引用本文： 趙永輝, 浦紹全, 殷豪, 呂乾, 徐永清, 朱躍良. 懸張外固定技術治療肱骨近端骨折的臨床療效. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(2): 144-148. doi: 10.7507/1002-1892.202009016 復制
據統計，肱骨近端骨折約占全身骨折的 5.03%[1]，其發生率隨年齡增長呈上升趨勢[2]。大多數肱骨近端骨折可選擇保守治療[3-4]，但對于復雜的肱骨近端骨折，手術仍是首選治療方法。鎖定鋼板內固定是目前最常用手術方法，但由于此類患者骨折復雜、常合并骨質疏松等問題，術后內固定失敗發生率較高[5]。基于此，我們從固定強度、手術微創及快速康復三方面出發，提出了懸張外固定技術，即利用橄欖針固定骨折端并通過外固定環實現懸吊牽張加壓固定。2013 年 8 月—2018 年 10 月，聯勤保障部隊第 920 醫院骨科采用該技術治療 14 例肱骨近端骨折，獲得較好療效，為臨床提供了一種新的治療方法。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 影像學檢查明確診斷為肱骨近端 Neer Ⅲ、Ⅳ型骨折；② 年齡≥18 歲；③ 隨訪時間≥12 個月。排除標準：① 病理性骨折；② 合并肱骨干骨折；③ 陳舊性骨折伴肱骨頭壞死；④ 合并臂叢或腋血管損傷；⑤ 伴影響肩關節功能的急、慢性疾病；⑥ 合并多發傷或基礎疾病不能耐受手術。
本組男 10 例，女 4 例；年齡 43～76 歲，平均 55.9 歲。左肩 8 例，右肩 6 例。致傷原因：摔傷 10 例，交通事故傷 4 例。其中 Neer Ⅲ型 9 例、Ⅳ型 5 例；受傷至手術時間 3～7 d，平均 4.6 d。合并骨質疏松癥 9 例。術前疼痛視覺模擬評分（VAS）為（6.1±1.2）分。
1.2 手術方法
本組采用的懸張外固定裝置主要由橄欖針、髓內針、外固定環、普通螺栓、過針螺栓、髓內針卡墊及垂直鏈接模塊構成（圖 1）。
圖1
懸張外固定裝置示意圖
a. 橄欖針；b. 髓內針；c. 外固定環；d. 普通螺栓及過針螺栓；e. 髓內針卡墊；f. 垂直鏈接模塊；g. 懸張外固定裝置固定肱骨模型
Figure1. Schematic diagram of suspensory external fixation devicea. Olive wires; b. Intramedullary wires; c. External fixation ring; d. Ordinary screws and needlepoint screws; e. Intramedullary wire washer; f. Vertical connection module; g. Humerus was fixed with suspensory external fixation device
全麻下，患者取沙灘椅位，患側肩部墊高。常規消毒、鋪無菌單，沿胸大肌三角肌入路，作一長約 12 cm 切口。切開皮膚、皮下組織，沿胸大肌與三角肌間隙鈍性分離至肱骨近端，分離過程中注意保護頭靜脈、腋神經，充分顯露骨折端，清除血腫及嵌頓的軟組織，直視下復位并使用克氏針臨時固定。選擇合適的外固定環置于上臂中段，使用 1 枚 2.0 mm 克氏針沿環平面貫穿肱骨中段，固定外固定環。上臂外固定環遠端前外側植入 1 枚髓內針并通過垂直鏈接模塊與外固定環橋接固定，實現主體三維空間固定。然后，根據骨折、外固定環位置、血管神經解剖關系以及皮膚張力情況，鉆入橄欖針固定不同方向的骨塊。再根據橄欖針與外固定環位置關系選擇合適的垂直鏈接模塊，使用加壓鉗適當加壓橄欖針并橋接固定于環主體結構，從而實現懸拉固定的整體三維空間結構。固定后 C 臂 X 線機透視并活動肩關節，明確肩關節固定牢靠、無肩峰撞擊等。最后，針尾剪短折彎留于皮膚外，針尖剪短折彎避免刮擦。沖洗并徹底止血后，關閉切口。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后患者腋部墊軟棉塊，上肢頸腕帶懸吊固定 2～4 周。術后第 1 天鼓勵患者開始主動活動腕關節及肘關節，3 d 后開始肩關節主動外展及前后單擺活動，1 周后開始肩關節被動活動并逐漸加強主動活動，10～12 周后開始逐漸持重鍛煉。
