后側腫物，邊界不清。腫瘤根治切除后，切取大小為 11 cm×7 cm 的 BAPP 皮瓣，血管蒂長度 2.5 cm，旋轉 180°，修復腫瘤切除后遺留創面，供區直接拉攏縫合。術后皮瓣成活；隨訪 1 年 7 個月，未見腫瘤復發，肘關節活動功能正常。見圖2。
圖2
典型病例 2
a. 術前腫瘤位置和皮瓣設計；b. 腫瘤切除后創面及皮瓣設計；c. 皮瓣切取完畢；d. 術后 1 年 7 個月外觀
Figure2. Typical case 2a. Preoperative tumor location and skin flap design; b. Wound after tumor resection and skin flap design; c. Skin flap elevated completely; d. Appearance at 1 year and 7 months after operation
4 討論
4.1 穿支血管定位技術現狀和 ICG 血管造影技術介紹
準確定位穿支血管是實施穿支螺旋槳皮瓣手術最關鍵步驟之一，目前臨床上常用的穿支血管定位方法包括便攜式超聲多普勒、彩色超聲多普勒、CT 血管造影（CT angiography，CTA）等[9]；每種方法各有適應證和優缺點，分別具有一定的假陽性率和假陰性率。術中探查到可使用的穿支血管仍然是最可靠的金標準。
ICG 是一種水溶性造影劑，具有過敏率低、半衰期短（3～4 min）、術中可多次重復注射等優點。2009 年，Newman 等[10]首次應用該技術評估游離皮瓣血運。研究表明，ICG 血管造影技術可準確評估組織瓣的血液灌注情況，降低皮瓣手術后并發癥發生率[11]。近年來，ICG 血管造影技術逐漸被應用于術前穿支血管探測，可以提供實時動態、高分辨率的穿支血管圖像；儀器攜帶的 SPY-QTM軟件可對獲得的圖像進行定量處理分析，有助于外科醫生精準、直觀地選擇最為理想的穿支血管[12]；應用 ICG 血管造影技術術前定位穿支血管，在實施穿支皮瓣手術時可獲得客觀的數據支持，優化皮瓣設計，提高手術安全性[13]。
4.2 ICG 血管造影技術在 BAPP 皮瓣中的應用
已有研究證實肱動脈來源的肌間隔穿支血管是上臂內側皮瓣主要血供[3, 8]。Carriquiry[8]報道最近端的肌間隔穿支血管發自肱動脈起點處，緊靠胸大肌外側緣，最遠端的肌間隔穿支血管發自肱骨內上髁上 2～4 cm 處。Hwang 等[14]則報道上臂內側肌間隔僅有 1 條恒定穿支血管，位于以肱骨內上髁上 8.9 cm、內側 1.2 cm 為圓心，半徑 2.89 cm 的圓內。上述解剖學研究僅為觀測描述，所采用的坐標系并不統一，也未考慮到不同個體之間上臂長度的不同，因此對臨床定位穿支血管位置的指導意義不大。薛兵建等[15]術中觀察 45 個上臂內側皮瓣，以肱骨內上髁和腋窩頂點連線為 y 軸，發現上臂近、中、遠 3 段恒定穿支位點在 y 軸的相對位置（即穿支位點）分別為 0.87、0.50 和 0.20，該研究消除了不同個體上臂長度不同導致的差異，對臨床工作有一定指導意義，但也不能提供個性化穿支血管探測方案。
