引用本文： 張來福, 呂亞慶, 盧承印, 王孝輝, 郭紹勇, 張海龍. 高頻超聲引導下彈性髓內釘固定治療第五掌骨頸骨折. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(2): 154-159. doi: 10.7507/1002-1892.202008079 復制
第 5 掌骨頸骨折臨床常見，多為年輕患者，由拳擊等因素引起，約占手部骨折的 20%[1]。由于骨間肌的牽拉，第 5 掌骨頸骨折會出現背側成角、短縮畸形，當第 5 掌骨頭干角>30° 或不穩定骨折時，會影響手部功能和外觀，常需手術治療[2-3]。常用手術方案有切開復位鋼板固定、經皮穿針固定和微創髓內固定。切開復位鋼板固定存在創傷大、神經損傷、肌腱粘連等缺陷，同時費用高、需二次手術取出，不易被患者接受；經皮穿針固定創傷小，但易造成血管神經損傷、肌腱粘連、關節僵硬；髓內固定具有微創優勢，三點支撐相對穩定，允許早期進行功能鍛煉，且針尾埋于皮下降低了感染風險。但目前髓內固定在 C 臂 X 線機下進行，需要多次透視觀察骨折復位情況及髓內釘位置，增加了 X 線輻射損傷，且存在血管神經顯像不夠清晰的問題[4]。張立山等[5]報道有 8% 患者會在髓內固定術后出現神經損傷。高頻超聲無電離輻射、對血管神經顯像清晰，且費用低。為減少輻射和血管、神經損傷等并發癥的發生，近年我們在高頻超聲引導下復位骨折并用彈性髓內釘固定治療第 5 掌骨頸骨折，取得了較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 第 5 掌骨頸閉合性骨折，第 5 掌骨頭干角>30°，掌骨頭完整；② 有明顯移位的不穩定骨折；③ 骨折病程<2 周；④ 患者自愿接受本治療方案并簽署知情同意書。排除標準：① 有明確手術禁忌證，不能接受手術治療；② 年齡<18 歲或>60 歲；③ 合并掌骨頭骨折而不能提供內固定遠端支撐；④ 合并掌骨基底部骨折而不能提供內固定近端支撐[6]；⑤ 掌骨頸粉碎骨折。2013 年 5 月—2017 年 9 月共 30 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 24 例，女 6 例；年齡 18～58 歲，平均 31.4 歲。左側 9 例，右側 21 例。致傷原因：拳擊傷 18 例，交通事故傷 7 例，跌倒傷 5 例。第 5 掌骨頭干角為（55.6±11.3）°。受傷至手術時間 12 h～8 d，平均 2.4 d。
1.3 手術方法
采用臂叢阻滯麻醉，在止血帶控制下手術。用百勝-α 便攜式超聲儀（Esaote 公司，意大利），選擇高頻線陣探頭，頻率 4～12 MHz，置于放有無菌耦合劑的無菌手套內，連接線用無菌塑料膜包裹，傷手涂抹無菌生理鹽水，正位、側位、斜位多角度檢查第 5 掌骨頸骨折情況。標記第 5 掌骨基底進針點、掌骨頸骨折處及掌指關節間隙，測量第 5 掌骨長度及第 5 掌骨基底進針點至掌骨頸骨折的長度，便于預估彈性髓內釘（上海開為醫藥科技有限公司）進針長度及到達位置。將超聲探頭置于第 5 掌骨背側基底部近端，根據超聲圖像避開血管、神經及伸肌腱，定位標記進針點。在標記處作一長約 0.5 cm 皮膚橫切口，鈍性分離至掌骨基底部，用開口器開孔，根據掌骨髓腔選擇直徑合適的髓內釘插入髓腔，穿至骨折斷端，牽引第 5 掌骨并屈曲掌指關節至 90°。自背側按壓骨折端，將超聲探頭移至骨折端，多角度觀察骨折復位情況，及時調整骨折對位和髓內釘位置。待超聲圖像顯示骨皮質連續性恢復時，將髓內釘穿過骨折斷端，由于掌骨頭為松質骨，可在超聲下觀察髓內釘到達位置，在即將到達掌骨頭下軟骨時將頭部鉤狀轉向背側，防止復位丟失。活動掌指關節，超聲下觀察骨折端穩定情況以指導術后功能鍛煉。C 臂 X 線機透視驗證骨折復位滿意，髓內釘尾端留 0.5 cm 剪斷折彎，埋于皮下。見圖1。
