引用本文： 魏鈺, 運行, 劉洋, 魏民. WALANT技術下前交叉韌帶部分損傷縫合術的療效研究. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(3): 337-342. doi: 10.7507/1002-1892.202008127 復制
前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷是常見的膝關節損傷類型，韌帶重建術是目前主要治療方式，但存在術后韌帶本體感覺喪失、肌腱供區并發癥、自體或同種異體移植物感染等[1-2]不足。隨著關節鏡設備、固定物、手術技術的發展，關節鏡下 ACL 縫合修復術得到了骨科醫師的關注[3-4]。研究表明，流動的關節液和創傷后關節液內富含的纖溶酶不利于縫合術后 ACL 的修復[5]。與韌帶實質部中段損傷相比，ACL 股骨近端損傷因更接近骨面、殘余組織較長，可能具有更好的愈合環境。因此，近年來已有一些針對關節鏡下縫合修復 ACL 股骨近端部分撕裂的研究，并獲得了良好早中期療效。
完全清醒局部麻醉無止血帶（wide awake local anesthesia no tourniquet，WALANT）技術適用于手術時間較短、創傷較小的手術，患者處于完全清醒狀態，術中可配合術者完成各種主動活動，以便于對修復結構進行實時動態評估。既往已有研究證實了局部麻醉下人工全膝關節置換術及 ACL 重建術的可行性，大量膝、踝關節鏡手術也在局部麻醉下成功開展[6-7]，但目前尚無采用 WALANT 技術行 ACL 縫合修復術的臨床研究。與 ACL 重建術相比，關節鏡下 ACL 縫合修復術中無需鉆取骨道，所以手術創傷較小、操作較簡便、手術時間較短，使 WALANT 技術的應用成為可能。2017 年 7 月—2019 年 7 月，我們對 18 例 ACL 部分損傷患者行關節鏡下 ACL 縫合修復術，術中采用 WALANT 技術，獲得了較好早期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 患者主訴存在膝關節不穩癥狀，或者查體顯示前抽屜試驗與 Lachman 試驗陽性；② 術前 MRI 顯示 ACL 近端部分損傷，根據改良 Sherman 分型標準為靠近股骨近端Ⅰ型撕裂（遠端殘余長度>90%）[8]；③ 關節鏡探查確認 ACL 損傷且損傷部分未超過韌帶止點橫徑的 50%，撕裂位置與術前 MRI 分型相符，殘余 ACL 組織長度能拉近至骨床，組織情況良好。
排除標準：合并多發韌帶損傷，殘余 ACL 組織質量不佳或撕裂位置遠離股骨止點（改良 Sherman 分型為Ⅱ、Ⅲ型）。
本組男 10 例，女 8 例；年齡 22～57 歲，平均 40.5 歲。左膝 5 例，右膝 13 例。體質量指數 17.7～31.3 kg/m2，平均 23.9 kg/m2。14 例有明確外傷史或運動損傷史，4 例無明顯誘因。損傷至手術時間 1～6 個月，中位時間 3 個月。
1.2 手術方法
本組采用膝關節鏡入路點局部麻醉方法，采用 2% 利多卡因 20 mL+生理鹽水 40 mL（含 1∶1 000 鹽酸腎上腺素）混合麻醉液。患者取平臥位，雙下肢下垂，患肢術野常規消毒，鋪無菌單，每個關節鏡入路注射 10 mL 混合麻醉液，關節腔內注射 40 mL。
于膝關節鏡前內、外側入路各作一 0.5 cm 長切口，穿刺進入關節腔，關節鏡下探查明確為 ACL 部分損傷，且撕裂位置與組織條件符合縫合要求；本組患者 ACL 均為股骨止點發生松弛、部分斷裂或形成囊腫，7 例為前內側束損傷、11 例為后外側束損傷。8 例合并半月板損傷，外側半月板損傷 2 例、內側半月板損傷 6 例，行半月板修整或縫合術。3 例合并關節軟骨損傷，其中 1 例為髕股關節 Outerbridge 4 度損傷、外側脛骨平臺 3 度損傷，1 例髕股關節 Outerbridge 4 度損傷、內側脛骨平臺 3 度損傷，1 例股骨內髁 2 度損傷。
