引用本文： 吳堯, 陳步國, 董自強, 閆成士, 鄭大偉, 朱輝. 以動脈蒂遠端作為回流靜脈的改良踇趾腓側皮瓣修復手指遠節創面. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(2): 206-209. doi: 10.7507/1002-1892.202009022 復制
手指遠節可完成精細工作，在手指功能中具有十分重要的地位。拇指遠節損傷在手外傷中較常見，臨床上修復方法很多，但各有優缺點[1-4]。踇趾腓側皮瓣已成為修復手指遠節創面的理想方法[5-9]，但該皮瓣靜脈細小且緊貼于真皮下，解剖時容易損傷，致術中放棄或術后失敗[10-12]。鑒于此，我們參考張興奎等[12]的方法設計了改良踇趾腓側皮瓣，在切取皮瓣時將血管蒂中腓側趾固有動脈向遠端繼續游離，將其作為靜脈與受區靜脈吻合。并于 2018 年 6 月—2020 年 1 月采用該改良踇趾腓側皮瓣修復手指遠節缺損 15 例，取得滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 12 例，女 3 例；年齡 24～56 歲，平均 40.2 歲。均為機器擠壓傷所致。左手 9 例，右手 6 例。拇指 2 例，示指 6 例，中指 3 例，環指 3 例，小指 1 例；均為遠節指腹部分或全部缺損，伴骨、肌腱外露。3 例伴甲床缺損。受傷至入院時間 0.6～4 h，平均 2.3 h。
1.2 手術方法
對傷口污染較輕患者（1 例）予以急診手術，創面徹底清創；傷口污染較重患者（14 例）創面徹底清創后，應用抗生素治療 3～9 d，平均 5.7 d，二期手術時創面再次徹底清創。患者于臂叢阻滯麻醉加全麻下取平臥位，分別游離出優勢側指固有動脈和指固有神經。在創緣遠指間關節水平指腹側中線兩側一般可找到 2 根靜脈，管徑 0.4～0.8 mm[13]，分別予以標記。測量手指創面范圍為 1.7 cm×1.3 cm～3.0 cm×2.0 cm。
皮瓣設計及切取：根據創面情況選擇合適側踇趾設計皮瓣，單純指腹皮膚缺損（12 例）選擇同側，伴有甲床缺損者（3 例）根據甲床缺損情況選擇皮瓣供區（橈側甲床缺損選擇對側踇趾，尺側甲床缺損選擇同側踇趾），皮瓣面積稍大于缺損面積。先在皮瓣近端背側緣切開皮膚，找到皮瓣近端貼近皮下的淺靜脈 1～2 根，根據受區靜脈情況順皮下靜脈向近端游離適當長度，必要時游離至跖背靜脈。切開趾蹼，找到踇趾腓側趾底固有動脈，根據受區需要決定保留近端動脈的長度；分離踇趾腓側趾底固有神經，不切斷血管蒂；切開皮瓣背側及跖側面后繼續向遠端游離腓側趾固有動脈，注意保護趾動脈皮支；游離至皮支分出點以遠 1 cm 左右，盡量靠遠端切斷并結扎。皮瓣切取完畢，僅近端血管神經蒂相連。松止血帶，觀察皮瓣顏色紅潤后切斷近端血管神經蒂。皮瓣切取范圍為 2.0 cm×1.5 cm～3.2 cm×2.2 cm。
血管、神經處理：① 動脈吻合：均采用皮瓣動脈與指固有動脈端端吻合。② 靜脈吻合：所有皮瓣均吻合 2 根靜脈，其中皮瓣內趾固有動脈遠端與受區創面內指腹內靜脈吻合，皮瓣蒂部趾背靜脈與指腹靜脈（12 例）或指背靜脈（3 例）吻合。③ 神經縫合：均采用趾神經與指神經縫合，皮瓣神經盡量短，利于皮瓣感覺盡快恢復。供區創面處理：皮瓣切取寬度 1.5 cm 以內者（10 例）直接牽拉縫合，超過 1.5 cm 者（5 例）咬除踇趾遠節趾骨粗隆后直接牽拉縫合。
1.3 術后處理
術后患肢用高分子石膏夾板固定，應用抗凝、解痙、消腫、抗生素等藥物治療；10 d 后去除石膏進行功能鍛煉。術后 2 周拆線，然后佩戴壓力塑形指套 3～6 個月。
2 結果
術后皮瓣全部成活，均未發生血管危象，創面均Ⅰ期愈合。足部供區除 1 例縫合過緊，拆線后切口部分裂開，予以換藥后自行愈合外，其余患者供區切口愈合良好，足部功能正常。15 例患者均獲隨訪，隨訪時間 3 ～18 個月，平均 9.3 個月。手指指腹外形滿意，指腹飽滿有螺紋；皮瓣顏色、質地、彈性良好，末次隨訪時兩點辨別覺達 6～8 mm，平均 6.8 mm；手指屈伸活動正常。末次隨訪時，按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[14]評價手功能，獲優 13 例，良 2 例。