圖1
手術步驟
a. 術中超聲探頭；b. 術中超聲定位標記第 5 掌骨基底進針點、掌骨頸骨折處、掌指關節間隙；c. 超聲下復位、固定；d. 預測進針長度；e. 固定完成；f. X 線透視驗證骨折復位、固定滿意
Figure1. Surgical stepsa. Intraoperative ultrasound probes; b. Intraoperative ultrasound positioning to mark the needle entry point of the fifth metacarpal base, metacarpal neck fracture, and metacarpophalangeal joint space; c. Reset and fix under ultrasound; d. Predict the length of needle insertion; e. Fixed completion; f. Fluoroscopic verification of fracture reduction and fixation satisfaction
1.4 術后處理及療效評價指標
術后石膏或支具固定，根據骨折斷端穩定情況指導患者循序漸進功能鍛煉，骨折斷端穩定患者術后第 2 天即可行手指主動屈伸鍛煉，夜間給予支具保護。術后 3、6、9 周復查超聲及 X 線片，觀察骨折是否再次移位及骨折愈合情況。待骨折線模糊、骨痂形成、骨折愈合后去除髓內釘。
記錄手術時間、術中透視次數、骨折復位情況，神經、肌腱損傷等術后并發癥發生情況，骨折愈合時間；骨折愈合后測量患側第 5 掌骨頭干角并與術前及健側比較；末次隨訪時測量健、患側第 5 掌指關節主動活動度，采用中華醫學會手外科學會手指功能活動度（TAM）評價標準[7]評價功能。
1.5 統計學方法
采用 SPSS21.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后及健患側間比較均采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術時間 22～40 min，平均 32.4 min；術中均僅透視 1 次；超聲圖像及 X 線透視顯示骨折復位良好，無需再次調整。術后切口均愈合良好，無肌腱粘連、局部麻木情況發生。30 例患者均獲隨訪，隨訪時間 8～16 個月，平均 11.7 個月。骨折愈合時間為 4～8 周，平均 5.6 周。患側第 5 掌骨頭干角為（13.2±1.4）°，較術前顯著改善，差異有統計學意義（t=?20.02，P=0.00）；與健側（12.6±1.0）° 比較差異無統計學意義（t=1.94，P=0.06）。末次隨訪時，患側第 5 掌指關節主動活動度為（89.4±2.4）°，與健側（90.3±2.0）° 比較差異無統計學意義（t=?1.58，P=0.13）；根據中華醫學會手外科學會 TAM 評價標準評價功能，所有患指均為優。見圖2。
圖2
患者，男，38 歲，拳擊傷致右側第 5 掌骨頸骨折
a. 術前 X 線片；b. 術中超聲顯示骨折復位前；c. 術中超聲顯示骨折復位后；d、e. 術后 2 個月正位和斜位 X 線片；f、g. 術后 12 個月正位和斜位 X 線片；h、i. 術后 12 個月功能
