引用本文： 許偉朋, 李東生, 王愛國, 公茂琪, 鄭世軍, 王琨, 王龍, 趙東曉. 切開復位內固定治療前臂雙極骨折脫位. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(2): 149-153. doi: 10.7507/1002-1892.202008004 復制
前臂雙極骨折脫位最早由Odena[1]提出，指同一側肢體發生孟氏骨折合并蓋氏骨折，上、下尺橈關節均損傷，屬于高能量損傷。1994 年，Jupiter 等[2]報道了 10 例前臂復雜骨折，伴有上、下尺橈關節脫位，但多數患者不是典型的同一側肢體發生孟氏骨折合并蓋氏骨折。此后，有關前臂雙極骨折脫位的報道均為個案報道，部分患者同時伴有肘關節及腕關節脫位[3-5]。公茂琪等[6]將前臂上、下尺橈關節均脫位，同時合并尺、橈骨 1 處或多處骨折定義為前臂雙極骨折脫位。根據前臂骨折形態和部位分為近端損傷和遠端損傷，其中，尺骨骨折歸于近端損傷，與上尺橈關節構成孟氏骨折；橈骨骨折歸于遠端損傷，與下尺橈關節構成蓋氏骨折。由于典型的前臂雙極骨折脫位發病率較低，臨床治療經驗不足，常導致治療效果不理想。2014 年 6 月—2019 年 3 月，我科收治 14 例前臂雙極骨折脫位患者，經切開復位內固定治療后取得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 上、下尺橈關節脫位，合并尺、橈骨 1 處或多處骨折；② 新鮮閉合骨折；③ 手術治療，并且術后隨訪 1 年以上。排除標準：① Essex-Lopresti 損傷[7-8]；② Criss-Cross 損傷[9-10]；③ 肘關節和腕關節同時脫位的前臂雙極骨折。
1.2 一般資料
本組男 9 例，女 5 例；年齡 19～52 歲，平均 34.9 歲。左側 6 例，右側 8 例。致傷原因：高處墜落傷 8 例，交通事故傷 4 例，運動傷 1 例，機器絞傷 1 例。受傷至入院時間 2～48 h，平均 16.6 h。近端損傷：孟氏骨折[11-12]11 例，其中 Ⅰ 型 5 例、Ⅱ型 5 例、Ⅳ型 1 例；匯聚性肘關節脫位[11, 13]1 例；分離性肘關節脫位[11, 14]2 例。遠端損傷：橈骨遠端骨折+下尺橈關節脫位 5 例，橈骨中段或中上段骨折+下尺橈關節脫位 3 例，蓋氏骨折 4 例，尺、橈骨遠端骨折+下尺橈關節脫位 2 例。合并傷：同側腕、舟骨骨折 2 例，同側肱骨遠端骨折 1 例，同側掌骨骨折 1 例。
患者入院后攝腕、肘關節及尺、橈骨全長正側位 X 線片，手法整復使脫位關節盡量復位，減少對周圍組織的壓迫，行腕、肘關節 CT 及前臂 MRI 檢查。術前均行消腫對癥治療，本組 1 例出現骨筋膜室綜合征行切開減張術，14 d 后行內固定術；其余患者于 7～10 d 腫脹消退后擇期手術。
1.3 手術方法
臂叢阻滯麻醉后，根據患者遠、近端損傷程度，先行軸向牽引，復位脫位的關節，再處理骨折。首先，經肘關節外側入路切開探查橈骨頭情況，協助復位；然后，取尺骨背側切口沿尺側腕伸肌和尺側腕屈肌間隙進入，顯露尺骨斷端，清除骨折斷端瘀血塊后，解剖復位尺骨長度和弧度，鎖定解剖鋼板固定；最后，根據肘關節及上尺橈關節穩定性選擇修補環狀韌帶或外側副韌帶，尤其是Ⅱ型孟氏骨折，根據肘關節后外側穩定性來決定是否采用可吸收錨釘修補外側副韌帶，本組 2 例行外側副韌帶修補。合并橈骨骨折者，取 Henry 切口經橈側腕屈肌與肱橈肌間隙進入，顯露骨折斷端，清除斷端間瘀血塊后，在掌側行鎖定加壓鋼板固定，恢復橈骨長度后判斷下尺橈關節的穩定性。本組 7 例下尺橈關節間隙<3 mm、復位后穩定性較好，術中未作特殊處理；4 例下尺橈關節間隙為 3～5 mm，行克氏針固定；3 例下尺橈關節間隙>5 mm，選擇切開復位、點狀復位鉗臨時固定，在下尺橈關節近端約 2 cm 處空心鉆鉆孔，植入導絲，收緊 FiberWire 線環，使用 TightRope 帶袢鋼板打結固定。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后使用長臂石膏將患肢固定于前臂輕度旋后位、肘關節屈曲 90° 位，給予消炎、消腫藥物對癥治療。術后 1 周即可進行腕關節主動屈伸功能鍛煉；3 周后拆除石膏，行前臂旋轉及肘關節屈伸功能鍛煉；8 周后行部分負重功能鍛煉，待骨折完全愈合后開始完全負重運動。
