引用本文： 毛云鶴, 孫偉豪, 熊燕, 李棋, 陳剛, 唐新, 付維力, 李箭. 改良自體腘繩肌腱重建髕韌帶技術治療陳舊性髕韌帶損傷伴缺損的臨床療效. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(2): 160-165. doi: 10.7507/1002-1892.202010032 復制
髕韌帶損傷伴缺損是一種相對罕見的韌帶損傷，僅占所有膝關節韌帶損傷的 3%[1-4]，通常是在合并肌腱退變基礎上由非直接損傷機制引起[5]。這種損傷通常很難直接修復，且患者伸膝功能丟失明顯[6]。髕韌帶損傷早期（3 周以內）的診斷和外科干預，可獲得理想的臨床療效及功能恢復[1, 7-8]；但對于陳舊性髕韌帶損傷（3 周以上），常因髕韌帶腱組織攣縮和膝周軟骨骼肌瘢痕化導致缺損，其治療始終是一項嚴峻挑戰，盡管有多種手術方式，但患者膝關節功能恢復普遍較差且預后差異較大[9-13]。
陳舊性髕韌帶損傷伴缺損患者因伸膝肌的牽拉使髕骨向近端移位，而出現側位 X 線片上的高位髕骨，多數患者原有髕韌帶組織退變嚴重，并通常伴有股四頭肌攣縮和廣泛瘢痕組織形成[1, 9-10, 12, 14-15]。常見術后并發癥有膝關節活動度丟失、股四頭肌萎縮、切口愈合不良以及重建失敗等[1-2]。目前應用最多的手術方式是取健側髕腱中 1/3 骨-腱-骨自體移植物重建損傷髕韌帶，該方法具有較高的移植物強度、接近于正常髕骨生理位置以及可實現直接骨-骨愈合等優點，但存在術后取腱部位并發癥、髕骨下極骨塊固定困難和固定強度較低，以及膝關節功能恢復延遲等不足，并非最理想術式[1, 13, 16]。
Abdou[6]的前瞻性隊列研究報道采用自體腘繩肌腱重建髕韌帶能獲較好臨床及功能預后，具體方法是在接近髕骨上極以及脛骨結節后方分別鉆取單骨隧道，再用自體腘繩肌腱進行“沙漏形”環繞固定。我們對該方法進行了改良，采用髕骨 1/2 及下 3/4 雙髕骨隧道重建及肌腱倒 U 形環繞法，以提高重建韌帶強度和肌腱移植物存活概率。現回顧分析 2015 年 1 月—2018 年 8 月我們采用該改良自體腘繩肌腱重建髕韌帶技術治療的 11 例陳舊性髕韌帶損傷伴缺損患者臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① MRI 檢查示高位髕骨（Caton 指數[17]>1.2）和髕韌帶損傷[18-19]；② 所有患者均為首次手術（無翻修），且均符合陳舊性損傷診斷標準（受傷至手術時間≥3 周）；③ 隨訪時間超過 2 年。排除標準：① 合并髕骨橫形或粉碎性骨折；② 膝關節多發韌帶損傷；③ 合并患側下肢其他部位骨折；④ 合并血管神經損傷；⑤ 合并嚴重內科疾病。
1.2 一般資料
本組男 8 例，女 3 例；年齡 10～61 歲，平均 30.1 歲。左側 6 例，右側 5 例。受傷至手術時間 2～36 個月，平均 9.5 個月。術前均行患膝正側位 X 線片和 MRI 檢查。髕韌帶損傷按 Yousef 分型標準[20]，A2 型 7 例、B2 型 3 例、C2 型 1 例。合并類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis，RA）2 例，系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）2 例，痛風性關節炎（goutyarthritis，GA）1 例。所有患者均有伸膝功能丟失表現，如難以從坐姿起身、行走時經常因失去平衡而摔倒、上下樓梯困難、病理步態等。術前行主觀功能評分［包括國際膝關節文獻委員會（IKDC）主觀評分、Tegner 活動評級、Lysholm 評分］，計算伸膝丟失角度、Caton 指數及健、患側髕骨上極以上 15 cm 處的大腿周徑差。患者詳細信息見表1。
表1
患者基本信息及術前指標
Table1.