術后第 3 天復查患側肩關節正側位 X 線片，第 1、3 個月以及以后每月復查 1 次直至骨折愈合，骨折愈合后門診拆除外固定物。記錄患者住院時間、骨折愈合時間、外固定物拆除時間、術后并發癥發生情況，術前、術后 1 個月及末次隨訪時采用 VAS 評分評價肩關節疼痛程度，術后 1 年采用 Neer 評分標準評價肩關節功能。
1.4 統計學方法
采用 SPSS21.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者手術均順利完成。住院時間 6～14 d，平均 9.4 d。術后切口均Ⅰ期愈合，無感染等早期并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 16～60 個月，平均 35.4 個月。X 線片復查示骨折均愈合，愈合時間 4～7 個月，平均 4.9 個月；外固定物無松動發生，術后 5～8 個月拆除外固定物，平均 6.3 個月。術后 1 個月 VAS 評分為（1.5±0.8）分，末次隨訪時為（1.0±0.9）分，均較術前明顯改善，手術前后各時間點間比較差異均有統計學意義（P<0.05）。術后 1 年肩關節功能 Neer 評分為 75～100 分，平均 91.1 分；獲優 9 例、良 4 例、中 1 例，優良率為 92.9%。隨訪期間均無肩峰撞擊、骨不連及假關節形成等并發癥發生。見圖 2。
圖2
患者，男，73 歲，左肱骨近端骨折（Neer Ⅲ型）
a、b. 術前 X 線片及 CT 三維重建；c. 術中骨折外固定后；d. 術后 5 個月 X 線片示骨折復位固定滿意；e、f. 術后 6 個月肩關節功能
Figure2. A 73-year-old male patient with the left proximal humeral fracture (Neer type Ⅲ)a, b. Preoperative X-ray film and CT three-dimensional reconstruction; c. The fracture was external fixed during operation; d. X-ray film showed the satisfactory fracture reduction and fixation at 5 months after operation; e, f. Shoulder joint function at 6 months after operation
3 討論
對于復雜或移位的 Neer Ⅲ、Ⅳ型肱骨近端骨折，手術通常是首選治療方法[6]，可選擇髓外固定、髓內固定和肱骨頭置換[7]。肱骨近端鎖定鋼板內固定具有優越的角穩定性和支撐作用，是臨床常用的治療肱骨近端骨折內固定方式[8]，但統計顯示手術并發癥發生率高達 36%～49%[9-10]。Aguado 等[11]采用微創肱骨近端鎖定鋼板治療 Neer Ⅲ、Ⅳ型肱骨近端骨折，取得了良好療效。但 Ruchholtz 等[12]回顧分析 80 例使用該技術治療的肱骨近端骨折患者臨床資料，發現并發癥發生率仍較高，其中 16.3% 患者需行翻修術。手術并發癥主要與骨折類型、復位固定方式以及內側柱完整性相關[13]，骨質疏松及缺乏內側支撐是影響鋼板穩定性的主要因素[14-15]。雖然目前已有骨水泥強化、自體骨內側支撐等方法用于增加鋼板固定的穩定性[16]，但也存在骨水泥毒性及自體骨供區并發癥發生風險。
近年來，髓內釘技術也用于治療肱骨近端骨折，包括交鎖髓內釘以及彈性髓內釘[17-19]。但文獻報道交鎖髓內釘在穿針時會損傷岡上肌腱，進而導致術后肩關節疼痛[20]。而彈性髓內釘穩定性相對較低，術后松動率高達 29%、骨折移位率達 41%[21]。因此，對于髓內釘技術用于治療復雜的肱骨近端骨折仍存在一定爭議。此外，對于肱骨解剖頸骨折，現有內固定方式難以達到可靠固定。肩關節置換雖是一種選擇，但總體療效不理想[22]。反肩關節置換雖較半肩關節置換有一定優勢，但仍存在肩胛骨切跡較高、大小結節不愈合導致的外旋功能喪失、肩峰骨折以及假體松動等特有的并發癥[23]。而且對于年輕患者，不宜首選這種終末治療方式。