記錄患者骨折愈合時間，腕、肘關節穩定性及活動度、前臂旋轉功能恢復情況。末次隨訪時，采用 Anderson 等[15]前臂功能評分標準評價療效，分為優、良、不滿意、失敗。
2 結果
本組術后切口均Ⅰ期愈合。14 例均獲隨訪，隨訪時間 12～36 個月，平均 24.8 個月。X 線片復查顯示骨折均愈合，愈合時間 12～18 周，平均 14.9 周；無感染、骨折畸形愈合發生。上、下尺橈關節穩定性均可（圖 1）。末次隨訪時，肘關節屈伸活動度為 65°～160°，平均 124.6°；腕關節屈伸活動度為 115°～165°，平均 155.0°；前臂旋轉活動度為 65°～165°，平均 154.6°。根據 Anderson 等[15]前臂功能評分標準評價：獲優 8 例，良 5 例，不滿意 1 例。患者臨床資料詳見表 1。
圖1
患者，男，28 歲，右前臂雙極骨折脫位
a～c. 術前 X 線片；d、e. 術后 10 周 X 線片示骨折線模糊，上、下尺橈關節位置良好；f～i. 術后 1 年前臂功能
Figure1. A 28-year-old male patient with the bipolar fracture-dislocation of the right forearma-c. Preoperative X-ray films; d, e. X-ray films at 10 weeks after operation showed that the fracture line was fuzzy and the upper and lower radioulnar joints were in good position; f-i. Forearm function at 1 year after operation
表1
患者臨床資料
Table1.
Clinical data of patients
3 討論
3.1 前臂雙極骨折脫位的診斷
本組共納入 14 例前臂雙極骨折脫位患者，術前橈骨遠端無明顯向上移位，術中固定骨折后縱向牽引橈骨，未發現明顯橈骨上移，考慮可能與前臂骨間膜，尤其是中央束未完全斷裂有關，這與前臂 Criss-Cross 損傷、Essex-Lopresti 損傷及“漂浮前臂”不同，臨床診治時需與之鑒別。Criss-Cross 損傷機制是前臂遭受外傷時，暴力在橈骨上以骨間膜中央束為軸心，形成杠桿外力作用，導致上、下尺橈關節脫位[16]。臨床將下尺橈關節脫位合并橈骨頭（頸）骨折也歸為 Criss-Cross 損傷，但其骨間膜損傷嚴重。Essex-Lopresti 損傷是指縱向暴力導致橈骨頭骨折、下尺橈關節脫位和前臂骨間膜撕裂，橈骨縱向不穩定。“漂浮前臂”指外傷導致肘關節和腕關節均脫位，致傷暴力較前臂雙極骨折脫位更嚴重，此類損傷較少見，屬于特殊類型的前臂雙極骨折脫位。
前臂雙極骨折脫位患者主訴通常為前臂腫脹疼痛，醫師大多關注于骨折部位，容易忽略上、下尺橈關節脫位，導致漏診及延誤治療。因此，對于高能量損傷導致的前臂骨折，應常規拍攝包括與尺、橈骨相鄰兩個關節的正側位 X 線片。如肘關節側位片顯示橈骨頭軸線偏離肱骨小頭中心，正位片顯示肱橈關節與肱尺關節間隙不對等[17]；腕關節側位片顯示尺骨投影突出超過橈骨遠端 1/2，正位片顯示尺骨遠端長于橈骨遠端 2 mm、下尺橈關節間隙>2 mm[18]，同時合并尺、橈骨 1 處或多處骨折，應首先考慮前臂雙極骨折脫位。
3.2 臨床治療經驗