Basic information and preoperative measurements of patients
1.3 手術方法
患者于全麻下取仰臥位，大腿根部上充氣止血帶，驅血帶驅血后將止血帶充氣至 31.9～34.6 kPa。① 于屈膝 90° 位作一長約 15 cm 縱形中線切口，上界位于髕骨上下極正中，下界位于脛骨結節下極；仔細鈍銳結合分離皮下筋膜組織，顯露斷裂髕韌帶，注意保護隱神經的髕下支。② 松解髕骨和股骨滑車之間的粘連以恢復髕骨活動度，剝離部分股中間肌與股骨之間的粘連以松解股四頭肌，若髕骨活動度仍不滿意可進一步松解外側支持帶。松解后髕骨活動度滿意標準為：當膝關節屈曲 10°～15° 時，髕骨下極剛好位于關節間隙處[13]。術中測量髕骨復位時髕韌帶缺損長度為 2.7～7.1 cm，平均 4.5 cm，新鮮化髕韌帶兩殘端瘢痕組織，在膝關節伸直位將兩側殘端拉攏并使用 2 號胸骨圓體角針線編織縫合。③ 在同一切口內于脛骨內側顯露鵝足肌腱膜，作一橫 L 形切口顯露腘繩肌腱，采用取腱器取出股薄肌與半腱肌肌腱，剝離肌肉組織后將其編織縫合成粗、細 2 條移植物，其中粗腱直徑 4～5 mm，細腱直徑 3～4 mm，肌腱長度≥15 cm。④ 于髕骨中 1/2 處和中下 3/4 處骨皮質后份分別水平鉆取 2 條髕骨內骨隧道（與制備的肌腱移植物直徑相等），并于脛骨結節中份骨皮質后方（約 0.5 cm）鉆取另 1 條脛骨骨隧道（直徑為 2 條移植物對折后的整體直徑），使用生理鹽水充分沖洗粗、細 2 條肌腱移植物以消除肌腱黏彈性，再將其分別引入髕骨中 1/2 隧道和中下 3/4 隧道。⑤ 移植物兩端均從同側脛骨隧道口進入，從對側隧道口出，并在脛骨結節淺面與移植物的另一端會合；將髕骨下極調整至合理位置時收緊肌腱并打結固定縫線，另外采用 2 號 PDS 縫線縫扎加固肌腱結以避免松動，并在一定屈膝角度下檢驗打結牢靠程度；2 條移植物共用 1 條脛骨隧道。⑥ 全角度伸直并盡可能屈曲膝關節活動 20 次后，在可容忍的最大屈膝角度位置用 C 臂 X 線機攝取側位片，明確髕骨高度，滿意后沖洗并縫合切口。
1.4 術后處理及隨訪指標
術后膝關節以支具（可調節角度）固定于伸直位，術后即可下地負重活動；術后 2 周開始膝關節 0°～90° 被動屈伸活動，之后逐漸擴大被動活動度至全范圍；6 周后解鎖支具，允許患者主動全范圍屈伸膝關節，于術后 2 個月時停用支具；術后 3 個月后開始股四頭肌強化訓練，并逐漸增加對抗阻力；術后 6 個月根據病情恢復情況決定患者是否開始慢跑；術后 9 個月時可恢復正常活動，重返運動。
末次隨訪時行主觀功能評分（包括 IKDC 主觀評分、Tegner 活動評級、Lysholm 評分），測量伸膝丟失角度、Caton 指數及健患側大腿周徑差，并與術前比較。
1.5 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
11 例患者均獲隨訪，隨訪時間 24～66 個月，平均 34.2 個月。術后切口均Ⅰ期愈合，未出現切口感染、下肢靜脈血栓形成、膝關節僵硬、移植物失效、神經血管損傷等并發癥；隨訪期間均未行二次翻修手術。末次隨訪時，主觀功能評分（IKDC 主觀評分、Tenger 活動評級、Lysholm 評分）、伸膝丟失角度、大腿周徑差及 Caton 指數均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。有 2 例患者仍存在高位髕骨，Caton 指數分別為 1.29 和 1.32。見表2、3，圖1。
圖1
患者（例 5），男，31 歲，右膝陳舊性髕韌帶損傷伴缺損（Yousef A2 型）