使用磨鉆于股骨外髁 ACL 損傷部分附著區輕柔打磨，直至見鮮血滲出。經前內側入路于股骨外髁 ACL 損傷部分足印中心植入 1 枚 2.3 mm 可折彎帶線錨釘（Smith&Nephew 公司，美國），牽拉縫線明確錨釘固定可靠后，使用弧形肩關節縫合鉤（Arthrex 公司，美國）將縫線交叉穿過 ACL 損傷部分，拉緊縫線使其貼近骨面后打結固定。使用探鉤探查縫合后 ACL 張力，患者主動活動膝關節檢查髁間窩無撞擊，鏡下確認動態張力良好，Lachman 試驗確定膝關節穩定后，關閉切口。見圖 1。
圖1
關節鏡下右膝 ACL 縫合操作示意圖
a～c. 探查 ACL 前內側束近端部分撕裂，組織質量良好；d、e. 植入帶線錨釘；f. 縫線穿過 ACL 實體部；g、h. 縫線打結，推結器將線結推至韌帶殘端；i. 縫合后 ACL 張力良好
Figure1. Schematic diagram of ACL suture technology for right knee under arthroscopya-c. The proximal part of the anteromedial bundle of the ACL was torn, and the tissue quality was good; d, e. Suture anchor was placed and firmly fixed; f. The suture strand was passed through the ACL entity; g, h. The two suture strands were tied into a square knot with a knot pusher to compress the ACL remnant; i. The ACL remnant showed excellent tension after suture
1.3 術后處理及療效評價指標
術后膝關節使用彈力繃帶加壓包扎，患膝伸直位支具固定。術后第 1 天開始行直腿抬高、股四頭肌等長收縮鍛煉，防止廢用性萎縮。術后 2 周內，患者行膝關節被動活動，屈曲達 90°，患肢不負重扶拐下地活動；3～4 周開始膝關節主動屈伸鍛煉并逐漸達屈曲 90°；5～12 周膝關節活動度逐漸增加至 135°，患肢逐漸負重行走，同時繼續患肢肌肉力量練習。
記錄患者手術時間、總住院時間以及術后住院時間。術前及術后 6、12 個月時，采用國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分和 Lysholm 評分評價患者膝關節功能，前抽屜試驗和 Lachman 試驗評價膝關節穩定性。末次隨訪時，使用李克特五點評分評價患者滿意度（非常不滿意、比較不滿意、一般、比較滿意、非常滿意）[9]。
1.4 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間 30～100 min，平均 64.2 min；總住院時間 2～12 d，平均 4.5 d；術后住院時間 1～4 d，平均 1.8 d。術后切口均Ⅰ期愈合，無手術相關并發癥發生。
患者均獲隨訪，隨訪時間 12～36 個月，平均 19.1 個月。患者前抽屜試驗及 Lachman 試驗均為陰性。術后 6、12 個月 Lysholm 評分、IKDC 評分明顯高于術前，術后 12 個月高于術后 6 個月，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。末次隨訪時，根據李克特五點評分評價患者滿意度，獲非常滿意 7 例、比較滿意 10 例、一般 1 例，總滿意度為 94.4%（17/18）。MRI 復查示韌帶張力良好。見圖 2。
表1
手術前后膝關節功能評分比較（n=18，
）
Table1.