穿支螺旋槳皮瓣已成為修復重建外科領域最常用的局部皮瓣轉移方式[5-6]，但關于 BAPP 皮瓣的報道極少見[7]，來自肱動脈的穿支血管解剖變異大、定位困難是最主要原因。超聲多普勒是臨床最常用穿支血管探測設備，其準確性和有效性已得到證實[16]。但是肱動脈位置表淺，上臂內側皮瓣菲薄，應用超聲多普勒探測肱動脈穿支血管信號時，來自源動脈的血管信號會干擾、甚至覆蓋來自穿支血管的信號，降低了探測的準確性和可靠性。CTA 是術前穿支定位的另一種有效方法[17]。但是，CTA 不能提供實時、動態的穿支血管圖像，同時存在射線暴露和造影劑過敏反應等缺點[18]。我們應用 ICG 血管造影技術探測肱動脈穿支血管，該技術能夠在術前、術中提供實時動態、高分辨率的穿支血管圖像，本組穿支血管探測準確率為 92.31%。文獻報道的上臂內側皮膚血供來源包括肱動脈、尺側上副動脈、尺側下副動脈和尺側返動脈等[4]，我們認為來自肱動脈的肌間隔穿支血管沿上臂內側肌間隔分布，位置相對恒定，以該穿支血管為蒂切取 BAPP 皮瓣，手術更安全、可靠。
4.3 手術注意事項和技術要點
① ICG 血管造影儀探測血管位置時，顯示器上動脈顯像時間較短，迅即轉變成靜脈相。因此，應用 ICG 血管造影技術探測穿支血管前，使用 ICG 標記上臂內側肌間隔和擬探測區域，當顯示屏上出現逐漸變亮、搏動性、光斑面積逐漸增大的光區（即穿支血管顯影）時，對穿支血管進行準確標記。② 術中先切開皮瓣一側作為探測切口，根據術中實際找到的穿支血管，適當調整皮瓣設計。③ 顯示器上靜脈顯影時間長，可準確標記靜脈血管位置；對于擴張皮瓣，術前透光實驗也可準確定位靜脈血管。④ 采用皮瓣轉移前擴張手術者，在深筋膜淺層埋置擴張器，如果以近端穿支血管為蒂，則腋窩中央皺襞線遠端 3 cm 皮膚不予以剝離；如果以遠端穿支為蒂，則肱骨內側髁近端 5 cm 皮膚不予以剝離，以確保蒂部穿支血管不受損傷。⑤ 在 4 倍手術放大鏡下剝離解剖穿支血管，找到合適穿支血管后由淺入深、逆向剝離，切斷血管蒂周圍所有纖維結締組織條索，結扎切斷肌支或側支血管，充分裸化血管蒂，根據需要可一直剝離至肱動脈，獲得足夠長度的血管蒂[19]。
4.4 BAPP 皮瓣可切取的最大面積
穿支體區指 1 支特定穿支血管所能營養的皮膚區域，相鄰穿支體區之間通過直接或間接血管相聯系[20]。毗鄰穿支體區的動員是一個由多因素控制的動態過程，尸體標本研究結果很難直接應用于臨床。目前還不能對 1 支特定穿支血管所能營養的皮瓣面積做出準確預測。Teo[5]認為皮瓣成活面積與穿支血管口徑、灌注壓和皮瓣內部血管的軸向性有關。本組 19 個皮瓣全部成活，其中 7 個皮瓣長達上臂全長。這 7 個皮瓣成活的原因有：① 均以肱動脈近端穿支血管為蒂，口徑較粗大，有良好伴行靜脈，確保皮瓣有良好的動脈灌注和靜脈回流。② 皮神經營養皮瓣的血供基礎是和皮神經伴行的鏈式血管聯系[21]，本研究一些皮瓣中可以清晰看到這種鏈式血管聯系，這可能也是跨穿支體區上臂內側皮瓣成活的原因之一。③ 組織擴張術作為一種皮瓣延遲技術，可促進血管新生，使皮瓣內血管重新排列，促進相鄰體區之間 choke 血管開放，增加皮瓣成活長度[22]。因此，預擴張技術也可增加 BAPP 皮瓣的成活長度。
ICG 血管造影技術可實時動態、準確地評估組織瓣血液灌注情況。目前，應用 ICG 血管造影技術評估皮瓣血運、預測皮瓣轉歸的血液灌注臨界值尚無明確定論。有研究應用 SPY-QTM軟件分析表明[23-24]，當皮瓣的相對灌注值低于 25% 時，皮瓣術后發生壞死概率較高（約 90%）；當皮瓣的相對灌注值大于 45% 時，皮瓣術后成活概率高（約 98%）；將臨界值設定為 33% 時，該值預測皮瓣壞死的真陽性率為 88%。本研究 19 個皮瓣中，有 1 個皮瓣遠端灌注不良，術中我們將相對灌注值低于 32% 的遠端 4 cm 去除，術后皮瓣成活。如何對皮瓣進行預處理，取決于外科醫生的臨床經驗和缺損修復需要，可供選擇的措施包括皮瓣全部保留、遠端皮瓣修剪成皮片或直接切除血液灌注不良皮瓣。
4.5 本研究的局限性