Figure2. A 38-year-old male patient with the fifth metacarpal neck fracture on the right side caused by boxing injurya. X-ray film before operation; b. Before reduction under ultrasound; c. After reduction under ultrasound; d, e. Anteroposterior and oblique X-ray films at 2 months after operation; f, g. Anteroposterior and oblique X-ray films at 12 months after operation; h, i. Function images at 12 months after operation
3 討論
掌骨頸骨折會導致背側成角畸形和手部握力下降，嚴重者會出現旋轉、短縮情況，治療以糾正畸形恢復手部功能為目的。對于第 5 掌骨頭干角< 30° 的穩定性骨折，保守治療能取得較好效果；對于第 5 掌骨頭干角>30° 或不穩定骨折，保守治療易出現畸形愈合和部分功能障礙，因此多采用手術治療，目前尚未對最佳手術方案達成共識。骨折復位滿意、穩定輕便固定、早期功能鍛煉是掌指骨骨折治療的基本原則[8]。常用手術方法有切開復位鋼板固定、經皮穿針固定和微創髓內固定。切開復位通常能解剖復位，鋼板固定牢靠，術后即可功能鍛煉，握力恢復更快，適用于需盡快恢復工作的患者[9]。但鋼板固定存在需切開軟組織、剝離骨膜，手術創傷大，破壞骨折端血供，增加骨折延遲愈合或不愈合風險；術中可能損傷尺神經手背側分支，導致術后局部麻木；骨折線常位于關節囊內或附著點附近，接骨板位于肌腱下方，影響肌腱滑動；費用高、需手術取出內固定物等缺陷，限制了其廣泛應用[10-11]。經皮穿針固定和微創髓內固定均無需剝離骨膜，手術創傷小，對骨折端血供影響較小，固定相對穩定，骨折愈合后拔針簡便。但閉合復位穿針固定存在一定盲目性，進針角度和進針點的把握與醫生臨床經驗有關，單次復位固定不滿意時，需多次復位穿針固定，跨關節固定也會導致關節僵硬，且針孔會增加感染、激惹的發生[4, 12]。
為解決穿針固定的弊端，有學者開始采用髓內固定方法治療掌骨頸骨折，并認為髓內固定具有更好療效和更低并發癥發生率[13]。曾浪清等[14]認為髓內固定切口小，對骨折端血供影響較少，針尾埋于皮下，降低了感染風險，髓內形成的三點支撐能使固定穩定，滿足早期功能鍛煉要求。但該方法在復位和髓內穿針過程中需要 X 線反復透視，觀察骨折復位情況及髓內釘到達位置，對醫患雙方造成較多電離輻射，并有損傷神經肌腱的風險。
超聲檢查能從多角度實時動態掃描，操作簡便、無輻射。近年來，高頻超聲開始應用于骨骼、肌腱、神經等方面的診治。肌骨超聲可以在靜態和動態兩種狀態下辨別不同程度肌腱損傷[15]。高頻超聲對外周神經損傷有較高敏感性，能有效避免醫源性神經損傷[16]。骨骼在超聲下顯示連續、規整明亮的強回聲線，高頻超聲可從多角度評估骨折，正常骨皮質在超聲圖像中為連續清晰光滑的強回聲線，骨折通常表現為強回聲線連續性中斷，成角時呈現“八”字形強回聲線，移位時會出現臺階征[17]。高分辨率更容易發現隱匿性骨折和微小骨折碎片，對掌骨骨折有較高敏感性，在骨折復位過程中可實時動態觀察骨折復位情況及骨折斷端血流變化，減少復位過程中對血管、神經等軟組織損傷[18-19]。