Comparison of knee function scores before and after operation (n=18, 
)
圖2
患者，男，32 歲，左膝 ACL 前內側束股骨止點損傷
a. 術前矢狀位、冠狀位、橫斷位 MRI（箭頭示 ACL 損傷部分）；b. 術后 12 個月矢狀位、冠狀位、橫斷位 MRI；c. 術后 12 個月膝關節功能
Figure2. A 32-year-old male patient with the femoral insert injury of left ACL anteromedial bundlea. Preoperative MRI in sagittal, coronal, and transverse locations (arrows indicated the ACL lesions); b. MRI in sagittal, coronal, and transverse locations at 12 months after operation; c. Knee function at 12 months after operation
3 討論
臨床曾廣泛使用開放縫合術修復 ACL 損傷[10]，但該術式損傷較大且固定物強度有限，導致手術預后不確切，之后重建術逐漸成為治療 ACL 損傷的主流術式。但不少研究指出，ACL 重建術遠期療效仍不理想，可能與重建韌帶不能有效恢復 ACL 正常解剖結構及生理功能有關[2, 11-13]。研究顯示，保留韌帶殘束能夠改善術后膝關節機械穩定性，并允許患者進行更為積極的康復訓練[14]。因此，作為一種新的原位修復技術，在充分考慮 ACL 損傷位置、類型及韌帶組織質量后，ACL 部分損傷縫合修復術應運而生。
本組 18 例患者均為 ACL 部分損傷，關節鏡下探查見前內側束損傷 7 例、后外側束損傷 11 例。一項流行病學研究表明，ACL 近端 1/3 損傷發生率最高（72.2%～78.2%）[15-16]。而在單純 ACL 損傷中，10%～27% 患者為 ACL 部分損傷。與其他關節外韌帶相比，ACL 損傷后愈合能力較差，與持續流動與富含纖溶酶的關節液環境、損傷后炎癥反應以及 ACL 機械特性等因素有關[2]。ACL 部分損傷可能會逐漸進展，一項病例對照研究指出，39% 患者在 ACL 部分損傷后平均 43 個月發展為完全斷裂[11, 17]。ACL 部分損傷非手術治療效果往往不佳，尤其是對于運動等級較高的中青年患者[18]。因此不少學者指出 ACL 部分損傷在功能上等同于完全撕裂，一旦發現應考慮積極的干預措施[19-20]。本研究納入患者損傷至手術時間為 1～6 個月，關節鏡下探查見 ACL 撕裂的遠端部分再吸收及攣縮均較少，分析可能與 ACL 殘存的血供減緩了損傷部分再吸收有關。一項描述 ACL 撕裂后前 3 年大體形態變化的研究顯示，在傷后前 3 個月 ACL 殘余部分未見瘢痕組織[21]，與我們鏡下探查結果類似。近期，研究者發現傷后前 3 個月 ACL 殘留部分愈合潛力最大[22-24]，提示 ACL 傷后 3 個月內可能是進行縫合手術的有效窗口時間。
本組患者均采用 WALANT 技術行關節鏡下 ACL 縫合術，與椎管內麻醉或全麻相比，局部麻醉操作簡便、安全，且效果確切[25]。本組平均手術時間為 64.2 min，而利多卡因浸潤麻醉維持時間可達 2 h，麻醉效果完全能滿足手術需要[26]。為防止關節腔出血引起鏡下紅盲導致視野不清，局部麻醉藥物中加入鹽酸腎上腺素能有效收縮關節腔內黏膜血管，起到止血效果，也避免了使用止血帶引起的下肢深靜脈血栓形成和骨筋膜室綜合征風險[25]。WALANT 技術下膝關節鏡手術已在本課題組開展多年，技術成熟且臨床療效確切[7, 26]，術中還可根據患者情況添加氟比洛芬酯或氯諾昔康進行超前鎮痛，以滿足不同關節鏡手術操作的需要[27]。我們認為采用 WALANT 技術行 ACL 縫合術的最大優勢在于能監測患者膝關節主動活動功能，為術者提供一個評估縫合后韌帶靜態與動態張力的機會，而不僅依靠前抽屜試驗或 Lachman 試驗；同時，術中探查發現部分止點損傷時可直接修復，避免了額外增加麻醉措施或行第 2 次手術。