3 典型病例
患者 男，50 歲。因“機器擠壓傷致右小指指腹缺損 2 h”入院。急診行清創術，創面面積為 2.5 cm×1.0 cm；3 d 后行右足改良踇趾腓側皮瓣移植術，皮瓣切取面積為 3.0 cm×1.5 cm。術中踇趾腓側趾固有動脈（第 1 跖骨背動脈）與小指中節橈側指固有動脈吻合；皮瓣蒂部趾背靜脈與小指中節指背靜脈吻合；腓側趾固有動脈遠端與右小指創緣尺側皮下靜脈吻合；腓側趾固有神經與右小指橈側指固有神經縫合。供區創面直接牽拉縫合。術后皮瓣順利成活，創面Ⅰ期愈合。術后 8 個月隨訪，手指指腹外形滿意，皮瓣兩點辨別覺 8 mm，指間關節活動正常；按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[14]評價為優。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 右小指創面；b. 皮瓣設計；c. 皮瓣切取僅蒂部相連；d. 皮瓣修復創面后；e. 術后 1 個月右足供區；f. 術后 6 個月右小指外觀
Figure1. A typical casea. The defect of right little finger; b. Flap design; c. The flap was harvested and only the pedicle was connected; d. The defect was covered by the flap; e. The donor site of the right foot at 1 month after operation; f. Appearance of the right little finger at 6 months after operation
4 討論
踇趾腓側皮瓣是修復手指遠節皮膚軟組織缺損的較好方法[5-9]。該皮瓣與手指皮膚同源，皮瓣內包含感覺神經，修復后手指外形好、耐磨、感覺恢復好；且該皮瓣內動脈血管蒂恒定，容易解剖。但皮瓣靜脈有變異可能，部分患者靜脈纖細，切取困難。因此，靜脈切取是該皮瓣手術成功的關鍵[9]。
糜菁熠等[15]、張興奎等[12]對該皮瓣設計進行改良，將皮瓣腓側緣及近端分別向踇趾背側和第 1 趾蹼移動，以踇趾腓側淺靜脈-第 1 跖背淺靜脈-大隱靜脈系統作為回流靜脈。此改良方法為皮瓣靜脈切取提供了一種新思路，但對于面積較小的手指創面，長距離的靜脈血管蒂解剖擴大了供區切取范圍，增加了皮瓣切取時對供足的損傷。Sun 等[10]報道應用踇趾蹼間交通靜脈作為回流靜脈獲得成功，但對一些靜脈變異、靜脈極為纖細的患者，該皮瓣靜脈切取仍較困難，有時導致皮瓣不能順利切取。
受 Flow-through 皮瓣[16-18]以及動脈靜脈化再植無靜脈可利用的手指遠節離斷技術[19-20]的啟發，我們將皮瓣內趾固有動脈遠端適當向遠端游離，將其與受區靜脈吻合，提供了 1 根恒定的回流靜脈。本組皮瓣切取范圍為 2.0 cm×1.5 cm～3.2 cm×2.2 cm，均順利成活，無靜脈危象發生。
該改良踇趾腓側皮瓣的優點：不增加額外損傷，有效利用了皮瓣血管蒂內廢棄動脈遠端；趾固有動脈血管恒定，游離難度低，將其適當向遠端游離作為靜脈使用，降低了皮瓣靜脈切取難度及減少了時間；趾固有動脈管腔較靜脈粗，吻合難度低，增加了血管吻合成功率。該方法的局限性：受區首先需要找到距離創面邊緣較近的靜脈，方便吻合；趾固有動脈管徑及管壁厚度與手指指腹靜脈有一定差距，兩者吻合對術者的顯微外科操作水平有較高要求，要保證血管高質量吻合才能保證皮瓣成活；當皮瓣切取寬度超過 1.5 cm 時，需作骨質咬除處理以關閉供區創面。
該術式操作注意事項：先處理受區，仔細找到手指創面指腹側較粗靜脈，最好有 2 根。切取皮瓣時，皮瓣蒂部淺靜脈條件好、數量較多者，最好游離 2 根較粗淺靜脈；蒂部淺靜脈條件不好者，最少游離 1 根靜脈，同時以皮瓣動脈蒂遠端作為回流靜脈使用。
綜上述，對于血管蒂部淺靜脈發育不良的患者，該術式較常規踇趾腓側皮瓣切取方法，在不增加額外損傷情況下，增加了皮瓣內可利用的回流血管數量，提高了皮瓣成功率。