本研究在高頻超聲引導下利用髓內釘固定治療第 5 掌骨頸骨折。術中利用超聲圖像選擇微創進針點，在骨折復位時利用超聲從多角度觀察骨折復位情況，髓內釘固定后被動活動掌指關節無受限，骨折端無移位，表明固定穩定，為術后早期功能鍛煉提供指導。X 線透視檢查示未出現骨折復位效果不滿意需再次復位固定情況，無神經、肌腱損傷，骨折均早期愈合，術后并發癥少。骨折愈合后第 5 掌骨頭干角和末次隨訪時掌指關節主動活動度與健側比較差異均無統計學意義，TAM 評價結果均為優，表明了在超聲圖像下觀察骨折復位情況的可靠性。
在高頻超聲引導下髓內釘固定治療第 5 掌骨頸骨折具有以下優勢：① 減少術中透視次數，降低 X 線輻射損害。本方案在術中無需多次透視，僅在最后透視驗證骨折復位滿意即可。前期我們的研究表明[20]超聲幾乎無放射性損害，特別適用于孕婦、兒童等敏感人群。② 提高骨折復位準確性和成功率。高頻超聲可實時、動態、多角度監測骨折復位情況，在復位過程中及時調整骨折斷端，準確評估骨折復位情況。術后 X 線透視提示骨折復位固定滿意，無需再次調整。③ 高頻超聲對軟組織分辨率高，可明確標記進針點，避免對血管、神經等造成醫源性損傷。本研究中，30 例患者術后均未發現局部麻木、肌腱損傷等癥狀。④ 高頻超聲通過環形檢查骨折斷端，能及時發現骨折復位后是否有軟組織嵌插，避免術后影響骨折愈合。⑤ 固定后活動掌指關節，根據超聲圖像觀察斷端穩定情況，指導患者術后鍛煉。⑥ 術后超聲復查能準確發現骨折是否移位；在骨折愈合中也可通過觀察骨折部位的血腫及周邊血流信號變化，判斷骨折愈合進程，分析骨折愈合情況。在術后復查中發現，初期以血腫信號為主，當骨痂開始形成時，骨折周圍血流信號增加、骨折部位回聲逐漸增強。這與既往報道一致，并且蘇海慶等[21]認為相對于 X 線檢查，超聲能更早發現骨痂形成跡象，并認為豐富的血管信號和骨痂形成跡象是預測骨折愈合的關鍵。⑦ 超聲操作簡便，短期培訓后可滿足術中操作需要；并且費用低，患者易于接受，臨床易推廣。⑧ 超聲儀器攜帶方便，對于災難現場、儀器匱乏地區等院外救治也可開展應用。
注意事項：① 為保證無菌操作及顯像清晰，術中用一次性無菌耦合劑，探頭置于放有無菌耦合劑的無菌手套內，連接線用無菌塑料膜包裹，觀察時傷手涂抹無菌生理鹽水。② 在選擇進針點切口時，應根據超聲圖像避開血管、肌腱、外周神經。③ 利用超聲對第 5 掌骨長度及骨折部位進行標記測量，便于估測髓內釘進入長度，當髓內釘到達骨折端時進行手法復位。④ 在復位中，超聲圖像提示有軟組織嵌插時，應先用手法復位嘗試去除嵌插軟組織，即在軟組織松弛時適當擴大畸形，隨后將軟組織向嵌入的相反方向推拉。⑤ 根據髓腔選擇直徑合適的髓內釘固定，確保固定穩定性。⑥ 應在超聲圖像提示骨折復位滿意后將髓內釘穿過骨折斷端，到達掌骨頭后將髓內釘頭部鉤狀轉向背側，防止復位丟失；且利用超聲圖像監測穿釘過程中骨折復位是否改變。⑦ 髓內釘尾端需剪短折彎埋于皮下，避免術后出現激惹癥狀。
本研究存在的不足：① 合并掌骨頭骨折或合并掌骨基底部骨折等無法提供三點支撐，因此不適用于本方案；② 對于掌骨頸粉碎骨折，超聲圖像缺失對骨折塊對位情況的判斷，且髓內固定無法提供穩定支撐，術后易再次移位，因此不適用于掌骨頸粉碎骨折。③ 術中運用超聲定位、觀察骨折復位等會延長手術時間。④ 本研究納入病例有限，仍需大樣本臨床研究進一步分析該術式優缺點。
綜上述，在高頻超聲引導下利用彈性髓內釘固定治療第 5 掌骨頸骨折無電離輻射，并發癥少，療效確切，容易被醫患雙方接受。