穩定的力學環境及關節腔局部微環境對 ACL 損傷修復發揮著重要作用。在進行縫合手術時，首先應對患者 ACL 近端損傷位置進行判斷，撕裂位置過遠將引起縫合后韌帶張力過大或無法直接有效縫合；其次，應對損傷部分足印區及撕裂遠端進行新鮮化處理，以利于縫合后與修復相關的細胞生長、外遷及膠原纖維形成[28]。帶線錨釘應于 ACL 損傷部分足印區中心植入，采用由內向外的固定方式不需要股骨定位器，同時也減少了對足印區正常 ACL 組織的剝離。既往由于固定材料的限制，錨釘多為金屬等不可折彎材料制備，使得術者難以將其固定在足印區最佳位置，同時也存在穿透后髁的風險。近年來隨著固定材料的發展，美國 Smith&Nephew 公司的 2.3 mm 可折彎帶線錨釘能夠較好地規避上述風險。與既往固定方式和固定材料相比，帶線錨釘的不可吸收縫線可使修復后的韌帶與足印區之間產生適合張力，韌帶斷端與骨面接觸形成更為封閉的空間，有利于局部血凝塊形成，促進腱-骨愈合[10, 29]。本研究中患者術后 Lysholm 評分及 IKDC 評分均顯著高于術前，表明采用 WALANT 技術行關節鏡下 ACL 縫合術修復 ACL 部分損傷能達到較滿意療效，恢復了膝關節穩定性，保護了韌帶本體感受器，對于患者早期康復發揮著重要作用。
值得注意的是，本研究中 2 例中年女性患者（55 歲、57 歲）就診時合并較嚴重的關節軟骨損傷（鏡下探查證實為髕股關節 Outerbridge 4 度、內側/外側脛骨平臺 3 度損傷）及半月板撕裂，總體運動水平較低，尚未完全滿足 ACL 重建術指征，但保守處理可能會使 ACL 部分損傷發展至完全斷裂，加速骨關節炎進展[30]，為此我們選擇了 ACL 縫合修復術。術后患者恢復良好，對手術滿意度高。這也提示年齡可能不是 ACL 縫合修復術的絕對禁忌證，但仍需要更多研究進一步評價。
本研究仍存在一些不足：首先，本研究是回顧性研究，存在選擇偏倚；其次，患者樣本量有限，隨訪時間較短；最后，因硬件設備所限未使用 KT-1000，以主觀查體結果評估患者膝關節穩定性，測量結果存在偏倚。
綜上述，使用 WALANT 技術在關節鏡下縫合修復 ACL 部分損傷能夠最大限度保留患者自身韌帶組織，并取得滿意早期療效。該術式可作為 ACL 重建術的一種補充，但應謹慎把握手術適應證。
作者貢獻：魏鈺負責文章構思、整體設計，分析數據與論文撰寫；運行負責隨訪、數據采集、數據整理及部分文獻查閱；劉洋負責采集、隨訪數據以及關節鏡手術圖譜的整理；魏民負責研究設計，手術方案設計與實施，對文章內容審閱和指導。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經中國人民解放軍總醫院醫學倫理委員會批準（S2020-283-01）。
前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷是常見的膝關節損傷類型，韌帶重建術是目前主要治療方式，但存在術后韌帶本體感覺喪失、肌腱供區并發癥、自體或同種異體移植物感染等[1-2]不足。隨著關節鏡設備、固定物、手術技術的發展，關節鏡下 ACL 縫合修復術得到了骨科醫師的關注[3-4]。研究表明，流動的關節液和創傷后關節液內富含的纖溶酶不利于縫合術后 ACL 的修復[5]。與韌帶實質部中段損傷相比，ACL 股骨近端損傷因更接近骨面、殘余組織較長，可能具有更好的愈合環境。因此，近年來已有一些針對關節鏡下縫合修復 ACL 股骨近端部分撕裂的研究，并獲得了良好早中期療效。
完全清醒局部麻醉無止血帶（wide awake local anesthesia no tourniquet，WALANT）技術適用于手術時間較短、創傷較小的手術，患者處于完全清醒狀態，術中可配合術者完成各種主動活動，以便于對修復結構進行實時動態評估。既往已有研究證實了局部麻醉下人工全膝關節置換術及 ACL 重建術的可行性，大量膝、踝關節鏡手術也在局部麻醉下成功開展[6-7]，但目前尚無采用 WALANT 技術行 ACL 縫合修復術的臨床研究。與 ACL 重建術相比，關節鏡下 ACL 縫合修復術中無需鉆取骨道，所以手術創傷較小、操作較簡便、手術時間較短，使 WALANT 技術的應用成為可能。2017 年 7 月—2019 年 7 月，我們對 18 例 ACL 部分損傷患者行關節鏡下 ACL 縫合修復術，術中采用 WALANT 技術，獲得了較好早期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 患者主訴存在膝關節不穩癥狀，或者查體顯示前抽屜試驗與 Lachman 試驗陽性；② 術前 MRI 顯示 ACL 近端部分損傷，根據改良 Sherman 分型標準為靠近股骨近端Ⅰ型撕裂（遠端殘余長度>90%）[8]；③ 關節鏡探查確認 ACL 損傷且損傷部分未超過韌帶止點橫徑的 50%，撕裂位置與術前 MRI 分型相符，殘余 ACL 組織長度能拉近至骨床，組織情況良好。
排除標準：合并多發韌帶損傷，殘余 ACL 組織質量不佳或撕裂位置遠離股骨止點（改良 Sherman 分型為Ⅱ、Ⅲ型）。
本組男 10 例，女 8 例；年齡 22～57 歲，平均 40.5 歲。左膝 5 例，右膝 13 例。體質量指數 17.7～31.3 kg/m2，平均 23.9 kg/m2。14 例有明確外傷史或運動損傷史，4 例無明顯誘因。損傷至手術時間 1～6 個月，中位時間 3 個月。