前臂雙極骨折脫位因損傷機制復雜、骨折形態多樣，應進行個體化治療。通過本組患者治療，我們總結了以下經驗供參考：① 對于分離性肘關節脫位，術中可閉合復位肘關節，有利于進一步處理尺、橈骨骨折。② 對于匯聚性肘關節脫位，需先切開復位上尺橈關節、處理骨折，再根據肘關節穩定性決定是否修補環狀韌帶及外側副韌帶。③ 處理孟氏骨折時，注意恢復尺骨長度及弧度，避免尺骨復位欠佳導致橈骨頭復位后不穩定，進而造成再脫位。其中，Ⅱ型孟氏骨折因橈骨頭向后脫位，導致肘關節后外側旋轉不穩定，故術中需注意探查外側副韌帶，必要時進行韌帶修補。④ 處理蓋氏骨折時，注意解剖復位橈骨，通常橈骨解剖復位后下尺橈關節即能獲得較好穩定性；但本組 3 例骨折復位后下尺橈關節間隙>5 mm，下尺橈關節穩定性較差，故選擇 TightRope 帶袢鋼板打結固定，以利于術后早期腕關節功能鍛煉。⑤ 尺、橈骨骨折盡量避免使用髓內釘固定，宜采用鎖定加壓鋼板固定來提高骨折愈合率，并且符合 BO 的治療理念[19]。⑥ 本組 1 例橈骨頭粉碎嚴重者行骨折復位固定后，前臂功能恢復不滿意。因此，我們認為對于橈骨頭粉碎嚴重的患者，為維持上尺橈關節功能，建議行橈骨頭置換，避免內固定失敗，導致其功能障礙。⑦ 上、下尺橈關節脫位復位后，石膏外固定不能超過 3 周，盡量早期功能訓練，避免長期固定導致關節僵硬；另外，注意固定前臂于輕度旋后位，以減少旋后肌攣縮，避免旋前功能的喪失。因前臂雙極骨折脫位是一個有機整體，在手術處理一個部位時，需要反復檢查另外一個部位恢復情況，做到相互兼顧、及時調整。
綜上述，前臂雙極骨折脫位損傷機制復雜，需要早期明確診斷，制定個體化治療方案。治療重點是恢復尺、橈骨解剖結構以及堅強內固定，穩定上、下尺橈關節。術后盡量早期進行功能鍛煉，才能獲得滿意臨床療效。
作者貢獻：許偉朋、王龍參與論文撰寫；李東生、王愛國、公茂琪提供手術技術指導，對文章知識性內容作批評性審閱；鄭世軍、王琨、趙東曉參與數據整理及統計分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經鄭州市骨科醫院醫學倫理委員會批準［2020 醫院倫理第（010）號］。
前臂雙極骨折脫位最早由Odena[1]提出，指同一側肢體發生孟氏骨折合并蓋氏骨折，上、下尺橈關節均損傷，屬于高能量損傷。1994 年，Jupiter 等[2]報道了 10 例前臂復雜骨折，伴有上、下尺橈關節脫位，但多數患者不是典型的同一側肢體發生孟氏骨折合并蓋氏骨折。此后，有關前臂雙極骨折脫位的報道均為個案報道，部分患者同時伴有肘關節及腕關節脫位[3-5]。公茂琪等[6]將前臂上、下尺橈關節均脫位，同時合并尺、橈骨 1 處或多處骨折定義為前臂雙極骨折脫位。根據前臂骨折形態和部位分為近端損傷和遠端損傷，其中，尺骨骨折歸于近端損傷，與上尺橈關節構成孟氏骨折；橈骨骨折歸于遠端損傷，與下尺橈關節構成蓋氏骨折。由于典型的前臂雙極骨折脫位發病率較低，臨床治療經驗不足，常導致治療效果不理想。2014 年 6 月—2019 年 3 月，我科收治 14 例前臂雙極骨折脫位患者，經切開復位內固定治療后取得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 上、下尺橈關節脫位，合并尺、橈骨 1 處或多處骨折；② 新鮮閉合骨折；③ 手術治療，并且術后隨訪 1 年以上。排除標準：① Essex-Lopresti 損傷[7-8]；② Criss-Cross 損傷[9-10]；③ 肘關節和腕關節同時脫位的前臂雙極骨折。
1.2 一般資料
本組男 9 例，女 5 例；年齡 19～52 歲，平均 34.9 歲。左側 6 例，右側 8 例。致傷原因：高處墜落傷 8 例，交通事故傷 4 例，運動傷 1 例，機器絞傷 1 例。受傷至入院時間 2～48 h，平均 16.6 h。近端損傷：孟氏骨折[11-12]11 例，其中 Ⅰ 型 5 例、Ⅱ型 5 例、Ⅳ型 1 例；匯聚性肘關節脫位[11, 13]1 例；分離性肘關節脫位[11, 14]2 例。遠端損傷：橈骨遠端骨折+下尺橈關節脫位 5 例，橈骨中段或中上段骨折+下尺橈關節脫位 3 例，蓋氏骨折 4 例，尺、橈骨遠端骨折+下尺橈關節脫位 2 例。合并傷：同側腕、舟骨骨折 2 例，同側肱骨遠端骨折 1 例，同側掌骨骨折 1 例。