作者貢獻：張來福、呂亞慶參與研究設計及實施、數據采集及分析、起草文章；盧承印、郭紹勇、張海龍參與數據采集及分析；王孝輝負責研究設計，對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）倫理委員會批準（KY2017-002-02）。
第 5 掌骨頸骨折臨床常見，多為年輕患者，由拳擊等因素引起，約占手部骨折的 20%[1]。由于骨間肌的牽拉，第 5 掌骨頸骨折會出現背側成角、短縮畸形，當第 5 掌骨頭干角>30° 或不穩定骨折時，會影響手部功能和外觀，常需手術治療[2-3]。常用手術方案有切開復位鋼板固定、經皮穿針固定和微創髓內固定。切開復位鋼板固定存在創傷大、神經損傷、肌腱粘連等缺陷，同時費用高、需二次手術取出，不易被患者接受；經皮穿針固定創傷小，但易造成血管神經損傷、肌腱粘連、關節僵硬；髓內固定具有微創優勢，三點支撐相對穩定，允許早期進行功能鍛煉，且針尾埋于皮下降低了感染風險。但目前髓內固定在 C 臂 X 線機下進行，需要多次透視觀察骨折復位情況及髓內釘位置，增加了 X 線輻射損傷，且存在血管神經顯像不夠清晰的問題[4]。張立山等[5]報道有 8% 患者會在髓內固定術后出現神經損傷。高頻超聲無電離輻射、對血管神經顯像清晰，且費用低。為減少輻射和血管、神經損傷等并發癥的發生，近年我們在高頻超聲引導下復位骨折并用彈性髓內釘固定治療第 5 掌骨頸骨折，取得了較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 第 5 掌骨頸閉合性骨折，第 5 掌骨頭干角>30°，掌骨頭完整；② 有明顯移位的不穩定骨折；③ 骨折病程<2 周；④ 患者自愿接受本治療方案并簽署知情同意書。排除標準：① 有明確手術禁忌證，不能接受手術治療；② 年齡<18 歲或>60 歲；③ 合并掌骨頭骨折而不能提供內固定遠端支撐；④ 合并掌骨基底部骨折而不能提供內固定近端支撐[6]；⑤ 掌骨頸粉碎骨折。2013 年 5 月—2017 年 9 月共 30 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 24 例，女 6 例；年齡 18～58 歲，平均 31.4 歲。左側 9 例，右側 21 例。致傷原因：拳擊傷 18 例，交通事故傷 7 例，跌倒傷 5 例。第 5 掌骨頭干角為（55.6±11.3）°。受傷至手術時間 12 h～8 d，平均 2.4 d。
1.3 手術方法
采用臂叢阻滯麻醉，在止血帶控制下手術。用百勝-α 便攜式超聲儀（Esaote 公司，意大利），選擇高頻線陣探頭，頻率 4～12 MHz，置于放有無菌耦合劑的無菌手套內，連接線用無菌塑料膜包裹，傷手涂抹無菌生理鹽水，正位、側位、斜位多角度檢查第 5 掌骨頸骨折情況。標記第 5 掌骨基底進針點、掌骨頸骨折處及掌指關節間隙，測量第 5 掌骨長度及第 5 掌骨基底進針點至掌骨頸骨折的長度，便于預估彈性髓內釘（上海開為醫藥科技有限公司）進針長度及到達位置。將超聲探頭置于第 5 掌骨背側基底部近端，根據超聲圖像避開血管、神經及伸肌腱，定位標記進針點。在標記處作一長約 0.5 cm 皮膚橫切口，鈍性分離至掌骨基底部，用開口器開孔，根據掌骨髓腔選擇直徑合適的髓內釘插入髓腔，穿至骨折斷端，牽引第 5 掌骨并屈曲掌指關節至 90°。自背側按壓骨折端，將超聲探頭移至骨折端，多角度觀察骨折復位情況，及時調整骨折對位和髓內釘位置。待超聲圖像顯示骨皮質連續性恢復時，將髓內釘穿過骨折斷端，由于掌骨頭為松質骨，可在超聲下觀察髓內釘到達位置，在即將到達掌骨頭下軟骨時將頭部鉤狀轉向背側，防止復位丟失。活動掌指關節，超聲下觀察骨折端穩定情況以指導術后功能鍛煉。C 臂 X 線機透視驗證骨折復位滿意，髓內釘尾端留 0.5 cm 剪斷折彎，埋于皮下。見圖1。