a. 術前 X 線片示高位髕骨，Caton 指數為 2.53；b. 術前 MRI 示髕韌帶近髕骨下極處斷裂（箭頭）；c. 膝關節伸直位將斷裂髕韌帶兩殘端拉攏縫合；d. 粗、細 2 條自體腘繩肌腱移植物；e. 分別鉆取粗、細 2 條髕骨內骨隧道（箭頭）；f. 在脛骨結節深面鉆取另 1 條隧道（箭頭）；g. 將移植物引入骨隧道，打結并固定；h. 術中透視示 Caton 指數為 1.09；i. 術后 1 年 X 線片示 Caton 指數為 0.81
Figure1. A 31-year-old male patient (case 5) with chronic patellar tendon rupture and defect on the right knee (Yousef type A2)a. Preoperative X-ray film showed patella alta, the Caton index was 2.53; b. Preoperative MRI showed patellar tendon rupture near the distal pole of patella (arrow); c. The ruptured remnants were sutured together at full knee extension; d. Hamstring thick and thin autologous hamstring tendon grafts; e. Drilled the thick and thin inner patellar bone tunnels, respectively (arrow); f. Tibia tunnel (arrow) was drilled beneath the tibial tubercle; g. The autografts were drawn into the bone tunnels, knotted and fixed; h. Intraoperative fluoroscopy showed that the Caton index was 1.09; i. X-ray film at 1 year after operation showed that the Caton index was 0.81
表2
患者末次隨訪時相關指標
Table2.
Outcome measurements of patients at last follow-up
表3
患者手術前后各臨床指標比較（n=11，
）
Table3.
Comparison of clinical data before and after operation (n=11, 
)
3 討論
對于陳舊性髕韌帶損傷伴缺損患者，因大量瘢痕組織形成和韌帶組織退變極易導致修復術失敗，因此一期直接修復術僅適用于治療急性期髕韌帶損傷[15, 21-23]。若采用重建術則過程復雜且創傷更大，其不僅僅是單純髕韌帶重建，而是整個伸膝裝置重建，需要行大范圍松解手術以使髕骨獲得足夠復位，還需要松解股四頭肌粘連以獲得伸膝動力，因此造成更大面積軟組織剝離，可能會成為術后膝關節功能恢復不良的危險因素[1-2, 5]。此外，陳舊性髕韌帶損傷患者大多合并慢性代謝性疾病或全身免疫性疾病，這些疾病引起的慢性炎癥會導致肌腱組織本身質量降低[24-26]（如 RA、SLE 和慢性酒精中毒等），甚至可以導致髕韌帶松弛和自發性斷裂[27-28]；局部使用類固醇激素也可導致肌腱組織退變和脂肪化[29-30]；以上因素均不利于重建術后髕韌帶愈合和移植物存活，這些并存的基礎疾病也可能是導致膝關節功能不佳的原因。
本研究采用髕骨 1/2 及下 3/4 雙骨隧道和脛骨結節后方單骨隧道自體腘繩肌腱倒 U 形環繞法重建髕韌帶，治療 11 例陳舊性髕韌帶損傷伴缺損患者，平均隨訪 34.2 個月。末次隨訪時各膝關節功能評分較術前有顯著提升，大多數患者（81.8%，9/11）的髕骨高度恢復至正常生理范圍；但患者的平均膝關節功能仍處于中等水平[31-33]，且所有患者均存在伸膝肌力和肌容量的丟失（健患側大腿周徑差平均為 3.5 cm）。究其原因，本組有 5 例（45.5%）患者合并前述基礎疾病，很大程度上影響了患者預后。另外，髕韌帶損傷后接受外科治療的時間越早，治療效果越好[7, 14, 21, 23]。而本組患者受傷至手術的平均時間為 9.6 個月，其中超過 6 個月的陳舊性損傷占 54.5%（6/11），股四頭肌瘢痕攣縮難以逆轉，使膝關節功能恢復至傷前水平顯得十分困難。