① ICG 血管造影設備價格昂貴。② ICG 血管造影技術探測動脈穿支血管位置時，顯示屏上清晰的動脈顯影時間較短，要求外科醫生具備應用該設備的經驗，并熟知探測局部的血管解剖學；手術過程中還要求外科醫生有熟練的穿支血管探測和剝離技術。③ 根據我們的經驗，雖然術前 ICG 血管造影技術探測到穿支血管影像，也不能確保術中一定能找到理想的穿支血管；實施手術時需有切實可行的備用手術方案，確保術中可以靈活改變手術計劃，完成治療。
綜上述，ICG 血管造影技術可用于探測肱動脈肌間隔穿支血管位置，準確性較高；以肱動脈肌間隔穿支血管為蒂的螺旋槳皮瓣可用于腋窩、胸壁和肘關節周圍皮膚軟組織缺損修復。而 SPY-QTM分析軟件提供的皮瓣灌注相對值和皮瓣實際發生壞死之間的準確對應關系，還需要進一步研究。
作者貢獻：謝婷珺負責文章撰寫，參與實驗設計與實施、數據整理與統計分析；劉元波參與實驗設計及實施，對文章的知識性內容作批評性審閱；韓婷璐輔助數據收集整理及統計分析；朱珊、臧夢青參與實驗實施；陳博、李杉珊對文章的知識性內容進行審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經中國醫學科學院整形外科醫院醫學倫理委員會批準［（2020）注冊第（138）號］。患者或其家屬均簽署知情同意書。
早在 16 世紀，Tagliacozzi 即報道應用上臂內側皮瓣進行鼻再造，這種鼻再造方法被稱為“意大利法鼻再造術”。1975 年以后，整形外科醫生對這一皮瓣進行了深入研究[1]。上臂內側皮瓣在顏色、質地、厚度和供區隱蔽性方面具有顯著優點，無論作為游離皮瓣[2]還是帶蒂皮瓣[3-4]，都是修復重建外科最常用皮瓣之一。近 30 年來，穿支螺旋槳皮瓣轉移成為軟組織缺損常用修復方式[5]，在四肢修復重建領域尤為常見[6]。肱動脈穿支螺旋槳（brachial artery perforator propeller，BAPP）皮瓣組織菲薄，顏色、質地良好，轉移靈活，但相關報道較少。目前，關于上臂內側穿支血管的特點缺乏深入研 究[4, 7]，有些文獻報道上臂內側皮瓣時也未清楚顯示穿支血管[3]，另外上臂內側穿支血管解剖位置的不確定性和臨床探測困難，均限制了肱動脈穿支皮瓣的推廣使用。有學者通過解剖學研究和臨床實踐證實，來自肱動脈的肌間隔穿支血管是上臂內側皮膚的優勢供血血管[4, 8]。2016 年 8 月—2019 年 2 月，我們應用吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）血管造影技術探測肱動脈肌間隔穿支血管，并以探測到的穿支血管為蒂切取 BAPP 皮瓣，修復軀干和上肢缺損 19 例，獲良好臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 12 例，女 7 例；年齡 5～66 歲，平均 28.6 歲。病因：燒傷后瘢痕攣縮 10 例，軟組織肉瘤 5 例，先天性黑色素痣 2 例，慢性胸壁潰瘍 1 例，惡性黑色素瘤 1 例。部位：腋窩 8 例，胸壁 4 例，肘部 5 例，肩部 2 例。病變組織切除、瘢痕攣縮徹底松解或創面清創后，軟組織缺損范圍為 15 cm×3 cm～20 cm×8 cm。
1.2 手術方法
1.2.1 術前穿支血管定位和皮瓣設計
患者取仰臥位，上肢外展 90°，顯露上臂內側；連接肱骨內側髁和腋窩頂點，畫 1 條直線，該線對應于上臂內側肌間隔和皮瓣軸線。