圖1
手術步驟
a. 術中超聲探頭；b. 術中超聲定位標記第 5 掌骨基底進針點、掌骨頸骨折處、掌指關節間隙；c. 超聲下復位、固定；d. 預測進針長度；e. 固定完成；f. X 線透視驗證骨折復位、固定滿意
Figure1. Surgical stepsa. Intraoperative ultrasound probes; b. Intraoperative ultrasound positioning to mark the needle entry point of the fifth metacarpal base, metacarpal neck fracture, and metacarpophalangeal joint space; c. Reset and fix under ultrasound; d. Predict the length of needle insertion; e. Fixed completion; f. Fluoroscopic verification of fracture reduction and fixation satisfaction
1.4 術后處理及療效評價指標
術后石膏或支具固定，根據骨折斷端穩定情況指導患者循序漸進功能鍛煉，骨折斷端穩定患者術后第 2 天即可行手指主動屈伸鍛煉，夜間給予支具保護。術后 3、6、9 周復查超聲及 X 線片，觀察骨折是否再次移位及骨折愈合情況。待骨折線模糊、骨痂形成、骨折愈合后去除髓內釘。
記錄手術時間、術中透視次數、骨折復位情況，神經、肌腱損傷等術后并發癥發生情況，骨折愈合時間；骨折愈合后測量患側第 5 掌骨頭干角并與術前及健側比較；末次隨訪時測量健、患側第 5 掌指關節主動活動度，采用中華醫學會手外科學會手指功能活動度（TAM）評價標準[7]評價功能。
1.5 統計學方法
采用 SPSS21.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后及健患側間比較均采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術時間 22～40 min，平均 32.4 min；術中均僅透視 1 次；超聲圖像及 X 線透視顯示骨折復位良好，無需再次調整。術后切口均愈合良好，無肌腱粘連、局部麻木情況發生。30 例患者均獲隨訪，隨訪時間 8～16 個月，平均 11.7 個月。骨折愈合時間為 4～8 周，平均 5.6 周。患側第 5 掌骨頭干角為（13.2±1.4）°，較術前顯著改善，差異有統計學意義（t=?20.02，P=0.00）；與健側（12.6±1.0）° 比較差異無統計學意義（t=1.94，P=0.06）。末次隨訪時，患側第 5 掌指關節主動活動度為（89.4±2.4）°，與健側（90.3±2.0）° 比較差異無統計學意義（t=?1.58，P=0.13）；根據中華醫學會手外科學會 TAM 評價標準評價功能，所有患指均為優。見圖2。
圖2
患者，男，38 歲，拳擊傷致右側第 5 掌骨頸骨折
a. 術前 X 線片；b. 術中超聲顯示骨折復位前；c. 術中超聲顯示骨折復位后；d、e. 術后 2 個月正位和斜位 X 線片；f、g. 術后 12 個月正位和斜位 X 線片；h、i. 術后 12 個月功能