本技術最大的優點是，取腱和重建兩個步驟在同一手術切口內完成，且不存在骨-髕腱-骨技術中取腱部位并發癥[10, 34]（如取腱側伸膝肌力下降、局部感染、疼痛等）；而且相較于其他陳舊性髕韌帶損傷研究[9-13]，本研究獲得了更為理想的膝關節功能評分和 Caton 指數。
注意事項：① 不同于骨-髕腱-骨技術的直接骨-骨愈合，腘繩肌移植物是通過腱-骨愈合完成重建，愈合時間更長。因此患者術后需要更長的制動時間以及更柔和的康復方案，我們建議在術后 3 個月后再行股四頭肌強化訓練。② 對于髕韌帶損傷的早期診斷、早期治療十分重要，應盡可能在急性期進行外科處理。③ 對于陳舊性髕韌帶損傷伴缺損的治療，重建手術雖然能一定程度恢復膝關節功能，但僅僅是補救措施，難以恢復至傷前水平。④ 除了注重術中骨隧道位置、移植物固定強度和術后康復外，還應加強全身合并疾病的綜合治療。
綜上述，采用自體腘繩肌腱髕骨雙骨隧道和脛骨單骨隧道重建髕韌帶技術治療陳舊性髕韌帶損傷伴缺損，能顯著改善患者術后膝關節功能，恢復正常伸膝活動范圍，提升伸膝肌力并糾正高位髕骨，且并發癥少，安全可靠。但本研究為回顧性研究，樣本量較小，患者基線差異較大，研究結果可能存在偏倚，確切療效還需要更大樣本量的前瞻性臨床試驗進一步驗證。
作者貢獻：毛云鶴、熊燕負責研究設計、撰寫文章；毛云鶴、孫偉豪負責患者臨床數據收集，完成統計分析，術后患者康復及功能評價；李箭、李棋、陳剛、唐新實施手術操作；李箭、付維力指導課題設計及文章審核。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準［2016 年審（99）號］。
髕韌帶損傷伴缺損是一種相對罕見的韌帶損傷，僅占所有膝關節韌帶損傷的 3%[1-4]，通常是在合并肌腱退變基礎上由非直接損傷機制引起[5]。這種損傷通常很難直接修復，且患者伸膝功能丟失明顯[6]。髕韌帶損傷早期（3 周以內）的診斷和外科干預，可獲得理想的臨床療效及功能恢復[1, 7-8]；但對于陳舊性髕韌帶損傷（3 周以上），常因髕韌帶腱組織攣縮和膝周軟骨骼肌瘢痕化導致缺損，其治療始終是一項嚴峻挑戰，盡管有多種手術方式，但患者膝關節功能恢復普遍較差且預后差異較大[9-13]。
陳舊性髕韌帶損傷伴缺損患者因伸膝肌的牽拉使髕骨向近端移位，而出現側位 X 線片上的高位髕骨，多數患者原有髕韌帶組織退變嚴重，并通常伴有股四頭肌攣縮和廣泛瘢痕組織形成[1, 9-10, 12, 14-15]。常見術后并發癥有膝關節活動度丟失、股四頭肌萎縮、切口愈合不良以及重建失敗等[1-2]。目前應用最多的手術方式是取健側髕腱中 1/3 骨-腱-骨自體移植物重建損傷髕韌帶，該方法具有較高的移植物強度、接近于正常髕骨生理位置以及可實現直接骨-骨愈合等優點，但存在術后取腱部位并發癥、髕骨下極骨塊固定困難和固定強度較低，以及膝關節功能恢復延遲等不足，并非最理想術式[1, 13, 16]。
Abdou[6]的前瞻性隊列研究報道采用自體腘繩肌腱重建髕韌帶能獲較好臨床及功能預后，具體方法是在接近髕骨上極以及脛骨結節后方分別鉆取單骨隧道，再用自體腘繩肌腱進行“沙漏形”環繞固定。我們對該方法進行了改良，采用髕骨 1/2 及下 3/4 雙髕骨隧道重建及肌腱倒 U 形環繞法，以提高重建韌帶強度和肌腱移植物存活概率。現回顧分析 2015 年 1 月—2018 年 8 月我們采用該改良自體腘繩肌腱重建髕韌帶技術治療的 11 例陳舊性髕韌帶損傷伴缺損患者臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① MRI 檢查示高位髕骨（Caton 指數[17]>1.2）和髕韌帶損傷[18-19]；② 所有患者均為首次手術（無翻修），且均符合陳舊性損傷診斷標準（受傷至手術時間≥3 周）；③ 隨訪時間超過 2 年。排除標準：① 合并髕骨橫形或粉碎性骨折；② 膝關節多發韌帶損傷；③ 合并患側下肢其他部位骨折；④ 合并血管神經損傷；⑤ 合并嚴重內科疾病。