手術開始前，應用 ICG/SPY 成像系統（Novadaq Technologies Inc. 公司，加拿大）對上臂內側區域進行穿支血管探測，經外周靜脈按 0.15 mg/kg 給予 ICG，可在顯示屏上見到逐漸變亮、搏動性的穿支動脈影像，在皮膚上進行標記；靜脈相時，淺靜脈位置和走行可清晰顯現，同樣予以標記。本組 11 例患者于皮瓣轉移前行擴張手術。一期手術時根據 ICG 血管造影結果及術中探測確定理想穿支血管后，結扎并切斷其他穿支血管，埋置適當大小擴張器。擴張器充分擴張（3～6 個月）后，開始皮瓣轉移手術。二期手術時再次通過 ICG 血管造影技術以確定優勢穿支血管位置。以選定的穿支血管為蒂，以肱骨內側髁和腋窩頂點連線為皮瓣軸線，設計一包括 1 個大槳和 1 個小槳的橢圓形皮瓣，大槳長度略長于穿支血管和缺損最遠端之間的距離。以近端穿支血管為蒂的 BAPP 皮瓣用于修復胸壁、腋窩和肩部缺損，以遠端穿支血管為蒂的 BAPP 皮瓣用于修復肘部缺損。捏握試驗判斷在供區直接關閉前提下，可以切取的皮瓣最大寬度。
1.2.2 皮瓣切取和轉移
沿設計皮瓣前緣切開，該切口作為穿支血管的探測切口，在深筋膜淺面剝離至上臂內側肌間隔，可見到數支肌間隔穿支血管，與 ICG 血管造影技術探測到的穿支血管進行對比。選擇合適的穿支血管（靠近缺損、口徑較大、具有肉眼可見的動脈搏動及良好的伴行靜脈）作為皮瓣血管蒂，依據選定的穿支血管位置對皮瓣適當調整。切斷其他無需保留的穿支血管，掀起皮瓣。逆向解剖剝離并充分裸化穿支血管蒂，直至剝離到肱動脈以獲得盡可能長的血管蒂；切斷所有可能造成蒂部栓系的纖維組織條索和側支血管，保留與穿支血管蒂伴行的皮神經，使皮瓣帶有感覺功能。將皮瓣旋轉一定角度（110° 1 例、120° 1 例、180° 17 例），大槳修復缺損，小槳輔助供區關閉。皮瓣旋轉過程中切勿出現蒂部扭曲和打折，確保血管內血流通暢。除 1 個皮瓣供區植皮修復外，其他皮瓣供區均直接拉攏縫合。術中應用 ICG 血管造影儀攜帶的 SPY-QTM分析軟件對皮瓣的動脈供血和靜脈回流進行評估；依據造影評估結果，外科醫生根 據臨床經驗和修復重建需要，對皮瓣做出相應預 處理。
13 個皮瓣以 1 支穿支血管為蒂，6 個皮瓣以 2 支穿支血管為蒂；血管蒂長度為 2.5～4.5 cm，平均 3.08 cm。皮瓣切取范圍為 11 cm×5 cm～22 cm×10 cm。
1.3 術后處理
術后 24 h 內每小時觀察皮瓣血運 1 次。無需支具固定上肢，但建議適當限制手術側肩肘關節活動；術后 1 周開始主動功能鍛煉。術后 14 d 拆除縫線，患者逐漸恢復正常活動。
2 結果
本組采用 ICG 血管造影技術共探測到 24 支肱動脈肌間隔穿支血管，術中找到 26 支（2 例患者探測到 1 支穿支血管，術中找到 2 支），準確率為 92.31%。其中 25 支穿支血管被保留在皮瓣蒂內； 1 支穿支血管經肱二頭肌下走向臂外側，不滿足皮瓣轉移需要，予以結扎。術后所有皮瓣全部成活，無動、靜脈危象發生。術中 SPY-QTM分析軟件顯示 1 個皮瓣遠端 4 cm 處血液灌注不良，相對值低于 32%，切除灌注不良區域后皮瓣順利成活；術后 1 個皮瓣遠端 3 cm 處出現靜脈淤血，經針刺放血、按摩等保守治療后成活。19 例均獲隨訪，隨訪時間 3～23 個月，平均 8.6 個月。所有皮瓣菲薄，顏色、質地與受區相似，無需二次手術去脂修薄。肘關節內側和腋窩瘢痕攣縮患者術后攣縮癥狀明顯改善；1 例惡性黑色素瘤患者術后 1 年 5 個月因腫瘤復發再次行腫瘤切除術，其他腫瘤患者未見復發。
3 典型病例
例 1 患兒，男，9 歲。因“燒傷后頸胸部瘢痕攣縮 2 年”入院。檢查：頸胸部瘢痕，抬頭受限，乳頭乳暈移位。一期手術于右上臂內側埋置 200 mL 擴張器 1 枚，注水 5 個月后擴張器擴張充分，開始二期手術。術前應用 ICG 血管造影技術探測穿支血管，在近腋窩中央皺襞線遠端探測到 2 支穿支血管，在皮膚上予以標記；術中找到 ICG 血管造影技術探測到的 2 支穿支血管，均保留在血管蒂內，血管蒂長度分別為 3.5 cm 和 3.0 cm，切取大小為 22 cm×8 cm 的 BAPP 皮瓣；徹底松解右側胸部瘢痕攣縮，皮瓣旋轉 180° 轉移至胸部受區。再次用 ICG 血管造影技術判斷皮瓣血液灌注情況，確認皮瓣血運良好后，縫合切口，供區直接拉攏縫合。術后皮瓣成活；隨訪 6 個月，皮瓣不臃腫，右側胸部攣縮癥狀明顯改善。見圖1。