Figure2. A 38-year-old male patient with the fifth metacarpal neck fracture on the right side caused by boxing injurya. X-ray film before operation; b. Before reduction under ultrasound; c. After reduction under ultrasound; d, e. Anteroposterior and oblique X-ray films at 2 months after operation; f, g. Anteroposterior and oblique X-ray films at 12 months after operation; h, i. Function images at 12 months after operation
3 討論
掌骨頸骨折會導致背側成角畸形和手部握力下降，嚴重者會出現旋轉、短縮情況，治療以糾正畸形恢復手部功能為目的。對于第 5 掌骨頭干角< 30° 的穩定性骨折，保守治療能取得較好效果；對于第 5 掌骨頭干角>30° 或不穩定骨折，保守治療易出現畸形愈合和部分功能障礙，因此多采用手術治療，目前尚未對最佳手術方案達成共識。骨折復位滿意、穩定輕便固定、早期功能鍛煉是掌指骨骨折治療的基本原則[8]。常用手術方法有切開復位鋼板固定、經皮穿針固定和微創髓內固定。切開復位通常能解剖復位，鋼板固定牢靠，術后即可功能鍛煉，握力恢復更快，適用于需盡快恢復工作的患者[9]。但鋼板固定存在需切開軟組織、剝離骨膜，手術創傷大，破壞骨折端血供，增加骨折延遲愈合或不愈合風險；術中可能損傷尺神經手背側分支，導致術后局部麻木；骨折線常位于關節囊內或附著點附近，接骨板位于肌腱下方，影響肌腱滑動；費用高、需手術取出內固定物等缺陷，限制了其廣泛應用[10-11]。經皮穿針固定和微創髓內固定均無需剝離骨膜，手術創傷小，對骨折端血供影響較小，固定相對穩定，骨折愈合后拔針簡便。但閉合復位穿針固定存在一定盲目性，進針角度和進針點的把握與醫生臨床經驗有關，單次復位固定不滿意時，需多次復位穿針固定，跨關節固定也會導致關節僵硬，且針孔會增加感染、激惹的發生[4, 12]。
為解決穿針固定的弊端，有學者開始采用髓內固定方法治療掌骨頸骨折，并認為髓內固定具有更好療效和更低并發癥發生率[13]。曾浪清等[14]認為髓內固定切口小，對骨折端血供影響較少，針尾埋于皮下，降低了感染風險，髓內形成的三點支撐能使固定穩定，滿足早期功能鍛煉要求。但該方法在復位和髓內穿針過程中需要 X 線反復透視，觀察骨折復位情況及髓內釘到達位置，對醫患雙方造成較多電離輻射，并有損傷神經肌腱的風險。
超聲檢查能從多角度實時動態掃描，操作簡便、無輻射。近年來，高頻超聲開始應用于骨骼、肌腱、神經等方面的診治。肌骨超聲可以在靜態和動態兩種狀態下辨別不同程度肌腱損傷[15]。高頻超聲對外周神經損傷有較高敏感性，能有效避免醫源性神經損傷[16]。骨骼在超聲下顯示連續、規整明亮的強回聲線，高頻超聲可從多角度評估骨折，正常骨皮質在超聲圖像中為連續清晰光滑的強回聲線，骨折通常表現為強回聲線連續性中斷，成角時呈現“八”字形強回聲線，移位時會出現臺階征[17]。高分辨率更容易發現隱匿性骨折和微小骨折碎片，對掌骨骨折有較高敏感性，在骨折復位過程中可實時動態觀察骨折復位情況及骨折斷端血流變化，減少復位過程中對血管、神經等軟組織損傷[18-19]。