1.2 一般資料
本組男 8 例，女 3 例；年齡 10～61 歲，平均 30.1 歲。左側 6 例，右側 5 例。受傷至手術時間 2～36 個月，平均 9.5 個月。術前均行患膝正側位 X 線片和 MRI 檢查。髕韌帶損傷按 Yousef 分型標準[20]，A2 型 7 例、B2 型 3 例、C2 型 1 例。合并類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis，RA）2 例，系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）2 例，痛風性關節炎（goutyarthritis，GA）1 例。所有患者均有伸膝功能丟失表現，如難以從坐姿起身、行走時經常因失去平衡而摔倒、上下樓梯困難、病理步態等。術前行主觀功能評分［包括國際膝關節文獻委員會（IKDC）主觀評分、Tegner 活動評級、Lysholm 評分］，計算伸膝丟失角度、Caton 指數及健、患側髕骨上極以上 15 cm 處的大腿周徑差。患者詳細信息見表1。
表1
患者基本信息及術前指標
Table1.
Basic information and preoperative measurements of patients
1.3 手術方法
患者于全麻下取仰臥位，大腿根部上充氣止血帶，驅血帶驅血后將止血帶充氣至 31.9～34.6 kPa。① 于屈膝 90° 位作一長約 15 cm 縱形中線切口，上界位于髕骨上下極正中，下界位于脛骨結節下極；仔細鈍銳結合分離皮下筋膜組織，顯露斷裂髕韌帶，注意保護隱神經的髕下支。② 松解髕骨和股骨滑車之間的粘連以恢復髕骨活動度，剝離部分股中間肌與股骨之間的粘連以松解股四頭肌，若髕骨活動度仍不滿意可進一步松解外側支持帶。松解后髕骨活動度滿意標準為：當膝關節屈曲 10°～15° 時，髕骨下極剛好位于關節間隙處[13]。術中測量髕骨復位時髕韌帶缺損長度為 2.7～7.1 cm，平均 4.5 cm，新鮮化髕韌帶兩殘端瘢痕組織，在膝關節伸直位將兩側殘端拉攏并使用 2 號胸骨圓體角針線編織縫合。③ 在同一切口內于脛骨內側顯露鵝足肌腱膜，作一橫 L 形切口顯露腘繩肌腱，采用取腱器取出股薄肌與半腱肌肌腱，剝離肌肉組織后將其編織縫合成粗、細 2 條移植物，其中粗腱直徑 4～5 mm，細腱直徑 3～4 mm，肌腱長度≥15 cm。④ 于髕骨中 1/2 處和中下 3/4 處骨皮質后份分別水平鉆取 2 條髕骨內骨隧道（與制備的肌腱移植物直徑相等），并于脛骨結節中份骨皮質后方（約 0.5 cm）鉆取另 1 條脛骨骨隧道（直徑為 2 條移植物對折后的整體直徑），使用生理鹽水充分沖洗粗、細 2 條肌腱移植物以消除肌腱黏彈性，再將其分別引入髕骨中 1/2 隧道和中下 3/4 隧道。⑤ 移植物兩端均從同側脛骨隧道口進入，從對側隧道口出，并在脛骨結節淺面與移植物的另一端會合；將髕骨下極調整至合理位置時收緊肌腱并打結固定縫線，另外采用 2 號 PDS 縫線縫扎加固肌腱結以避免松動，并在一定屈膝角度下檢驗打結牢靠程度；2 條移植物共用 1 條脛骨隧道。⑥ 全角度伸直并盡可能屈曲膝關節活動 20 次后，在可容忍的最大屈膝角度位置用 C 臂 X 線機攝取側位片，明確髕骨高度，滿意后沖洗并縫合切口。
1.4 術后處理及隨訪指標