圖1
典型病例 1
a. 術前上臂內側測量及標記；b. 埋置擴張器時，切斷上臂內側中遠段穿支血管；c. 擴張器擴張完畢；d. 應用 ICG 血管造影技術探測到 2 支穿支血管（箭頭）；e. BAPP 皮瓣設計；f. 術中掀起皮瓣，找到 ICG 血管造影技術探測到的 2 支穿支血管；g. 再次行 ICG 血管造影檢查顯示皮瓣血液灌注良好；h. 術后 6 個月胸部瘢痕攣縮明顯改善
Figure1. Typical case 1a. Preoperative measurement and marking on the inner side of the upper arm; b. Perforators of the distal two-thirds of the medial arm were ligated and cut to improve the delay effect during the expander placement procedure; c. The expander had been adequately inflated; d. Two perforators (arrows) were detected by ICG angiography technique; e. BAPP flap design based on the explored perforators; f. The flap was completely elevated and the 2 perforators detected by ICG angiography technique were found; g. ICG angiography revealed that the flap perfusion was good; h. The cervicothoracic scar contracture was greatly improved at 6 months after operation
例 2 患者，男，59 歲。因“左肘部低度惡性纖維黏液肉瘤術后復發”入院。檢查：左肘部內后側腫物，邊界不清。腫瘤根治切除后，切取大小為 11 cm×7 cm 的 BAPP 皮瓣，血管蒂長度 2.5 cm，旋轉 180°，修復腫瘤切除后遺留創面，供區直接拉攏縫合。術后皮瓣成活；隨訪 1 年 7 個月，未見腫瘤復發，肘關節活動功能正常。見圖2。
圖2
典型病例 2
a. 術前腫瘤位置和皮瓣設計；b. 腫瘤切除后創面及皮瓣設計；c. 皮瓣切取完畢；d. 術后 1 年 7 個月外觀
Figure2. Typical case 2a. Preoperative tumor location and skin flap design; b. Wound after tumor resection and skin flap design; c. Skin flap elevated completely; d. Appearance at 1 year and 7 months after operation
4 討論
4.1 穿支血管定位技術現狀和 ICG 血管造影技術介紹