本研究在高頻超聲引導下利用髓內釘固定治療第 5 掌骨頸骨折。術中利用超聲圖像選擇微創進針點，在骨折復位時利用超聲從多角度觀察骨折復位情況，髓內釘固定后被動活動掌指關節無受限，骨折端無移位，表明固定穩定，為術后早期功能鍛煉提供指導。X 線透視檢查示未出現骨折復位效果不滿意需再次復位固定情況，無神經、肌腱損傷，骨折均早期愈合，術后并發癥少。骨折愈合后第 5 掌骨頭干角和末次隨訪時掌指關節主動活動度與健側比較差異均無統計學意義，TAM 評價結果均為優，表明了在超聲圖像下觀察骨折復位情況的可靠性。
在高頻超聲引導下髓內釘固定治療第 5 掌骨頸骨折具有以下優勢：① 減少術中透視次數，降低 X 線輻射損害。本方案在術中無需多次透視，僅在最后透視驗證骨折復位滿意即可。前期我們的研究表明[20]超聲幾乎無放射性損害，特別適用于孕婦、兒童等敏感人群。② 提高骨折復位準確性和成功率。高頻超聲可實時、動態、多角度監測骨折復位情況，在復位過程中及時調整骨折斷端，準確評估骨折復位情況。術后 X 線透視提示骨折復位固定滿意，無需再次調整。③ 高頻超聲對軟組織分辨率高，可明確標記進針點，避免對血管、神經等造成醫源性損傷。本研究中，30 例患者術后均未發現局部麻木、肌腱損傷等癥狀。④ 高頻超聲通過環形檢查骨折斷端，能及時發現骨折復位后是否有軟組織嵌插，避免術后影響骨折愈合。⑤ 固定后活動掌指關節，根據超聲圖像觀察斷端穩定情況，指導患者術后鍛煉。⑥ 術后超聲復查能準確發現骨折是否移位；在骨折愈合中也可通過觀察骨折部位的血腫及周邊血流信號變化，判斷骨折愈合進程，分析骨折愈合情況。在術后復查中發現，初期以血腫信號為主，當骨痂開始形成時，骨折周圍血流信號增加、骨折部位回聲逐漸增強。這與既往報道一致，并且蘇海慶等[21]認為相對于 X 線檢查，超聲能更早發現骨痂形成跡象，并認為豐富的血管信號和骨痂形成跡象是預測骨折愈合的關鍵。⑦ 超聲操作簡便，短期培訓后可滿足術中操作需要；并且費用低，患者易于接受，臨床易推廣。⑧ 超聲儀器攜帶方便，對于災難現場、儀器匱乏地區等院外救治也可開展應用。
注意事項：① 為保證無菌操作及顯像清晰，術中用一次性無菌耦合劑，探頭置于放有無菌耦合劑的無菌手套內，連接線用無菌塑料膜包裹，觀察時傷手涂抹無菌生理鹽水。② 在選擇進針點切口時，應根據超聲圖像避開血管、肌腱、外周神經。③ 利用超聲對第 5 掌骨長度及骨折部位進行標記測量，便于估測髓內釘進入長度，當髓內釘到達骨折端時進行手法復位。④ 在復位中，超聲圖像提示有軟組織嵌插時，應先用手法復位嘗試去除嵌插軟組織，即在軟組織松弛時適當擴大畸形，隨后將軟組織向嵌入的相反方向推拉。⑤ 根據髓腔選擇直徑合適的髓內釘固定，確保固定穩定性。⑥ 應在超聲圖像提示骨折復位滿意后將髓內釘穿過骨折斷端，到達掌骨頭后將髓內釘頭部鉤狀轉向背側，防止復位丟失；且利用超聲圖像監測穿釘過程中骨折復位是否改變。⑦ 髓內釘尾端需剪短折彎埋于皮下，避免術后出現激惹癥狀。
本研究存在的不足：① 合并掌骨頭骨折或合并掌骨基底部骨折等無法提供三點支撐，因此不適用于本方案；② 對于掌骨頸粉碎骨折，超聲圖像缺失對骨折塊對位情況的判斷，且髓內固定無法提供穩定支撐，術后易再次移位，因此不適用于掌骨頸粉碎骨折。③ 術中運用超聲定位、觀察骨折復位等會延長手術時間。④ 本研究納入病例有限，仍需大樣本臨床研究進一步分析該術式優缺點。
綜上述，在高頻超聲引導下利用彈性髓內釘固定治療第 5 掌骨頸骨折無電離輻射，并發癥少，療效確切，容易被醫患雙方接受。
作者貢獻：張來福、呂亞慶參與研究設計及實施、數據采集及分析、起草文章；盧承印、郭紹勇、張海龍參與數據采集及分析；王孝輝負責研究設計，對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）倫理委員會批準（KY2017-002-02）。