復雜的肱骨近端骨折治療時，應在提供有效固定同時兼顧手術微創及早期功能鍛煉。我們綜合上述三方面考慮，提出了懸張外固定技術。該技術采用“吊橋”式原理，利用橄欖針對復位的骨折端進行懸拉牽張，并與外固定環的主體結構橋固定來實現三維空間平衡固定。本組 14 例患者經懸張外固定后骨折均愈合，無外固定物松動、感染及骨不連等不良事件發生。術后 1 年肩關節功能 Neer 評分優良率達 92.9%，獲得了滿意療效。我們認為該技術用于治療肱骨近端骨折的優勢主要包括：① 固定可靠，采用“吊橋”式原理，對不同方向的橄欖針與外固定環橋接加壓固定，實現三維空間平衡堅強固定，術后可早期功能鍛煉。② 手術微創，盡管是切開復位，但未過多剝離骨膜及軟組織，且橄欖針較細，最大限度為骨折愈合提供了良好條件；同時，切開直視下植入橄欖針更精確、安全。③ 體外調控，術后根據骨折愈合情況，可采取體外加壓骨折端進一步促進骨折愈合。④ 拆除方便，骨折愈合后可于門診完整拆除外固定裝置。首先拆除外固定環，剪斷橄欖針尖端，消毒后由折彎的尾部抽出，避免了再次手術，也減輕患者經濟負擔。
手術注意事項：① 外固定環應置于肱骨中段圓心偏外側，便于術后活動肩關節。② 注意鉆入橄欖針的角度和位置以盡量避免撞擊；橄欖針盡量避免從上臂內側穿出，以方便與外固定環主體結構橋接固定及功能鍛煉，同時可降低血管神經損傷風險。③ 鉆入橄欖針時除了注意解剖關系外，可選用套筒以減少神經損傷；鉆入過程中需緩慢進針并觀察遠端手指有無收縮，進一步確定進針安全。④ 橄欖針穿入及穿出皮膚時應避免皮膚處于張力狀態，同時橄欖針橋接固定時應避免非軸向應力作用。
綜上述，懸張外固定技術治療肱骨近端骨折是一種操作簡單、固定可靠的治療方法，可顯著改善肩關節功能。但是懸張外固定技術也存在一些不足，例如裸露的外固定裝置給患者生活帶來不便，皮膚針孔處仍有感染風險，橄欖針固定時可能會對關節軟骨造成一定損傷，橄欖針的阻擋也可能影響關節復位，因此在進針時需要充分考慮進針角度和方向。另外，本研究病例較少，臨床療效評價可能存在一定偏倚，后期還需要擴大樣本量進一步觀察明確。
作者貢獻：趙永輝負責實驗設計和實施、起草文章；朱躍良參與實驗設計和實施、對文章的知識性內容作批評性審閱；浦紹全和呂乾參與實驗實施、數據收集整理，并對文章的知識性內容作批評性審閱；殷豪參與數據統計分析；徐永清對文章知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
據統計，肱骨近端骨折約占全身骨折的 5.03%[1]，其發生率隨年齡增長呈上升趨勢[2]。大多數肱骨近端骨折可選擇保守治療[3-4]，但對于復雜的肱骨近端骨折，手術仍是首選治療方法。鎖定鋼板內固定是目前最常用手術方法，但由于此類患者骨折復雜、常合并骨質疏松等問題，術后內固定失敗發生率較高[5]。基于此，我們從固定強度、手術微創及快速康復三方面出發，提出了懸張外固定技術，即利用橄欖針固定骨折端并通過外固定環實現懸吊牽張加壓固定。2013 年 8 月—2018 年 10 月，聯勤保障部隊第 920 醫院骨科采用該技術治療 14 例肱骨近端骨折，獲得較好療效，為臨床提供了一種新的治療方法。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 影像學檢查明確診斷為肱骨近端 Neer Ⅲ、Ⅳ型骨折；② 年齡≥18 歲；③ 隨訪時間≥12 個月。排除標準：① 病理性骨折；② 合并肱骨干骨折；③ 陳舊性骨折伴肱骨頭壞死；④ 合并臂叢或腋血管損傷；⑤ 伴影響肩關節功能的急、慢性疾病；⑥ 合并多發傷或基礎疾病不能耐受手術。
本組男 10 例，女 4 例；年齡 43～76 歲，平均 55.9 歲。左肩 8 例，右肩 6 例。致傷原因：摔傷 10 例，交通事故傷 4 例。其中 Neer Ⅲ型 9 例、Ⅳ型 5 例；受傷至手術時間 3～7 d，平均 4.6 d。合并骨質疏松癥 9 例。術前疼痛視覺模擬評分（VAS）為（6.1±1.2）分。
1.2 手術方法
本組采用的懸張外固定裝置主要由橄欖針、髓內針、外固定環、普通螺栓、過針螺栓、髓內針卡墊及垂直鏈接模塊構成（圖 1）。
圖1
懸張外固定裝置示意圖
a. 橄欖針；b. 髓內針；c. 外固定環；d. 普通螺栓及過針螺栓；e. 髓內針卡墊；f. 垂直鏈接模塊；g. 懸張外固定裝置固定肱骨模型