準確定位穿支血管是實施穿支螺旋槳皮瓣手術最關鍵步驟之一，目前臨床上常用的穿支血管定位方法包括便攜式超聲多普勒、彩色超聲多普勒、CT 血管造影（CT angiography，CTA）等[9]；每種方法各有適應證和優缺點，分別具有一定的假陽性率和假陰性率。術中探查到可使用的穿支血管仍然是最可靠的金標準。
ICG 是一種水溶性造影劑，具有過敏率低、半衰期短（3～4 min）、術中可多次重復注射等優點。2009 年，Newman 等[10]首次應用該技術評估游離皮瓣血運。研究表明，ICG 血管造影技術可準確評估組織瓣的血液灌注情況，降低皮瓣手術后并發癥發生率[11]。近年來，ICG 血管造影技術逐漸被應用于術前穿支血管探測，可以提供實時動態、高分辨率的穿支血管圖像；儀器攜帶的 SPY-QTM軟件可對獲得的圖像進行定量處理分析，有助于外科醫生精準、直觀地選擇最為理想的穿支血管[12]；應用 ICG 血管造影技術術前定位穿支血管，在實施穿支皮瓣手術時可獲得客觀的數據支持，優化皮瓣設計，提高手術安全性[13]。
4.2 ICG 血管造影技術在 BAPP 皮瓣中的應用
已有研究證實肱動脈來源的肌間隔穿支血管是上臂內側皮瓣主要血供[3, 8]。Carriquiry[8]報道最近端的肌間隔穿支血管發自肱動脈起點處，緊靠胸大肌外側緣，最遠端的肌間隔穿支血管發自肱骨內上髁上 2～4 cm 處。Hwang 等[14]則報道上臂內側肌間隔僅有 1 條恒定穿支血管，位于以肱骨內上髁上 8.9 cm、內側 1.2 cm 為圓心，半徑 2.89 cm 的圓內。上述解剖學研究僅為觀測描述，所采用的坐標系并不統一，也未考慮到不同個體之間上臂長度的不同，因此對臨床定位穿支血管位置的指導意義不大。薛兵建等[15]術中觀察 45 個上臂內側皮瓣，以肱骨內上髁和腋窩頂點連線為 y 軸，發現上臂近、中、遠 3 段恒定穿支位點在 y 軸的相對位置（即穿支位點）分別為 0.87、0.50 和 0.20，該研究消除了不同個體上臂長度不同導致的差異，對臨床工作有一定指導意義，但也不能提供個性化穿支血管探測方案。
穿支螺旋槳皮瓣已成為修復重建外科領域最常用的局部皮瓣轉移方式[5-6]，但關于 BAPP 皮瓣的報道極少見[7]，來自肱動脈的穿支血管解剖變異大、定位困難是最主要原因。超聲多普勒是臨床最常用穿支血管探測設備，其準確性和有效性已得到證實[16]。但是肱動脈位置表淺，上臂內側皮瓣菲薄，應用超聲多普勒探測肱動脈穿支血管信號時，來自源動脈的血管信號會干擾、甚至覆蓋來自穿支血管的信號，降低了探測的準確性和可靠性。CTA 是術前穿支定位的另一種有效方法[17]。但是，CTA 不能提供實時、動態的穿支血管圖像，同時存在射線暴露和造影劑過敏反應等缺點[18]。我們應用 ICG 血管造影技術探測肱動脈穿支血管，該技術能夠在術前、術中提供實時動態、高分辨率的穿支血管圖像，本組穿支血管探測準確率為 92.31%。文獻報道的上臂內側皮膚血供來源包括肱動脈、尺側上副動脈、尺側下副動脈和尺側返動脈等[4]，我們認為來自肱動脈的肌間隔穿支血管沿上臂內側肌間隔分布，位置相對恒定，以該穿支血管為蒂切取 BAPP 皮瓣，手術更安全、可靠。
4.3 手術注意事項和技術要點
① ICG 血管造影儀探測血管位置時，顯示器上動脈顯像時間較短，迅即轉變成靜脈相。因此，應用 ICG 血管造影技術探測穿支血管前，使用 ICG 標記上臂內側肌間隔和擬探測區域，當顯示屏上出現逐漸變亮、搏動性、光斑面積逐漸增大的光區（即穿支血管顯影）時，對穿支血管進行準確標記。② 術中先切開皮瓣一側作為探測切口，根據術中實際找到的穿支血管，適當調整皮瓣設計。③ 顯示器上靜脈顯影時間長，可準確標記靜脈血管位置；對于擴張皮瓣，術前透光實驗也可準確定位靜脈血管。④ 采用皮瓣轉移前擴張手術者，在深筋膜淺層埋置擴張器，如果以近端穿支血管為蒂，則腋窩中央皺襞線遠端 3 cm 皮膚不予以剝離；如果以遠端穿支為蒂，則肱骨內側髁近端 5 cm 皮膚不予以剝離，以確保蒂部穿支血管不受損傷。⑤ 在 4 倍手術放大鏡下剝離解剖穿支血管，找到合適穿支血管后由淺入深、逆向剝離，切斷血管蒂周圍所有纖維結締組織條索，結扎切斷肌支或側支血管，充分裸化血管蒂，根據需要可一直剝離至肱動脈，獲得足夠長度的血管蒂[19]。