術后膝關節以支具（可調節角度）固定于伸直位，術后即可下地負重活動；術后 2 周開始膝關節 0°～90° 被動屈伸活動，之后逐漸擴大被動活動度至全范圍；6 周后解鎖支具，允許患者主動全范圍屈伸膝關節，于術后 2 個月時停用支具；術后 3 個月后開始股四頭肌強化訓練，并逐漸增加對抗阻力；術后 6 個月根據病情恢復情況決定患者是否開始慢跑；術后 9 個月時可恢復正常活動，重返運動。
末次隨訪時行主觀功能評分（包括 IKDC 主觀評分、Tegner 活動評級、Lysholm 評分），測量伸膝丟失角度、Caton 指數及健患側大腿周徑差，并與術前比較。
1.5 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
11 例患者均獲隨訪，隨訪時間 24～66 個月，平均 34.2 個月。術后切口均Ⅰ期愈合，未出現切口感染、下肢靜脈血栓形成、膝關節僵硬、移植物失效、神經血管損傷等并發癥；隨訪期間均未行二次翻修手術。末次隨訪時，主觀功能評分（IKDC 主觀評分、Tenger 活動評級、Lysholm 評分）、伸膝丟失角度、大腿周徑差及 Caton 指數均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。有 2 例患者仍存在高位髕骨，Caton 指數分別為 1.29 和 1.32。見表2、3，圖1。
圖1
患者（例 5），男，31 歲，右膝陳舊性髕韌帶損傷伴缺損（Yousef A2 型）
a. 術前 X 線片示高位髕骨，Caton 指數為 2.53；b. 術前 MRI 示髕韌帶近髕骨下極處斷裂（箭頭）；c. 膝關節伸直位將斷裂髕韌帶兩殘端拉攏縫合；d. 粗、細 2 條自體腘繩肌腱移植物；e. 分別鉆取粗、細 2 條髕骨內骨隧道（箭頭）；f. 在脛骨結節深面鉆取另 1 條隧道（箭頭）；g. 將移植物引入骨隧道，打結并固定；h. 術中透視示 Caton 指數為 1.09；i. 術后 1 年 X 線片示 Caton 指數為 0.81
Figure1. A 31-year-old male patient (case 5) with chronic patellar tendon rupture and defect on the right knee (Yousef type A2)a. Preoperative X-ray film showed patella alta, the Caton index was 2.53; b. Preoperative MRI showed patellar tendon rupture near the distal pole of patella (arrow); c. The ruptured remnants were sutured together at full knee extension; d. Hamstring thick and thin autologous hamstring tendon grafts; e. Drilled the thick and thin inner patellar bone tunnels, respectively (arrow); f. Tibia tunnel (arrow) was drilled beneath the tibial tubercle; g. The autografts were drawn into the bone tunnels, knotted and fixed; h. Intraoperative fluoroscopy showed that the Caton index was 1.09; i. X-ray film at 1 year after operation showed that the Caton index was 0.81
表2
患者末次隨訪時相關指標
Table2.
Outcome measurements of patients at last follow-up
表3
患者手術前后各臨床指標比較（n=11，）
Table3.