Figure1. Schematic diagram of suspensory external fixation devicea. Olive wires; b. Intramedullary wires; c. External fixation ring; d. Ordinary screws and needlepoint screws; e. Intramedullary wire washer; f. Vertical connection module; g. Humerus was fixed with suspensory external fixation device
全麻下，患者取沙灘椅位，患側肩部墊高。常規消毒、鋪無菌單，沿胸大肌三角肌入路，作一長約 12 cm 切口。切開皮膚、皮下組織，沿胸大肌與三角肌間隙鈍性分離至肱骨近端，分離過程中注意保護頭靜脈、腋神經，充分顯露骨折端，清除血腫及嵌頓的軟組織，直視下復位并使用克氏針臨時固定。選擇合適的外固定環置于上臂中段，使用 1 枚 2.0 mm 克氏針沿環平面貫穿肱骨中段，固定外固定環。上臂外固定環遠端前外側植入 1 枚髓內針并通過垂直鏈接模塊與外固定環橋接固定，實現主體三維空間固定。然后，根據骨折、外固定環位置、血管神經解剖關系以及皮膚張力情況，鉆入橄欖針固定不同方向的骨塊。再根據橄欖針與外固定環位置關系選擇合適的垂直鏈接模塊，使用加壓鉗適當加壓橄欖針并橋接固定于環主體結構，從而實現懸拉固定的整體三維空間結構。固定后 C 臂 X 線機透視并活動肩關節，明確肩關節固定牢靠、無肩峰撞擊等。最后，針尾剪短折彎留于皮膚外，針尖剪短折彎避免刮擦。沖洗并徹底止血后，關閉切口。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后患者腋部墊軟棉塊，上肢頸腕帶懸吊固定 2～4 周。術后第 1 天鼓勵患者開始主動活動腕關節及肘關節，3 d 后開始肩關節主動外展及前后單擺活動，1 周后開始肩關節被動活動并逐漸加強主動活動，10～12 周后開始逐漸持重鍛煉。
術后第 3 天復查患側肩關節正側位 X 線片，第 1、3 個月以及以后每月復查 1 次直至骨折愈合，骨折愈合后門診拆除外固定物。記錄患者住院時間、骨折愈合時間、外固定物拆除時間、術后并發癥發生情況，術前、術后 1 個月及末次隨訪時采用 VAS 評分評價肩關節疼痛程度，術后 1 年采用 Neer 評分標準評價肩關節功能。
1.4 統計學方法
采用 SPSS21.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者手術均順利完成。住院時間 6～14 d，平均 9.4 d。術后切口均Ⅰ期愈合，無感染等早期并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 16～60 個月，平均 35.4 個月。X 線片復查示骨折均愈合，愈合時間 4～7 個月，平均 4.9 個月；外固定物無松動發生，術后 5～8 個月拆除外固定物，平均 6.3 個月。術后 1 個月 VAS 評分為（1.5±0.8）分，末次隨訪時為（1.0±0.9）分，均較術前明顯改善，手術前后各時間點間比較差異均有統計學意義（P<0.05）。術后 1 年肩關節功能 Neer 評分為 75～100 分，平均 91.1 分；獲優 9 例、良 4 例、中 1 例，優良率為 92.9%。隨訪期間均無肩峰撞擊、骨不連及假關節形成等并發癥發生。見圖 2。
圖2
患者，男，73 歲，左肱骨近端骨折（Neer Ⅲ型）
a、b. 術前 X 線片及 CT 三維重建；c. 術中骨折外固定后；d. 術后 5 個月 X 線片示骨折復位固定滿意；e、f. 術后 6 個月肩關節功能
Figure2. A 73-year-old male patient with the left proximal humeral fracture (Neer type Ⅲ)a, b. Preoperative X-ray film and CT three-dimensional reconstruction; c. The fracture was external fixed during operation; d. X-ray film showed the satisfactory fracture reduction and fixation at 5 months after operation; e, f. Shoulder joint function at 6 months after operation