4.4 BAPP 皮瓣可切取的最大面積
穿支體區指 1 支特定穿支血管所能營養的皮膚區域，相鄰穿支體區之間通過直接或間接血管相聯系[20]。毗鄰穿支體區的動員是一個由多因素控制的動態過程，尸體標本研究結果很難直接應用于臨床。目前還不能對 1 支特定穿支血管所能營養的皮瓣面積做出準確預測。Teo[5]認為皮瓣成活面積與穿支血管口徑、灌注壓和皮瓣內部血管的軸向性有關。本組 19 個皮瓣全部成活，其中 7 個皮瓣長達上臂全長。這 7 個皮瓣成活的原因有：① 均以肱動脈近端穿支血管為蒂，口徑較粗大，有良好伴行靜脈，確保皮瓣有良好的動脈灌注和靜脈回流。② 皮神經營養皮瓣的血供基礎是和皮神經伴行的鏈式血管聯系[21]，本研究一些皮瓣中可以清晰看到這種鏈式血管聯系，這可能也是跨穿支體區上臂內側皮瓣成活的原因之一。③ 組織擴張術作為一種皮瓣延遲技術，可促進血管新生，使皮瓣內血管重新排列，促進相鄰體區之間 choke 血管開放，增加皮瓣成活長度[22]。因此，預擴張技術也可增加 BAPP 皮瓣的成活長度。
ICG 血管造影技術可實時動態、準確地評估組織瓣血液灌注情況。目前，應用 ICG 血管造影技術評估皮瓣血運、預測皮瓣轉歸的血液灌注臨界值尚無明確定論。有研究應用 SPY-QTM軟件分析表明[23-24]，當皮瓣的相對灌注值低于 25% 時，皮瓣術后發生壞死概率較高（約 90%）；當皮瓣的相對灌注值大于 45% 時，皮瓣術后成活概率高（約 98%）；將臨界值設定為 33% 時，該值預測皮瓣壞死的真陽性率為 88%。本研究 19 個皮瓣中，有 1 個皮瓣遠端灌注不良，術中我們將相對灌注值低于 32% 的遠端 4 cm 去除，術后皮瓣成活。如何對皮瓣進行預處理，取決于外科醫生的臨床經驗和缺損修復需要，可供選擇的措施包括皮瓣全部保留、遠端皮瓣修剪成皮片或直接切除血液灌注不良皮瓣。
4.5 本研究的局限性
① ICG 血管造影設備價格昂貴。② ICG 血管造影技術探測動脈穿支血管位置時，顯示屏上清晰的動脈顯影時間較短，要求外科醫生具備應用該設備的經驗，并熟知探測局部的血管解剖學；手術過程中還要求外科醫生有熟練的穿支血管探測和剝離技術。③ 根據我們的經驗，雖然術前 ICG 血管造影技術探測到穿支血管影像，也不能確保術中一定能找到理想的穿支血管；實施手術時需有切實可行的備用手術方案，確保術中可以靈活改變手術計劃，完成治療。
綜上述，ICG 血管造影技術可用于探測肱動脈肌間隔穿支血管位置，準確性較高；以肱動脈肌間隔穿支血管為蒂的螺旋槳皮瓣可用于腋窩、胸壁和肘關節周圍皮膚軟組織缺損修復。而 SPY-QTM分析軟件提供的皮瓣灌注相對值和皮瓣實際發生壞死之間的準確對應關系，還需要進一步研究。
作者貢獻：謝婷珺負責文章撰寫，參與實驗設計與實施、數據整理與統計分析；劉元波參與實驗設計及實施，對文章的知識性內容作批評性審閱；韓婷璐輔助數據收集整理及統計分析；朱珊、臧夢青參與實驗實施；陳博、李杉珊對文章的知識性內容進行審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經中國醫學科學院整形外科醫院醫學倫理委員會批準［（2020）注冊第（138）號］。患者或其家屬均簽署知情同意書。