Comparison of clinical data before and after operation (n=11, )
3 討論
對于陳舊性髕韌帶損傷伴缺損患者，因大量瘢痕組織形成和韌帶組織退變極易導致修復術失敗，因此一期直接修復術僅適用于治療急性期髕韌帶損傷[15, 21-23]。若采用重建術則過程復雜且創傷更大，其不僅僅是單純髕韌帶重建，而是整個伸膝裝置重建，需要行大范圍松解手術以使髕骨獲得足夠復位，還需要松解股四頭肌粘連以獲得伸膝動力，因此造成更大面積軟組織剝離，可能會成為術后膝關節功能恢復不良的危險因素[1-2, 5]。此外，陳舊性髕韌帶損傷患者大多合并慢性代謝性疾病或全身免疫性疾病，這些疾病引起的慢性炎癥會導致肌腱組織本身質量降低[24-26]（如 RA、SLE 和慢性酒精中毒等），甚至可以導致髕韌帶松弛和自發性斷裂[27-28]；局部使用類固醇激素也可導致肌腱組織退變和脂肪化[29-30]；以上因素均不利于重建術后髕韌帶愈合和移植物存活，這些并存的基礎疾病也可能是導致膝關節功能不佳的原因。
本研究采用髕骨 1/2 及下 3/4 雙骨隧道和脛骨結節后方單骨隧道自體腘繩肌腱倒 U 形環繞法重建髕韌帶，治療 11 例陳舊性髕韌帶損傷伴缺損患者，平均隨訪 34.2 個月。末次隨訪時各膝關節功能評分較術前有顯著提升，大多數患者（81.8%，9/11）的髕骨高度恢復至正常生理范圍；但患者的平均膝關節功能仍處于中等水平[31-33]，且所有患者均存在伸膝肌力和肌容量的丟失（健患側大腿周徑差平均為 3.5 cm）。究其原因，本組有 5 例（45.5%）患者合并前述基礎疾病，很大程度上影響了患者預后。另外，髕韌帶損傷后接受外科治療的時間越早，治療效果越好[7, 14, 21, 23]。而本組患者受傷至手術的平均時間為 9.6 個月，其中超過 6 個月的陳舊性損傷占 54.5%（6/11），股四頭肌瘢痕攣縮難以逆轉，使膝關節功能恢復至傷前水平顯得十分困難。
本技術最大的優點是，取腱和重建兩個步驟在同一手術切口內完成，且不存在骨-髕腱-骨技術中取腱部位并發癥[10, 34]（如取腱側伸膝肌力下降、局部感染、疼痛等）；而且相較于其他陳舊性髕韌帶損傷研究[9-13]，本研究獲得了更為理想的膝關節功能評分和 Caton 指數。
注意事項：① 不同于骨-髕腱-骨技術的直接骨-骨愈合，腘繩肌移植物是通過腱-骨愈合完成重建，愈合時間更長。因此患者術后需要更長的制動時間以及更柔和的康復方案，我們建議在術后 3 個月后再行股四頭肌強化訓練。② 對于髕韌帶損傷的早期診斷、早期治療十分重要，應盡可能在急性期進行外科處理。③ 對于陳舊性髕韌帶損傷伴缺損的治療，重建手術雖然能一定程度恢復膝關節功能，但僅僅是補救措施，難以恢復至傷前水平。④ 除了注重術中骨隧道位置、移植物固定強度和術后康復外，還應加強全身合并疾病的綜合治療。
綜上述，采用自體腘繩肌腱髕骨雙骨隧道和脛骨單骨隧道重建髕韌帶技術治療陳舊性髕韌帶損傷伴缺損，能顯著改善患者術后膝關節功能，恢復正常伸膝活動范圍，提升伸膝肌力并糾正高位髕骨，且并發癥少，安全可靠。但本研究為回顧性研究，樣本量較小，患者基線差異較大，研究結果可能存在偏倚，確切療效還需要更大樣本量的前瞻性臨床試驗進一步驗證。
作者貢獻：毛云鶴、熊燕負責研究設計、撰寫文章；毛云鶴、孫偉豪負責患者臨床數據收集，完成統計分析，術后患者康復及功能評價；李箭、李棋、陳剛、唐新實施手術操作；李箭、付維力指導課題設計及文章審核。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準［2016 年審（99）號］。