患者入院后攝腕、肘關節及尺、橈骨全長正側位 X 線片，手法整復使脫位關節盡量復位，減少對周圍組織的壓迫，行腕、肘關節 CT 及前臂 MRI 檢查。術前均行消腫對癥治療，本組 1 例出現骨筋膜室綜合征行切開減張術，14 d 后行內固定術；其余患者于 7～10 d 腫脹消退后擇期手術。
1.3 手術方法
臂叢阻滯麻醉后，根據患者遠、近端損傷程度，先行軸向牽引，復位脫位的關節，再處理骨折。首先，經肘關節外側入路切開探查橈骨頭情況，協助復位；然后，取尺骨背側切口沿尺側腕伸肌和尺側腕屈肌間隙進入，顯露尺骨斷端，清除骨折斷端瘀血塊后，解剖復位尺骨長度和弧度，鎖定解剖鋼板固定；最后，根據肘關節及上尺橈關節穩定性選擇修補環狀韌帶或外側副韌帶，尤其是Ⅱ型孟氏骨折，根據肘關節后外側穩定性來決定是否采用可吸收錨釘修補外側副韌帶，本組 2 例行外側副韌帶修補。合并橈骨骨折者，取 Henry 切口經橈側腕屈肌與肱橈肌間隙進入，顯露骨折斷端，清除斷端間瘀血塊后，在掌側行鎖定加壓鋼板固定，恢復橈骨長度后判斷下尺橈關節的穩定性。本組 7 例下尺橈關節間隙<3 mm、復位后穩定性較好，術中未作特殊處理；4 例下尺橈關節間隙為 3～5 mm，行克氏針固定；3 例下尺橈關節間隙>5 mm，選擇切開復位、點狀復位鉗臨時固定，在下尺橈關節近端約 2 cm 處空心鉆鉆孔，植入導絲，收緊 FiberWire 線環，使用 TightRope 帶袢鋼板打結固定。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后使用長臂石膏將患肢固定于前臂輕度旋后位、肘關節屈曲 90° 位，給予消炎、消腫藥物對癥治療。術后 1 周即可進行腕關節主動屈伸功能鍛煉；3 周后拆除石膏，行前臂旋轉及肘關節屈伸功能鍛煉；8 周后行部分負重功能鍛煉，待骨折完全愈合后開始完全負重運動。
記錄患者骨折愈合時間，腕、肘關節穩定性及活動度、前臂旋轉功能恢復情況。末次隨訪時，采用 Anderson 等[15]前臂功能評分標準評價療效，分為優、良、不滿意、失敗。
2 結果
本組術后切口均Ⅰ期愈合。14 例均獲隨訪，隨訪時間 12～36 個月，平均 24.8 個月。X 線片復查顯示骨折均愈合，愈合時間 12～18 周，平均 14.9 周；無感染、骨折畸形愈合發生。上、下尺橈關節穩定性均可（圖 1）。末次隨訪時，肘關節屈伸活動度為 65°～160°，平均 124.6°；腕關節屈伸活動度為 115°～165°，平均 155.0°；前臂旋轉活動度為 65°～165°，平均 154.6°。根據 Anderson 等[15]前臂功能評分標準評價：獲優 8 例，良 5 例，不滿意 1 例。患者臨床資料詳見表 1。
圖1
患者，男，28 歲，右前臂雙極骨折脫位
a～c. 術前 X 線片；d、e. 術后 10 周 X 線片示骨折線模糊，上、下尺橈關節位置良好；f～i. 術后 1 年前臂功能
Figure1. A 28-year-old male patient with the bipolar fracture-dislocation of the right forearma-c. Preoperative X-ray films; d, e. X-ray films at 10 weeks after operation showed that the fracture line was fuzzy and the upper and lower radioulnar joints were in good position; f-i. Forearm function at 1 year after operation
表1
患者臨床資料
Table1.