1.2 手術方法
本組采用膝關節鏡入路點局部麻醉方法，采用 2% 利多卡因 20 mL+生理鹽水 40 mL（含 1∶1 000 鹽酸腎上腺素）混合麻醉液。患者取平臥位，雙下肢下垂，患肢術野常規消毒，鋪無菌單，每個關節鏡入路注射 10 mL 混合麻醉液，關節腔內注射 40 mL。
于膝關節鏡前內、外側入路各作一 0.5 cm 長切口，穿刺進入關節腔，關節鏡下探查明確為 ACL 部分損傷，且撕裂位置與組織條件符合縫合要求；本組患者 ACL 均為股骨止點發生松弛、部分斷裂或形成囊腫，7 例為前內側束損傷、11 例為后外側束損傷。8 例合并半月板損傷，外側半月板損傷 2 例、內側半月板損傷 6 例，行半月板修整或縫合術。3 例合并關節軟骨損傷，其中 1 例為髕股關節 Outerbridge 4 度損傷、外側脛骨平臺 3 度損傷，1 例髕股關節 Outerbridge 4 度損傷、內側脛骨平臺 3 度損傷，1 例股骨內髁 2 度損傷。
使用磨鉆于股骨外髁 ACL 損傷部分附著區輕柔打磨，直至見鮮血滲出。經前內側入路于股骨外髁 ACL 損傷部分足印中心植入 1 枚 2.3 mm 可折彎帶線錨釘（Smith&Nephew 公司，美國），牽拉縫線明確錨釘固定可靠后，使用弧形肩關節縫合鉤（Arthrex 公司，美國）將縫線交叉穿過 ACL 損傷部分，拉緊縫線使其貼近骨面后打結固定。使用探鉤探查縫合后 ACL 張力，患者主動活動膝關節檢查髁間窩無撞擊，鏡下確認動態張力良好，Lachman 試驗確定膝關節穩定后，關閉切口。見圖 1。
圖1
關節鏡下右膝 ACL 縫合操作示意圖
a～c. 探查 ACL 前內側束近端部分撕裂，組織質量良好；d、e. 植入帶線錨釘；f. 縫線穿過 ACL 實體部；g、h. 縫線打結，推結器將線結推至韌帶殘端；i. 縫合后 ACL 張力良好
Figure1. Schematic diagram of ACL suture technology for right knee under arthroscopya-c. The proximal part of the anteromedial bundle of the ACL was torn, and the tissue quality was good; d, e. Suture anchor was placed and firmly fixed; f. The suture strand was passed through the ACL entity; g, h. The two suture strands were tied into a square knot with a knot pusher to compress the ACL remnant; i. The ACL remnant showed excellent tension after suture
1.3 術后處理及療效評價指標
術后膝關節使用彈力繃帶加壓包扎，患膝伸直位支具固定。術后第 1 天開始行直腿抬高、股四頭肌等長收縮鍛煉，防止廢用性萎縮。術后 2 周內，患者行膝關節被動活動，屈曲達 90°，患肢不負重扶拐下地活動；3～4 周開始膝關節主動屈伸鍛煉并逐漸達屈曲 90°；5～12 周膝關節活動度逐漸增加至 135°，患肢逐漸負重行走，同時繼續患肢肌肉力量練習。
記錄患者手術時間、總住院時間以及術后住院時間。術前及術后 6、12 個月時，采用國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分和 Lysholm 評分評價患者膝關節功能，前抽屜試驗和 Lachman 試驗評價膝關節穩定性。末次隨訪時，使用李克特五點評分評價患者滿意度（非常不滿意、比較不滿意、一般、比較滿意、非常滿意）[9]。
1.4 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間 30～100 min，平均 64.2 min；總住院時間 2～12 d，平均 4.5 d；術后住院時間 1～4 d，平均 1.8 d。術后切口均Ⅰ期愈合，無手術相關并發癥發生。
患者均獲隨訪，隨訪時間 12～36 個月，平均 19.1 個月。患者前抽屜試驗及 Lachman 試驗均為陰性。術后 6、12 個月 Lysholm 評分、IKDC 評分明顯高于術前，術后 12 個月高于術后 6 個月，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。末次隨訪時，根據李克特五點評分評價患者滿意度，獲非常滿意 7 例、比較滿意 10 例、一般 1 例，總滿意度為 94.4%（17/18）。MRI 復查示韌帶張力良好。見圖 2。
表1
手術前后膝關節功能評分比較（n=18，）
Table1.