3 討論
對于復雜或移位的 Neer Ⅲ、Ⅳ型肱骨近端骨折，手術通常是首選治療方法[6]，可選擇髓外固定、髓內固定和肱骨頭置換[7]。肱骨近端鎖定鋼板內固定具有優越的角穩定性和支撐作用，是臨床常用的治療肱骨近端骨折內固定方式[8]，但統計顯示手術并發癥發生率高達 36%～49%[9-10]。Aguado 等[11]采用微創肱骨近端鎖定鋼板治療 Neer Ⅲ、Ⅳ型肱骨近端骨折，取得了良好療效。但 Ruchholtz 等[12]回顧分析 80 例使用該技術治療的肱骨近端骨折患者臨床資料，發現并發癥發生率仍較高，其中 16.3% 患者需行翻修術。手術并發癥主要與骨折類型、復位固定方式以及內側柱完整性相關[13]，骨質疏松及缺乏內側支撐是影響鋼板穩定性的主要因素[14-15]。雖然目前已有骨水泥強化、自體骨內側支撐等方法用于增加鋼板固定的穩定性[16]，但也存在骨水泥毒性及自體骨供區并發癥發生風險。
近年來，髓內釘技術也用于治療肱骨近端骨折，包括交鎖髓內釘以及彈性髓內釘[17-19]。但文獻報道交鎖髓內釘在穿針時會損傷岡上肌腱，進而導致術后肩關節疼痛[20]。而彈性髓內釘穩定性相對較低，術后松動率高達 29%、骨折移位率達 41%[21]。因此，對于髓內釘技術用于治療復雜的肱骨近端骨折仍存在一定爭議。此外，對于肱骨解剖頸骨折，現有內固定方式難以達到可靠固定。肩關節置換雖是一種選擇，但總體療效不理想[22]。反肩關節置換雖較半肩關節置換有一定優勢，但仍存在肩胛骨切跡較高、大小結節不愈合導致的外旋功能喪失、肩峰骨折以及假體松動等特有的并發癥[23]。而且對于年輕患者，不宜首選這種終末治療方式。
復雜的肱骨近端骨折治療時，應在提供有效固定同時兼顧手術微創及早期功能鍛煉。我們綜合上述三方面考慮，提出了懸張外固定技術。該技術采用“吊橋”式原理，利用橄欖針對復位的骨折端進行懸拉牽張，并與外固定環的主體結構橋固定來實現三維空間平衡固定。本組 14 例患者經懸張外固定后骨折均愈合，無外固定物松動、感染及骨不連等不良事件發生。術后 1 年肩關節功能 Neer 評分優良率達 92.9%，獲得了滿意療效。我們認為該技術用于治療肱骨近端骨折的優勢主要包括：① 固定可靠，采用“吊橋”式原理，對不同方向的橄欖針與外固定環橋接加壓固定，實現三維空間平衡堅強固定，術后可早期功能鍛煉。② 手術微創，盡管是切開復位，但未過多剝離骨膜及軟組織，且橄欖針較細，最大限度為骨折愈合提供了良好條件；同時，切開直視下植入橄欖針更精確、安全。③ 體外調控，術后根據骨折愈合情況，可采取體外加壓骨折端進一步促進骨折愈合。④ 拆除方便，骨折愈合后可于門診完整拆除外固定裝置。首先拆除外固定環，剪斷橄欖針尖端，消毒后由折彎的尾部抽出，避免了再次手術，也減輕患者經濟負擔。
手術注意事項：① 外固定環應置于肱骨中段圓心偏外側，便于術后活動肩關節。② 注意鉆入橄欖針的角度和位置以盡量避免撞擊；橄欖針盡量避免從上臂內側穿出，以方便與外固定環主體結構橋接固定及功能鍛煉，同時可降低血管神經損傷風險。③ 鉆入橄欖針時除了注意解剖關系外，可選用套筒以減少神經損傷；鉆入過程中需緩慢進針并觀察遠端手指有無收縮，進一步確定進針安全。④ 橄欖針穿入及穿出皮膚時應避免皮膚處于張力狀態，同時橄欖針橋接固定時應避免非軸向應力作用。
綜上述，懸張外固定技術治療肱骨近端骨折是一種操作簡單、固定可靠的治療方法，可顯著改善肩關節功能。但是懸張外固定技術也存在一些不足，例如裸露的外固定裝置給患者生活帶來不便，皮膚針孔處仍有感染風險，橄欖針固定時可能會對關節軟骨造成一定損傷，橄欖針的阻擋也可能影響關節復位，因此在進針時需要充分考慮進針角度和方向。另外，本研究病例較少，臨床療效評價可能存在一定偏倚，后期還需要擴大樣本量進一步觀察明確。
作者貢獻：趙永輝負責實驗設計和實施、起草文章；朱躍良參與實驗設計和實施、對文章的知識性內容作批評性審閱；浦紹全和呂乾參與實驗實施、數據收集整理，并對文章的知識性內容作批評性審閱；殷豪參與數據統計分析；徐永清對文章知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