作者貢獻：吳堯、陳步國負責實驗設計及實施、數據收集整理及統計分析、撰寫文章；董自強、閆成士負責對患者隨訪評價，數據收集整理；鄭大偉、朱輝對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經徐州仁慈醫院倫理委員會批準（RC201806001）。
手指遠節可完成精細工作，在手指功能中具有十分重要的地位。拇指遠節損傷在手外傷中較常見，臨床上修復方法很多，但各有優缺點[1-4]。踇趾腓側皮瓣已成為修復手指遠節創面的理想方法[5-9]，但該皮瓣靜脈細小且緊貼于真皮下，解剖時容易損傷，致術中放棄或術后失敗[10-12]。鑒于此，我們參考張興奎等[12]的方法設計了改良踇趾腓側皮瓣，在切取皮瓣時將血管蒂中腓側趾固有動脈向遠端繼續游離，將其作為靜脈與受區靜脈吻合。并于 2018 年 6 月—2020 年 1 月采用該改良踇趾腓側皮瓣修復手指遠節缺損 15 例，取得滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 12 例，女 3 例；年齡 24～56 歲，平均 40.2 歲。均為機器擠壓傷所致。左手 9 例，右手 6 例。拇指 2 例，示指 6 例，中指 3 例，環指 3 例，小指 1 例；均為遠節指腹部分或全部缺損，伴骨、肌腱外露。3 例伴甲床缺損。受傷至入院時間 0.6～4 h，平均 2.3 h。
1.2 手術方法
對傷口污染較輕患者（1 例）予以急診手術，創面徹底清創；傷口污染較重患者（14 例）創面徹底清創后，應用抗生素治療 3～9 d，平均 5.7 d，二期手術時創面再次徹底清創。患者于臂叢阻滯麻醉加全麻下取平臥位，分別游離出優勢側指固有動脈和指固有神經。在創緣遠指間關節水平指腹側中線兩側一般可找到 2 根靜脈，管徑 0.4～0.8 mm[13]，分別予以標記。測量手指創面范圍為 1.7 cm×1.3 cm～3.0 cm×2.0 cm。
皮瓣設計及切取：根據創面情況選擇合適側踇趾設計皮瓣，單純指腹皮膚缺損（12 例）選擇同側，伴有甲床缺損者（3 例）根據甲床缺損情況選擇皮瓣供區（橈側甲床缺損選擇對側踇趾，尺側甲床缺損選擇同側踇趾），皮瓣面積稍大于缺損面積。先在皮瓣近端背側緣切開皮膚，找到皮瓣近端貼近皮下的淺靜脈 1～2 根，根據受區靜脈情況順皮下靜脈向近端游離適當長度，必要時游離至跖背靜脈。切開趾蹼，找到踇趾腓側趾底固有動脈，根據受區需要決定保留近端動脈的長度；分離踇趾腓側趾底固有神經，不切斷血管蒂；切開皮瓣背側及跖側面后繼續向遠端游離腓側趾固有動脈，注意保護趾動脈皮支；游離至皮支分出點以遠 1 cm 左右，盡量靠遠端切斷并結扎。皮瓣切取完畢，僅近端血管神經蒂相連。松止血帶，觀察皮瓣顏色紅潤后切斷近端血管神經蒂。皮瓣切取范圍為 2.0 cm×1.5 cm～3.2 cm×2.2 cm。
血管、神經處理：① 動脈吻合：均采用皮瓣動脈與指固有動脈端端吻合。② 靜脈吻合：所有皮瓣均吻合 2 根靜脈，其中皮瓣內趾固有動脈遠端與受區創面內指腹內靜脈吻合，皮瓣蒂部趾背靜脈與指腹靜脈（12 例）或指背靜脈（3 例）吻合。③ 神經縫合：均采用趾神經與指神經縫合，皮瓣神經盡量短，利于皮瓣感覺盡快恢復。供區創面處理：皮瓣切取寬度 1.5 cm 以內者（10 例）直接牽拉縫合，超過 1.5 cm 者（5 例）咬除踇趾遠節趾骨粗隆后直接牽拉縫合。
1.3 術后處理
術后患肢用高分子石膏夾板固定，應用抗凝、解痙、消腫、抗生素等藥物治療；10 d 后去除石膏進行功能鍛煉。術后 2 周拆線，然后佩戴壓力塑形指套 3～6 個月。
2 結果
術后皮瓣全部成活，均未發生血管危象，創面均Ⅰ期愈合。足部供區除 1 例縫合過緊，拆線后切口部分裂開，予以換藥后自行愈合外，其余患者供區切口愈合良好，足部功能正常。15 例患者均獲隨訪，隨訪時間 3 ～18 個月，平均 9.3 個月。手指指腹外形滿意，指腹飽滿有螺紋；皮瓣顏色、質地、彈性良好，末次隨訪時兩點辨別覺達 6～8 mm，平均 6.8 mm；手指屈伸活動正常。末次隨訪時，按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[14]評價手功能，獲優 13 例，良 2 例。
3 典型病例