Comparison of knee function scores before and after operation (n=18, )
圖2
患者，男，32 歲，左膝 ACL 前內側束股骨止點損傷
a. 術前矢狀位、冠狀位、橫斷位 MRI（箭頭示 ACL 損傷部分）；b. 術后 12 個月矢狀位、冠狀位、橫斷位 MRI；c. 術后 12 個月膝關節功能
Figure2. A 32-year-old male patient with the femoral insert injury of left ACL anteromedial bundlea. Preoperative MRI in sagittal, coronal, and transverse locations (arrows indicated the ACL lesions); b. MRI in sagittal, coronal, and transverse locations at 12 months after operation; c. Knee function at 12 months after operation
3 討論
臨床曾廣泛使用開放縫合術修復 ACL 損傷[10]，但該術式損傷較大且固定物強度有限，導致手術預后不確切，之后重建術逐漸成為治療 ACL 損傷的主流術式。但不少研究指出，ACL 重建術遠期療效仍不理想，可能與重建韌帶不能有效恢復 ACL 正常解剖結構及生理功能有關[2, 11-13]。研究顯示，保留韌帶殘束能夠改善術后膝關節機械穩定性，并允許患者進行更為積極的康復訓練[14]。因此，作為一種新的原位修復技術，在充分考慮 ACL 損傷位置、類型及韌帶組織質量后，ACL 部分損傷縫合修復術應運而生。
本組 18 例患者均為 ACL 部分損傷，關節鏡下探查見前內側束損傷 7 例、后外側束損傷 11 例。一項流行病學研究表明，ACL 近端 1/3 損傷發生率最高（72.2%～78.2%）[15-16]。而在單純 ACL 損傷中，10%～27% 患者為 ACL 部分損傷。與其他關節外韌帶相比，ACL 損傷后愈合能力較差，與持續流動與富含纖溶酶的關節液環境、損傷后炎癥反應以及 ACL 機械特性等因素有關[2]。ACL 部分損傷可能會逐漸進展，一項病例對照研究指出，39% 患者在 ACL 部分損傷后平均 43 個月發展為完全斷裂[11, 17]。ACL 部分損傷非手術治療效果往往不佳，尤其是對于運動等級較高的中青年患者[18]。因此不少學者指出 ACL 部分損傷在功能上等同于完全撕裂，一旦發現應考慮積極的干預措施[19-20]。本研究納入患者損傷至手術時間為 1～6 個月，關節鏡下探查見 ACL 撕裂的遠端部分再吸收及攣縮均較少，分析可能與 ACL 殘存的血供減緩了損傷部分再吸收有關。一項描述 ACL 撕裂后前 3 年大體形態變化的研究顯示，在傷后前 3 個月 ACL 殘余部分未見瘢痕組織[21]，與我們鏡下探查結果類似。近期，研究者發現傷后前 3 個月 ACL 殘留部分愈合潛力最大[22-24]，提示 ACL 傷后 3 個月內可能是進行縫合手術的有效窗口時間。