Clinical data of patients
3 討論
3.1 前臂雙極骨折脫位的診斷
本組共納入 14 例前臂雙極骨折脫位患者，術前橈骨遠端無明顯向上移位，術中固定骨折后縱向牽引橈骨，未發現明顯橈骨上移，考慮可能與前臂骨間膜，尤其是中央束未完全斷裂有關，這與前臂 Criss-Cross 損傷、Essex-Lopresti 損傷及“漂浮前臂”不同，臨床診治時需與之鑒別。Criss-Cross 損傷機制是前臂遭受外傷時，暴力在橈骨上以骨間膜中央束為軸心，形成杠桿外力作用，導致上、下尺橈關節脫位[16]。臨床將下尺橈關節脫位合并橈骨頭（頸）骨折也歸為 Criss-Cross 損傷，但其骨間膜損傷嚴重。Essex-Lopresti 損傷是指縱向暴力導致橈骨頭骨折、下尺橈關節脫位和前臂骨間膜撕裂，橈骨縱向不穩定。“漂浮前臂”指外傷導致肘關節和腕關節均脫位，致傷暴力較前臂雙極骨折脫位更嚴重，此類損傷較少見，屬于特殊類型的前臂雙極骨折脫位。
前臂雙極骨折脫位患者主訴通常為前臂腫脹疼痛，醫師大多關注于骨折部位，容易忽略上、下尺橈關節脫位，導致漏診及延誤治療。因此，對于高能量損傷導致的前臂骨折，應常規拍攝包括與尺、橈骨相鄰兩個關節的正側位 X 線片。如肘關節側位片顯示橈骨頭軸線偏離肱骨小頭中心，正位片顯示肱橈關節與肱尺關節間隙不對等[17]；腕關節側位片顯示尺骨投影突出超過橈骨遠端 1/2，正位片顯示尺骨遠端長于橈骨遠端 2 mm、下尺橈關節間隙>2 mm[18]，同時合并尺、橈骨 1 處或多處骨折，應首先考慮前臂雙極骨折脫位。
3.2 臨床治療經驗
前臂雙極骨折脫位因損傷機制復雜、骨折形態多樣，應進行個體化治療。通過本組患者治療，我們總結了以下經驗供參考：① 對于分離性肘關節脫位，術中可閉合復位肘關節，有利于進一步處理尺、橈骨骨折。② 對于匯聚性肘關節脫位，需先切開復位上尺橈關節、處理骨折，再根據肘關節穩定性決定是否修補環狀韌帶及外側副韌帶。③ 處理孟氏骨折時，注意恢復尺骨長度及弧度，避免尺骨復位欠佳導致橈骨頭復位后不穩定，進而造成再脫位。其中，Ⅱ型孟氏骨折因橈骨頭向后脫位，導致肘關節后外側旋轉不穩定，故術中需注意探查外側副韌帶，必要時進行韌帶修補。④ 處理蓋氏骨折時，注意解剖復位橈骨，通常橈骨解剖復位后下尺橈關節即能獲得較好穩定性；但本組 3 例骨折復位后下尺橈關節間隙>5 mm，下尺橈關節穩定性較差，故選擇 TightRope 帶袢鋼板打結固定，以利于術后早期腕關節功能鍛煉。⑤ 尺、橈骨骨折盡量避免使用髓內釘固定，宜采用鎖定加壓鋼板固定來提高骨折愈合率，并且符合 BO 的治療理念[19]。⑥ 本組 1 例橈骨頭粉碎嚴重者行骨折復位固定后，前臂功能恢復不滿意。因此，我們認為對于橈骨頭粉碎嚴重的患者，為維持上尺橈關節功能，建議行橈骨頭置換，避免內固定失敗，導致其功能障礙。⑦ 上、下尺橈關節脫位復位后，石膏外固定不能超過 3 周，盡量早期功能訓練，避免長期固定導致關節僵硬；另外，注意固定前臂于輕度旋后位，以減少旋后肌攣縮，避免旋前功能的喪失。因前臂雙極骨折脫位是一個有機整體，在手術處理一個部位時，需要反復檢查另外一個部位恢復情況，做到相互兼顧、及時調整。
綜上述，前臂雙極骨折脫位損傷機制復雜，需要早期明確診斷，制定個體化治療方案。治療重點是恢復尺、橈骨解剖結構以及堅強內固定，穩定上、下尺橈關節。術后盡量早期進行功能鍛煉，才能獲得滿意臨床療效。
作者貢獻：許偉朋、王龍參與論文撰寫；李東生、王愛國、公茂琪提供手術技術指導，對文章知識性內容作批評性審閱；鄭世軍、王琨、趙東曉參與數據整理及統計分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經鄭州市骨科醫院醫學倫理委員會批準［2020 醫院倫理第（010）號］。