患者 男，50 歲。因“機器擠壓傷致右小指指腹缺損 2 h”入院。急診行清創術，創面面積為 2.5 cm×1.0 cm；3 d 后行右足改良踇趾腓側皮瓣移植術，皮瓣切取面積為 3.0 cm×1.5 cm。術中踇趾腓側趾固有動脈（第 1 跖骨背動脈）與小指中節橈側指固有動脈吻合；皮瓣蒂部趾背靜脈與小指中節指背靜脈吻合；腓側趾固有動脈遠端與右小指創緣尺側皮下靜脈吻合；腓側趾固有神經與右小指橈側指固有神經縫合。供區創面直接牽拉縫合。術后皮瓣順利成活，創面Ⅰ期愈合。術后 8 個月隨訪，手指指腹外形滿意，皮瓣兩點辨別覺 8 mm，指間關節活動正常；按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[14]評價為優。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 右小指創面；b. 皮瓣設計；c. 皮瓣切取僅蒂部相連；d. 皮瓣修復創面后；e. 術后 1 個月右足供區；f. 術后 6 個月右小指外觀
Figure1. A typical casea. The defect of right little finger; b. Flap design; c. The flap was harvested and only the pedicle was connected; d. The defect was covered by the flap; e. The donor site of the right foot at 1 month after operation; f. Appearance of the right little finger at 6 months after operation
4 討論
踇趾腓側皮瓣是修復手指遠節皮膚軟組織缺損的較好方法[5-9]。該皮瓣與手指皮膚同源，皮瓣內包含感覺神經，修復后手指外形好、耐磨、感覺恢復好；且該皮瓣內動脈血管蒂恒定，容易解剖。但皮瓣靜脈有變異可能，部分患者靜脈纖細，切取困難。因此，靜脈切取是該皮瓣手術成功的關鍵[9]。
糜菁熠等[15]、張興奎等[12]對該皮瓣設計進行改良，將皮瓣腓側緣及近端分別向踇趾背側和第 1 趾蹼移動，以踇趾腓側淺靜脈-第 1 跖背淺靜脈-大隱靜脈系統作為回流靜脈。此改良方法為皮瓣靜脈切取提供了一種新思路，但對于面積較小的手指創面，長距離的靜脈血管蒂解剖擴大了供區切取范圍，增加了皮瓣切取時對供足的損傷。Sun 等[10]報道應用踇趾蹼間交通靜脈作為回流靜脈獲得成功，但對一些靜脈變異、靜脈極為纖細的患者，該皮瓣靜脈切取仍較困難，有時導致皮瓣不能順利切取。
受 Flow-through 皮瓣[16-18]以及動脈靜脈化再植無靜脈可利用的手指遠節離斷技術[19-20]的啟發，我們將皮瓣內趾固有動脈遠端適當向遠端游離，將其與受區靜脈吻合，提供了 1 根恒定的回流靜脈。本組皮瓣切取范圍為 2.0 cm×1.5 cm～3.2 cm×2.2 cm，均順利成活，無靜脈危象發生。
該改良踇趾腓側皮瓣的優點：不增加額外損傷，有效利用了皮瓣血管蒂內廢棄動脈遠端；趾固有動脈血管恒定，游離難度低，將其適當向遠端游離作為靜脈使用，降低了皮瓣靜脈切取難度及減少了時間；趾固有動脈管腔較靜脈粗，吻合難度低，增加了血管吻合成功率。該方法的局限性：受區首先需要找到距離創面邊緣較近的靜脈，方便吻合；趾固有動脈管徑及管壁厚度與手指指腹靜脈有一定差距，兩者吻合對術者的顯微外科操作水平有較高要求，要保證血管高質量吻合才能保證皮瓣成活；當皮瓣切取寬度超過 1.5 cm 時，需作骨質咬除處理以關閉供區創面。
該術式操作注意事項：先處理受區，仔細找到手指創面指腹側較粗靜脈，最好有 2 根。切取皮瓣時，皮瓣蒂部淺靜脈條件好、數量較多者，最好游離 2 根較粗淺靜脈；蒂部淺靜脈條件不好者，最少游離 1 根靜脈，同時以皮瓣動脈蒂遠端作為回流靜脈使用。
綜上述，對于血管蒂部淺靜脈發育不良的患者，該術式較常規踇趾腓側皮瓣切取方法，在不增加額外損傷情況下，增加了皮瓣內可利用的回流血管數量，提高了皮瓣成功率。
作者貢獻：吳堯、陳步國負責實驗設計及實施、數據收集整理及統計分析、撰寫文章；董自強、閆成士負責對患者隨訪評價，數據收集整理；鄭大偉、朱輝對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經徐州仁慈醫院倫理委員會批準（RC201806001）。