本組患者均采用 WALANT 技術行關節鏡下 ACL 縫合術，與椎管內麻醉或全麻相比，局部麻醉操作簡便、安全，且效果確切[25]。本組平均手術時間為 64.2 min，而利多卡因浸潤麻醉維持時間可達 2 h，麻醉效果完全能滿足手術需要[26]。為防止關節腔出血引起鏡下紅盲導致視野不清，局部麻醉藥物中加入鹽酸腎上腺素能有效收縮關節腔內黏膜血管，起到止血效果，也避免了使用止血帶引起的下肢深靜脈血栓形成和骨筋膜室綜合征風險[25]。WALANT 技術下膝關節鏡手術已在本課題組開展多年，技術成熟且臨床療效確切[7, 26]，術中還可根據患者情況添加氟比洛芬酯或氯諾昔康進行超前鎮痛，以滿足不同關節鏡手術操作的需要[27]。我們認為采用 WALANT 技術行 ACL 縫合術的最大優勢在于能監測患者膝關節主動活動功能，為術者提供一個評估縫合后韌帶靜態與動態張力的機會，而不僅依靠前抽屜試驗或 Lachman 試驗；同時，術中探查發現部分止點損傷時可直接修復，避免了額外增加麻醉措施或行第 2 次手術。
穩定的力學環境及關節腔局部微環境對 ACL 損傷修復發揮著重要作用。在進行縫合手術時，首先應對患者 ACL 近端損傷位置進行判斷，撕裂位置過遠將引起縫合后韌帶張力過大或無法直接有效縫合；其次，應對損傷部分足印區及撕裂遠端進行新鮮化處理，以利于縫合后與修復相關的細胞生長、外遷及膠原纖維形成[28]。帶線錨釘應于 ACL 損傷部分足印區中心植入，采用由內向外的固定方式不需要股骨定位器，同時也減少了對足印區正常 ACL 組織的剝離。既往由于固定材料的限制，錨釘多為金屬等不可折彎材料制備，使得術者難以將其固定在足印區最佳位置，同時也存在穿透后髁的風險。近年來隨著固定材料的發展，美國 Smith&Nephew 公司的 2.3 mm 可折彎帶線錨釘能夠較好地規避上述風險。與既往固定方式和固定材料相比，帶線錨釘的不可吸收縫線可使修復后的韌帶與足印區之間產生適合張力，韌帶斷端與骨面接觸形成更為封閉的空間，有利于局部血凝塊形成，促進腱-骨愈合[10, 29]。本研究中患者術后 Lysholm 評分及 IKDC 評分均顯著高于術前，表明采用 WALANT 技術行關節鏡下 ACL 縫合術修復 ACL 部分損傷能達到較滿意療效，恢復了膝關節穩定性，保護了韌帶本體感受器，對于患者早期康復發揮著重要作用。
值得注意的是，本研究中 2 例中年女性患者（55 歲、57 歲）就診時合并較嚴重的關節軟骨損傷（鏡下探查證實為髕股關節 Outerbridge 4 度、內側/外側脛骨平臺 3 度損傷）及半月板撕裂，總體運動水平較低，尚未完全滿足 ACL 重建術指征，但保守處理可能會使 ACL 部分損傷發展至完全斷裂，加速骨關節炎進展[30]，為此我們選擇了 ACL 縫合修復術。術后患者恢復良好，對手術滿意度高。這也提示年齡可能不是 ACL 縫合修復術的絕對禁忌證，但仍需要更多研究進一步評價。
本研究仍存在一些不足：首先，本研究是回顧性研究，存在選擇偏倚；其次，患者樣本量有限，隨訪時間較短；最后，因硬件設備所限未使用 KT-1000，以主觀查體結果評估患者膝關節穩定性，測量結果存在偏倚。
綜上述，使用 WALANT 技術在關節鏡下縫合修復 ACL 部分損傷能夠最大限度保留患者自身韌帶組織，并取得滿意早期療效。該術式可作為 ACL 重建術的一種補充，但應謹慎把握手術適應證。
作者貢獻：魏鈺負責文章構思、整體設計，分析數據與論文撰寫；運行負責隨訪、數據采集、數據整理及部分文獻查閱；劉洋負責采集、隨訪數據以及關節鏡手術圖譜的整理；魏民負責研究設計，手術方案設計與實施，對文章內容審閱和指導。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經中國人民解放軍總醫院醫學倫理委員會批準（S2020-283-01）。
